Klinisk Undersøgelsesmetodik G 1.8 Kompendium. Vol. I Ken Lunn Skolen for Medicinsk Urteterapi (The Danish School of Phytotherapy) 1. udgave 1996 Ken Lunn 2. udgave 1999 Ken Lunn Mangfoldiggørelse af indholdet af dette kompendium eller dele heraf er ikke tilladt uden forudgående aftale med Ken Lunn. Dette forbud gælder både tekst og illustrationer og omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig ved trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilning m.m. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 1
Forord Dette er den anden udgave af denne tekst, som oprindeligt blev udgivet i A5 format i 1996 i forbindelse med en række kurser i undersøgelses metodik for alternative behandlere. Siden er teksten blevet redigeret og udgives nu i et mere praktisk A4 format. Teksten er opdelt i to dele, således at undersøgelsesproceduren, som er beskrevet i stor tekststørrelse (12 pt.), præsenteres i den rækkefølge, hvori man bør foretage en systematisk undersøgelse. Denne del af teksten er markeret med en grå streg. De afsnit, der er skrevet med mindre tekst (10 pt.), indeholder supplerende information vedr. undersøgelsen og eventuelle relaterede sygdomstilstande. De er ment som 'huskenoter', når man gennemgår undersøgelsesproceduren. God fornøjelse! Ken Lunn, København 1999 Side 2 Klinisk undersøgelsesmetodik
Det kardiovaskulære system Det kardiovaskulære system Oversigt Blodtryk (tages ofte tilsidst, når patienten er afslappet) Observer patientens generelle tilstand Bleghed Angst Perspiration Dyspnoe (kortåndethed) Se på hænderne Bleghed Check for tegn på cyanose (blålig misfarvning af hud og slimhinder) Temperatur/fugtighed Check for tegn på digiti hippocraticus Undersøg negle og neglelejer Pulse (Arteria brachialis (undersøg evt andre perifere pulse senere i undersøgelsen (sammenlign sider)) Undersøg ansigtet og halsen Generelt Mundslimhinden Undersøg halsen for tegn på hævelser Undersøg vena jugularis pulsen (halsvenepulsen) Observer og undersøg thorax og prækordiet Observer brystkassens form Palper ictus cordis (hjertespidsstødet) Palper for fremissement (snurren) og impetus cordis Auskulter hjertet Læn patienten frem og lyt til lungebaserne Undersøg for ødem Undersøg følgende, hvis indiceret Undersøg for eventuelle abdominale tegn Ascites (væske i bughulen) Splenomegali (forstørrelse af milten) Undersøg læggene for ødem og andre vaskulære problemer, som f.eks. varicer (åreknuder) Eventuelt relevante perifere pulse (a. brachialis, a. carotis, a. femoralis, a. poplitea, dorsalis pedis, a. tibialis) Undersøg evt. øjnenes fundi (bagvægge) ved oftalmoskopi Klinisk undersøgelsesmetodik Side 3
Det kardiovaskulære system Blodtryk Blodtrykket tages bedst, når patienten er afslappet, f.eks. ved slutningen af konsultationen før en eventuel undersøgelse. Angst og stress kan medføre, at blodtrykket stiger forbigående. Blodtrykket måles ved hjælp af et kviksølvs- eller aneroidt blodtryksapparat (aneroide apparater behøver regelmæssig rekalibrering). Fremgangsmåden er principielt meget enkel. Manchetten, som anbringes sikkert rundt om overarmen, pustes op. Efterhånden som trykket i manchetten stiger, udsættes arteria brachialis for et tilsvarende tryk. På det tidspunkt, hvor strømmen af blod gennem arterien standser, er trykket i manchetten lig med arteriens blodtryk (Boyles lov). Dette er det systoliske tryk. Trykket lades nu langsomt ud af manchetten, og på det punkt, hvor trykket ikke længere forårsager turbulens i arterien (høres ved auskultation af arteria brachialis), måles det diastoliske tryk. Måling af blodtrykket bør være rutine i forbindelse med journalskrivning for voksne patienter. Strengt taget skal blodtrykket tages med patienten liggende og manchetten på niveau med patientens hjerte. I praksis er det imidlertid mest almindeligt at have patienten siddende på en stol med blodtryksapparatet på bordet. For at kunne tage blodtrykket må man have adgang til overarmen. Det kan i den forbindelse være nødvendigt, at patienten tager trøje og skjorte af eller trækker armen ud af ærmet. Det er ikke altid den bedste løsning at skubbe ærmet op, da dette ofte medfører, at det opskubbede ærme sidder meget stramt rundt om patientens overarm, hvilket kan resultere i fejl, når man måler blodtrykket. Placer manchetten ca. 2,5cm over albuebøjningen. Midten af manchettens luftblære bør ligge henover arteria brachialis (på nogle manchetter indikeres det, hvordan manchetten bør anbringes i forhold til arteria brachialis). Lokaliser og kontroller pulsen i arteria radialis. Pust manchetten op og observer det tryk, ved hvilket pulsen i arteria radialis forsvinder. Dette er det palperede systoliske tryk. Fremgangsmåden anvendes for at forebygge, at man senere vildledes af en auskultationskløft, når man begynder at auskultere for pulsens forsvinden. Luk luften ud af manchetten. Anbring stetoskopet over arteria brachialis lidt distalt for fossa cubitalis og pust hurtigt manchetten op til det palperede systoliske tryk plus 30mm Hg. Det kan være en god ide samtidig at lytte til patientens puls, således at det senere er lettere at genkende lyden. Nogle patienter har meget svage eller meget karakteristiske lyde. Luk langsomt luften ud af manchetten (2-3mm Hg/sek). Noter det punkt, hvor to efter hinanden følgende pulsslag høres. Disse lyde, kaldet Korotkov lyde, skyldes turbulent blodgennemstrømning og er ofte dæmpede og stille. Det punkt, hvor de første lyde kan høres, kaldes det systoliske tryk. Fortsæt med at lade luften langsomt ud og lyt til pulsslagene, indtil de skifter karakter og tilsidst forsvinder. Lad herefter hurtigt trykket ud af manchetten. Det punkt, hvor lydene forsvinder, kaldes det diastoliske tryk. Side 4 Klinisk undersøgelsesmetodik
