Indsatskatalog - sygeplejen (1) Indsatser m.h.p. at udvikle Sygepleje opgaver Fremme sundhed og forebygge sygdom 1.1.3 Rådgive/vejlede personer i borgerens netværk, så de kan handle i relation til borgeren 1.2.4 Udredning og vurdering ved udskrivelse til aflastning eller eget hjem 1.1.3.1 Vejledning, rådgivning, oplæring af borgere eller pårørende 1.1.3.2 Rådgivning, vejledning i hvordan sygdomme/diagnoser håndteres i netværket 1.2.4.1 Oplæring i opgaveløsning i relation til den visiterede borger 1.2.4.2 45 min X 1 Indsatsen tildeles altid sammen med en indsats 2 15 min 45 min X 1 Indsatsen tildeles altid sammen med en indsats 2 15 min 1
(2) Indsatser m.h.p. at fastholde / sikre / udføre opgaver Sygepleje opgaver 2.2.3.1Medicingivning og dosering Simpel 10 min Hver 3.dag i 6 uger Observation af virkning, bivirkning og interaktion ved medicinindgift. Bestilling af medicin ved egen læge/apotek Udbringning af medicin kun til borgere, der ikke er i stand til at modtage medicin som leveres til hjemmet fra apoteket Indsatsen udføres efter gældende Medicininstruks for Ældre, Assens Kommune. 2
ukompliceret kompliceret Observation af virkning, bivirkning og interaktion ved medicinindgift. Bestilling af medicin ved egen læge/apotek Udbringning af medicin kun til borgere, der ikke er i stand til at modtage medicin som leveres til hjemmet fra apoteket Indsatsen udføres efter gældende Medicininstruks for Ældre, Assens Kommune. Observation af virkning, bivirkning og interaktion ved medicinindgift. Bestilling af medicin ved egen læge/apotek Udbringning af medicin kun til borgere, der ikke er i stand til at modtage medicin som leveres til hjemmet fra apoteket Indsatsen udføres efter gældende Medicininstruks for Ældre, Assens Kommune. 20 min hver 14.dag 30 min Hver 14.dag i 6 uger 3
2.2.3.2 Diabetes Ukompliceret 10 min 2 x dgl. i 6 uger Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: 1. Medicin. 2. Hypo/hyper-glykæmi (Pn. ordinationer). 3. Kost. 4. Blodglukose. 5. Fodpleje/fodsår/fodtøj. 6. Mobilitet. 7. Diabetesdagbog. 8. Viden om/undervisning i diabetes. 9. Bevillinger og hjælpemidler. Insulinadministration. Blodglukosemåling. 4
Kompliceret Døgnkurve Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: 1. Medicin. 2. Hypo/hyper-glykæmi (Pn. ordinationer). 3. Kost. 4. Blodglukose. 5. Fodpleje/fodsår/fodtøj. 6. Mobilitet. 7. Diabetesdagbog. 8. Viden om/undervisning i diabetes. 9. Bevillinger og hjælpemidler. Insulinadministration. Blodglukosemåling. blodglucosemåling 20 min 2 x dgl. i 6 uger 10 min 4 x dgl i 3 døgn 5
2.2.3.3 Hudlidelser Ukompliceret 10 min 14 dage Kompliceret Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgeren og dennes hudlidelse, herunder en faglig vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens hudlidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan. Observation af virkning og bivirkninger. 15 min 14 dage Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgeren og dennes hudlidelse, herunder en faglig vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens hudlidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan. Observation af virkning og bivirkninger. 6
2.2.3.4 Øredrypning og -skylning Øredrypning 15 min 1 x mdl. Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgeren og dennes ørelidelse, herunder en faglig vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens ørelidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan. Observation af virkning og bivirkninger. Øreskylning 10 min 3 x dgl. i en uge Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgeren og dennes ørelidelse, herunder en faglig vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens ørelidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan. Observation af virkning og bivirkninger. 7
