LITTERATURSØGNING OG EVIDENSVURDERING

LITTERATURSØGNING OG EVIDENSVURDERING REDSKABER TIL AFDELINGER I EBP-PILOTPROJEKTET LISA KORSBEK & BENTE HOECK ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL 2006 2

INDHOLD INDLEDNING 5 Baggrund 5 EBP-pilotprojektet 6 AT FINDE OG ANVENDE VIDEN 7 DOKUMENTATION 9 LITTERATURSØGNING 10 Skema til søgeprotokol 11 Søgningens abc: Hvad, hvor og hvordan? 13 Hvad? Søgeområde 13 Hvor? Valg af databaser 13 Hvordan? Søgestrategi 14 Søgedetaljer 15 At søge kvantitative data 16 At søge kvalitative data 17 At søge grå litteratur 20 Hjemmesider og evidensbaseret praksis 21 Andre centrale kilder 22 KRITISK LÆSNING OG EVIDENSVURDERING Relevans, gyldighed, anvendelighed 23 Fremgangsmåde 24 Sortering efter relevans: titler og abstracts 24 Sortering efter gyldighed: systematiske oversigtsartikler og metaanalyser 24 Sortering efter gyldighed: randomiserede kontrollerede undersøgelser 26 Anvendelse af tjeklister 27 Tjeklister og evidensniveauer 28 Evidensniveauer: kvantitative studier 29 Evidensniveauer: kvalitative studier 31 Skematiseret overblik 32 At uddrage essensen 32 RESSOURCER 34 Noter 36 Tak til afdelingsleder, dr. med. Ane Bendix ledende bibliotekar Kirsten Keller læge, forskningsbibliotekar Johan Wallin for konstruktiv og kritisk sparring 3 4

INDLEDNING Dette hæfte er et redskab til litteratursøgning og evidensvurdering. Hæftet er målrettet de afdelinger, der deltager i EBPpilotprojektet 2004-2006 på Odense Universitetshospital Med Dr. Gordon Gyatt i spidsen er der siden arbejdet konsekvent med at implementere evidens i daglig klinisk praksis på de hospitaler, der er tilknyttet McMaster. I dag er grundpillerne i McMasters arbejde udgjort af det trefoldige perspektiv: patientens, klinikerens og forskerens ii. Disse grundpiller danner grundlaget for definitionen på Odense Universitetshospital: Evidensbaseret praksis er anvendelse af den bedst mulige tilgængelige viden integreret med klinikernes ekspertise og patienternes præferencer iii. Baggrund Evidensbegrebet er af canadisk oprindelse. I 1980 erne blev det udformet på det medicinske fakultet på McMaster Universitetet i Hamilton og betegnede medicinstudiets kliniske strategi. Professor David L. Sackett var på McMaster, men kom siden til Oxford Universitet. Han definerer evidensbaseret medicin på følgende måde: Når der skal træffes beslutninger ved behandling af individuelle patienter, er evidensbaseret medicin den samvittighedsfulde, eksplicitte og velovervejede brug af den tilgængelige bedste evidens (Sackett et al, 1996 i, oversat af forfatterne) OUH følger således den internationale enighed om, at evidensbaseret praksis (EBP) er bredere end kun videnskabelig evidens iv. Det er væsentligt også at inddrage patientens perspektiv og den erfaring klinikerne besidder. EBP-pilotprojektet På OUH besluttede man i 2004 at etablere et EBP-pilotprojekt. I projektet deltager 5 udvalgte afdelinger på OUH: H, S, M, V og C. Projektets formål er at implementere EBP i den daglige praksis. For at opfylde dette formål skal de 5 afdelinger rustes. De skal tilbydes ressourcer i form af uddannelse samt de nødvendige redskaber. Nærværende hæfte er ét af de redskaber, der tilbydes. Om evidenbaseret praksis siger Sackett et al: Evidensbaseret praksis vil sige at integrere den individuelle kliniske ekspertise med den bedste, tilgængelige eksterne kliniske evidens, som den fremgår af systematisk søgning (ibid) Hæftet Litteratursøgning og evidensvurdering behandler den del af evidensprocessen, der har med den videnskabelige dokumentation at gøre. Også de nødvendige principper ved sortering af litteraturen præsenteres. 5 6

AT FINDE OG ANVENDE VIDEN Litteratursøgning og evidensvurdering er to grundlæggende trin i at arbejde evidensbaseret. Viden er til for at blive anvendt. Men viden er en kompleks og undertiden ligefrem vildledende størrelse. Derfor skal man også vide, hvordan man behandler og anvender viden. Viden skal evidensvurderes. At evidensvurdere vil sige at vurdere kvaliteten af litteraturen. Det gælder om at finde den viden, der har den bedste kvalitet. Til det formål anvendes tjeklister. Litteratursøgning og evidensvurdering er to helt grundlæggende trin i at arbejde evidensbaseret. I en artikel fra 2003 betragtes effektiv litteratursøgning og anvendelsen af formelle procedurer til vurdering af kvaliteten af den kliniske litteratur som værende de to færdigheder, der overhovedet muliggør den evidensbaserede praksis v. For at kunne arbejde evidensbaseret, skal man altså kunne finde og anvende viden. Viden er bl.a. videnskabelig viden, der bygger på empiriske undersøgelser af enten kvantitativ eller kvalitativ art og især findes i artikelform. I evidensbaseret praksis findes også et tredje og et fjerde trin. Det tredje består i at afveje den evidensvurderede litteratur i forhold til de andre to ben i den evidensbaserede praksis: 1) Hvad siger den kliniske ekspertise? 2) Hvad siger patienterne? Det fjerde trin er hele implementeringsdelen. Tredje og fjerde trin vil ikke behandles i nærværende hæfte. Den evidensbaserede sundhedsvidenskabelige viden findes bl.a. i sundhedsvidenskabelige databaser, dvs. i bl.a. Medline, Cinahl, Embase og The Cochrane Library. Der findes også centrale hjemmesider og databaser over grå litteratur, dvs. upubliceret materiale fra f.eks. konferencer, kongresser og møder. Velintegrerede it-redskaber og faste procedurer til at foretage en systematisk litteratursøgning, der medvirker til at minimere bias (dvs. fejl) allerede i det grundlag, man bygger sin viden på, er en forudsætning for den evidensbaserede praksis. 7 8