Observer patientens generelle tilstand Det kardiovaskulære system Bleghed Anæmi Shock Shock defineres som en tilstand, hvor der er utilstrækkelig blodtilstrømning til de perifere væv. Træthed/utilpashed Fortæller noget om patientens generelle tilstand Anæmi Perniciøs anæmi ( B 12 ) Årsager til perniciøs anæmi: Indtagelse af B 12 gennem kosten. Nedsat produktion af intern faktor i forbindelse med nedsat mavesyreproduktion. Symptomer på B 12 mangel omfatter: Degeneration af nervevævet i rygmarvens columna dorsalis og lateralis. Debuterer som tidligt symmetrisk tab af vibrationssansen og den proprioceptive sans samt symmetrisk paræstesi med tiltagende slaphed og ataxia (manglende evne til at samordne bevægelser). B 12 mangel kan ligeledes forårsage glossitis (betændelse på tungen) samt sår i mundvigene. Jernmangel anæmi Årsager til jernmangel anæmi: Øget behov for jern, f.eks. ved kronisk blodtab. Nedsat optagelse, som følge af malabsorptionssyndromer. Ledsagesymptomer omfatter glossitis (betændelse på tungen) og Plummer-Vinsons syndrom, karakteriseret ved synkebesvær. Patienten kan ligeledes have lyst til at spise jord og/eller maling (Pica). Folinsyremangel Symptombilledet på folinsyremangel er svært at skelne fra B 12, bortset fra at der ved folinsyremangel ikke forekommer neurologiske symptomer. Hæmolytisk anæmi Øget destruktion af røde blodlegemer. Kan skyldes: Seglcelleanæmi Autoimmun sygdom (som i nogle bindevævssygdomme). Shock Kardiogent shock Shock forårsaget af nedsat minutvolumen. Den mest almindelige årsag er myokardieinfarkt (MI). Hypovolæmisk shock (blødningsshock) Shock forårsaget af et akut tab af cirkulerende blodvolumen på grund af blødning. Anafylaktisk shock Akut tab af plasmavolumen på grund af allergiske mekanismer, som medfører dramatisk vasodilatio (karudvidelse), hvorved plasma strømmer ud i de omgivende væv. Septikæmisk shock Septikæmisk shock opstår som følge af septikæmi (blod-forgiftning). Arteriolær og venolær vasokonstriktion (kar-sammentrækning), forårsaget af bakteriernes endotoxin produktion, resulterer i øget perifer modstand og ophobning af blod i vævene. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 5
Det kardiovaskulære system Angst Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) Psykisk Myokardieinfarkt (MI) Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) (se også s.12) Basedos sygdom (Graves sygdom) Basedosk syge er en autoimmun sygdom, som medfører overproduktion af thyreoideahormonerne. TSH mængden er nedsat på grund af feedback hæmning. Nodøs struma (Struma nodosa/knudret struma) Overfunktion af glandula thyreoidea på grund af små knuder i kirtlen. Erhvervet thyreotoksikose (thyreotoksikose factitia) Overdosering/misbrug af thyroxin medicin. Sekundær thyreotoksikose Hyperthyreoidisme af sekundær oprindelse. TSH (Hypofysetumor) hcg (Carcinoma) T 3 /T 4 (Ovarie teratoma) Perspiration Myokardieinfarkt (MI) (koldsved) Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) Psykisk betinget angst Dyspnoe (kortåndethed) Anæmi Iskæmisk hjertesygdom (forårsaget af ringe blodtilførsel) Venstresidig hjerteinsufficiens ( CO 2 koncentration, blodperfusion af vævet) Kronisk obstruktiv lungesygdom eller Cor pulmonale som følge af kronisk obstruktiv lungesygdom Lungeemboli Cor pulmonale Højresidig hjerteinsufficiens som følge af øget tryk i lungekredsløbet, en tilstand som ses i forbindelse med kronisk obstruktiv lungesygdom. Alveolær perfusion samt CO 2 -koncentration medfører øget kapillærkonstriktion (karsammentrækning) og resulterer i tryk i lungekredsløbet. (Lungeemboli og sygdomme, som okkluderer venerne, som f.eks. sclerodermia, kan ligeledes være årsagen.) Side 6 Klinisk undersøgelsesmetodik
Se på hænderne Det kardiovaskulære system Bleghed Anæmi Undersøg håndfurer og neglelejer. Cyanose Thrombus Raynaud-fænomenet Raynaud-fænomenet Angiospasme (karkramper) i de arterier, som forsyner hænder og fingre. Tilstanden ledsager ofte bindevævssygdomme (især sclerodermia og SLE). Ætiologien er ukendt. Temperatur/fugtighed Kold Raynaud-fænomenet Shock/stress ( sympaticus nerveaktivitet) Myokardieinfarkt (MI) (koldsved) Hypothyreoidisme (myksødem) (kold og tør) Varm Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) ( CO 2 forårsager vasodilation/karudvidelse) (se s.6, 12) Hypothyreoidisme (myksødem) (se også s.12) Primær (atrofisk) hypothyreoidisme Atrofi af glandula thyreoidea. Tilstanden optræder i forbindelse med organspecifikke autoimmune sygdomme. Kan forekomme som en følge af Hashimotos sygdom (betændelse i glandula thyreoidea). Terapeutisk betinget hypothyreoidisme Hypothyreoidisme som følge af radioaktiv jodbehandling eller som følge af overdosering af thyroideahæmmende lægemidler. Jod hypothyreoidisme Jodmangel i kosten. Glandula thyreoidea er forstørret som følge af kirtelvævets respons på en øget mængde TSH i blodet. Hashimotos sygdom En autoimmun sygdom, hvor kroppen producerer antistoffer mod T 3 og T 4. Glandula thyreoidea er forstørret som følge af kirtelvævets respons på en øget mængde TSH i blodet. Digiti hippocraticus Digiti hippocraticus præsenterer sig som et tab af neglens vinkel, således at profilen fremstår som flad. Ved tryk på neglen kan fornemmelsen endvidere beskrives som sumpet. Kronisk obstruktiv lungesygdom (Ca. 80% af alle tilfælde) Fortsættes Klinisk undersøgelsesmetodik Side 7
Det kardiovaskulære system Kroniske betændelsestilstande i tarmen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Cøliaki (Morbus celiacus). (Ca. 10% af alle tilfælde) Levercirrose Medfødte hjertefejl (Ca.10% af alle tilfælde) Fortsat Undersøg negle og neglelejer Koilonychia (konkave negle) Fe (se også anæmi s.5) Blødninger under neglen Traumer eller bakteriel endokarditis (hjertehindebetændelse) Blege neglelejer Anæmi (se også s.5) Ringe kapillærfyldning perifer cirkulation (muligvis sympaticus nerveaktivitet) Oslers knuder Knuder på fingerspidserne Bakteriel endocarditis Bakteriel infektion af endocardiet (hjertets inderste hinde) resulterende i hjerteklaplæsioner, primært insufficiens (tilbagestrømning gennem hjerteklapperne) efterfulgt af stenose (indsnævring) i de senere stadier. Det er hjertets højre side, som oftest angribes. Sygdommen har to former; subakut (kronisk) og akut. Check anamnesen for: Tandoperationer, urinvejsinfektioner og prostatalidelser. Subakut symptombillede Feber/nattesved Apati Hjertemislyde Symptomer på nyreinsufficiens (nyresvigt) Akut symptombillede Intravenøse indgreb af nyere dato Suppurerende sygdom i den umiddelbare fortid Petecchiae (små punktformede hudblødninger) Hjerteinsufficiens (hjertesvigt) Andre tegn Digiti hippocraticus (Ses kun sjældent i det sene stadie af SBE) Emboli i diverse organer Hæmaturi (blod i urinen) Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop)/tci (transitorisk iskæmisk attak) Splenomegali (forstørrelse af milten) Hjertemislyde Blødninger under neglene Side 8 Klinisk undersøgelsesmetodik
