MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET AXEL HEIDES GADE 1 2300 KØBENHAVN S Tlf. 44 88 95 95 Til Medicintilskudsnævnets medlemmer. Den 17. september 2009 Hermed indkaldes til møde i Medicintilskudsnævnet om Revurdering af lægemidlers tilskudsstatus Mødet er nr. 325 og finder sted tirsdag den 22. september 2009 kl. 15.00 i mødelokale Ginkgo Biloba, Axel Heides Gade 1, 2300 København S, med følgende dagsorden: 1. Referat fra Medicintilskudsnævnets møde nr. 323, tirsdag den 18. august 2009. 2. Orientering om og status for revurderingsprocessen. 3. Habilitet. 4. for ATC-gruppe A02, midler mod syrerelaterede forstyrrelser. 5. Prioritering af lægemiddelgrupper til revurdering 6. Eventuelt. P.N.V. Elisabeth Thomsen
A02 Midler mod syrerelaterede forstyrrelser A02A Antacida A02B Midler mod mavesår og gastro-oesophageal reflux (gord) A02AA Magnesiumforbindelser A02AB Aluminiumforbindelser A02AD Komb. og complexer af aluminium-, calcium-, og magnesium-forbind A02BA H2-receptor antagonister A02BB Prostaglandiner A02BC Protonpumpehæmmere A02BX Andre midler mod mavesår og gastrooesoph. reflux (gord) A02AA04 Magnesiumhydroxid A02AB04 Dihydroxyaluminiumnatriumcarbonat A02AD01 Kombinationer af almindelige salte A02BB01 Misoprostol A02BX02 Sucralfat A02BX13 Alginsyre A02BA01 Cimetidin A02BA02 Ranitidin A02BA04 Nizatidin A02BC01 Omeprazol A02BC02 Pantoprazol A02BC03 Lanzoprazol A02BC04 Rabeprazol A02BC05 Esomeprazol 16. september 2009
16. september 2009 UDKAST i ATC-gruppe A02, Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser Læsevejledning til skemaer nedenfor : Det eller de lægemidler, med indhold af indholdsstoffet eller indholdsstofferne, der er omfattet af denne revurdering af tilskudsstatus for i ATC-gruppe A02, Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser, ekskl. ATC-gruppe A02AA04 (magnesiumforbindelser), da denne gruppe blev revurderet sammen med ATC-gruppe A06 (laksantia). Revurderingen omfatter alle styrker og pakningsstørrelser af lægemidlet som per den 14. september 2009 er eller har været markedsført. Godkendt indikation: Den eller de angivne indikationer for det lægemiddelstof og lægemiddelform/administrationsvej, som har været godkendt længst 1. Udleveringsgruppe: Beskrivelse af betydningen af de forskellige udleveringsgrupper A, B etc. fremgår af 64 i bekendtgørelse om recepter nr. 155 af den 20. februar 2007 2. : Lægemidlets gældende tilskudsstatus. Behandlingspris per døgn: De angivne behandlingspriser per døgn er baseret på laveste tilskudspriser og beregnet i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens retningslinjer af den 4. juli 2006 for vurdering og sammenligning af lægemidler ved revurdering af lægemidlers tilskudsstatus 3. Beregningerne er foretaget på baggrund af de af WHO fastsatte definerede døgndoser 4. Nogle lægemidler i gruppen har udleveringsstatus HF og er derfor ikke begrænset til salg fra apotek. Virksomhederne har derfor ikke pligt til at indberette en pris for disse lægemidler til Lægemiddelstyrelsen - priserne fastsættes lokalt af distributøren. : Antallet af personer i behandling og evt. antal DDD er fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, jf. www.medstat.dk, og omfatter primærsektoren. ** angiver, at tallet omfatter alle lægemiddelformer og administrationsveje for det pågældende stof. Enkelttilskud: Oplysninger om antallet af ansøgninger om enkelttilskud og bevillingsprocent. Lægemiddelstyrelsen har ikke fastsat vejledende kriterier for enkelttilskud til nogen af disse lægemidler. 1 Lægemiddelstyrelsen. Produktresumeer for de enkelte lægemidler. http://www.produktresume.dk 2 http://lm.tarius.com/showbasedoc.aspx?docid=bek20070155- full&q=recepter&activesolution=http%3a%2f%2fdatabases.tarius.com 3 http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/vislsartikel.asp?artikelid=9073 4 http://www.whocc.no/atcddd/ 1
PERORALE LÆGEMIDLER A02A, ANTACIDA A02AB04 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Dihydroxyaluminiumnatriumcarbonat (ALUMINIUMFORBINDELSER (A02AB), Noacid, tabletter Gastritis acida. Ulcus duodeni og ulcus ventriculi. Esophagitis. HF Ikke generelt tilskud Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling: 2006: 169 2007: 155 2008: 164 DDD solgt i 2008: 59.000 Enkelttilskud 2008: 1 ansøgning, heraf 0 bevilget (0%) A02AD01 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Kombinationer af almindelige salte (A02AD) Alminox "DAK", tyggetabletter Balancid Novum, tyggetabletter Link, oral suspension og tyggetabletter Novaluzid, oral suspension og tyggetabletter Gastritis acida. Ulcus duodeni og ulcus ventriculi. Esophagitis. HF Ikke generelt tilskud Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling: 2006: 8.327 2007: 7.912 2008: 7.814 DDD solgt i 2008: 4.918.000 Enkelttilskud 2006: 13 ansøgninger, heraf 3 bevilget (23 %) 2007: 11 ansøgninger, heraf 3 bevilget (27 %) 2008: 3 ansøgning, heraf 0 bevilget (0 %) 2