2.2.3.5 Øjenlidelser ukompliceret 10 min 3 x dgl. i 3 dage Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgerens øjenlidelse, herunder en vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens øjenlidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan, (ex. proteser) Observation af virkning og bivirkninger. Introduktion og oplæring i brugen af autodrop ved borgere, hvor dette vurderes muligt. kompliceret 10 min 6 x dagl. i 14 dage Sygeplejefaglig helbredsvurdering af borgerens øjenlidelse, herunder en vurdering af muligheden for oplæring af borgeren eller borgerens pårørende. Pleje og behandling af borgerens øjenlidelse ud fra diagnose og lægeordinerede plan, (ex. proteser) Observation af virkning og bivirkninger. Introduktion og oplæring i brugen af autodrop ved borgere, hvor dette vurderes muligt. 8
2.2.3.6 Vejrtrækning ukompliceret 15 min 4xdagl. i 7 dage Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: 1. forskellige inhalationsapparater inkl. pariforstøvere 2. hjemmeilt, inkl. transportabel ilt 3. tracheostomipleje (herunder soignering af inderkanyle, og hudpleje omkring tracheostomien) 4. sug i hjemmet 5. psykisk støtte (skabe ro og tryghed) 6. observation af virkning og bivirkning af aktuel behandling 7. information om tiltag/ændringer som kan medvirke til bedre respiration (indeklima, rygestop, motion, kost og lejring) i forhold til vejrtrækning 9
kompliceret Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: 1. forskellige inhalationsapparater inkl. pariforstøvere 2. hjemmeilt, inkl. transportabel ilt 3. tracheostomipleje (herunder soignering af inderkanyle, og hudpleje omkring tracheostomien) 4. sug i hjemmet 5. psykisk støtte (skabe ro og tryghed) 6. observation af virkning og bivirkning af aktuel behandling 7. information om tiltag/ændringer som kan medvirke til bedre respiration (indeklima, rygestop, motion, kost og lejring) i forhold til vejrtrækning 30 min 2 x dgl. i 4 uger 10
2.2.3.7 Hjerte og kredsløb Ukompliceret 10 min 1-2 x dgl. i 3 dage Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borgerens problem med hjerte og kredsløb, herunder observation, planlægning og iværksættelse af handlinger samt evaluering. Kontakt til: egen læge, speciallæge, sygehus Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag Vejledning til borger og pårørende. Kompliceret 20 min 2 x ugtl. i 4 uger Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borgerens problem med hjerte og kredsløb, herunder observation, planlægning og iværksættelse af handlinger samt evaluering. Kontakt til: egen læge, speciallæge, sygehus Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag Vejledning til borger og pårørende. 11
2.2.3.8 Borgere med stomi ukompliceret 10 min 1 x dgl. i en uge Skift af stomiplade Hjælp til bestilling af stomimateriale Sikre korrekt placering af stomiplade Oplæring og vejledning af borger, pårørende og plejepersonale Samarbejde med sygehusafdeling og egen læge Skift af stomipose Tømning af stomipose Soignering og pleje af hudområdet omkring stomien 12
kompliceret 30 min 2 x ugtl. i 4 uger Skift af stomiplade Hjælp til bestilling af stomimateriale Sikre korrekt placering af stomiplade Oplæring og vejledning af borger, pårørende og plejepersonale Samarbejde med sygehusafdeling og egen læge Skift af stomipose Tømning af stomipose Soignering og pleje af hudområdet omkring stomien 2.2.3.9 Ernæring og fordøjelse ukompliceret 20 min 2 x ugtl i 1 uge Vejledning i væske, kost og motion Vejledning omkring laksantia Givning af klysma 13
kompliceret Vejledning i væske, kost og motion Vejledning omkring laksantia Givning af klysma 20 min 1 x ugtl i 4 uger 14
2.2.3.10 Ernæringssonde Simpel 10 min 1 x ugtl i 12 uger Sondeernæring Sikre korrekt placering af sonden Sikre korrekt indgift Oplæring/vejledning af borger, pårørende og plejepersonale Samarbejde med relevante fagpersoner såsom diætist eller sygehusafdeling etc. Hjælp til bevilling og bestilling af sondekost Opsætning af sondeernæring på pumpe Udarbejdelse af afkrydsningsskema Anlæggelse/skift af nasalsonde - Anlæggelse - Skiftning efter ordination Skift af PEG-sonde - Anlæggelse - Skiftning (efter ordination) - Tjek af væske i ballon (x 1 ugentligt) - Observation og soignering af indstiksted 15