Pulse (Arteria brachialis) Undersøg evt. andre perifere pulse senere i undersøgelsen Med hvert hjerteslag, stødes blod fra hjertets venstre ventrikel ud i det arterielle system. Dette blod forårsager en trykbølge, som hurtigt bevæger sig gennem arterierne. Denne trykbølge bevæger sig meget hurtigere end blodet selv og kan føles forskellige steder på kroppen. Pulsen bør tages ved et meget let tryk (især arteria carotis pulsen på grund af dennes beliggenhed tæt ved sinus caroticus). De perifere pulse palperes bedst med anden- og trejdefingrene. Grunden er, at tommelfingeren selv har en puls, som kan være mere kraftig end patientens perifere pulse, hvilket kan gøre palpationen vanskelig at bedømme. Arteria radialis pulsen På den laterale side af håndleddets flexorflade Arteria brachialis pulsen I fossa cubitalis (albuebøjningen), medialt for biceps senen Arteria carotis communis pulsen Medialt for musculus sternocleidomastoideus på den nederste trejdedel af halsen Arteria femoralis pulsen Distalt for ligamentum inguinale (lyskebåndet), midtvejs mellem SIAS (spina iliaca anterior superior) og symphysis pubica Arteria poplitea pulsen I midterlinien af area intercondylaris posterior tibiae (knæhasen) Arteria tibialis posterio pulsen Dorsalt og kaudalt for malleolus medialis (den indre ankelknude) Dorsalis pedis (fodpulsen) Midvejs nede på fodens dorsiflexionsflade lateralt for senen af extensor hallucis longus Pulsene på de øvre ekstremiteter og arteria carotis pulsen kan anvendes til at tage tid på hjertesekvenserne, når hjertet auskulteres. Dette skyldes, at pulsbølgen i den øvre del af kroppen kun er ganske lidt bagud i forhold til hjerteslagets systoliske fase. Som regel undersøges pulsen for: Frekvens Rytme/regelmæssighed Karakter (amplitude og kontur) Frekvens Det kardiovaskulære system Pulsfrekvensen bør måles over 30 sek. og ganges med to. En typisk puls ligger som regel på 72 slag pr. minut. Frekvensområdet strækker sig imidlertid fra omkring 60 til 85. Rytme/regelmæssighed Pulsens regelmæssighed skal vurderes. Det er vigtigt at bemærke den normale sinusrytme, som følger åndedrætsbevægelserne (puls acceleration ved inspiration). Eventuelle uregelmæssigheder bør bekræftes ved at sammenligne de perifere pulse med auskultation af hjertet. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 9
Det kardiovaskulære system Karakter (amplitude og kontur) Puls amplituden, eller volumen, er relateret til pulstrykket. Jo større pulstrykket er, jo mere bankende er pulsen. At undersøge pulsens karakter er en temmelig abstrakt øvelse. Pulsen bedømmes med hensyn til dens indtræden, henfald, amplitude samt for eventuelle overliggende og forbigående fænomener. Pulsforstyrrelser Frekvens 40-60, Sinus bradykardi (langsom hjertefrekvens) Nedsat hjertefrekvens på grund af nedsat fyring fra nodus sinusatrialis (sinusknuden). Dette kan skyldes: Hypothyreoidisme (myksødem) Digoxin toksisitet Brug af beta-blokkere Degenerative sygdomme hos ældre intrakranielt tryk (hjernetryk) < 40, Hjerteblok (nodus SA eller AV (atrioventricularis) blok) Afbrydelse af de elektriske ledningsbaner resulterende i en flugtrytme. Dette kan skyldes: Iskæmisk hjertesygdom Digoxin toksisitet > 100 Sinustakykardi/tachycardia paroxysmalis (øget hhv. anfaldsvis øget hjertefrekvens) Ventrikulære impulser på 100-200 slag pr. minut, som krydser AV-knuden. Ses hos: Unge patienter uden åbenlys hjertesygdom Ældre patienter, som har arteriosklerose Rytme/regelmæssighed Regelmæssigt uregelmæssig Partiel hjerteblok Ufuldstændig transmission af elektriske impulser, som stimulerer hjertets kontraktion. I disse tilstande resulterer ikke alle udløsende impulser i hjertekontraktion, idet hjertet af og til falder tilbage til en flugtrytme, hvilket forårsager det regelmæssigt uregelmæssige mønster. Sinus arrhythmia En acceleration af pulsen ved inspiration. På grund af det nedadgående diaphragma (mellemgulv), falder det intrathorakale tryk. Dette reducerer videre fyldningen af det højre atrium og dermed dets slagvolumen. For at opretholde hjertets minutvolumen (slagvolumen gange hjertefrekvensen) øges hjertets frekvens. Pulsus paradoxus En overdreven sinus arrhythmia, som ses i forbindelse med kronisk obstruktiv lungesygdom. Faldet i det intrathorakale tryk under inspiration er ekstremt højt på grund af luftvejsobstruktionen (forsinket udligning af det eksterne og det intrathorakale tryk). Dette reducerer drastisk fyldningen af det højre atrium, hvilket medfører et nedsat systolisk tryk i forbindelse med inspiration. Ses ofte i forbindelse med akutte asthmaanfald. Uregelmæssigt uregelmæssig Ekstrasystoler Ektopiske impulser, som opstår spontant fra myocardiet (beskrives ofte af patienten, som om hjertet 'springer over' et slag). Hvis extrasystoler forekommer i et større antal, overvej da: Iskæmisk hjertesygdom Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) Fibrillatio atrii cordis (atrieflimren) Utilstrækkelige atriale impulser medførende forstyrrelser i afleveringen af blod til ventriklerne resulterende i uregelmæssigheder i pulsvolumen. Kan være en følge af hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Fortsættes Side 10 Klinisk undersøgelsesmetodik
Fortsat Karakter (amplitude og kontur) Plateau puls En forlænget pulsbølge. Kan skyldes aortastenose. Lav volumen puls Utilstrækkeligt pulstryk. Kan skyldes: Mitralstenose Shock Vandhammer puls En hyperdynamisk puls karakteriseret ved hurtig indtræden, hurtigt henfald og en høj volumen. Kan skyldes: Anæmi Aortainsufficiens (tilbageløb) Feber Graviditet Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) Utilstrækkelig puls Antallet af palperede pulsslag er mindre end antallet af auskulterede hjerteslag. Overvej fibrillatio atrii (atrieflimren). Undersøg ansigtet og halsen Generelt Hævet ansigt Hypothyreoidisme (myksødem) Rødt ansigt Polycytæmi Alkoholisme Xanthelasma rundt om øjnene Hyperlipæmi (øget fedtindhold i blodet). Blege conjunctiva palpebrae (bindehinder) Anæmi Mundslimhinden Central cyanose (blålig misfarvning af slimhinderne). Hævelser på halsen Struma Trakeal deviation (afvigelse af luftrøret) til venstre side Atelektase (lungekollaps) på venstre side. Pneumothorax (ansamling af luft i pleurahulen) på højre side. Stor ansamling af lungeeksudat på højre side. Det kardiovaskulære system Klinisk undersøgelsesmetodik Side 11