A02BA, H2-RECEPTOR ANTAGONISTER A02BA01 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Enkelttilskud Cimetidin Acinil, filmovertrukne tabletter Cimetidin "1A Farma", filmovertrukne tabletter Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Symptomgivende gastroesofageal reflukssygdom. Zollinger-Ellisons syndrom. Forebyggelse af stressulcus hos svært akut syge. Forebyggelse af syreaspirationspneumoni. HF Generelt klausuleret tilskud. Klausul: Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksøsofagitis. Zollinger-Ellisons syndrom. Der gives desuden tilskud til pensionister. Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling (sandsynligvis med tilskud): 2006: 27.379 2007: 19.076 2008: 2.970 DDD solgt i 2008: Antal DDD solgt i alt: 177.343 Antal DDD solgt med tilskud: 95.716. Heraf 55.763 DDD til personer over 65 år Antal DDD solgt uden tilskud: 81.627 2006: 0 ansøgninger 2007: 0 ansøgninger 2008: 1 ansøgning, heraf 1 bevilget (100%) A02BA02 Godkendt indikation Ranitidin Kuracid, filmovertrukne tabletter Ranicodan, filmovertrukne tabletter Ranitidin "Alpharma", filmovertrukne tabletter Ranitidin "Mylan", filmovertrukne tabletter Ranitidin "Ratiopharm", filmovertrukne tabletter Ranitidin "Sandoz", brusetabletter Syrex, filmovertrukne tabletter Zantac, brusetabletter og filmovertrukne tabletter Voksne: Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Behandling af gastroskopisk verificeret Helicobacter pylori-associeret ulcus i kombination med antibiotika. Symptomgivende gastroesofageal reflukssygdom. Zollinger-Ellison's syndrom. Forebyggelse af stressulcus hos svært akut syge. Forebyggelse af syreaspirationspneumoni. 3
Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Børn (3-18 år): Korttidsbehandling af ulcus pepticum Behandling af gastro-esophageal reflux, inklusiv refluksesophagitis og symptomlindring gastro-esophageal refluxsygdom. HF Generelt klausuleret tilskud. Klausul: Ulcus ventriculi. Refluksøsofagitis. Zollinger-Ellisons syndrom. Gastroskopisk verificeret Helicobakter pylori-associeret ulcus i kombination med antibiotika. Der gives desuden tilskud til pensionister. Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling (sandsynligvis med tilskud): 2006: 17.973** 2007: 15.144** 2008: 20.236** DDD solgt i 2008: Antal DDD solgt ialt: 5.611.018 Antal DDD solgt med tilskud: 2.723.712. Heraf 1.388.453 DDD til personer over 65 år Antal DDD solgt uden tilskud: 2.887.306 Enkelttilskud - A02BA04 Nizatidin Nizatidin "Actavis", kapsler, hårde Godkendt indikation Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksesofagit. Udleveringsgruppe B Generelt tilskud Behandlingspris per døgn 2x150 mg tabletter: 6,18 kr. (DDD fra WHO) Antal personer i behandling: 2006: 6.488 2007: 4.789 2008: 3.429 Enkelttilskud - A02BB, PROSTAGLANDINER A02BB01 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Misoprostol Cytotec, tabletter Profylakse mod NSAID-induceret ventrikelulcus hos patienter med særlig risiko for at udvikle ventrikelulcera, f.eks. ældre og patienter med tidligere ventrikelulcussygdom. A Generelt tilskud 4
Behandlingspris per døgn 0,2 mg tablet: 3,38 kr. Antal personer i behandling: 2006: 158 2007: 133 2008: 1.495 Enkelttilskud - A02BC, PROTONPUMPE-HÆMMERE A02BC01 Godkendt indikation OMEPRAZOL Losec, enterotabletter Omelix, enterokapsler, hårde Omeprazol "Bluefish", enterokapsler, hårde Omeprazol "BMM Pharma", enterotabletter Omeprazol "Copyfarm", enterokapsler, hårde Omeprazol "Mylan", enterokapsler, hårde Omeprazol "Ratiopharm", enterokapsler, hårde Omeprazol "Recept", enterokapsler, hårde Omeprazol "Sandoz", enterokapsler, hårde Omeprazol "Stada", enterokapsler, hårde Omeprazol "Teva", enterokapsler, hårde Recidivprofylakse ved tilbagevendende ulcus duodeni. Vedligeholdelsesbehandling af kronisk refluksesofagitis. Zollinger-Ellisons syndrom. Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. NSAID associeret ulcus ventriculi, ulcus duodeni eller gastroduodenale erosioner. Behandling af gastroskopisk verificeret Helicobacter pylori-associeret ulcus i kombination med antibiotika. Refluksesofagitis. Symptomgivende gastro-esofageal reflux. Vedligeholdelsesbehandling af svær recidiverende ulcus ventriculi, ulcus duodeni og refluksesofagitis. Aspirationsprofylakse i forbindelse med narkose. Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Børn over 1 år og 10 kg: Refluksesofagitis. Symptomatisk behandling af halsbrand og syreregurgitation ved gastroesofageal reflukssygdom. 2 udleveringsgrupper: Enterotabletter og -kapsler 10 mg i pakninger til og med 56 stk.: HA Enterotabletter og -kapsler i styrkerne 20 og 40 mg: B Udl. B: Generelt tilskud Udl. HA: Generelt klausuleret tilskud. Klausul: Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksøsofagitis. Zollinger-Ellisons syndrom. Der gives desuden tilskud til pensionister. 20 mg tablet: 0,79 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) Antal personer i receptordineret behandling (B og HA med tilskud): 2006: 58.302** 2007: 64.161** 2008: 96.568** 5
Salg af HA (håndkøb) i 2008: Antal DDD solgt i alt: 1.045.181 Antal DDD solgt med tilskud: 371.896. Heraf 163.856 DDD til personer over 65 år Antal DDD solgt uden tilskud: 673.285 Enkelttilskud 2006: - 2007: - 2008: 7 ansøgninger, heraf 1 bevilget (15 %) A02BC02 Godkendt indikation Pantoprazol Pantoloc, enterotabletter Panrazol, enterotabletter Pantoprazol Actavis, enterotabletter Pantoprazol KRKA, enterotabletter Pantoprazol Mylan, enterotabletter Pantoprazol Nycomed, enterotabletter Pantoprazol ratiopharm, enterotabletter Pantoprazol Sandoz, enterotabletter Pantoprazol Stada, enterotabletter Pantoloc, enterotabletter 20 mg: Behandling af mild reflukssygdom og symptomer forbundet hermed (f.eks. halsbrand, sure opstød, synkesmerter). Langtidsbehandling og forebyggelse af tilbagefald af refluksesofagitis. Forebyggelse af gastroduodenale sår forårsaget af non-selektive nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) hos risikopatienter, som har behov for længerevarende behandling med NSAID (se pkt. 4.4). Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Enkelttilskud - Pantoloc, enterotabletter 40 mg: moderat til svær refluksesofagitis eradikation af Helicobacter pylori i kombination med to egnede antibiotika (se pkt. 4.2) hos patienter med peptisk ulcus med det formål at reducere tilbagefald af ulcus duodeni eller ulcus ventriculi forårsaget af denne mikroorganisme ulcus duodeni ulcus ventricu Zollinger-Ellison-syndrom og andre patologisk hypersekretoriske tilstande. B Generelt tilskud 40 mg tablet: 0,72 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) Antal personer i behandling: 2006: 107.489** 2007: 102.658** 2008: 95.988** 6