ukompliceret Sondeernæring Sikre korrekt placering af sonden Sikre korrekt indgift Oplæring/vejledning af borger, pårørende og plejepersonale Samarbejde med relevante fagpersoner såsom diætist eller sygehusafdeling etc. Hjælp til bevilling og bestilling af sondekost Opsætning af sondeernæring på pumpe Udarbejdelse af afkrydsningsskema 15 min Hver 3.uge i 12 uger Anlæggelse/skift af nasalsonde - Anlæggelse - Skiftning efter ordination Skift af PEG-sonde - Anlæggelse - Skiftning (efter ordination) - Tjek af væske i ballon (x 1 ugentligt) - Observation og soignering af indstiksted 16
kompliceret Sondeernæring Sikre korrekt placering af sonden Sikre korrekt indgift Oplæring/vejledning af borger, pårørende og plejepersonale Samarbejde med relevante fagpersoner såsom diætist eller sygehusafdeling etc. Hjælp til bevilling og bestilling af sondekost Opsætning af sondeernæring på pumpe Udarbejdelse af afkrydsningsskema 30 min Hver 3 uge i 12 uger Anlæggelse/skift af nasalsonde - Anlæggelse - Skiftning efter ordination Skift af PEG-sonde - Anlæggelse - Skiftning (efter ordination) - Tjek af væske i ballon (x 1 ugentligt) - Observation og soignering af indstiksted 17
2.2.3.11 Urinveje Simpel 15 min 4-6 x dgl. i 12 uger Gener fra urinvejene Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borgerens problem, herunder: Kontinenshjælpemidler (bleer, uridom, kolber, bækken m.m.) Vejledning/undervisning til borger og pårørende Medicin Hygiejne Væske, ind-/udgift Katheter á demeur (KAD) Anlæggelse Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Ren intermitterende katheterisering (RIK) RIK. Hyppighed ud fra individuelle behov Topkatheter Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt) Nefrostomi katheter Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt) 18
Ukompliceret Observation soignering/skift Gener fra urinvejene Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borgerens problem, herunder: Kontinenshjælpemidler (bleer, uridom, kolber, bækken m.m.) Vejledning/undervisning til borger og pårørende Medicin Hygiejne Væske, ind-/udgift Katheter á demeur (KAD) Anlæggelse Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Ren intermitterende katheterisering (RIK) RIK. Hyppighed ud fra individuelle behov Topkatheter Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt) Nefrostomi katheter Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt 15 min Hver 6.uge i 6 mdr. 19
Kompliceret Anlæggelse/skift KAD, RIK 30 min Hver 12 uge i 6 mdr. Gener fra urinvejene Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borgerens problem, herunder: Kontinenshjælpemidler (bleer, uridom, kolber, bækken m.m.) Vejledning/undervisning til borger og pårørende Medicin Hygiejne Væske, ind-/udgift Katheter á demeur (KAD) Anlæggelse Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Ren intermitterende katheterisering (RIK) RIK. Hyppighed ud fra individuelle behov Topkatheter Skiftning (hver 12. uge) Tjek af væske i ballon (hver 6. uge) Tilsyn ved KAD stop og skylning af KAD Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt) Nefrostomi katheter Observation, soignering og skift af plaster ved indstiksstedet (minimum 2 gange ugentligt) 20
2.2.3.12 Sår og hudproblemer Simple sår: små overfladiske sår med tegn på hurtig opheling, få indflydende faktorer. 15 min x 2 ugtl i 6 uger Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger i risiko for sårudvikling Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger med sår / hudproblemer. Oplæring af borger el. pårørende i sårskift udfra sygeplejefaglig vurdering. Udarbejdelse og ajourføring af handleplan, evt. sårjournal Pleje og behandling af sår udfra sårdiagnose, sårfase og evidensbaseret viden. Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag for at undgå forværring, Samarbejde med relevante fagpersoner (læge,sygehus, sårsygeplejerske, diætist,ergoterapeut,fodterapeut etc.) Sikre diagnosticering af sårtype 21
Ukomplicerede sår: Få indflydende faktorer eller kortvarig sårforløb med mange indflydende faktorer. Der oprettes sårjournal: Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger i risiko for sårudvikling Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger med sår / hudproblemer. Oplæring af borger el. pårørende i sårskift udfra sygeplejefaglig vurdering. Udarbejdelse og ajourføring af handleplan, evt. sårjournal Pleje og behandling af sår udfra sårdiagnose, sårfase og evidensbaseret viden. Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag for at undgå forværring, Samarbejde med relevante fagpersoner (læge,sygehus, sårsygeplejerske, diætist,ergoterapeut,fodterapeut etc.) Sikre diagnosticering af sårtype 20 min x 3 ugtl i 6 uger 22