DOKUMENTATION LITTERATURSØGNING Dokumentation er en dokumentation for kvaliteten. Dokumentation er også en hjælp. Hvordan søger jeg litteratur på en systematisk måde? Den evidensbaserede praksis fordrer åbenhed. Videnskabelige data, og måden hvorpå de fremskaffes og vurderes, er til for at blive udvekslet kollegialt, regionalt, nationalt og internationalt. Alle led i en afdelings bestræbelse på at gøre praksis evidensbaseret skal derfor dokumenteres så tydeligt som muligt. Litteratursøgningen dokumenteres, såfremt der anvendes søgeprotokol. På søgeprotokollen noteres anvendte informationskilder (databaser og hjemmesider mv.) og anvendt søgestrategi. Det er god idé at supplere med antal hits (resultater) for hvert enkelt trin i søgningen. En dokumentation af litteratursøgningen betyder, at søgningen kan gentages og derved opdateres løbende, f.eks. et halvt eller et helt år senere. Desuden vil der altid kunne redegøres for den. Trinene i evidensvurderingen dokumenteres også: At søge litteratur på en systematisk og optimal måde forudsætter en gennemtænkt søgestrategi. Strategien afklarer hvad, hvor og hvordan, der søges. Via eksklusionskriterier afklarer strategien desuden, hvad man ikke vil søge efter, og i søgestrategien opstiller man forskellige afgrænsninger for søgeområdet. Til en systematisk litteratursøgning anbefales det at bruge søgeprotokol. En søgeprotokol betyder: Du er systematisk fra start, idet du har udtænkt din søgestrategi Du kan altid huske, hvor og hvordan du har søgt, og du kan reproducere din søgning Du har dokumentation Hvilke kriterier ligger til grund for sortering og udvælgelse i den samlede litteraturmængde? Hvilken strategi har man anlagt for evidensvurderingen? Med deltagelse af hvem og hvor mange? Hvilke tjeklister har man anvendt? Gerne med begrundelse OUH og Sygehus Fyn har udarbejdet et standardiseret skema for søgeprotokoller i forbindelse med MTV-projekter. Skemaet kan hentes på MTV-portalen under Menupunktet Litteratur - > Søgeprotokol. Du kan komme til MTV portalen gennem OUH s internetforside www.ouh.dk Skemaet kan anvendes i en let modificeret form: 9 10

SKEMA TIL SØGEPROTOKOL ELEMENT DEFINITION KLINIKERENS UDFYLDNINGER BAGGRUND PROBLEMSTILLING EKSKLUSIONSKRITERIER INKLUSIONSKRITERIER SØGESTRATEGI Redegørelse for området, f.eks. for sygdommen og dens behandling. Problemstillingen, herunder de spørgsmål, du vil have besvaret Afgrænsning af undersøgelsesområdet: Hvilke grupper og publikationstyper ønskes ikke afdækket? Andre eksklusionskriterier? Afgrænsning af undersøgelsesområdet: Ønskes bestemte grupper, et bestemt køn, bestemte publikationstyper afdækket i søgningen? Afgrænsning af søgeperiode (f.eks. 1999-2006) STRATEGI FOR UDVÆLGELSE OG KRITISK GENNEMGANG IDENTIFIKATION Anvendte Informationskilder (fx databaser og internetadresser), søgningsformer (fx Thesaurus), søgeord og kombinationer. Strategi for udvælgelse og kritisk gennemgang af litteraturen: Arbejdsfordelingen blandt de deltagende Vurdering af artiklernes relevans, gyldighed og anvendelighed. Anvendte tjeklister. Navn, stilling, e- mail og ansættelsessted 11 12