A02BC03 Godkendt indikation Lansoprazol Lansoprazol "Actavis", enterokapsler, hårde Lansoprazol "Arrow", enterokapsler, hårde Lansoprazol "HEXAL", enterokapsler, hårde Lansoprazol "KRKA", enterokapsler, hårde Lansoprazol "Mylan", enterokapsler, hårde Lansoprazol "Orifarm", enterokapsler, hårde Lansoprazol "ratiopharm", enterokapsler, hårde Lansoprazol "Stada", enterokapsler, hårde Lansoprazol "Teva", enterokapsler, hårde enterokapsler 15 mg: Symptomgivende gastro-oesofageal refluks. enterokapsler 30 mg: Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Zollinger-Ellison s syndrom. Refluksesofagit. Langtidsbehandling af kronisk recidiverende refluksesofagit og ulcus duodeni. Behandling af gastroskopisk verificeret Helicobacter pyloriassocieret ulcus i kombination med antibiotika. Forebyggelse af recidiv af NSAID associeret ulcus ventriculi hos patienter, som behøver fortsat NSAID behandling. Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn 2 udleveringsgrupper: Enterokapsler 15 mg i pakninger op til 56 stk.: HA Enterokapsler i andre styrker og pakninger: B Udl. B: Generelt tilskud Udl. HA: Generelt klausuleret tilskud. Klausul: Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksøsofagitis. Zollinger-Ellisons syndrom. Gastroskopisk verificeret Helicobakter pylori-associeret ulcus i kombination med antibiotika. Der gives desuden tilskud til pensionister. 30 mg tablet: 0,71 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) Antal personer i receptordineret behandling (B og HA med tilskud): 2006: 102.485 2007: 125.697 2008: 144.344 Salg af HA (håndkøb) i 2008: Antal DDD solgt i alt: 1.015.181 Antal DDD solgt med tilskud: 804.194. Heraf 427.498 DDD til personer over 65 år Antal DDD solgt uden tilskud: 210.987 Enkelttilskud - 7
A02BC04 Rabeprazol Pariet, enterotabletter Godkendt indikation Ulcus duodeni Godartet ulcus ventriculi Symptomgivende eroderende eller ulcerøs gastroøsofageal reflukssygdom (GORD). Gastroøsofageal reflukssygdom, langtidsbehandling (GORD vedligeholdelsesbehandling) Symptomatisk behandling af moderat til meget alvorlig gastroøsofageal reflukssygdom (symptomatisk GORD) Zollinger-Ellisons syndrom Eradikation af Helicobacter pylori hos patienter med peptisk ulcus i kombination med hensigtsmæssig antibiotikabehandling Udleveringsgruppe B Generelt tilskud Behandlingspris per døgn 20 mg tablet: 10,83 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) Antal personer i behandling: 2006: 2.717 2007: 2.337 2008: 2.200 Enkelttilskud - A02BC05 Esomeprazol Axagon, enterotabletter Esomeprazol Sandoz, enterotabletter Esopral, enterotabletter Inexium, enterotabletter Nexiam, enterotabletter Nexium, enterotabletter og enterogranulat til oral suspension Nexium mups, enterotabletter Godkendt indikation Enterotabletter 20 mg og 40 mg : Gastroesofageal reflukssygdom (GERD): behandling af erosiv refluksesofagitis. recidivprofylakse. symptomatisk behandling af gastroesofageal reflukssygdom (GERD). Kombination med passende antibiotika til eradikation af Helicobacter pylori og: heling af Helicobacter pylori-associeret duodenal ulcus og 8
Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Enkelttilskud - recidivprofylakse af Helicobacter pylori-asssocieret ulcus. Patienter med behov for fortsat NSAID-behandling: heling af ulcus ventriculi associeret med NSAID-behandling. forebyggelse af ulcus ventriculi og ulcus duodeni associeret med NSAID-behandling hos risiko-patienter Opfølgende behandling efter indledende i.v. behandling for at forebygge gentagne blødninger fra peptisk ulcus. Behandling af Zollinger-Ellison syndrom. Enterogranulat til oral suspension 10 mg: Nexium oral suspension er primært indiceret til behandling af GERD hos børn mellem 1-11 år. Gastroesofageal reflukssygdom (GERD): behandling af endoskopibevist erosiv refluksesofagitis. symptomatisk behandling af gastroesofageal reflukssygdom (GERD). Nexium oral suspension kan også anvendes til patienter, der har besvær med at synke opslemmede Nexium enterotabletter. For indikationer til patienter fra 12 år, se produktresuméet for Nexium enterotabletter. B Generelt tilskud 20 mg tablet: 5,25 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) 2x10mg enterogranulat: 23,86 kr. (ækvieeffektiv dosis fra IRF) Antal personer i behandling: 2006: 115.901** 2007: 121.251** 2008: 123.300** A02BX, ANDRE MIDLER MOD MAVESÅR OG GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GERD) A02BX02 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn Sucralfat Antepsin, tabletter og oral suspension Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksesofagit. Forebyggelse af stressulcus hos svært akut syge. HF Generelt klausuleret tilskud. Klausul: Ulcus ventriculi. Refluksøsofagit. Der gives desuden tilskud til pensionister. Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling (sandsynligvis med tilskud): 2006: 1.168 9
