Som man spørger får man svar Interviewteknik og diagnos6ske instrumenters indflydelse på diagnos6k Julie Nordgaard, overlæge, ph.d. Peter Handest, overlæge, ph.d 1
Man plejer at forstå Schillers dis6nk6on om det dannede sprog, som digter og tænker for dig rent æste6sk og i en vis forstand harmløst. Men sproget digter og tænker ikke blot for mig, det styrer også mine følelser, det styrer hele min sjæls væsen, jo mere selvfølgeligt, jo mere ubevidst jeg overlader mig 6l det. 2
Hvilken metode er bedst? I alle mine år som rejsemand er der ét spørgsmål, som jeg har fået igen og igen fra unge poli6betjente, fra kolleger ude i landet, når vi deltog i ejerforskninger, og fra mange folk uden for poli6et. Og det er: Hvordan gør du? Der er en fores6lling om en særlig teknik, en metode, som kan få alle og enhver 6l at bryde sammen og 6lstå hvad som helst. Nogen har en idé om, at jeg besidder en eller anden mys6sk kraj, der gør mig god 6l at aoøre kriminelle. Sandheden er, at der ikke findes nogen entydige svar. Jeg kan i hvert fald ikke give et med få ord. Jeg har ikke koden 6l en magisk formular, der gør mig bedre end andre 6l at få en gerningsmand 6l at rykke ud med sproget. Men jeg har denne evne 6l at tale med folk. Jeg møder dem der, hvor de er. I deres verden. Det er nok min fordel, at jeg fak;sk er i stand ;l at ly=e og møde folk i øjenhøjde. Tom Christensen 3
Det diagnos6ske interview Det diagnos6ske interview er fundamentalt i psykiatri US- UK projekt, Cooper et al 1974 De standardiserede, strukturerede interviews er i dag gold standard ved diagnos6cering 4
Interviewteknik Strukturerede interview Semistrukurerede interview Det strukturerede interview består af et sæt præformulerede spørgsmål s6llet i en bestemt rækkefølge. Ved det strukturerede interview fremkommer diagnos6sk informa6on baseret på pa6entens svar og klinikerens observa6oner (fx SCID- I). Disse interviews forsøger at iden6ficere symptomer og syndromer, som opfylder specifikke diagnos6ske kriterier. Bech SM and Perry JC, 2008 It is administered by a clinician or a trained mental health professional. Do s6ck to the ini6al ques6ons, as they are wriben SCID Userguide Det semi- strukturede interview giver intervieweren mulighed for at høre pa6enten tale om visse aspekter af dennes liv eller oplevelser. Spørgsmålene fungerer som triggere, der opmuntrer pa6enten 6l at tale. Gennem interviewerens spørgsmål og svar styrer denne interviewet for derigennem at få svar på de ønskede spørgsmål.... Intervieweren er nødt 6l at prøve at forstå, hvad pa6enten mener med det pa6enten siger, uaoængigt af, hvordan pa6enten vælger at udtrykke det. Carla Willig, 2008 5
Konsekvensen af lukkede spørgsmål Hvis vidnet får en lang række lukkede spørgsmål, vil der være risiko for, at han/hun vil afstemme sine besvarelser Spørger 6l s6len man virkelig og kun dårligt, svare på får det, man han/hun virkelig bliver dårlige svar. spurgt Kjolen om. var gul, var den ikke Var der fire eller fem kunder i køen? Man kan gøre folk så optagede af detaljer, så Men vidnet interesserede har måske i at set svare noget, rig6gt, som altså aoøreren at give det ikke svar, de tror, fores6llede poli6manden sig, som gerne der er vil risiko høre, for, at de at vidnet overser ikke det får væsentlige. lejlighed De når 6l at endelig fortælle frem om. 6l, På at den manden måde havde kan poten6elt cowboybukser på, vig6ge men informa6oner glemmer at gå fortælle, tabt. Kort at han sagt, vejede ved 300 kilo og kørte på anvendelsen rulleskøjter. af lukkede Oplysninger, spørgsmål der risikerer umiddelbart man må kun siges at at være få svar væsentligere på det, man end spørger cowboybukserne om i forhold 6l at finde en ejerlyst mand. Kris6na Kepinska Jakobsen Tom Christensen 6
Spørgsmål der reflekterer de diagnos6ske kriterier Pa6ent Interviewer Svar Diagnos6ske kriterier 26/11/13 7
Subjek6ve og objek6ve symptomer 26/11/13 8
Typificering og mønsterfuldendelse 26/11/13 9
Præformulerede spørgsmål kan opfabes forskelligt af interviewer og pa6ent og pa6enten kan ikke al6d genkende sine oplevelser i måden spørgsmålet er formuleret på 10
Virkeligheden Thomas; 2 år og 10 mdr. Cecilie; mor Peter; far Johanna; tvillingesøster Laura og Amanda; storesøstre Chris>an; Lauras kæreste 11