SØGNINGENS ABC: HVAD, HVOR OG HVORDAN? Videncentret tilbyder. Den kan også hentes direkte via http://www.bib.sdu.dk/sund/litteratursoegning.htm Hvad? Søgeområde Hvordan anlægger jeg en søgestrategi? Søgningens Hvad er baggrund, problemstilling og eksklusionsog inklusionskriterier i forhold til det område, der ønskes afdækket. Det drejer sig om at præcisere dette område så godt som muligt. Som regel er dette forholdsvis nemt. Det svære er at udforme selve søgestrategien, dvs. svare på Hvor og Hvordan. Hvor? Valg af databaser Hvor afklarer de databaser der skal søges i.valg af databaser afhænger af problemstillingen. Af problemstillingen fremgår det, om området peger mod en søgning på især kvantitative eller kvalitative data, eller begge dele. Det skulle også gerne fremgå, om man især søger lægevidenskabelig litteratur, sygeplejefaglig litteratur, eller begge dele. Ligeledes fremgår det, om man søger information vedr. en sygdom, en behandling, en rehabiliteringsform eller andet. Information om indholdet af forskellige databaser kan hentes på MTV-portalen (http://www.ouh.dk/wm134445) og på Videncentrets hjemmeside (www.sdu.dk/videncentret). Herudover har langt de fleste databaser menupunkter med tutorials (vejledninger). På dansk foreligger Johans Wallins vejledning til litteratursøgning i databaser. Den opdateres løbende og kan hentes via Videncentret (www.sdu.dk/videncentret) under Hvordan? Søgestrategi Databaser kan virke uforholdsmæssigt tekniske, og systematiske søgninger kræver et godt kendskab til deres indhold og funktioner. Er det kun bestemte publikationstyper, man ønsker at finde? Er det litteratur, der afdækker en given problemstilling hos nogle bestemte aldersgrupper? Ønsker man kun litteratur på et bestemt sprog? Disse ting afklares i spørgsmålet om hvordan, der skal søges. Når det drejer sig om at finde kvantitativ litteratur i de traditionelle, meget anvendte sundhedsvidenskabelige databaser som Medline, Cochrane og Embase, er det vigtigt at finde de sundhedsfaglige termer på området. Databasernes artikler er indekseret efter disse termer. I Medline kaldes termerne for MeSH-termer: Medical Subject Headings. Søger man gennem Thesaursus-systemet, vil man kunne finde den gældende MeSH-term på ens søgeområde. Fx er MeSH-termen for Breast Cancer: Breast Neoplasm MeSH-systemet er bygget op som hierarkisk træ med de mest anvendte og overordnede termer øverst, og de mindre - mere specifikke og specialeorienterede - termer nederst i systemet. Når man søger på MeSH-termer gennem Thesaurus, vil der være artikler, som ikke er indekseret under den pågældende MeSH-term. I stedet vil de være indekseret under en anden og først fremkomme ved supplerende søgninger. Derfor er det altid en god idé at kombinere MeSH-søgninger med fritekstsøgninger, dvs. med søgninger hvor man selv udtænker de termer, der skal søges på, for at afdække området på udtømmende vis. 13 14

På OUH og i Sygehus Fyn er der udformet en proceduremanual til søgninger i Medline. Den er en pædagogisk trin for trin vejledning, der fører søgeren gennem en Thesaurus-søgning i Medline Silverplatter og gennem en MeSH-søgning i PubMed. Proceduremanualen kan downloades gennem MTV-portalen -> Litteratur Litteratursøgning. Du kan komme direkte til siden via http://www.ouh.dk/wm134763 Derudover er der publiceret en artikel i Sygeplejersken med titlen: Litteratursøgning kræver systematik og én i Ugeskrift for Læger med titlen Profil af en systematisk søgning. Begge artikler ligger online på de to tidsskrifters hjemmesider og er bl.a. forfattet af Lisa Korsbek. Søgedetaljer En søgning er ofte treleddet. Den kombinerer en sygdom med en intervention. Derefter kobles søgningen eventuelt med nogle afgrænsninger via den Limit-funktion, som findes i flere databaser, herunder i Medline. Følgende er et eksempel på en søgning på screening af brystkræft i Medline afgrænset til søgeperioden 1999-2006 og forsøgsvis afgrænset på publikationstypen Meta-Analysis. Søgningen blev foretaget den 12. januar 2006. Eksempel: Screening af brystkræft. #1 45418 explode "Breast-Neoplasms"/ all subheadings #2 29691 explode "Mass-Screening"/ all subheadings #3 2848 #1 and #2 #4 7849 PT = "META-ANALYSIS" #5 14 #3 and (PT = "META- ANALYSIS") Søgeforklaring Man foretager først to selvstændige Thesaurus-søgninger. En på brystkræft, hvor man i MeSH-systemet tilbydes termen Breast Neoplasms, og en på screening, hvor man tilbydes termen Mass Screening. I den tredje søgning kobles disse to søgninger via de numre, som de automatisk får tildelt. I dette tilfælde: #1 and #2 (Husk altid havelågen # foran tallet. Havelågen findes ved tastaturets 3-tal). Derefter tilføjes søgningen den Limit (ved klik på Limits i Medline), der angiver begrænsninger i publikationstypen. Ved klik på Publication Type inden for Limit-systemet afgrænses der til Meta-Analysis. Søgningen giver 14 metaanalyser. Mange andre ting kan afgrænses gennem Limits. Man kan afgrænse sprog og køn. Sprog er især vigtigt, hvis man fx ikke ønsker artikler på russisk (!). Køn kan være vigtigt, hvis det fx kun er brystkræft hos mænd, der har interesse. Mænd får faktisk også brystkræft. AT SØGE KVANTITATIVE DATA Når man kender de kender de fundamentale funktioner i de mest anvendte databaser og trinene i en litteratursøgningsproces, er det sjældent det store problem at finde litteratur. Problemet består oftere i at sortere i de store mængder. Især hvis man søger kvantitativ litteratur, der nemlig er den litteratur, der fylder langt mest i de fleste sundhedsvidenskabelige databaser, kan man ofte få temmelig mange resultater. Kvantitative data er de traditionelle sundhedsvidenskabelige data. Hovedparten af den lægevidenskabelige litteratur er kvantitativ, mens sygeplejelitteratur, psykologisk litteratur og litteratur for f.eks. fysioterapeuter og ergoterapeuter også er af kvalitativ art. 15 16