Det kardiovaskulære system Thyroideaproblemer og årsager til struma Basedos sygdom (Graves sygdom) Hyperthyreoidisme med struma. En diffus hævelse af glandula thyreoidea, som skyldes autoimmune antistoffers stimulerende virkning. Nodøs struma (Struma nodosa/knudret struma) Hyperthyreoidisme med struma. Overfunktion og hypertrofi af knuder i glandula thyreoidea. Erhvervet thyreotoksikose (thyreotoksikose factitia) Hyperthyreoidisme uden struma. Overdosering/misbrug af thyroxin medicin. Sekundær thyreotoksikose Hyperthyreoidisme uden struma. Tumor, som producerer T 3, T 4 eller hcg. Typisk hypofysetumor, ovarie teratoma eller carcinoma (hcg). Primær atrofisk hypothyreoidisme Hypothyreoidisme uden struma. Atrofi af glandula thyreoidea som følge af en organspecifik autoimmun sygdom. Hypothyreoidisme på grund af jodmangel Hypothyreoidisme med struma. Jodmangel i kosten resulterende i nedsat T 3 og T 4. Forstørrelsen skyldes hypertrofi af kirtlen under indflydelse af en øget TSH produktion. Dyshormogenese Hypothyreoidisme med struma. En genetisk metabolsk fejl resulterende i nedsat T 3 og T 4. Forstørrelsen skyldes hypertrofi af kirtlen under inflydelse af en øget TSH produktion. Polycytæmi Et øget antal røde blodlegemer/celler (RBC), medførende et blussende udseende. Denne tilstand kan kategoriseres på to måder. Som en absolut stigning i plasmacellevolumen (PCV), eller som en relativ stigning i PCV som en følge af et fald i plasmavolumen. Klinisk kategoriseres absolut polycytæmi som primær og sekundær polycytæmi. Primær polycytæmi (Polycytæmi vera) En stamcelleforstyrrelse karakteriseret ved et øget antal af både RBC og HBC (hvide blodlegemer/celler). De kliniske problemer, som ledsager denne tilstand omfatter: Visuelle forstyrrelser Angina pectoris Claudicatio intermittens (anfaldsvis optrædende halten) Splenomegali (forstørrelse af milten) Sekundær polycytæmi Et fysiologisk betinget øget antal RBC som respons på eksterne påvirkninger. Sekundær polycytæmi kan kategoriseres som enten hensigtsmæssig eller uhensigtsmæssig. Hensigtsmæssig polycytæmi ses som følge af: Ophold i tynd luft Kronisk obstruktiv lungesygdom Kardiovaskulære sygdomme Rygning Uhensigtsmæssig polycytæmi Nyresygdom Binyretumor Side 12 Klinisk undersøgelsesmetodik
Central cyanose Central cyanose er indiceret ved en blålig misfarvning af mundslimhinden. Misfarvningen skyldes tilstedeværelsen af deoxyhæmoglobin. (Bemærk, at perifer cyanose hovedsageligt er karakteriseret ved mangel på oxy-hæmoglobin.) Central cyanose er tegn på hjerte- eller lungeproblemer. Hjerterelaterede problemer Hjerteinsufficiens (hjertesvigt) (de sene stadier) Lungerelaterede problemer Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungeemboli Undersøg vena jugularis pulsen (halsvenepulsen) Halsvenepulsen observeres med klienten liggende i en vinkel på ca. 30-45 o. I denne position er halsvenepulsen lige synlig over clavicula (nøglebenet) i normale sunde voksne. Bedøm pulsens højeste lodrette position over angulus sterni (brystbenets vinkel). Den normale højde er 2cm. (Anvend den interne vena jugularis, som ligger under musculus sternocleidomastoideus' muskelbug. Venen udspringer mellem insertionen (muskeltilhæftningen) af musculus sternocleidomastoideus' to hoveder.) Forhøjet halsvenepuls Højresidig hjerteinsufficiens Tricuspidalstenose Forhøjet ved inspiration Perikardial konstriktion (sammentrækning af hjertesækken).(bemærk, at dette er differentialdiagnosen til hjertetamponade/pulsus paradoxus.) Lav ved inspiration/forhøjet ved eksspiration Kronisk obstruktiv lungesygdom. En lav halsvenepuls ved inspiration skyldes et formindsket intrathorakalt tryk. Manglende top på pulsbølgens form Fibrillatio atrii (atrieflimren) Observer og undersøg thorax og prækordiet Det kardiovaskulære system Brystkassens form Pectus excavatum (tragtbryst) Kan medføre kompression (sammenpresning) af hjertet og de store kar resulterende i hjertemislyde. Tøndeformet thorax Ledsager ofte kronisk obstruktiv lungesygdom, især emfysem. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 13
Det kardiovaskulære system Ictus cordis (hjertespidsstødet) Tages i det 5. interkostalrum, en smule medialt for medioklavikulærlinien. Hjertespidsstødet kan accentueres (fremhæves) ved at læne klienten lidt frem. Fraværende Fedme Perikardialt eksudat (eksudat i hjertesækken) Emfysem Forskudt Atleter (forstørrelse af hjertet) Hypertrofi af højre ventrikel På højre side Dekstrokardi Perikardiale sygdomme Betændelsestilstande Infektion med virus eller bakterielle organismer som følge af septikæmi (blodforgiftning) eller operation. Inflammation som følge af bindevævssygdom; SLE, arthritis rheumatoides, sclerodermia. Idiopatisk akut pericarditis (hjertesækbetændelse af ukendt oprindelse) Neoplasma (svulstdannelser) Lungekræft, sarcoma (bindevæv), lymphoma (lymfekirtler) Symptomer og tegn på perikardial sygdom Perikardiale substernale smerter (som stråler op til halsen) og aggraveres ved thorakale bevægelser (dette er et differentialdiagnostisk træk, som differentierer perikardiale lidelser fra hjerteiskæmi). Man kan tit høre en gnidningslyd mellem pericardiets to vægge. Denne høres oftest under systolen. Klienter, som lider af perikardiale sygdomme, henvender sig som regel med generel svaghed og træthed. Palper for fremissement (snurren) og impetus cordis Apikalt fremissement Systolisk apikalt fremissement indicerer mitralinsufficiens. Diastolisk apikalt fremissement indicerer mitralstenose. Basis fremissement Systolisk basis fremissement indicerer aorta/pulmonalstenose. Diastolisk basis fremissement indicerer aorta/pulmonalinsufficiens. Parasternal impetus cordis En parasternal (beliggende ved siden af brystbenet) impetus cordis indikerer hypertrofi af det højre ventrikel. Dette er som regel en følge af kronisk obstruktiv lungesygdom, på grund af det forhøjede tryk i lungekredsløbet i disse sygdomme. Auskulter hjertet Auskulter over prækordiet i de fire områder, hvor hjerteklaplydene bedst kan høres. Vær opmærksom på, at disse områder ikke reflekterer klappernes fysiske lokalisation, men de områder på thoraxvæggen, hvor lydene bedst transmitteres. Fortsættes Side 14 Klinisk undersøgelsesmetodik