2007: 974 2008: 896 DDD solgt i 2008: Antal DDD solgt i alt: 111.643 Antal DDD solgt med tilskud: 79.000. Heraf 40.748 DDD til personer over 65 år Antal DDD solgt uden tilskud: 32.643 Enkelttilskud - A02BX13 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Behandlingspris per døgn - antal personer i behandling* Alginsyre Gaviscon, oral suspension og tyggetabletter Refluksesofagit. Hiatus hernie. HF Ikke generelt tilskud Lægemidlet har ikke fast pris Antal personer i receptordineret behandling: 2006: 5.214** 2007: 5.136** 2008: 4.853** DDD solgt i 2008: 770.000 Enkelttilskud 2006: 57 ansøgninger, heraf 49 bevilget (86%) 2007: 54 ansøgninger, heraf 46 bevilget (85%) 2008: 57 ansøgninger, heraf 47 bevilget (82%) LÆGEMIDLER TIL INJEKTION Hvad kan der generelt siges om (sygehus)anvendelsen af disse? A02BA02 Godkendt indikation Ranitidin Zantac, infusionskoncentrat Voksne Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Refluksesofagit. Zollinger-Ellison's syndrom. Forebyggelse af stressulcus hos svært akut syge. Forebyggelse af syreaspirationspneumoni. Børn (6 måneder-18 år) Korttidsbehandling af ulcus pepticum. Behandling af gastro-esophageal reflux, inklusiv refluksesophagitis og symptomlindring gastro-esophageal refluxsygdom. Udleveringsgruppe B Ikke generelt tilskud Behandlingspris per døgn Infusionskoncentrat 25 mg/ml: 7,74 kr. pr. ml (DDD = 300 mg) - antal personer i behand- 2006: 17.973** 2007: 15.144** 10
ling, alle administrationsveje inkluderet 2008: 20.236** Enkelttilskud - A02BC01 Godkendt indikation Omeprazol Losec, pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning Losec, pulver til infusionsvæske, opløsning Zollinger-Ellisons syndrom. Tilfælde af ulcus duodeni, ulcus ventriculi og refluksesofagitis, hvor anden behandling har haft utilstrækkelig effekt. Syreaspirationsprofylakse i forbindelse med narkose. Børn over 1 år og 10 kg: Refluksesofagitis. Symptomatisk behandling af halsbrand og syreregurgitation ved gastroesofageal reflukssygdom. Udleveringsgruppe B Ikke generelt tilskud Behandlingspris per døgn pulv. til inf.væske 40 mg: 135,55 kr. (DDD = 20 mg) 2006: 58.302** - antal personer i behandling, alle administrations- 2008: 96.568** 2007: 64.161** veje inkluderet Enkelttilskud 2006: - 2007: - 2008: 1 ansøgning, heraf 1 bevilget (100 %) A02BC02 Pantoprazol Pantoloc, pulver til injektionsvæske, opløsning Godkendt indikation ulcus duodeni ulcus ventriculi moderat til svær refluksesofagit Zollinger-Ellison-syndrom og andre patologisk hypersekretoriske tilstande. Udleveringsgruppe B Ikke generelt tilskud Behandlingspris per døgn - antal personer i behandling, alle administrationsveje inkluderet pulv. til inf.væske. 40 mg: 129,10 kr. (DDD = 40 mg) 2006: 107.489** 2007: 102.658** 2008: 95.988** Enkelttilskud 2006: 1 ansøgning, heraf 1 bevilget (100 %) 2007: - 11
2008: - A02BC05 Godkendt indikation Esomeprazol Nexium, pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning Gastrisk antisekretorisk behandling når oral administration ikke er mulig, f.eks.: Gastroesofageal reflukssygdom hos patienter med esofagitis og/eller svære reflukssymptomer. Heling af ulcus ventriculi associeret med NSAID-behandling. Forebyggelse af ulcus ventriculi og ulcus doudeni associeret med NSAID-behandling hos risikopatienter. Udleveringsgruppe B Ikke generelt tilskud Behandlingspris per døgn pulv. til inf.væske. 40 mg: 107,13 kr. (DDD = 30 mg) 2006: 115.901** - antal personer i behandling, alle administrations- 2008: 123.300** 2007: 121.251** veje inkluderet Enkelttilskud 2006: - 2007: 1 ansøgning, hvoraf 1 bevilget (100 %) 2008: - 12
Institut for Rationel Farmakoterapi Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser (A02) http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskif... Side 1 af 4 16-09-2009 Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser (A02) Rekommandation Protonpumpe-hæmmere (PPI er) er som udgangspunkt 1. valg til behandling af: Ulcus Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) Profylakse mod NSAID-induceret ulcus H2-receptor antagonister kan anbefales ved: Symptomstyret behandling af lettere (ikke-erosiv) reflukssygdom Symptombehandling ved dyspepsi eller reflukssymptomer i ventetiden inden endoskopi. Rekommanderet (med ækvieffektive doser) PPI'er Omeprazol 20 mg Lanzoprazol 30 mg Esomeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg H2-receptor antagonister Ranitidin 300 mg Famotidin 40 mg Nizatidin 300 mg Ikke rekommanderet Prostaglandiner Misoprostol Baggrundsnotat Forfattere Referencer Inddeles i antacida (A02A), H2-receptor antagonister (A02BA), prostaglandiner (A02BB), protonpumpehæmmere (PPI er) (A02BC) samt sukralfat og alginsyre (A02BX) til behandling af ulcus og gastroøsofageal reflukssygdom (GERD). Antacida, sukralfat og alginsyre behandles ikke i dette notat. Protonpumpehæmmere
Institut for Rationel Farmakoterapi Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser (A02) http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskif... Side 2 af 4 16-09-2009 PPI er er det primære valg ti lbehandling af ulcera og GERD baseret på utallige undersøgelser, der viser en lidt hurtigere smertestillende virkning og lidt bedre opheling end med H2-receptor antagonister (1, 2). Kliniske endepunkts-studier viser ingen væsentlig forskel mellem de forskellige PPI er anvendt i de neden for angivne doser. Det gælder både for GERD (3, 4, 5, 6, 7, 8), ulcus (9, 10, 11, 12, 13) og eradikationsbehandling (17, 18, 19). Ved behov for profylakse i forbindelse med NSAID-behandling kan både PPI er og H2-receptor antagonister anvendes, men PPI behandling har større effekt (14, 15). Hverken PPI eller H2-receptor antagonister beskytter den nedre gastrointestinalkanal mod NSAID -inducerede skader (16). Der kan være marginale forskelle på de enkelte midlers registrerede indikationer, men dette tillægges ikke afgørende klinisk betydning. Alle midlerne regnes for ækvieffektive til alle indikationer, også symptomstyret (p.n.) behandling af GERD. Med udgangspunkt i de kliniske studier kan følgende doser anses for ækvieffektive: Symptonstyret behandling pn. dosis Vedligeholdelsesbehandling eller forebyggelse af NSAID-induceret ulcus Opheling Omeprazol 10-20 mg 10 mg 20 mg 20 mg x 2 Lanzoprazol 15-30 mg 15 mg 30 mg 30 mg x 2 Esomeprazol 10-20 mg (10 mg)* 20 mg 20 mg x 2 Pantoprazol 20-40 mg 20 mg 40 mg 40 mg x 2 Rabeprazol 10-20 mg 10 mg 20 mg 20 mg x 2 Eradikationsbehandling (sammen med antibiotika) Esomeprazol findes ikke i 10 mg. I de fleste studier med esomeprazol er anvendt 40 mg. Esomeprazol 40 mg er vist marginalt mere effektiv end 20 mg med hensyn til ulcusopheling og smertelindring (primært ved Los Angeles grad C og D), med ved ukompliceret anvendelse i almen praksis er der sjældent behov for doser over 20 mg. H2-receptor antagonister (A02BA) Ved behov for profylakse i forbindelse med NSAID-behandling kan både PPI er og H2-receptor antagonister anvendes, men PPI behandling har større effekt (14, 15). Markedets H2-receptor antagonister anses for at have samme maksimaleffekt, men forskellig potens til både GERD (21, 22, 23) og ulcus (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31). Rekommandationen for H2-receptor antagonisterne bliver derfor med ækvieffektive doser: Ranitidin Nizatidin Famotidin 300 mg 300 mg 40 mg Prostaglandiner Der foreligger ikke dokumentation fra randomiserede studier for at misprostol 200 mikrog x 2 reducerer risikoen for alvorlige GI-hændelser. Det er dokumenteret, at 400 mikorg x 2 har nogen effekt, men giver også forholdsvis hyppigt diarré som bivirkning (32). Der er endvidere ikke fundet evidens for en særlig fordel af prostaglandiner mht. resuktion af nedre gastrotoxicitet.
Institut for Rationel Farmakoterapi Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser (A02) http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskif... Side 3 af 4 16-09-2009 Forfattere Revideret den 10. februar 2008 af IRF med deltagelse af de eksterne specialister: Jan Fallingborg - Dansk Gastroenterologisk Selskab Peter Matzen - Dansk Gastroenterologisk Selskab Lars Kristian Munck - Dansk Gastroenterologisk Selskab Dorte Jarbøl - Dansk Selskab For Almen Medicin Lars Bo Svendsen - Dansk Kirurgisk selskab Referencer 1. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of heeling and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-amalysis Gastroenterology. 1997;112:1798-1810 2. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton-pump inhibitors, H2- receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease (Cochrane review). The cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update software. 3. Sharma VK, Leontiadis GI, Howden CW. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing standard clinical doses of omeprazole and lansoprazole in erosive oesophagitis. Alim Pharmacol Ther 2001; 15: 227-31. 4. Vcev A, Stimac D, Vceva A et al. Pantoprazole vs omeprazole in the treatment of reflux esophagitis. Acta Medica Croatica 1999; 53: 79-82. 5. Dupas JL, Houcke P, Samoyeau R et al. Pantoprazole vs. lansoprazole in French patients with reflux esophagitis. Gastroenterol Clinique et Biologique 2001; 25: 245-50. 6. Delchier, JC, Cohen G & Humphries TJ. Rabeprazole 20 mg once daily or 10 mg twice daily, is equivalent to omeprazole, 20 mg once daily, in the healing of erosive gastrooesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 1245-50. 7. Edwards SJ, Lind T & Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment o f reflux oesophagitis. Al pharm Ther 2001; 15: 1729-36. 8. Castell Dom Kahrilas PJ, Richter JE et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-83. 9. Capurso L, Di PC, Bordi C et al. Lansoprazole in the treatment of peptic ulcer disease: A multicenter double-blind study. Gastroenterology International 1996; 8: 125-132. 10. Petite JP, Slama JL, Licht H et al. Comparison og lanzoprazole (30 mg) and omeprazole (20 mg) in tratment of duodenal ulcer. Amulticenter double-blind comparative trial. Gastroenterologie Clinique et Biologique 1993; 17: 334-40. 11. Ekstrom P, Carling L, Unge P et al. Lanzoprazole versus omeprazole in active duodenal ulcer. A dobleblind randomized comparative study. Scandinavian Journal og Gastroenterology 1995; 30: 210-15. 12. Chang FY, Chiang CY, Tam TN et al. Comparison of lanzoprazole and omeprazole in the short-term management of duodenal ulcers in Taiwan. Journal og gastrenterology and Hepatology 1995; 10: 595-601. 13. Dekkers C, Beker JA, Thjodleifsson B et al. Double-blind comparison of rabeprazole 20 mg vs omeprazole 20 mg in the treatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. Alim Pharm Ther 1999; 13: 49-57. 14. Rostom A, Dube C, Wells G et al. Prevention of NSAID induced gastroduodenal ulcers. Cochrane database of systemic reviews 2002 Issue 4 Art no.: CD002296. DOI 10.1002/ 14651858.CD002296. 15. Hawkey CJ, Jones RH, Yeomans ND, Scheiman JM, Talley NJ, Goldstein JL, Ahlbom H, Næsdal J. Efficay of esomeprazole for resolution of symptoms of heartburn and acis regurgitation in continous users of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Alim Pharm Ther 2007; 25: 813-21. 16. Laine L, Smith R, Min K et al. Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 751-67. 17. Bazzoli F, Pozzato P, Zagari M et al. Efficacy of lansoprazole in eradicating H pylori: a meta-analysis. Helicobacter 1998; 3: 195-201. 18. Miwa H, Ohkura R, Murai T et al. Impact of rabeprazole, a new proton-pump inhibitor, in triple therapy for H. pylori infection comparison with omeprazole and lansoprazole. Alim Pharmacol Ther 1999; 13: 741-46.