Ved kvantitative studier forstår man bl.a. metaanalyser og primær litteratur i form af randomiserede kontrollerede undersøgelser og kohorte-studier. Det er fælles for dem, at de opstiller klare hypoteser, inden datasamlingen gennemføres (logisk-deduktiv arbejdsproces), og at de opererer med matematiske målinger, som er planlagt i detaljer. Men der er stor forskel på kvaliteten af den kvantitative litteratur. Derfor er det langt fra ligegyldigt, hvilken kvantitativ litteratur man anvender. Skal man skabe sig et overblik over evidensen på et område, er det en god idé at gå direkte til metaanalyser. Metaanalyser bygger som regel på en større mængde randomiserede kontrollerede undersøgelser. Disse undersøgelser er gennemgået systematisk og behandlet statistisk, hvorfor en metaanalyse - ideelt set - er en videnskabelig opsummering og evaluering af andre undersøgelser (se nærmere s. 21 og 26) AT SØGE KVALITATIVE DATA Drejer det sig om at afdække kvalitative studier, er problemet større. Der er lavet langt færre kvalitative undersøgelser, og især er det småt med kvalitative data inden for lægevidenskaben. Det betyder, at kvalitative data ikke i samme omfang er tilgængelige via databaserne. Inden for sygeplejen, psykologien, psykiatrien, fysioterapien og ergoterapien findes der en del kvalitativ litteratur. Gennem de senere år har den kvalitative metode i det hele taget vundet større indpas. Den kvalitative metode tilbyder dybdegående undersøgelser, som kan supplere undersøgelser af kvantitativ art og tilvejebringe en større samlet indsigt. Den kvalitative metode bygger på vurdering, analyse og fortolkning. Samtidig arbejder den kvalitative forsker begrebsligt-induktivt. Det betyder, at forskeren først undervejs i forløbet opstiller hypoteser, der er centrale for det fænomen, som studeres. Der findes ingen databaser, der udelukkende samler kvalitativ litteratur. Man må som udgangspunkt søge kvalitativ litteratur på samme måde som man søger kvantitativ, dvs. i de sundhedsfaglige databaser, kombineret med afsøgning af grå litteratur og med gennemgang af referencer i centrale artikler. En metode til at koncentrere sin søgning om den kvalitative litteratur er at lave en søgning, som kobles med forskellige termer, der indkredser den. Det kan være termen qualitative i forskellige variationer. Langt fra alt kvalitativt litteratur er imidlertid rubriceret under betegnelse qualitative. Derfor skal man supplere med alle dé videnskabelige betegnelser, der gælder for forskellige kvalitative metoder, f.eks. semi-structured, interview og focus-group. Man må tænke associativt ud fra ens viden om de kvalitative undersøgelsesdesign, og gerne anføre så mange alternativer som muligt for ikke at ekskludere relevant materiale. Eksempel: Screening af brystkræft: kvalitative studier. #1 45418 explode "Breast-Neoplasms"/ all subheadings #2 29691 explode "Mass-Screening"/ all subheadings #3 2848 #1 and #2 #4 22397 qualitative #5 29150 qualita* #6 178866 quali* #7 2694 semi-structured #8 2700 semi-struc* #9 97103 focus* #10 21631 interview #11 691295 research 17 18

#12 889452 qualitative or qualita* or quali* or semi-structured or semi-struc* or focus* or interview or research #13 1076 #3 and #12 #14 454153 PT = "REVIEW" #15 182 #13 and (PT = "REVIEW") Søgeforklaring Som i søgningen på kvantitativ litteratur, foretages der en MeSH-søgning på henholdsvis brystkræft (Breast-Neoplasms) og screening (Mass-Screening), hvorefter de to søgninger bliver koblet med i alt 2248 resultater til følge. Derefter foretages en søgning på forskellige termer, der kunne tænkes at dække den kvalitative litteratur, dvs. termerne qualitative or qualita* or quali* or semi-structured or semistruc* or focus* or interview or research. Flere steder foretages trunkering: *. Trunkeringen betyder, at forskellige endelser af ordet medtages. Resultaterne på denne søgning kobles med søgenummer 3, dvs. med de i alt 2248 resultater i kombinationen mellem brystkræft og screening. Koblingen giver hele 1076 resultater, hvorfor der forsøges med en Limit på Review for udelukkende at finde oversigtsartikler. Dette gav 182 resultater i søgning 15 på søgedatoen 12. januar 2006. Søgeperioden er afgrænset til 1999-2006. Søgningen kan ikke garantere, at der ikke er overset flere kvalitative studier på området. Nogle kvalitative undersøgelser er måske indekseret under helt andre termer. Det er derfor man må tænke på så mange søgealternativer som muligt. Nogle databaser indeholder en del kvalitativ litteratur. Disse er især: Cinahl: Database med især sygeplejefaglig litteratur PsycInfo: Database med især psykologisk, psykiatrisk og psykoterapeutisk litteratur Sociological Abstracts: Sociologisk database med flere tilgrænsende områder, såsom socialpsykologi og socialantropologi PEDro: Evidensbaseret fysioterapeutisk database OT Seeker: Evidensbaseret ergoterapeutisk database Men man kan ikke nøjes med at søge kvalitative litteratur i de her angivne databaser. Man skal også igennem Medline, samt andre mere lægevidenskabelige databaser. AT SØGE GRÅ LITTERATUR Grå litteratur er litteratur, der ikke kan findes i traditionelle - som regel kommercielle - sundhedsfaglige tidsskrifter og derfor heller ikke i de traditionelle databaser. Det drejer sig om upubliceret litteratur på alle niveauer og om rapporter, konference-indlæg, møderesuméer, State of the Arts m.m. Grå litteratur kan være vanskelig at afdække på en tilfredsstillende systematisk måde, og nødvendigheden af at inddrage den må vurderes i hvert enkelt tilfælde. Grå litteratur er yderst sjældent litteratur på et højere evidensniveau. Vigtigheden af at søge den må derfor diskuteres i den enkelte situation. Der findes enkelte databaser, som samler grå litteratur. Blandt andet har New York Academy of Medicine udgivet en database over grå litteratur. Den kan søges via http://www.nyam.org/library/grey.shtml. 19 20