Det kardiovaskulære system Mitralklappens lyde Det 5. interkostalrum i medioklavikulærlinien. Tricuspidalklappens lyde Det 5. interkostalrum på den venstre kant af sternum (brystbenet). Pulmonalklappens lyde Det 2. interkostalrum på den venstre kant af sternum. Aortaklappens lyde Det 2. interkostalrum på den højre kant af sternum. Fortsat Normale hjertelyde S1 (Lub) Lukning af mitralklappen efterfulgt af tricuspidalklappens lukning. S2 (Dub) Lukning af aortaklappen efterfulgt af pulmonalklappens lukning. S3 Ventrikulær fyldning (høres kun af og til hos børn og unge voksne) S4 Atrium kontraktion (sjælden, kan høres i nogle atleter) S1 Spaltning S1 lyden er splittet og meget svær at auskultere i sunde individer. Den første del af lyden skyldes mitralklappens lukning, hurtigt efterfulgt af en meget svagere lyd fra tricuspidalklappens lukning. En udpræget spaltning af S1 kunne indicere en patologisk tilstand. S2 Spaltning Dette er en normal fysiologisk spaltning, som varierer med åndedrætsbevægelserne og øges ved inspiration. Ved inspiration ses en formidsket fyldning af det venstre ventrikel resulterende i tidlig lukning af aortaklappen. Ved inspiration ses ligeledes et øget tilbageløb af venøst blod til det højre hjerte på grund af et formindsket intrathorakalt tryk. Dette medfører en øget blodvolumen i det højre hjerte resulterende i sen lukning af pulmonalklappen. Sinus arrhythmia (se også s.10) Denne blev omtalt i det tidligere afsnit om pulsen. Det er vigtigt at forstå denne mekanisme samt dens patologiske modstykke, pulsus paradoxus. Hjertemislyde Det er yderst vigtigt at 'time' eventuelle mislyde, når man skal udlede mulige årsager til disse. Dette kan gøres ved at tage en puls på kroppens øverste del, sædvanligvis arteria radialis eller arteria carotis pulsen, mens man auskulterer. Hjertemislyde kan karakteriseres som værende: Organiske mislyde Sekundært til strukturel hjerteabnormitet som følge af: Medfødte defekter Myokardieinfarkt Bakterielle infektioner, som berører endocardiet. Funktionelle mislyde Sekundært til fysiologiske ændringer, som medfører øget blodgennemstrømning gennem hjertet. Denne tilstand kaldes et hyperdynamisk kredsløb og kan opstå som følge af: Graviditet Anæmi Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) Mislyde uden patologisk årsag Mislyde, som ikke har nogen funktionel eller organisk årsag. Findes oftest hos børn og unge voksne som mid-systoliske mislyde. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 15
Det kardiovaskulære system Organiske hjertemislyde Mid-systoliske mislyde Venstresidige hjertemislyde Aortastenose Hypertrofisk kardiomyopati Højresidige hjertemislyde Pulmonalstenose Atrieseptumdefekt; medfører øget højresidigt hjerte-minutvolumen, idet blod passerer fra det venstre til det højre atrium. Dette forårsager endvidere en øget S2 spaltning (på grund af en forsinkelse i pulmonalklappens lukning). Pan-systoliske mislyde Venstresidige hjertemislyde Mitralinsufficiens (tilbageløb) Ventrikelseptumdefekt (blod passerer ind i den højre side af hjertet) Højresidige hjertemislyde Tricuspidalinsufficiens Ventrikelseptumdefekt; medfører øget højresidigt hjerte-minutvolumen, idet blod passerer fra det venstre til det højre ventrikel. Dette forårsager endvidere en øget S2 spaltning (på grund af en forsinkelse i pulmonalklappens lukning). Organiske hjertemislyde fortsat Diastoliske mislyde Venstresidige hjertemislyde Mitralstenose Aortainsufficiens Højresidige hjertemislyde Tricuspidalstenose Pulmonalinsufficiens Lyt til lungebaserne Dette udføres med klienten siddende fremadlænet. Basal crepitus Indicerer lungeødem. Dette er impliceret i venstresidig hjerteinsufficiens. Det venstresidige hjerte-minutvolumen er formindsket på grund af slaphed, hvilket medfører øget tryk i lungekredsløbet. Dette ses ofte som en følge af kronisk obstruktiv lungesygdom. Undersøg for ødem Deklive (lavtliggende) ødemer indicerer hjerteinsufficiens (hjertesvigt) eller nyreinsufficiens (nyresvigt). De er at finde i kroppens nederste dele; sakralt (omkring korsbenet) på en liggende klient og i benene på en stående klient. Side 16 Klinisk undersøgelsesmetodik
Det kardiovaskulære system Abdominale tegn Ascites (intraperitonealt ødem) kan skyldes: Alvorlig hjerteinsufficiens (hjertesvigt) Leversygdom Splenomegali (forstørrelse af milten) kan skyldes: Hæmolytiske forstyrrelser (se s.5) Lymphoma Leukæmi Undersøg benene/læggene Klinisk undersøgelsesmetodik Side 17 Varicer (åreknuder) Indicerer klientens kredsløbstilstand. Ødemer omkring anklerne Hjerteinsufficiens (hjertesvigt) Dyb venethrombose Overvej også; betændelsestilstande og nyresygdom. Check for tegn på dyb venethrombose, hvis indiceret Undersøg huden Staseeksem (venøs insufficiens) Hårtab, skinnebenssår (arteriel insufficiens) Dyb venethrombose (DVT) og claudicatio intermittens DVT Smerter og hævelser i benene, som synes udspilede og cyanotiske. Smerte udløses ved tryk mellem musculus gastrocnemius' hoveder. Claudicatio intermittens En iskæmisk tilstand, hvor der forekommer smerter i læggen ved legemlig anstrengelse. Ved ro forsvinder smerten. Der kan ligeledes forekomme atrofiske hudforandringer; hårtab på ben og fødder samt tyndere hud. Perifere pulse (se s. 9) Arteria radialis pulsen På det laterale aspekt af håndleddets flexorflade. Arteria brachialis pulsen I fossa cubitalis (albuebøjningen), medialt for biceps senen. Arteria carotis communis pulsen Medialt for musculus sternocleidomastoideus på den nederste trejdedel af halsen. Fortsættes