Komplicerede sår: længerevarende sårforløb med mange indflydende faktorer. Der oprettes sårjournal: Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger i risiko for sårudvikling Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger med sår / hudproblemer. Oplæring af borger el. pårørende i sårskift udfra sygeplejefaglig vurdering. Udarbejdelse og ajourføring af handleplan, evt. sårjournal Pleje og behandling af sår udfra sårdiagnose, sårfase og evidensbaseret viden. Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag for at undgå forværring, Samarbejde med relevante fagpersoner (læge,sygehus, sårsygeplejerske, diætist,ergoterapeut,fodterapeut etc.) Sikre diagnosticering af sårtype 30 min x 3 ugtl i 6 uger 23
Særligt komplicerede sår: Sårbehandling hos borgere med mange ndflydende faktorer: Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger i risiko for sårudvikling Sygeplejefaglig helhedsvurdering af borger med sår / hudproblemer. Oplæring af borger el. pårørende i sårskift udfra sygeplejefaglig vurdering. Udarbejdelse og ajourføring af handleplan, evt. sårjournal Pleje og behandling af sår udfra sårdiagnose, sårfase og evidensbaseret viden. Etablere sundhedsfremmende og forebyggende tiltag for at undgå forværring, Samarbejde med relevante fagpersoner (læge,sygehus, sårsygeplejerske, diætist,ergoterapeut,fodterapeut etc.) Sikre diagnosticering af sårtype. 1 time Visitation altid i samråd med leder 24
2.2.3.13 Kompressionsbehandling Ukompliceret: Få indflydende faktorer og/eller måltagning Henvise borger til lægefaglig vurdering med henblik på kompression. Måltagning til kompressionsstrømper efter henvisning fra læge og visitation. Ved specielbehov henvises til specialist fra leverandør. Opfølgende besøg til vurdering af pasform af kompressionsstrømpen Vejledning af borger /pårørende i: Vurdering af borgerens behov for hjælp til ovenstående og eventuelt henvisning til Myndighedsafdelingen. Hvor der ikke kan anvendes kompressionstrømper, og i forbindelse med nedbandagering af ødem anvendes kompressionsbandager. Sygeplejersken vælger og anlægger kompression ud fra fagligt skøn og i samråd med borgeren Vejledning og undervisning af borgeren i selvanlæggelse af langstræksbind/ påtagning af behandlerstrømper. Vejledning af borger/pårørende i: Udlevering og gennemgang af pjece om kompressionsbehandlingen OUH Sårmanuel Vurdering af borgerens behov for hjælp til ovenstående og eventuelt henvisning til hjemmehjælp med hensyn til vask af bind/strømper. Anlæggelse af kompressionsbind efter instruks fra OUH sårmanuel. Vurdering af hyppighed og effekt af behandlingen vurderes løbende af sygeplejersken. Samarbejde, undervisning og vejledning af andet sundhedsfaglig personale i hudpleje, aftagning og vask af kompressionsbind. Kommunikation og samarbejde med relevante fagpersoner. Sygeplejersken sikrer fagligudvikling og anvender nyeste viden og produkter på dette område. 20 min 1 x dgl i 4 uger 25
Kompliceret:Mange indflydende faktorer Henvise borger til lægefaglig vurdering med henblik på kompression. Måltagning til kompressionsstrømper efter henvisning fra læge og visitation. Ved specielbehov henvises til specialist fra leverandør. Opfølgende besøg til vurdering af pasform af kompressionsstrømpen Vejledning af borger /pårørende i: Vurdering af borgerens behov for hjælp til ovenstående og eventuelt henvisning til Myndighedsafdelingen. Hvor der ikke kan anvendes kompressionstrømper, og i forbindelse med nedbandagering af ødem anvendes kompressionsbandager. Sygeplejersken vælger og anlægger kompression ud fra fagligt skøn og i samråd med borgeren Vejledning og undervisning af borgeren i selvanlæggelse af langstræksbind/ påtagning af behandlerstrømper. Vejledning af borger/pårørende