Man finder også grå litteratur ved at afsøge institutioner og centre og ved at etablere og udvikle et stort netværk på ens fagområde, så man i så høj grad som muligt får de nødvendige informationer. For nylig har DSI (Institut for Sundhedsvæsen) en database med grå litteratur: http://www.dsi.dk/ - se under menupunktet Bibliotek ) HJEMMESIDER OG EVIDENSBASERET PRAKSIS Det er cirka 30 år siden, at den britiske epidemiolog Archie Cochrane introducerede begrebet evidensbaseret praksis vi Idag findes der rigtig meget litteratur om emnet. Der består derfor et problem i at sortere i alt det, der er tilgængeligt via især internettet, og vide hvilken litteratur, hvilke databaser og hvilke web-sider, der er værd at beskæftige sig med, når man skal søge mere overordnet litteratur om den evidensbaserede praksis. Der findes især mange hjemmesider, som man kan besøge og benytte i forbindelse med at man arbejder evidensbaseret, men den mest uomgængelige er Netting the Evidence via www.nettingtheevidence.org.uk Netting the Evidence er britisk vii. Den er en overordnet webindgang til den evidensbaserede praksis og indeholder et væld af materiale om litteratursøgning, evidensvurdering og tjeklister med links til mange andre hjemmesider. Samtidig har den bevaret en simpel forside med nogle logiske menupunkter. Disse er bl.a.: Library, Searching, Appraising, Implementing og Databases. Library samler forskellige artikler om evidensbaseret praksis. Man kan linke direkte til disse. Fx kan man via Library finde BMJ s meget kendte How to read a paper? Searching giver muligheder for at søge på et stort antal andre evidensorienterede web-sider, fx på sider, der omhandler litteratursøgning. Appraising tilbyder bl.a. forskellige tjeklister til evidensvurdering, mens Implementing tilbyder uddannelsesmateriale. Via Databases kan man søge i de kendte databaser med evidensbaseret litteratur. Foruden Cochrane Library er det mindre databaser som Best Evidence og Clinical Evidence. En anden central hjemmeside findes hos Evidence Based Medical Ressource Center i New York: http://www.ebmny.org/. Denne hjemmeside er langt fra så udbygget som den britiske. ANDRE CENTRALE KILDER TRIP database plus (http://www.tripdatabase.com/index.cfm?method=app lication.home) Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/i ndex.jsp TRIP databasen blev etableret af TRIP Database Ltd. som en lille søgemaskine, der udelukkende fokuserer på evidensbaseret litteratur. Målet er forblevet det samme, men databasen er vokset betydeligt. I dag bliver mere end 300 artikler hver måned føjet til databasen på grundlag af systematiske søgning i traditionelle og utraditionelle databaser og på nettet. En fordel ved Trip databasen er, at resultaterne af en søgning fordeler sig i forskellige kategorier (Evidence-based, Guideline og Medlineartikler, under sidstnævnte yderligere opdelt i terapi, diagnose, ætiologi og prognose). Det giver et godt overblik over arten af litteraturen og gør det muligt at fokusere. Bandolier er et uafhængigt tidsskrift om evidensbaseret sundhedspraksis, skrevet af fagfolk i Oxford. Den elektroniske 21 22

version har over en million besøgende hver måned. Informationen i Bandolier kommer fra systematiske oversigtsartikler, metaanalyser og randomiserede kontrollerede undersøgelser, fundet gennem søgninger i PubMed og Cochrane Library, kombineret med fritekstsøgninger på nettet. Clinical Evidence publiceres af BMJ Publishing Group Limited, UK. Den opsummerer den videnskabelige status inden for forebyggelse og behandling. Opsummeringen er baseret på systematisk søgning og kritisk læsning af litteraturen. Clinical Evidence beskriver især den bedst tilgængelige evidens baseret på systematiske oversigtsartikler og randomiserede kontrollerede undersøgelser. Men kritisk litteraturlæsning vil også sige at følge nogle logiske trin for, hvordan man reducerer sit materiale. Dette sker gennem relevans- og gyldighedsprincipper. FREMGANGSMÅDE Der er søgt i de mest relevante databaser (f.eks. Medline, Cochrane og Embase, samt i de relevante danske og andre skandinaviske). Selv om der er anvendt eksklusionskriterier og kun søgt i perioden 1996-2006, er der fremkommet flere hundrede artikler. Situationen forekommer uoverskuelig: Hvordan få overblik? Hvordan sortere og prioritere i materialet? KRITISK LÆSNING OG EVIDENSVURDERING Hvordan sorterer jeg i det omfattende materiale? Hvilke principper skal jeg anvende? Sortering efter relevans: titler og abstracts Der foretages først en grovsortering. De mange artikler sorteres efter relevansprincippet. Selv om søgningen er blevet præciseret og afgrænset, vil der altid være materiale, som er irrelevant. Vurdering af relevansen sker i første omgang ved at læse artiklernes titler, derefter i tvivlssituationer artiklernes abstracts. RELEVANS, GYLDIGHED, ANVENDELIGHED Når litteratursøgningen er gennemført, og materialet fundet, forestår selve evidensvurderingsprocessen. At have foretaget en systematisk litteratursøgning kan uagtet at man har anvendt eksklusionskriterier og afgrænset søgningen i tid ofte resultere i et overvældende litteraturmateriale. Dette materiale skal læses kritisk. Kritisk litteraturlæsning vil sige at forholde sig nøgtern, velovervejet og samvittighedsfuld fra start til slut og hele tiden synliggøre sine dispositioner. Sortering efter gyldighed: systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Herefter står man som regel tilbage med en del færre artikler, der alle er af umiddelbar stor relevans og stor betydning. Men dette er kun umiddelbart. Såfremt en behandling skal funderes på den bedst mulige tilgængelige viden, er der betydelige forskelle på artiklerne. Nogle af artiklerne er videnskabelige undersøgelser på højeste niveau. Andre er måske en ekspertkommentar. Andre igen opsummerer den eksisterende litteratur på området. Inden for hver af disse eksempelvis nævnte kategorier, kan der igen være stor forskel på kvaliteten. 23 24