Det kardiovaskulære system Fortsat Arteria femoralis pulsen Dorsalt for ligamentum inguinale (lyskebåndet), midtvejs mellem SIAS (spina ilica anterior superior) og symphysis pubica. Arteria poplitea pulsen I midterlinien af area intercondylaris posterior tibiae (knæhasen). Arteria tibialis posterio pulsen Dorsalt og kaudalt for malleolus medialis (den indre ankelknude). Dorsalis pedis (fodpulsen) Midtvejs nede på fodens dorsiflexionsflade lateralt for senen af extensor hallucis longus. Undersøg øjnenes fundi (bagvægge) ved oftalmoskopi Undersøg for forandringer, som optræder i forbindelse med: Diabetes Hypertensio arterialis (forhøjet blodtryk) Atherosklerose Side 18 Klinisk undersøgelsesmetodik
Abdomen Abdomen Oversigt Observer patientens generelle tilstand Undersøg for tegn på kakeksi Pallor (bleghed) Rhinofyma Parotishævelse Undersøg huden Icterus Undersøg for suggilation Undersøg for spider naevi (signifikant>6) Undersøg for læsioner som indicerer dermatitis herpetiformis Undersøg hænderne Check for tegn på digiti hippocraticus Undersøg for koilonychia Undersøg for tegn på Dupuytren's kontraktur Check for erythema palmare Undersøg for tremor Undersøg ansigtet Inspektion af farven på sclera og conjunctiva Check for tegn på xanthelasma rundt om øjnene Check for tegn på sår i mundvigene Undersøg tungen Inspektion af abdomen Undersøg for operationscikatricer (ar), abdominale striae og porto-cavalkollateraler Inspektion og palpation for abnormale udfyldninger (tumorer) i de abdominale felter Check for abnorme bevægelser eller pulsation af abdomen Palper de 9 abdominale felter, overfladisk og i dybden Bemærk evt. abnorme udfyldninger, muskelspænding og/eller ømhed Palpation af leveren Bemærk evt. hepatomegali, leverkantens kontur, leverens konsistens samt evt. ømhed Undersøg for +vt Murphy's tegn (hvis indiceret) Perkussion af leveren med henblik på at bestemme størrelse og position Palpation af milten (hvis indiceret) Bemærk evt. splenomegali og ømhed Perkussion af milten (hvis indiceret) Bimanuel palpation af begge nyrer (hvis indiceret) Bemærk evt. forstørrelse og ømhed Perkutter over de 9 abdominale felter Klinisk undersøgelsesmetodik Side 19
Bemærk evt. abnorm 'dæmpning' Undersøg for dæmpning, der flytter sig ved lejeskift, hvis der er mistanke om ascites Auskultation (kun hvis relevant) Bemærk tarmlyde Spørg klienten om evt. blødning per rectum Urinanalyse (hvis indikeret) Observer patientens generelle tilstand Abdomen Undersøg for tegn på kakeksi Kakeksi er en tilstand med generel kraftig afkræftelse og svækket almentilstand, som ses ved visse lidelser og er særligt karakteristisk i forbindelse med kræftsygdom. Pallor (bleghed) Anæmi (se s. 5 i det kardiovaskulære system) I forbindelse med mavetarmkanalen, kan jernmangel anæmi skyldes kronisk blodtab fra: Ulcus corporis ventriculi Ulcus duodeni Colitis ulcerosa Cancer coli et recti Morbus Crohn Diverticulitis Perniciøs anæmi ( B 12 ) kan i forbindelse med mavetarmkanalen skyldes: Celiaki (Morbus celiacus) Morbus Crohn Shock (se s. 5 i det kardiovaskulære system) Mavesår (ulcus corporis ventriculi og ulcus duodeni) Mavesår kan forekomme på enhver slimhinde, som kommer i kontakt med mavesyre og pepsin. Læsionerne kan bestå af et eller flere sår og kan variere meget i størrelse. Den mest almindelige lokalisation for mavesår er langs curvatura gastrica minor (ulcus corporis ventriculi) eller i de første få centimeter af duodenum (ulcus duodeni). Symptomerne varierer afhængigt af lokalisationen, men man ser ofte et mønster af smerte, som relaterer til fødeindtagelse. Mavesår ses i forbindelse med; stress, rygning, behandling med non-steroide antiinflammatoriske lægemidler, over- og underproduktion af mavesyre samt brug af steroider. Bemærk: Ulcus corporis ventriculi kan være ondartet. Ulcus duodeni er sjældent ondartet. Colitis ulcerosa Dette er en ulcerøs lidelse, som rammer slimhinden i colon og rectum. Sygdommen er episodisk tilbagevendende med episoder bestående af alvorlig diaré med blod, slim og abdominalsmerter, til tider ledsaget af feber. Side 20 Klinisk undersøgelsesmetodik
Abdomen Cancer coli et recti Cancer i colon og rectum bør altid mistænkes i tilfælde af blødning per rectum. 95% af disse kræftformer er adenokarcinomer, og omkring 70% forekommer ved overgangen fra rectum til sigmoideum. Prædisponerende faktorer omfatter tidligere kroniske tarmlidelser samt et lavt fiberindhold i kosten. Der er også en lav genetisk prædisposition for cancer coli et recti. Morbus Crohn Dette er en kronisk betændelsestilstand, som kan angribe et hvilket som helst område i tarmen, men som især ses i den terminale del af ileum. Betændelseslæsionerne er som regel mange og beskrives ofte som 'pletvist spredte'. Læsionerne perforerer gennem slimhinden med submukøse sår og revner. Sygdommen debuterer som regel som diaré (uden blødning) og feber. Den gennemsnitlige alder for sygdommens debut er 27 år. Diverticulitis Diverticulitis er en komplikation til diverticulosis coli, som er karakteriseret ved udposninger i tarmvæggen. Årsagen menes at være en fiberfattig kost, hvor trykket i lumen bliver for højt medførende herniering af slimhinden gennem tarmmuskulaturen. Den hyppigste lokalisation for divertikler er colon sigmoideum. Betændelse forekommer, når et divertikel bliver delvist porøst og gennemtrængeligt for bakterier og/eller faeces. Dette medfører kontamination af det omkringliggende væv med efterfølgende betændelse. Det kliniske billede på diverticulitis kan omfatte abdominalsmerter og blodig afføring. Divertikler kan perforere med potentielt fatale konsekvenser, især hos ældre. Celiaki (Morbus celiacus) Celiaki (non-tropisk sprue) er et malabsorptionssyndrom forårsaget af intolerans overfor gluten (et hvedeprotein). Der forekommer patologiske forandringer i strukturen af den gastrointestinale beklædning med atrofi af villi. Dette resulterer i malabsorption af fødebestanddele. Sygdommen diagnosticeres som regel i barndommen. Symptomerne varierer og indicerer ernæringsmangel. De kan omfatte; Vægttab... fedt/protein optagelse Ødem... protein optagelse Flatus/udspilning... nedbrydning af sukker Anæmi... jern/b 12 optagelse Paræstesi/muskelkramper... Ca og Mg optagelse Blødninger... Vit. K optagelse Muskelsvaghed... K optagelse Arytmi... K optagelse Hypotension... Elektrolyt ubalance Dermatitis herpetiformis ses sommetider i forbindelse med celiaki. Rhinofyma En permanent rødme og knudeagtig hævelse af næsen, som ses i acne rosacea. Det er endvidere et almindeligt karakteristisk træk hos alkoholikere. Vær opmærksom på muligheden for leversygdom hos alkoholikere. Parotishævelse Hævelse af ørespytkirtlen ledsager ofte hepatisk cirrose. Hævelse kan imidlertid også skyldes infektion, ofte i forbindelse med ringe tandhygiejne, sialolithiasis (stendannelse i spytkirtlen), som blokerer udførselsgangen, eller fåresyge (parotitis epidemica). Klinisk undersøgelsesmetodik Side 21