i: Udlevering og gennemgang af pjece om kompressionsbehandlingen OUH Sårmanuel Vurdering af borgerens behov for hjælp til ovenstående og eventuelt henvisning til hjemmehjælp med hensyn til vask af bind/strømper. Anlæggelse af kompressionsbind efter instruks fra OUH sårmanuel. Vurdering af hyppighed og effekt af behandlingen vurderes løbende af sygeplejersken. Samarbejde, undervisning og vejledning af andet sundhedsfaglig personale i hudpleje, aftagning og vask af kompressionsbind. Kommunikation og samarbejde med relevante fagpersoner. Sygeplejersken sikrer fagligudvikling og anvender nyeste viden og produkter på dette område 30 min 1 x dgl i 4 uger 26
2.2.3.14 Psykiatri og misbrug Medicingivning 10 min 1 x dagl i 6 uger Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: * udlevere Antabus/Metadon * dosere medicin * give inj. * observere tilstand / forandringer * psykisk omsorg Medicinadministration ukompliceret 20 min Hver 14.dag i 6 uger Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: * udlevere Antabus/Metadon * dosere medicin * give inj. * observere tilstand / forandringer * psykisk omsorg 27
Medicinadministration kompliceret Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: * udlevere Antabus/Metadon * dosere medicin * give inj. * observere tilstand / forandringer * psykisk omsorg 20 min 1 x ugtl i 6 uger 2.2.3.15 Psykisk pleje og omsorg Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende om følgende: * Analyse og vurdering af behov * Samtale og aktiv lytning * Målformulering * Aftaler med udgangspunkt i brugerens egne behov * Fastholde struktur og aftaler * Evaluering af aftalen * Opfølgning * Samarbejde med pårørende * Henvise til relevante samarbejdspartnere 30 min x 1 ugtl. i 4 uger 28
2.2.3.16 Palliation, alvorligt syge og døende 1 time hver 2.uge Individuel vurderimg Hjemmesygeplejersken er koordinerende og formidlende og tilbyder: 1. deltagelse i samtaler med f.eks. egen læge/ palliativt team etc. 2. at formidle kontakt i forbindelse med behovet for hjælpemidler 3. at borgere forbliver i eget hjem, der kan dog i perioder blive behov for midlertidigt eller varigt ophold i aflastning eller på hospice 4. vejledning og støtte til borger og pårørende 5. at henvise/søge vejledning hos relevante patientforeninger og teams 6. at vejlede om muligheden for plejeorlov til pårørende eller andet netværk 7. opfølgning på terminalerklæringer 8. ud fra en individuel vurdering at deltage i personlig hygiejne, med henblik på obs. af: hud/tryk, vandladning/aff., mobilitet, smerter, bevidsthedsniveau, tværsnitssyndrom etc. 9. smertelindring 10. løbende justering af smertebehandling i samråd med relevant samarbejdspartner 11. vurdering af behov for medicinering i forhold til f.eks. ulemper/ bivirkninger. 29
2.2.3.17 Dødsfald A) Forventet dødsfald 1. kontakt til egen læge/ vagtlæge 2. aftale hvem og hvornår der foretages ligsyn 3. samtale og orientering til evt pårørende ang. syn, bedemand og istandgørelse 4. istandgørelse af afdøde, evt. i samarbejde med plejepersonale og pårørende 5. oprydning/bortskaffelse af sygeplejeartikler 6. udlevere tlf.nr og træffetid til sagsbehandlende terapeut, for fjernelse af hjælpemidler 7. advis til Myndighedsafdelingen samt øvrige kommunale samarbejdspartnere 8. sygeplejejournalen gøres inaktiv B) Ved uventet dødsfald. 1. kontakt egen læge/ vagtlæge 2. lægen tager stilling til om politiet skal kontaktes 3. vuderer politiet at der skal foretages ligsyn, sørger de selv for at fjerne liget 4. vuderer politiet, at der ikke skal foretages ligsyn, henvises videre til, som ved forventet dødsfald 2.2.3.18 Opfølgende besøg til ægtefælle/samlever efter dødsfald Samtale i hjemmet med efterladt: * snakke forløbet igennem * få fokus på efterladtes aktuelle følelsesmæssige og praktiske situation. * orientering om aktivitetetstilbud, feks. dagcenter, besøgsven, klubber osv. * orientering om øvrige tilbud feks. madordning, hjælpemidler, læger osv. Besøgets omfang 1 1½ time Tilbydes 1 gang efter ønske, helst inden for 14 dage. 30
2.2.3.19 Ekstraordinær indsats variabel Visitation altid i samråd med leder 31