De videnskabelige undersøgelser på højeste niveau er som udgangspunkt glimrende. Men grundlaget for disse er i nogle tilfælde spinkelt. Det gælder måske de undersøgelser, der er baseret på en undersøgelse af meget få personer. Måske har andre undersøgelser undersøgt mange deltagere. Dét er en betydelig forskel. Nogle ekspertudsagn kan være funderet på forskningen, mens andre har mere skjulte dagsordener som fx ekspertens mere subjektive mening. De artikler, der opsummerer den eksisterende litteratur på området såkaldte reviews (på dansk: oversigtsartikler) - er som udgangspunkt meget nyttige. De kan spare én for et stort arbejde. Men nogle af dem kan være en opsummering i ren narrativ form, hvor der ikke er taget højde for artiklernes heterogenitet i grundlag og metode. Sådanne reviews foretager heller ikke statistiske beregninger. Andre reviews, først og fremmest de systematiske reviews, tager højde for forskellighederne og anvender i metaanalysen - statistiske metoder. Man skelner altså mellem reviews og systematiske reviews. Reviews er ikke af samme kvalitet som de systematiske. Forskellen er netop metaanalysen, der ofte indgår i sidstnævnte, men ikke i førstnævnte. Det fremgår ikke altid tydeligt, om et Review er systematisk eller ej. For at vurdere det, må man undertiden studere artiklens metodeafsnit. Det er de systematiske reviews med dertil hørende metaanalyser, som skal prioriteres. På grund af systematikken, men særligt på grund af de statistiske beregninger, rangerer disse publikationstyper højst inden for den evidensbaserede praksis. De betyder, at man blandt de resterende artikler skal kigge grundigt på publikationstypen og udvælge alle de eksisterende systematiske reviews og metaanalyser på søgeområdet. Som regel er der ikke mange. Nogle gange er der slet ikke nogle. Men det er de systematisk review/metaanalyser, der som udgangspunkt være de mest valide artikler. Hvis man vil være sikker på, at man har fundet alle de relevante systematiske reviews og metaanalyser, som findes på et søgeområde, kan man foretage en ekstra søgning i The Cochrane Library. The Cochrane Library har to særlige databaser The Cochrane Database of Systematic review og Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Disse to samler de efterhånden mange systematiske reviews, der internationalt set findes inden for det sundhedsvidenskabelige område. De, der publiceres i The Cochrane Database of Systematic review, er som regel udarbejdet af internationale arbejdsgrupper tilknyttet Cochrane. Sortering efter gyldighed: nyere randomiserede kontrollerede undersøgelser Der skal også altid søges efter nyere randomiserede kontrollerede undersøgelser. Randomiserede kontrollerede undersøgelser rangerer højt inden for den evidensbaserede praksis, fordi de metodologisk set opfattes som værende den mest neutrale fremgangsmåde til at undersøge fx behandlingseffekter. Metodologisk forskning viser, at en velgennemført og stort anlagt (dvs. mange deltagere) randomiseret kontrolleret undersøgelse af god kvalitet er at foretrække frem for et systematisk review af en ringere kvalitet viii Man skal derfor altid supplere sin søgning med at finde de seneste randomiserede kontrollerede undersøgelser. 25 26

I det søgte materiale kan der også være kohorte-studier. Kohorte-studierne kan være ovenud væsentlige at se på i sammenhæng med de randomiserede kontrollerede undersøgelser. Hvis de metodisk er gode, kan de ligge på et udmærket evidensniveau. Som regel har man også fundet artikler, som ikke rangerer på noget højere evidensniveau. Men de kan være nyttige i den samlede forståelse af området. Det drejer sig fx om baggrundsartikler, reviews som ikke er systematiske, enkelte ekspertudsagn og kommentarer. De mest relevante af disse sorteres som regel ikke fra, men vurderes skeptisk. Anvendelse af tjeklister Sortering efter relevans og gyldighed betyder, at man står tilbage med en del færre artikler. Men arbejdet er ikke færdigt. Nu drejer det sig om en nærmere vurdering af kvaliteten af de valgte artikler. Til det formål anvendes tjeklister. Tjeklister er systematiserede skemaer til gennemgang af artikler. Forskellige publikationstyper rejser forskellige spørgsmål, hvorfor der findes en del forskellige tjeklister. I en randomiseret kontrolleret undersøgelse vil tjeklisten altid skulle undersøge, om undersøgelsen nu også ér randomiseret, og om patienter og forskere var blindende. Hvis svarene herpå er negative, er der ikke umiddelbart tale om et randomiseret studie af større kvalitet. Sidder man med en tjekliste til et systematisk review, skal man fx svare på, om alle relevante studier synes inkluderet, og om de medtagne studier er store eller små. Brug af tjeklister resulterer i et hurtigt og rimelig sikkert overblik over den enkelte artikel, hvilket efterfølgende resulterer i en viden om, hvorvidt undersøgelsen/artiklen har en lav eller høj evidens og derfor er værd at tage til efterretning og bygge sin praksis på. TJEKLISTER OG EVIDENSNIVEAUER Hvilke tjeklister skal jeg anvende? På hvilket evidensniveau skal jeg placere mit materiale? Nogle tjeklister er flerleddede. Det gælder f.eks. CASPtjeklisterne fra CASP International Network (CASP: Critical Appraisal Skills Programme) - et uafhængigt netværk under National Health Service i England (NHS) CASP arbejder med at udvikle redskaber til at finde, vurdere og implementere videnskabelig litteratur. Deres tjeklister er opdelt i to led. Såfremt første led (såkaldt Screening Questions, bestående af et par meget overordnede spørgsmål) givet et negativt svar, er der ingen grund til at gå videre med andet led ( Detailed Questions ) Foruden tjeklister til vurdering af kvantitativ litteratur af både sekundær (systematic review) og primær art (randomiserede kontrollerede undersøgelser, kohorte-studier m.m.), har CASP også en tjekliste til vurdering af kvalitativ litteratur, senest bearbejdet i 2002. Som det nyeste er der en tjekliste til vurdering af sundhedsøkonomiske studier. Tjeklisterne fra CASP kan downloades på: http://www.phru.nhs.uk/casp/appraisa.htm Der findes mange tjeklister til vurdering af den kvantitative litteratur. Sekretariatet for Referenceprogrammer under Sundhedsstyrelsen har udarbejdet nogle danske. De bygger på Method of Evaluating Research and Guideline Evidence s (MERGE) tjeklister, udviklet af New South Wales Department of Health i Sydney (1996). De kan downloades via: 27 28