Undersøg huden Abdomen Icterus Gullig misfarvning af hud og sclera med kløe, hvilket indicerer forøget bilirubin i blodet. Hæmolytisk icterus Hæmolytiske anæmier Malaria Lægemidler, f.eks. kinin Parenkymatøs (intrahepatisk kolestatisk) icterus Hepatitis Leverparenkymbeskadigelse (lægemidler, alkohol) Kolestatisk icterus Ekstrahepatisk kolestatisk icterus skyldes obstruktion af galdestrømmen Galdesten Galdevejsobstruktion Lidelser i pancreas Generelt om icterus Icterus er en gullig misfarvning af huden, som skyldes en forøget mængde bilirubin i blodet. Icterus kan klassificeres ved tre hovedkategorier: Røde blodlegemer Milt Gastrointestinalkanalen Galdeblære Konjugeret bilirubin Lever Ukonjugeret bilirubin i blodet bundet til albumin I gastrointestinalkanalen; omdannelse til urobilinogen af bakterier Urobilinogen 20% genoptages Urin (normalt v. små mængder) Faeces Side 22 Hæmolytisk icterus Hæmolytisk gulsot skyldes en øget destruktion af røde blodlegemer. Leveren er ude af stand til at konjugere bilirubin hurtigt nok, og derfor indeholder blodet ukonjugeret bilirubin. Leverens øgede arbejdsbyrde medfører dog ligeledes en øget konjugering, og mængden af urobilinogen i urinen kan være forhøjet. Dette gør, at urinen får en mørk farve, hvis den får lov at stå, på grund af oxydering af urobilinogen til urobilin. Årsager til hæmolytisk icterus omfatter: Hæmolytiske anæmier Malaria Lægemidler, f.eks. kinin. Hvis hæmolysen er alvorlig, kan der ligeledes forekomme splenomegali. Parenkymatøs (intrahepatisk kolestatisk) icterus Parenkymatøs gulsot skyldes ødelæggelse af levercellerne, hvilket forringer leverens evne til at konjugere Fortsættes Klinisk undersøgelsesmetodik
Abdomen Fortsat og udskille bilirubin. Blodet indeholder både konjugeret og ukonjugeret bilirubin. Urinen har en mørk farve på grund af tilstedeværelsen af konjugeret bilirubin, og faeces er akoliske (grå, kitfarvede). Årsager til parenkymatøs icterus omfatter: Hepatitis (toksisk eller virus) Leverparenkymbeskadigelse på grund af alkohol/lægemidler Kolestatisk (ekstrahepatisk kolestatisk) icterus Ekstrahepatisk kolestatisk gulsot skyldes blokering af galdestrømmen distalt for galdegangene i leveren. Symptombilledet er det samme som for parenkymatøs gulsot. Årsager til kolestatisk icterus omfatter: Galdesten Galdevejsobstruktion Carcinoma: Papilla Vateri Caput pancreatis Galdeveje Hepatitis Hepatitis, som er en betændelsestilstand i leveren, kan have flere forskellige årsager, som kan kategoriseres som følger: Virus: Hepatitis A, B & C Andre infektioner, som forårsager hepatitis: Mononucleosis infectiosa Leptospirosis Lægemiddel/alkohol induceret: Alkohol misbrug Paracetamol Halotan (anæstetikum) Metyldopa (blodtrykssænkende lægemiddel) Barbiturater Leverparenkymbeskadigelse/cirrose (lægemidler, alkohol) Levercirrose Levercirrose er betegnelsen for en irreversibel ødelæggelse af leverens cellestruktur. I ca. 50% af tilfældene er årsagen til cirrose ukendt. Nogle former for hepatitis kan dog medføre cirrose, og ca. 25% af tilfældene skyldes alkoholmisbrug. Cirrose kan have flere forskellige alvorlige konsekvenser, bl.a: Obstruktion af vena portae, resulterende i: Ascites, splenomegali, oesophagusvaricer Leverfunktionsnedsættelse, resulterende i: Icterus, testisatrofi og gynækomasti Alvorlig cirrose kan resultere i fuldstændig leverinsufficiens, der manifesterer sig som hepatisk encefalopati: Basketremor (flapping), træthed, konfusion, delirium, coma og død. Andre symptomer/tegn, som kan ledsage levercirrose er; Dupuytren's kontraktur samt hævelser i glandula parotis. Biliær cirrose Biliær cirrose er en sygdom, der som regel ses i forbindelse med autoimmune lidelser. Der forekommer patologiske forandringer i de intrahepatiske galdegange, hvilket medfører kronisk kolestase. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 23
Galdesten Man ved, at ca. 15% af befolkningen i den 'vestlige verden' har galdesten, som oftest er asymptomatiske. Risikofaktorer for galdesten er; alderdom, fedme, anvendelse af p-pillen, diabetes, Mb. Crohn og forhøjet serumkolesterol. Tilstanden kan være asymptomatisk, og symptomerne kan variere fra galdestenskolik til tegn på ekstrahepatisk kolestatisk icterus. I visse tilfælde kan galdesten perforere galdeblæren. (Se også cholecystitis s.28) Undersøg for suggilation Tendens til nem eller spontan suggilation kan indicere koagulationsdefekter. Dette kan skyldes vitamin K mangel eller kronisk leversygdom. Vitamin K K vitamin er en afgørende bestanddel i koagulationsprocessen. I leveren anvendes vitamin K ved dannelsen af; protrombin, faktor VII, IX og X, som alle er vigtige for blodets koagulation. Undersøg for spider naevi (signifikant >6) Spider naevi er små synlige arterioler med kapillærer, som stråler ud fra midten, således at de får et 'edderkoppelignende' udseende. Spider naevi er ikke altid ensbetydende med sygdom. Tilstedeværelsen af mere end seks hos en klient, som mistænkes for at have en leverlidelse, er imidlertid et siknifikant diagnostisk træk. Undersøg for læsioner som indicerer dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis er klynger af kløende blærer, papeller og urticaria-lignende læsioner. De forekommer typisk på extensorfladen af albuer og knæ samt på ryggen. Læsionerne kan opstå pludseligt og kan forsvinde ligeså pludseligt. Tilstedeværelsen af sådanne læsioner indicerer celiaki. (Se s. 21) Undersøg hænderne Abdomen Check for tegn på digiti hippocraticus (Se det kardiovaskulære system s. 7) Digiti hippocraticus skyldes kun i ca. 10% af tilfældene lidelser i mavetarmsystem og lever. Det ses således hyppigst i forbindelse med kardiovaskulære lidelser og luftvejssygdomme. Kroniske betændelsestilstande i tarmen (se s. 20-21) Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, celiaki (Morbus celiacus) (Ca. 10% af alle tilfælde) Kronisk obstruktiv lungesygdom (Ca. 80% af alle tilfælde) Levercirrose (se s. 23) Medfødte hjertefejl (Ca. 10% af alle tilfælde) Side 24 Klinisk undersøgelsesmetodik