Institut for Rationel Farmakoterapi Midler mod mavesyrerelaterede forstyrrelser (A02) http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskif... Side 4 af 4 16-09-2009 19. Tulassay Z, Kryszewski A, Dite P et al. One week of treatment with esomeprazole-based triple therapy eradicates Helicobacter pylori and heals patients with duodenal ulcer disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1457-65 20. Lipsy RJ et al. Clinical review of Histamine 2 receptor antagonists. Arch Intern Med 1990; 150: 745-50. 21. Pignon JP et al. Treatment of gastroesophageal reflux: analysis of randomized double-blind trials. Gastroenterol Clin Biol 1987; 11: 668-80. 22. Tougas G et al. Efficacy of H2-receptor antagonists in the treatment of gastroesophageal reflux disease and its symptoms. Can J Gastroenterol 1997; 11: 51B-54B. 23. McCarty-Dawson D et al. Ranitidine vs cimetidine in the healing of erosive esophagitis. Clin Ther 1996; 18: 1150-60. 24. Legerton CW Jr. Duodenal and gastric ulcer healing rates: a review. Am J Med 1984; 77: 2-7. 25. Akhtar MA et al. Treatment of acute duodenal ulcers with famotidine and its comparison with other H2 blockers. J Pak Med Assoc 1990; 40: 136-7. 26. Lee FI et al. Single night-time dose of 40 mg famotidine or 800 mg cimetidine in the treatment of duodenal ulcer. Ali Pharm Ther 1989: 3: 505-12. 27. Cochran KM et al. Famotidine, ranitidine and cimetidine in the treatment of duodenal ulcer: two large international studies. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 527-531. 28. Dicenta C et al. Outline of clinical studies with a new H2-antagonist: Famotidine. Ital J Gastroenterol 1984; 16: 181-2. 29. Di Mario F et al. Comparison of 150 mg nizatidine BID or 300 mg at bedtime, 150 mg ranitidine BID in the treatment of gastric ulcer an 8-week randomized double-blind multicentre study. Hepatogastroenterol 1990; 37: 62-5. 30. Di Mario F et al. A comparison of nizatidine and ranitidine in the maintenance treatment of duodenal ulcer. A randomized, double blind, multicentre, 2-year study. Ital J Gastroenterol 1991 23: 253-6. 31. Bolin TD et al. Prevention of duodenal ulcer occurence. Double-blind comparison of ranitidine and cimetidine. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 310-13. 32. Rostom A, Dube C, Wells G et al. Prevention of NSAID-induced ulcers. The Cochrane Database ogf Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002296. DOI: 10.1002/14651858.CD002296 Institut for Rationel Farmakoterapi, 10. februar 2009 Til toppen Institut for Rationel Farmakoterapi - Axel Heides Gade 1-2300 København S - tlf. +45 44 88 91 21 - E-mail: irf@dkma.dk
Effekt Bivirkninger pris = Rationel Farmakoterapi Rationel Farmakoterapi 6 Nr. 6 Juni 2007 Behandling af dyspepsi specielt i primærsektoren Af Dorte Ejg Jarbøl* Dyspepsi omfatter en gruppe af symptomer, som antages at stamme fra den øvre mave-tarmkanal. Hovedsymptomet er episodisk eller konstant smerte eller ubehag i epigastriet med varierende ledsagesymptomer som kvalme, opkast, sure opstød og halsbrand, oppustethed og tidlig mæthed. Definitionen af dyspepsi er trods flere forsøg på at opnå konsensus ikke præcis og entydig. De største forskelle imellem definitionerne er, om reflukssymptomer (sure opstød og halsbrand) inkluderes, og der er de senere år fokuseret stærkt på at adskille patienter med dominerende reflukssymptomer fra patienter med dyspepsi. Imidlertid er denne skelnen mellem dyspepsi og reflukssygdom fortsat kontroversiel, idet der i klinisk praksis er et stort symptomoverlap. En række veldefinerede tilstande og sygdomme kan være årsag til dyspepsi. De væsentligste er ulcussygdom, refluksoesophagitis og cancer ventriculi. Undersøgelser baseret på * Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense gastroskopi har imidlertid vist, at det højst er 40% af patienterne, der har en påviselig organisk årsag til deres gener. Nogle patienter med normal gastroskopi vil have dominerende reflukssymptomer og har dermed defini-itorisk gastroskopi-negativ reflukssygdom (ENRD). Omkring halvdelen af patienterne har efter gastroskopi fortsat dyspepsi af ukendt årsag og har per definition funktionel dyspepsi. Diagnosen funktionel dyspepsi inkluderer også patienter med Helicobacter pylori gastritis uden ulcus, gastroduodenale motilitetsfortyrrelser eller visceral hypersensitivitet. Faktorer af betydning for valg af udrednings- og behandlingsstrategi Inden valg af udrednings- og behand- lingsstrategi er der en række faktorer, der skal afklares. Mange patienter med dyspepsi har selv forsøgt behand- ling med håndkøbsmedicin di og har gjort sig erfaringer med dette. En del patienter vil tidligere være undersøgt med gastroskopi, og det er her væ- sentligt at tage udgangspunkt n i resul- tatet af gastroskopien. Revision af medicinlisten in inklusiv håndkøbsmedi- cin skal altid indgå i den primære kontakt. NSAID og acetylsalicylsyre sy (ASA) seponeres om muligt. Ved behov for ASA opretholdes denne i la- vest mulig dosis. I håndteringen af dyspepsipatienterne skelnes imellem, om patienternene Tabel 1. Alarmsymptomer, der bør foranledige gastroskopi hurtigst muligt Synkebesvær / synkesmerter Betydende vægttab (fx >3 kg) Vedvarende opkastninger Tegn på blødning eller anæmi Abdominal udfyldning Malignitetsmistanke