http://www.sst.dk/planlaegning_og_behandling/medicinsk_tek nologivurdering/sfr.aspx?lang=da Klik herefter ind under Vejledning i venstremenuen. Tjeklisterne fra Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford er de tjeklister, som bl.a. det Nordiske Cochrane Center anvender. De findes endnu ikke i en dansk udgave, men den engelske kan downloades via: http://www.cebm.net/critical_appraisal.asp EVIDENSNIVEAUER: KVANTITATIVE STUDIER Oxford Centre for Evidence-Based Medicine har udarbejdet det meget kendte og anvendte skema til graduering af evidensen. Skemaet har været flere år undervejs og er af Sekretariatet for Referenceprogrammer oversat efter Levels of Evidence and Grades of Recommendations" af 18. september 1998. Det kan downloades via MTV-portalen, Fyns Amts Sundhedsvæsen, under menupunktet Evidensvurdering. En revideret engelsk version fra maj 2001 findes på: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp. I Danmark findes skemaet også i en mindre og mere overskuelig udgave, udarbejdet af bl.a. Peter Gøtzsche og Peter Matzen: Publikationstype Metaanalyse eller systematisk oversigt over randomiserede forsøg. Randomiseret klinisk forsøg Kontrolleret, ikkerandomiseret forsøg. Kohorteundersøg-else. Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode). Case-control undersøgelse. Diagnostisk test (indirekte Noso- Grafisk metode) Beslutningsanalyse. Deskriptiv undersøgelse. Mindre serie. Kasuistik. Traditionel lærebog. Traditionel oversigtsartikel. Ekspertvurdering. Ledende artikel. Evidens Styrke Ia A IIa B IIb III C IV D Kilde: Tom Pedersen, Christian N. Gluud, Peter C. Gøtzsche, Peter Matzen & Peer A. Wille Jørgensen: Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskrift for Læger 2001:27, 3769-72 29 30

Som det fremgår, rangerer systematisk review altid højst. Det er uanset interventionens karakter. Selv om skemaet blev udarbejdet for at afdække evidensniveauer inden for behandling og forebyggelse, er det siden blevet udvidet til også at dække prognose og diagnostik. At de systematiske oversigtsartikler rangerer så højt skyldes metaanalysen. En systematisk oversigtsartikel med en metaanalyse formidler ikke blot resultaterne af de primære undersøgelser inden for et nærmere defineret område, men foretager også en systematisk og statistisk beregning af dem. Randomiserede kontrollerede undersøgelser har ligeledes evidensniveau 1 mede rekommanderingsgrad A. I flere tilfælde vil man stå i den situation, at der hverken findes systematiske reviews eller randomiserede kontrollerede inden for det undersøgte område. Det kan der være mange grunde til. En af de mest nærliggende er, at området ikke egner sig til en randomiseret kontrolleret undersøgelse og i stedet er undersøgt via andre undersøgelsesdesign, typisk kohorte-studier med evidensniveau 2. EVIDENSNIVEAUER: KVALITATIVE STUDIER Ligesom kvantitative studier er de kvalitative forskellige i metode og design, og forskellighed i grundlaget kræver forskellighed i vurderingen. Idet kvalitative studier som oftest sigter mod at få så meget og så mangfoldig information som mulig, er det ikke umiddelbart muligt at syntetisere dem i entydige resultatoversigter. Ofte er resultaterne er i stedet nødt til at forblive på det meget komplekse niveau, hvor de er fremkommet. Det betyder, at det kan være svært at graduere de kvalitative artikler. Det betyder imidlertid ikke, at man ikke kan stille samme krav om stringens og kvalitet til et kvalitativt studie, som man kan stille til et kvantitativt. Man kan sagtens forvente og vurdere kvalitet på baggrund af nogle overordnede regler. Derfor findes der, som allerede angivet, også tjeklister til vurdering af den kvalitative litteratur, og disse bør anvendes. Der findes endnu ingen dansk bearbejdede. Der findes kun engelske. Foruden den allerede nævnte fra CASP, har Qualitative Research and Health Working Group LSTM offentliggjort en tjekliste til kvalitative studier i 2002. Den kan downloades via http://www.liv.ac.uk/lstm/download/guidelines.pdf Selv om man endnu ikke kan graduere evidensen af studier med et mere humanistisk og kvalitativt tilsnit på samme måde som man kan med kvantitativ litteratur, kan man via brug af en tjekliste stadig give en samlet bedømmelse af den enkelte undersøgelse og på det grundlag fx give en karakter, som kan muliggøre en sammenligning af de kvalitative studier. SKEMATISERET OVERBLIK OVER DINE ARTIKLER Efterhånden som de valgte artikler evidensvurderes, kan de for overblikkets skyld indplaceres i et skema. I skemaet kan man foruden evidensniveau og grader notere egne kommentarer og konklusioner. Undertiden vil der opstå tvivlsspørgsmål, som gør det nødvendigt at diskutere artiklen med en kollega eller en anden sparringspartner. Diskussionen forudsætter, at din kollega har læst artiklen uafhængigt af dig og gjort sig sine egne overvejelser. AT UDDRAGE ESSENSEN Når litteraturen er søgt og evidensvurderet, skal essensen uddrages: Hvilke artikler belyser den bedst tilgængelige viden? Hvordan gør de det? Hvilke konsekvenser må man drage? Det er i kortfattet form nogle af de spørgsmål, som må bevares. Et svar kan fx opstilles på følgende måde: 31 32