Abdomen Undersøg for koilonychia Koilonychia er tynde, skøre konkave negle og et almindeligt sygdomstegn ved jernmangel anæmi. I forbindelse med det gastrointestinale system, kan dette kliniske tegn indicere kronisk blodtab fra mavetarmkanalen. (Se s. 20 21) Undersøg for tegn på Dupuytren's kontraktur Dette er betegnelsen for fibrose af håndfladens fascia (aponeurosis palmaris). Det første tegn er en fortykket belægning over ring- samt af og til lillefingerens/fingrenes sener. Der dannes en fibrøs streng, som fremkalder en fingerbøjning mod håndfladen. Tilstanden ses ofte i forbindelse med kronisk leversygdom, især relateret til skader på grund af alkohol. Check for erythema palmare En rødfarvning af håndfladen, som kan forekomme ved kronisk leversygdom. Tilstanden ses også lejlighedsvist i forbindelse med; graviditet, arthritis rheumatoides og hyperthyreoidisme (thyreotoksikose). Undersøg for tremor En karakteristisk basketremor (flapping), som kan påvises ved, at patienten holder albueled og håndled flekterede, mens hænderne peger fremad. Ses ofte i forbindelse med de sene stadier af leversygdom, hvilket indicerer leverinsufficiens. Undersøg ansigtet Inspektion af farven på sclera og conjunctiva Ikterisk sclera Gullig misfarvning af hud og sclera med kløe, hvilket indicerer øget bilirubin i blodet (se s.22) Conjunctival pallor (bleghed) Anæmi (Se det kardiovaskulære system s. 5) Check for tegn på xanthelasma rundt om øjnene Xanthelasma er gule fedtaflejringer, som især findes rundt om øjnene. De ses i forbindelse med hyperlipæmi og kan indicere biliær cirrose (se s.23). Xanthelasma kan forekomme, selvom der ikke er tale om sygdom, især hos ældre. Check for tegn på sår i mundvigene Denne tilstand ses ofte som det første tegn på perniciøs anæmi (se s.5). Sår i mundvigene kan imidlertid også skyldes fejlagtig lukning af munden i forbindelse med proteser, som passer dårligt. Undersøg tungen Glossitis (tungebetændelse) En øm rød tunge med tab af tungepapiller. Dette ses ofte i forbindelse med; perniciøs anæmi, jernmangel anæmi samt B 2 mangel. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 25
Inspektion af abdomen Abdomen Undersøg for operationscikatricer (ar), abdominale striae og porto-cavalkollateraler Operationscikatricer Spørg klienten, om vedkommende er blevet opereret. Abdominale striae Tilstedeværelsen af strækmærker på abdomen indicerer tidligere graviditet eller fedme. Hvis mærkerne har en lilla misfarvning, kunne dette indicere Mb. Cushing. (Se Respirationssystemet s.39) Porto-cavalkollateraler Øget venetegning på abdomen, evt. tilstedeværelsen af dilaterede, slyngede vener, som udstråler fra umbilicus, også kaldet caput medusa. Dette kan indicere portal hypertension. Portal hypertension Portal hypertension en følge af sygdom og derfor ikke en sygdom i sig selv. Tilstanden defineres som et øget tryk i vena portae og skyldes obstruktion af blodgennemstrømningen i leveren. Alvorlige kroniske tilfælde af portal hypertension kan resultere i ascites. Den hyppigste årsag til portal hypertension er cirrose. Inspektion og palpation for abnormale udfyldninger (tumorer) i de abdominale felter Bemærk tilstedeværelsen af abnorme udfyldninger/tumorer i de abdominale felter. Undersøg herefter abdomen ved palpation. En traditionel huskeregel for årsagerne til abdominale udfyldninger er de seks F'er: Fedt, Flatus Faeces, Fluidum, Fibromer og Føtus. Overvej også muligheden for hernia (brokdannelse). Check for abnorme bevægelser eller pulsation af abdomen Bemærk tilstedeværelsen af enhver form for abnorm bevægelse eller pulsation i abdomen. I tynde individer kan synlig peristaltik være normalt, men vær opmærksom på muligheden for obstruktion af mavetarmkanalen. Undersøg herefter ved palpation. Palper de 9 abdominale felter, overfladisk og i dybden Bemærk evt. abnorme udfyldninger, muskelspænding og/eller ømhed Orienter palpationen efter de ni feltinddelinger af abdomen. Husk at spørge klienten, om vedkommende har smerter og begynd undersøgelsen længst væk fra de ømme steder. Husk ligeledes at spørge klienten, om vedkommende har tømt sin blære for nylig. Dette spørgsmål bør stilles, før klienten trækker af tøjet. Side 26 Klinisk undersøgelsesmetodik
Abdomen Palpation udføres i to omgange, den ene gang overfladisk og den anden i dybden. Det kan være en hjælp at prøve at følge klientens åndedrætsbevægelser og anvende tryk i eksspirationsfasen. Bemærk tilstedeværelsen af intraabdominale udfyldninger og/eller ømhed. Den eneste normale udfyldning, som af og til kan palperes er en udspilet colon sigmoideum. I visse tilfælde kan abdomen være hårdt og spændt. En spændt bugvæg kan være en viljestyret reaktion eller en reflektorisk respons på en underliggende lidelse. Muskelspænding under viljens kontrol Muskelkontraktion af bugvæggen ved palpation af abdomen. Dette kan indicere intraabdominal ømhed og beskrives som et klassisk tegn på involvering af peritoneum viscerale. Reflektorisk muskelspænding (defence musculaire/muskelværn) En refleks, som medfører muskelkontraktion af bugvæggen, hvilket gør denne spændt og hård. Dette beskrives som et klassisk tegn på involvering af peritoneum parietale og er karakteristisk for et 'akut abdomen'. Palpation af leveren Bemærk evt. hepatomegali, leverkantens kontur, leverens konsistens samt evt. ømhed Palpation af leveren udføres ved at følge klientens åndedrætsbevægelser, idet man bruger den første del af inspirationsfasen til at presse leveren ind mellem diaphragma og kanten af den palperende hånd. Sommetider kan leverkanten palperes lige under kurvaturen. En forstørret lever kan påvises ved perkussion. Bemærk: Leveren er lettere at palpere hos kvinder og børn. Hepatomegali En forstørret lever er ofte det første diagnostiske træk ved leverlidelser. Den kliniske undersøgelse kræver endvidere en bestemmelse af leverkantens kontur og konsistens samt en undersøgelse for ømhed. Klinisk undersøgelsesmetodik Side 27