i forvejen er undersøgt med gastro- skopi. Ikke-undersøgt dyspepsi refe- rerer til patienter med nye eller tilba- gevendende edy dyspeptiske symptomer, hvor der endnu ikke er foretaget no- gen udredning, dning, og må ikke ke forveksles med funktionel dyspepsi. Hvilken betydning har alarmsymptomer og patientens alder? Der er stigende fokus på, at alder i sig selv ikke per automatik skal udløse gastroskopi, men at alder >50 år og nyopståede eller vedvarende, ufor- klarlige symptomer bør afstedkomme henvisning til gastroskopi. Der er enighed om, at et eller flere alarm- symptomer altid bør foranledige ga- stroskopi (Tabel 1). Forskellige strategier til udredning og behandling af ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis er foreslået og inkluderer: A. Se an uden diagnostik eller be- handling. B. Noninvasiv test for Helicobacter pylori (Hp) efterfulgt af eradikati-ionskur til Hp-positive patienter. C. Empirisk behandling med syrehæmmende medicin. D. Primær undersøgelse med gastroskopi. På baggrund af den foreliggende evidens på området er test for Helicobacter pylori efterfulgt af eradikationskur til Hp-positive patienter en Udgivet af: Institut for Rationel Farmakoterapi Lægemiddelstyrelsen Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S Tlf.: 44 88 91 21 Mand - torsd 8.30-16.00 Fred 8.30-15.30 Fax: 44 88 91 22 E-mail: irf@dkma.dk www.irf.dk Redaktionskomité: Jens Peter Kampmann (ansvarshavende) Lars Bjerrum Hanne Rolighed Christensen Peter Magnussen Preben Holme Sats og layout: Lægeforeningens forlag, København Tryk: Scanprint, Viby J. Design: Alice Graybill ISSN 1600-2555
RATIONEL FARMAKOTERAPI NR. 6 JUNI 2007 sikker og omkostningseffektiv strategi til patienter med ikke-undersøgt dyspepsi uden alarmsymptomer. De øvrige strategier kan i enkelte situationer med baggrund i den individuelle patient være mere hensigtsmæssige. A. Se an uden diagnostik eller behandling Kan anvendes ved lette dyspepsigener af kort (dage) varighed. Se an uden diagnostik eller behandling er en mulighed, der bygger på naturhistorien af dyspepsi: svingende symptommodalitet, intensitet og ofte selvlimiterende episoder. Strategien består af information, rådgivning og beroligelse til patienten. Hvor meget denne strategi bruges, ved vi ikke, idet der ikke er undersøgelser, der belyser strategien. B. Test for Helicobacter pylori, efterfulgt af eradikationskur til Hp-positive (»Hp-test-and-treat«) En»Hp-test-and-treat«strategi er sikker og omkostningseffektiv i udredningen af patienter med ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis. Kun patienter med verificeret Hp-infektion skal behandles med eradikationskur. Bivirkninger er en væsentlig årsag til lav compliance, og det er vigtigt at informere patienten om hyppige bivirkninger ved eradikationskuren. (Se mulige bivirkninger ved de valgte antibiotika og syrehæmmende medicin). Ved fortsatte symptomer efter første eradikationskur kontrolleres Hp status. Ved fortsat positiv test gentages eradikationsbehandling, med alternativt behandlingsregime. Reinfektionsraten med Hp er <1% per år Patienter uden alarmsymptomer kan udredes med en non-invasiv Hp-test. Strategien bygger på følgende: 1) De fleste patienter med ulcus er enten inficerede med Hp og/eller har indtaget ulcerogen medicin. 2) Risikoen for malign sygdom hos patienter under 50-55 år uden alarmsymptomer er meget lille. 3) Eradikationsbehandling af inficerede ulcuspatienter hindrer recidiv. Studier har vist, at 40-55% af Hp-positive patienter, der præsenterer sig med dyspepsi, vil have underliggende ulcussygdom. Sammenlignet med primær gastroskopi og empirisk syrehæmmende medicin er»hp-test-and-treat«strategien er i flere studier fundet omkostningseffektiv og sikker i udredningen af patienter med ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis. En ulempe ved»hp-test-andtreat«strategien er, at de fleste patienter, der henvender sig i almen praksis med dyspepsi, har funktionel dyspepsi frem for ulcussygdom, og at denne patientgruppe vil have en beskeden symptomatisk effekt af Hp-eradikation. Et Cochrane-review viste en lille symptomatisk effekt af Hp-eradikation til patienter med funktionel dyspepsi med en relativ risikoreduktion på 10% i forhold til placebo (95% CI: 6%-14%). Number needed to treat (NNT) var 14 (95% CI: 10 to 25). Den faldende prævalens af Hp-infektionen og faldende andel af Hp-positive ulcera giver anledning til spekulationer, om»hp-test-and-treat«strategien fremover vil være en om kostningseffektiv strategi. Teoretiske studier peger på, at hvis prævalensen af Hp falder til under 20%, vil en strategi med primær empirisk syrehæmmende medicin dominere»hp-testand-treat«strategien. Hvilken test kan anvendes? Noninvasiv Hp-test anbefales, enten 13C-urea breath-test (pusteprøve) eller fæces antigen test. Undersøgelse for antistoffer i blodet har betydelig ringere specificitet og sensitivitet. Da der er betydelige regionale forskelle med hensyn til tilgængeligheden af de forskellige tests, må dette undersøges lokalt. Testen bør ikke udføres før mindst 4 uger efter systemisk antibiotikabehandling eller 2 uger efter sidste dosis PPI pga. risiko for falsk negativ testresultat. Tabel 2. Helicobacter pylori eradikationsbehandling. PPI. Vælg billigste PPI ud fra oversigt