RESSOURCER HVILKE ARTIKLER BELYSER DEN BEDST TILGÆNGELIGE VIDEN? Anfør antal og anfør altid forfatternavn, titel, tidsskrift og publikationsdato for hver enkelt artikel HVORDAN GØR DE DET? HVILKE KONSEKVENSER MÅ MAN DRAGE? Antal Systematiske reviews (forfatter, titel, tidsskrift og publikationsdato) Antal randomiserede kontrollerede undersøgelser Antal kohortestudier Antal relevante kvalitative studier Antal andre relevante artikler eller udgivelser i det hele taget (baggrundsartikler, afhandlinger mv.) Kommentarer til artiklernes metode, kvalitet og konklusioner Kommentarer til artiklernes evidensniveau Konklusioner set i relation til klinisk ekspertise og patientens præferencer Ændring af praksis? Hvor, hvornår og hvordan? Overordnet MTV portalen, Fyns Amts Sygehusvæsen, via OUH: www.ouh.dk -> MTV portalen MTV portalen, Fyns Amts Sygehusvæsen, via Sygehus Fyn: http://www.sygehusfyn.dk/wm141972 Videncentret, Odense Universitetshospital: www.sdu.dk/videncentret The Nordic Cochrane Centre: http://www.cochrane.dk/index.htm Evidensbaseret praksis Health Information Research Unit: Evidence-Based Health Informatics, McMaster University: http://hiru.mcmaster.ca/ Centre for Evidence Based Medicine, Oxford: http://www.cebm.net/ Netting the evidence: www.nettingtheevidence.org.uk TRIP database plus: http://www.tripdatabase.com/index.cfm?method=application.h ome Bandolier: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp Tjeklister CASP: Critical Appraisal Skills Programme: http://www.phru.nhs.uk/casp/appraisa.htm - herunder også tjekliste til kvalitativ litteratur 33 34

Sekretariatet for Referenceprogrammer, Sundhedsstyrelsen, tjeklister via http://www.sst.dk/planlaegning_og_behandling/medicinsk_tek nologivurdering/sfr.aspx?lang=da Tjeklister fra Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford: http://www.cebm.net/critical_appraisal.asp Særlig tjekliste til kvalitativ litteratur: http://www.liv.ac.uk/lstm/download/guidelines.pdf Litteratursøgning The Cochrane Library: www.thecochranelibrary.com PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed Johan Wallin: Introduktion til sundhedsvidenskabelig litteratursøgning. Via Videncentret (www.sdu.dk/videncentret) under Videncentret tilbyder, eller direkte via http://www.bib.sdu.dk/sund/litteratursoegning.htm Proceduremanualen. Søgninger i Medline Silverplatter og PubMed. Via MTV portalen, Fyns Amts Sygehusvæsen -> Litteratur -> Litteratursøgning. Direkte til siden: www.ouh.dk/wm134763 Grå litteratur database via New York Academy of Medicine: http://www.nyam.org/library/grey.shtml Dansk grå litteratur database via DSI: http://www.dsi.dk/ Litteratursøgning kræver systematik, Sygeplejersken 2005; 18: 44-47: http://www.sygeplejersken.dk/sygeplejersken/default.asp?inta rticleid=13113&menu=195009 i Sackett, David L. et al.: Evidence based medicine: what it is and what it isn t, BMJ 1996; 312: 71-72 ii McMaster University Evidence-based Medicine Group: Evidence-based medicine: The New Paradigm. iii Evidensbaseret praksis hvad det er og hvad det ikke er. Notat, OUH 22.10 2001 iv Se bl.a. Mary Krugman: Evidence-based practice. The role of Staff Development, Journal for Nurses in Staff Development 2003; 19 (6): 279-285 v G.S. Doig og F. Simpson: Efficient literature searching: a core skill for the practice of evidence-based medicine, Intensive Care Med 2003; 29: 2119-2127 vi Archie Cochrane: Effectiveness and Efficiency: Random reflections on health services, London 1972 vii Netting the evidence, udarbejdet af The School of Health and Related Research of the University of Sheffield, forkortet ScHARR, i samarbejde med National Health Service, UK viii LeLorier J, Gregoire G, Benhaddad A, Lapierre J, Derderian F : Discrepancies between meta-analysis and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536-542). 35 36