Intet instrument er dækkende for hele psykopatologien 12
Løsningen: Diagnos6ske instrumenter 13
14
15
16 PSE giver diagnosen?
I forskning bruges interviewere med sparsom erfaring 17
Hvem rater og hvilke interviews bruges? Pubmed søgning en 6lfældig dag 15 nyeste ar6kler om skizofreni 18
Eur Child Adolesc Psychiatry 2010: SCID - uklar rater Comprehensive Psychiatry 2010: SCID - diagnos6c rater Sch Bull 2010: SCID trained master s level mental health professionals J of Nervous and Mental Disese, 2010: Kliniske diagnoser psychiatrists Schizophrenia Res. 2010: SCID uklar rater Schizophrenia research 2009: SCID trained research assistants Plos one 2009: IRAOS psychiatrists J. Biopsych. 2009: SCID uklar rater Bipolar Disord. 2009: SCID - psychaistrist J Clin Psychiatry 2009: SCID - uklar rater Psychopathology 2009: SCID- senior psychiatrist Depress Anxiety. 2009: SADS face to face or telephone interview by psychiatrist and others Schizophrenia Res. 2009: SCID psychologist and psychologist students Development and Psychopathology 2009: SADS doctors and psychiatrists Psychopathology 2009: SCID psychiatrists 19
Den s6ve interviews6l forhindrer nøje udforskning af pa6entens verden, oplevelser og psykopatologi 20
Interviewerens s6l påvirkes, den bliver mere mekanisk og mindre empa6sk 21
Brugen af instrumenter erstaber egentlig undervisning i psykopatologi med deraf følgende forarming af den generelle psykopatologiske viden. PSE må anses som et absolut minimum. 22
Schizophrenia Bulle6n December 7, 2006: DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Nancy C. Andreasen The goal of DSM- III was to create a comprehensive system for diagnosing and evalua6ng psychiatric pa6ents that would be more reliable, more valid, and more consistent with interna6onal approaches. This goal was realized in many respects, but unfortunately it also had many unintended consequences. Although the original creators realized that DSM represented a best effort rather than a defini6ve ground truth, DSM began to be given total authority in training programs and health care delivery systems. Since the publica6on of DSM- III in 1980, there has been a steady decline in the teaching of careful clinical evalua6on that is targeted to the individual person s problems and social context and that is enriched by a good general knowledge of psychopathology. Students are taught to memorize DSM rather than to learn complexi6es from the great psychopathologists of the past. By 2005, the decline has become so severe that it could be referred to as the death of phenomenology in the United States. 23
Schizophrenia Bulle6n December 7, 2006: DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Nancy C. Andreasen. Someday, in the 21st century, ajer the human genome and the human brain have been mapped, someone may need to organize a reverse Marshall plan so that the Europeans can save American science by helping us figure out who really has schizophrenia or what schizophrenia really is. 24
25
26
Forskellige instrumenter giver forskellige diagnoser 27
Assessing the diagnos6c validity of a structured psychiatric inteview Formål At undersøge validiteten af strukturerede interviews med the SCID som repræsentant Metode Alle patienter interviewes to gange Efter hvert interview stilles DSM-IV diagnose Consensus best estimate DSM-IV diagnose Sample 100 første-gangs indlagte ptt., 35 mænd og 65 kvinder Gennemsnitsalder 27,7 år 28
Semi- strukturerede interview Fænomenologisk- og samtaleorienteret interview Bestående af flere kendte instrumenter Psyko-social anamnese Mental status beskrivelse OPCRIT EASE Dele af Bonn-skalaen 29
Overensstemmelse ml. SCID og best- consensus Diagnoser inddelt i 6 grupper: 1. Skizofreni 2. Anden non- affek6ve psykose 3. Skizotypi 4. Depression 5. Bipolar 6. Andet Kappa=0,18 30
Resultater Skizofreni- spektrum 46% Sensi;vitet Specificitet 97% Skizofreni+non- affek;v psykose 22% 94% Skizofreni 19% 100% 31
Clinical Psychopathology 1959 If we wish to raise our statements and discoveries to firm ground, above the daily flood of psychological no6ons, we shall almost always be forced to reflect on our methodology. Not only asser6ons but methods themselves come under dispute 32
Det kogni6ve interview i Danmark Forberedelse Kontaktetablering/introduk6on Mental rekonstrukturering Første fri forklaring Vurdering af den fri forklaring Ny frie forklaringer på delområder Opsummering Mistænkte egentligt forhør Afslutning Evaluering 33
Pa6entoplevelsen Citat fra pa6enter der foretrak SCID interviewet: Interview 1 (SCID) var meget ja/nej. Interview 2 (semi-struk) var mere uddybende og det var svært for mig at klare Interview 2 (semi-struk) er mere åbent, det gør det sværere og man bliver mere træt. 34
Pa6entoplevelsen Citat fra pa6enter der foretrak det semi- strukturerede interview: Spørgsmålene i interview 2 (semi-struk) virkede mere rammende, det virkede som jeg kunne få hjælp når interviewet var færdigt og det var mere tid til interviewet. Det handlede mere om mig. Interview 1 (SCID) var mere struktureret og præget af skema, det bar præg af at jeg skulle kategoriseres. Interview 2 (semi-struk) var mere en beretning med mulighed for at uddybe og beskrive gråzoner - kom tættere på et autentisk svar. 35
Patientoplevelsen Citat fra en patient, der ikke foretrak det ene frem for det andet: Interview 1 (SCID) var mere klinisk og upersonligt. Det gik hurtigt og man holdt tingene lidt tilbage, det gav ikke det hele billede. 36
Hvad mener patienterne? 63 pa6enter svarede 37
Brug aldrig strukturede instrumenter Vis interesse Vær empa6sk ikke sympa6sk Sørg for at have styring Internaliser instrumenterne 10 regler for det ideelle interview S6l åbne spørgsmål Giv mulighed for fri forklaring Vær vidende om psykopatologi Vær erfaren Alterner mellem fri forklaring og uddybende spørgsmål 38
Tak for opmærksomheden 39