Målepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 30. januar 2014 1. Reumatoid artrit 1.1 Journal: Udredning Gennemgang af et antal journaler viste, at nydiagnosticerede patienter med reumatoid artrit var blevet udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Af journalen fremgik som minimum: Beskrivelse af ledsymptomer og disses varighed. Om der var almensymptomer og/eller symptomer fra andre organsystemer. Objektiv undersøgelse omfattede beskrivelse af ledhævelse og ledømhed. Blodprøver omfattede reumafaktor (IgM-RF), ACPA (cyklisk citrullineret peptid-antistof) og CRP/SR. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at symptomerne var beskrevet, at leddene var undersøgt for hævelse og ømhed, og at der var taget relevante blodprøver. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste for mindst en patient, at symptomerne ikke var beskrevet, at leddene ikke var undersøgt for hævelse og ømhed, eller at der ikke var taget relevante blodprøver. Ikke relevant: Der blev ikke foretaget udredning af patienter med denne diagnose på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget udredning af denne patientgruppe indenfor det seneste år. Dansk Reumatologisk Selskab: Reumatoid Artrit Klinisk Retningslinje., 2012 1.2 Journal: Medicinsk behandling Gennemgang af et antal journaler viste, at der var foretaget de nødvendige forundersøgelser eller kontroller ved systemisk behandling med methotrexate, sulfasalazin, leflunomid, kloroquinderivater og glukokortikoider. For patienter i nystartet behandling fremgik som minimum af journalen: 1 S i d e
Indikation for systemisk behandling med methotrexate, sulfasalazin, leflunomid, kloroquinderivater eller glukokortikoider. Før behandlingsstart var der foretaget forundersøgelse i henhold til nedenstående skema. Der var lagt en plan for tidspunkt for kontrol. For patienter i kontrolforløb fremgik som minimum af journalen: Kontrolundersøgelser i henhold til nedenstående skema. Der var lagt en plan for tidspunkt for klinisk kontrol. Klinisk kontrol af behandlingen omfattede som minimum: o Vurdering af behandlingseffekt. o Beskrivelse af, om der var bivirkninger. o Stillingtagen til om behandlingen skulle fortsætte, herunder om dosis skulle justeres. Lægemiddel Methotrexate Sulfasalazin Leflunomid Kloroquinderivater Glukokortikoider Forundersøgelse og kontrolundersøgelser Hgb, leukocytter, thrombocytter, ALAT, creatinin ved behandlingsstart og derefter hver 2.-4. uge indtil stabil dosis. Herefter hver 8.-12.uge. For leflunomid desuden BT ved behandlingsstart. Øjenkontrol - inden for 3 måneder fra behandlingsstart og derefter hvert 3. år. BT, p-glucose/urinstix for sukker - ved behandlingsstart. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at forundersøgelser eller kontroller var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste for mindst en patient, at forundersøgelser eller kontroller ikke var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der blev ikke foretaget systemisk behandling med disse præparater på behandlingsstedet - eller der blev ikke foretaget systemisk behandling med disse præparater Dansk Reumatologisk Selskab: Reumatoid Artrit Klinisk Retningslinje, 2012 Medicin.dk og produktresumeerne fra Sundhedsstyrelsen. 2. Arteritis temporalis/polymyalgia reumatica 2.1 Journal: Udredning Gennemgang af et antal journaler viste, at patienter henvist på mistanke om arteritis temporalis eller polymyalgia reumatica blev udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. 2 S i d e
Af journalen fremgik som minimum: Om der var synspåvirkning eller andre kranielle symptomer i form af hovedpine, skalpømhed, tyggeclaudicatio, høre- eller balanceproblemer. Objektiv undersøgelse for ømhed i tindingeregion. Blodprøver omfattede SR og/eller CRP. Ved mistanke om synspåvirkning eller andre kranielle symptomer var der straks startet behandling med systemisk glukokortikoid. Ved tvivl om diagnosen var der taget stilling til indikation for temporalis biopsi. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at symptomerne var beskrevet og undersøgt klinisk, at der var taget relevante blodprøver, og at der ved mistanke om synspåvirkning straks var startet behandling. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste for mindst en patient, at symptomerne ikke var beskrevet eller undersøgt klinisk, at der ikke var taget relevante blodprøver, eller at der ved mistanke om synspåvirkning ikke var startet behandling. Ikke relevant: Der blev ikke udredt patienter henvist på mistanke om disse diagnoser på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget udredning af denne patientgruppe Dansk Reumatologisk Selskab: Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis, 2008. 3. Osteoporoseprofylakse 3.1 Journal: Glukokortikoid behandling Gennemgang af et antal journaler viste, at patienter i systemisk behandling med glukokortikoid blev tilbudt osteoporoseprofylakse og henvisning til DEXA-skanning. Baggrund Risikofaktorer for osteoporose er arvelig disposition, alder over 80 år, kvindeligt køn og BMI < 19, tidligere lavenergifraktur, tidlig menopause, systemisk glukokortikoid behandling, rygning, stort alkohol forbrug og sygdom associeret med osteoporose f.eks. reumatoid artrit. Det anbefales at udføre DEXA-skanning hos patienter med lavenergifraktur eller med én eller flere risikofaktorer for osteoporose. Primær osteoporoseprofylakse er kalk og D-vitamin. Farmakologisk behandling omfatter antiresorptive midler (Bisfosfonater, Selektiv Estrogen Receptor Modulerende stoffer, Strontiumranelat og Denosumab) og knogleanabole midler (Parathyroideahormon). Behandling med et antiresorptivt middel anbefales ved T-score score -2,5 ved DEXAskanning. 3 S i d e
Af journalen fremgik som minimum: Der blev tilbudt osteoporoseprofylakse (kalk og D-vit) ved start af behandling med systemisk glukokortikoid. Der blev tilbudt henvisning til DEXA-skanning til patienter behandlet med systemisk glukokortikoid svt. prednisolon > 5 mg/dgl. i mere end 3 måneder. Der blev tilbudt behandling med et antiresorptivt farmaka i overensstemmelse med DEXAskanningsresultat. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at patienterne blev behandlet patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at mindst en patient ikke blev behandlet patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt i henhold til målepunktet. Ikke relevant: Der var ikke patienter i systemisk behandling med glukokortikoid på behandlingsstedet - eller der var ikke foretaget denne behandling på behandlingsstedet Dansk knoglemedicinsk selskab: Vejledning til udredning og behandling af osteoporose, 2009, revideret 2012. 4 S i d e
Notat: Specialespecifik vejledning til de generiske målepunkter på reumatologiske behandlingssteder De generiske målepunkter benyttes ved alle tilsyn med private behandlingssteder, uanset speciale. Følgende punkter er en støtte til tolkning af de generiske målepunkter ved tilsynsbesøg på private reumatologiske behandlingssteder. De generiske målepunkter 1.6 og 1.7; Henvisninger og Henvendelser Følgende er akutte eller alvorlige tilstande, der kræver at lægen involveres umiddelbart, eller at patienten får en tid indenfor en nærmere defineret tidshorisont: Mistanke om arteritis temporalis. Mistanke om infektion i led. Smerter i ryg eller nakke, hvor henvisende læge har mistanke om alvorlig eller fremadskridende rodpåvirkning. Det generiske målepunkt 4.4; Journalføring af informeret samtykke Ved systemisk behandling med DMARD og glukokortikoider skal patienterne informeres om behandlingen og mulige risici. Følgende skal, som minimum, indgår i informationen til patienten: Methotrexate og leflunomid: Alkoholindtagelse kan medføre leverpåvirkning og bør begrænses eller helt undgås. Mænd og fertile kvinder skal informeres om, at lægemidlet er fosterskadende. Både mænd og fertile kvinder skal anvende sikker prævention under behandlingen og de første tre måneder efter afsluttet behandling. Kvinder frarådes at amme under behandlingen. Kloroquinderivater: Der er øget risiko for retinopati. Glukokortikoider: Der er øget risiko for osteoporose. Ved Intraartikulær injektion med glukokortikoider: Patienten skal informeres om tegn på infektion og instrueres i straks at søge læge ved tegn på infektion. Baggrund Såfremt patienten ud over mundtlig information har fået udleveret dækkende skriftligt informationsmateriale, er det tilstrækkeligt, at det af journalen fremgår, hvilket informationsmateriale, der er udleveret samt at patienten er informeret om behandlingen og mulige komplikationer og samtykker til dette. Det skal fremgå af journalen, hvilken version af det skriftlige informationsmateriale, der er udleveret. Ved opdatering af det skriftelige informationsmateriale skal tidligere versioner gemmes af behandlingsstedet som dokumentation. 5 S i d e