KLINISKE RETNINGSLINJER for behandling af kvalme og opkastninger hos palliative patienter juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef VII Kvalme og opkastninger forekommer hos mange palliative patienter. Disse symptomer fører ofte til indlæggelse på grund af dehydrering og manglende fødeindtagelse. Selv en mild grad af kvalme kan påvirke patientens livskvalitet i negativ retning. Udredning af patienter med kvalme / opkastninger Anamnese En grundig anamnese og en objektiv undersøgelse evt. suppleret med relevante blodprøver kan ofte diagnosticere årsagen hos en stor del af patienterne. Mange patienter har dog mere end én årsag, og hos andre må man trods grundig udredning acceptere, at man ikke umiddelbart kan finde en årsag. Hos alvorligt syge skal man skelne mellem appetitløshed og kvalme. Kvalme og opkastninger, som skyldes lokale årsager er karakteriseret ved, at symptomerne har relation til fødeindtagelse. Det vil sige, at kvalmen og opkastningerne opstår under eller lige efter et måltid. Ofte vil det være en lettelse at kaste op. Ved en toksisk påvirkning har patienten kvalme ved tanken, synet eller lugten af mad, og det er ofte kvalmen, der er dominerende symptom. Kvalme udløst direkte eller indirekte fra CNS er relativt sjælden, og man ser ofte enten spontane opkastninger uden forudgående kvalme eller kvalme, som ikke umiddelbart lader sig behandle med de almindelige antiemetika. Kvalme For at finde frem til den specifikke årsag skal man have overblik over kvalmens profil: hvornår den opstod hvordan den har udviklet sig hvor ofte den forekommer hvad der provokerer den hvad der afhjælper den hvordan den er relateret til måltider
Opkastning hvordan har de udviklet sig hvor ofte de forekommer hvornår de kommer hvad der provokerer den hvordan opkastningen ser ud hvordan har patienten det bagefter Har patienten andre symptomer der kan pege på en specifik årsag? Årsager til kvalme og opkastninger gener i mund, svælg og hals herunder svamp og sejt slim. Svære hosteanfald kan medføre opkastninger. manglende peristaltik og besværet tømning af mavesækken medfører ventrikel retention. Det kan opstå som følge af operation i området, Mavesår, dårlig blodtilførsel eller nedsat funktion af nerverne i områder. Almen svækkelse nedsætter ventrikeltømingen, og det samme gælder nogle medikamina. klemt mavesæk, idet ventriklen har svært ved at fungere på grund af tryk fra en forstørret lever eller ascites. for meget mavesyre kan medføre kvalme; sure opstød kan opleves som opkastninger. forstoppelse er en almindelig årsag til kvalme / opkatninger. Mange kronisk syge patienter lider af forstoppelse. manglende peristaltik i tarmsystemet. Det kan skyldes operationer samt påvirkning af nerver eller blodomløb. Medicin, herunder især morfika, nedsætter peristaltikken og medfører forstoppelse. delvis tarmstop (subileus) og fuldstændigt tarmstop (ileus). Giver ofte udtalt kvalme og opkastninger samt andre lokale symptomer skal vurderes og behandles akut. næsten alle medikamenter kan medføre kvalme, der skal dog være tidsmæssig sammenhæng med start på medicinen og begyndelsen af kvalmen. Det kan også skyldes interaktioner med nye medikamenter, som øger koncentrationen af det tidligere veltolererede stof. I sjældne tilfælde kan man få kvalme af medicin, man har fået igennem længere tid, men så er det ofte, fordi patienten har påvirket nyrefunktion og ikke er i stand til at udskille medicinen. kemo- og strålebehandling kan medføre kvalme. Hvis kvalmen er til stede under eller lige efter behandlingen findes specifikke behandlings-muligheder. Kvalme, der er til stede mere end 4 dage efter kemo - eller strålebehandlingen, skal diagnosticeres og behandles som kvalme i øvrigt. 5- HT3-antagonister (Zofran, Ondansetron ), der ofte bruges i kemoterapi eller efter strålebehandling, kan give forstoppelse, som kan medføre kvalme. Mange patienter med nedsat lever og nyrefunktion lider af kvalme. Elektrolytforstyrrelser. Svære forskydninger med både for høje og for lave værdier (bla. Natrium, kalium og magnesium) kan medføre kvalme.
Hypercalcæmi ses relativt ofte hos kræftpatienter. Hypoglycæmi. Patienter, som ikke spiser regelmæssigt, kan udvikle for lavt blodsukker med kvalme, træthed og evt. svimmelhed. Patienter, som får insulin og andre antidiabetika, og ikke spiser, som de plejer, har en øget risiko hypoglycæmi. Infektioner: Især urinvejsinfektioner. Cerebrale årsager opdeles i direkte og indirekte påvirkning af CNS. Direkte påvirkning øget intrakraniel tryk. Ofte på grund af enten primære tumorer i hjernen eller hjernemetastaser, men kan også skyldes aflukning af ventrikelsystemet i hjernen. Påvirkning af balancesansen. Ved direkte påvirkning af lillehjernen (tumor) eller balancenerven (tumor eller virus). Indirekte påvirkning Smerter. Både akut og kronisk smerte kan give kvalme, især hvis den er visceral (udgået fra mave-tarmsystemet) Meget svær smerte kan medføre en generel respons, som sammen med andre symptomer forårsager kvalme. Nogle patienter kan udvikle et mønster, hvor smerter og kvalme er forbundet, således at det ene forværrer det andet. Forventningskvalme. Patienter, der er vant til at få kvalme i en bestemt situation, kan udvikle kvalme blot ved tanken om denne situation det ses blandt andet hos patienter, som skal have kemo-terapi. Depression. Nogle patienter med depression har svær kvalme, som typisk ikke kan lindres med de sædvanlige midler. Angst. Kan være forbundet med mange kropslige gener, herunder kvalme. Andre årsager I sjældne tilfælde skyldes kvalme og opkastninger hos kronisk syge patienter en maveinfektion enten på grund af inficerede fødemidler eller en virusinfektion. Oftest vil andre i patientens omgangskreds have de samme symptomer.
Behandling Behandlingen rettes primært mod årsagen til symptomerne. Hos alvorligt syge og døende patienter kan der ofte være flere årsager, der gør det nødvendigt at bruge flere forskellige antiemetika med forskellige virkningsmekanismer. Hvert kvalmestillende middel skal prøves i mindst et døgn, gerne 3-4 dage, hvis ikke patienten er svært plaget af kvalme og opkastninger. Hos patienter med svær kvalme og/eller opkastninger, skal man benytte subkutan, intravenøs eller rectal administrationsform i de første dage, indtil symptomerne er fuldstændigt forsvundet. Hos patienter med let til moderat kvalme kan man prøve med peroral behandling, men man skal hurtigt skifte over til en alternativ administrationsform, hvis ikke kvalmen forsvinder. Primperan, Emperal (Metoclopramid): øger ventriklens peristaltik og nedsætter dermed passagetiden og ophobning af føde eller mavesyre i ventriklen. Kan benyttes mod kvalme forårsaget af lægemiddel- eller strålebehandling. Ved lette symptomer og som forebyggende behandling gives tabletter / suppositorier. Subkutane eller intravenøse injektioner er at foretrække i akutte situationer. Findes også som depotpræparat (Gastro- Timelets 30mg) Dosis: 10-20 mg 3 dagligt samt ved behov. Kan også doseres ½ time før hvert måltid. OBS: epilepsi, idet metoclopramid kan nedsætte krampetærsklen. Serenase (Haloperidol) - et stof, der blokerer de centrale mekanismer, der medfører kvalme. Dosis: 1-2 mg x 2 samt ved behov. Subkutan eller intravenøs Injektion, evt. som kontinuerlig infusion anvendes ved akutte symptomer. Er effektiv mod kvalme udløst af blandt andet morfin, men også ved kvalme som følge af nedsat lever- og nyrefunktion. Virker det ikke sløvende i antiemetiske doser. Zofran, Ondansetron (5-HT3-antagonister) virker specifikt på kvalme opstået som følge af kemoterapi eller strålebehandling. Gives fast under og lige efter behandlingen. Ved kemoterapeutika med meget stor tendens til at give kvalme suppleres ofte med binyrebarkhormon. Findes som tabletter, sublingvale tabletter, suppositorier og til i.v. eller s.c. administration. Dosis: 8 mg x 2 samt ved behov, i max 5 dage. Hvis patienten fortsat har kvalme 3-4 dage efter afsluttet kemoterapi eller strålebehandling, bør kvalmen diagnosticeres og behandles som efter den generelle retningslinie. Man bør være opmærksom på at 5-HT3-antagonister kan give forstoppelse. Marzine (Cyclizin) et antihistamin, som primært benyttes mod transportsyge, men har specifik effekt af kvalme i forbindelse med forstyrrelse af ligevægtssansen. Dosis: 50 mg 3. Findes kun til peroral brug, hvilket hindrer rationel anvendelse ved manifeste symptomer.
Stoffet er sederende og forstærker i øvrigt effekten af bl.a. antipsykotika og benzodiazepiner. Lorabenz, Temesta,(Lorazepam) v. forventningskvalme, angst benyttes et kortvirkende benzodiazepin, som kan gives sublingvalt og virker i løbet af få minutter. Dosis er 1,0 2,5 mg x 3 samt ved behov. Vogalene (Metopimazin). Dosis: 15-30 mg x 3-4. Prednisolon. Binyrebarkhormon er effektiv mod kvalme som følge af kemoterapi. Forstærker virkningen af andre anti-emetika. Dosis: individuel, ad hoc. Marinol (dronabinol) - et syntetisk derivat af cannabis; kan bruges ved kvalme og nedsat appetit / anoreksi Dosis: 2,5 5mg x 1 2 Marinol kræver speciel udleveringstilladelse ( 25 lægemiddellov.) Medicin som giver kvalme Hvis man mistænker et medikament for at være årsagen til kvalme, enten direkte eller på grund af interaktion med andre stoffer, skal man primært ophøre med dette. Hvis det er et vigtigt præparat, som afhjælper patientens øvrige symptomer, må man overveje om det kan skiftes ud til et andet med samme effekt, men med en anden bivirkningsprofil. Hvis kvalmen opstår i forbindelse med ordination af et nyt medikament, skal man altid overveje muligheden for interaktion. Hvis behandlingen ikke virker årsagen kan have ændret sig eller der kan være mere end én årsag start forfra med at finde årsagen til kvalmen hvis der er mistanke om, at medicinen ikke optages i ventriklen, gives den subkutant/ intravenøst i nogle dage kvalme forårsaget af angst / depression behandles ikke med vanlige antiemetika og differentialdiagnosen kan være vanskelig at stille. gennemgå patientens medicinforbrug og nedsæt det til et minimum vælg et andet antiemetika i 3-4 dage - men med en anden virkning stop alle antiemetika og giv patienten binyrebarkhormon i moderate doser i 5 dage, hvorefter det trappes ned