over ækvieffektive doser 20-40 mg 2 Amoxicillin 1 g 2 Metronidazol eller clarithromycin 500 mg 2 Behandling Eradikationsbehandling i form af en kombination af et ulcusmiddel og to antibiotika i 7 dage er nødvendig for at opnå en høj sandsynlighed for eradikation af Hp-infektionen (se tabel 2). Hvordan skal Helicobacter pylori negative patienter behandles? Yngre patienter uden alarmsymptomer og med negativ Hp-test har med stor sandsynlighed funktionel dyspepsi. En grundig information af patienten om tilstandens godartede natur kan være den bedste behandling af funktionel dyspepsi. Medikamentel behandling med syrehæmmende medicin kan forsøges ved reflukssymptomer. Empirisk behandling med syrehæmmende medicin Ved negativ Hp-test og refluks symptomer kan 2-4 ugers behandling med protonpumpehæmmer (PPI) forsøges. Ved effekt af PPI følges en»step down«strategi, idet der tilstræbes lavest mulig dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer. På trods af at syrehæmmende medicin (PPI og H 2 -receptorantagonister (H 2 RA)) ikke er registreret til dyspepsi, er empirisk behandling med syrehæmmende medicin hyppigt anvendt. Flere studier beskriver, at 75-90% af patienterne får en recept på syrehæmmende medicin ved første henvendelse med dyspepsi. Da en del af dyspepsipatienterne intermitterende har reflukssymptomer, kan det være nærliggende forsøgsvis at ordinere PPI. Det er foreslået, at symp-
RATIONEL FARMAKOTERAPI NR. 6 JUNI 2007 tombehandling efter behov er effektiv og mere økonomisk end kontinuerlig PPI-behandling. Cochrane metaanalyser har vist et bedre initialt symptomrespons på PPI end på placebo, antacida og H 2 RA for uselekterede dyspepsipatienter. Responsraten på H 2 RA eller antacida er ca. 40% med en yderligere effekt af PPI på ca. 20%. Studier peger imidlertid på, at langtidseffekten indsnævres og forsvinder over tid. Sammenlignet med primær gastroskopi har empirisk syrehæm- mende behandling i Cochrane metaanalyserne ikke vist signifikant bedre effekt på patientsymptomer. Primær gastroskopi resulterede i en absolut reduktion i dyspepsi efter et år på 5 % (95% CI -10%-1%), men er i økonomiske studier ikke fundet omkostningseffektiv, primært grundet omkostninger forbundet med gastroskopien. Hvilken behandling skal jeg vælge? Initialt fuld dosis PPI i 2-4 uger Der er ikke vist klinisk relevant forskel på de enkelte typer af PPI i ækvipotente doser, og man kan vælge at behandle med det billigste præparat inden for gruppen (Tabel 3) Forsøg dosisjustering eller seponering med jævne mellemrum Lav aftaler om behandlingsvarighed og overvej strategi for fornyelse af recept Primær undersøgelse med gastroskopi Rutinemæssig henvisning til gastroskopi af alle patienter med dyspepsi uden alarmsymptomer er ikke nødvendig Patienter med alarmsymptomer skal henvises til gastroskopi eller specialist Patienter med alder >50 år og nyopståede eller vedvarende, uforklarlige symptomer bør henvises til gastroskopi Gastroskopi eller henvisning til speciallæge kan i øvrigt overvejes i følgende situationer: o Ved manglende effekt af primær behandling o Som»once-in-a-lifetime«gastroskopi til patienter med langvarige gener Gastroskopi er stadig den diagnostiske»guldstandard«ved dyspepsi, og nogle klinikere argumenterer for, at al behandling af dyspepsi ideelt set skal baseres på en endoskopisk diagnose. Undersøgelser peger endvidere på, at gastroskopi kan give en øget tryghed for såvel læge som patient. Det er imidlertid hverken økonomisk eller praktisk muligt at gastroskopere alle patienter med dyspepsi. Langtidsbehandling med syrehæmmende medicin et af syrehæmmende medicin har de seneste år været stigende i Danmark, både målt i mængde og i kroner. Det samlede antal patienter i behandling er nogenlunde uforandret, og årsagen til forbrugsstigningen skal især findes i længere behandlingsvarighed. Hvilke patienter er der god evidens for at langtidsbehandle? Patienter med gastroskopiverificeret oesophagitis Tidligere ulcussygdom og ikke seponerbar NSAID-behandling Tidligere komplikationer til ulcussygdommen og tilstedeværelse af risikofaktorer for udvikling af komplikationer gør det nødvendigt at langtidsbehandle denne patientgruppe. Selv på trods af profylaktisk langtidsbehandling recidiverer en del af tilfældene. Tidligere ulcussygdom udgør en risikofaktor for udvikling af et nyt ulcus, og denne øges ved tilstedeværelsen af komplikation i form af perforation eller blødning. Har patienten samtidig tvingende behov for behandling med NSAID eller ASA, vil en langtidsbehandling være nødvendig. Dilemmaet i almen praksis er, at vi ikke kender diagnosen for de fleste patienter, der aktuelt er i langtidsbehandling, da størstedelen ikke er undersøgt med gastroskopi eller Hp-test. Behandlingen er derfor per se symptombehandling eller profylaktisk ved samtidig behandling med NSAID eller ASA. Behandlingsvarighed og dosering Der findes kun sparsom viden om den optimale behandlingsvarighed med syrehæmmende medicin for patienter uden refluks-oesophagitis eller behov for profylakse mod ulcussygdom / ulcuskomplikationer. Den eksisterende viden bygger oftest på resultater fra korttidsstudier og epidemiologiske studier. Flere undersøgelser tyder på, at en gruppe af langtidsbrugerne er tilfredse med et skift fra syrehæmmende medicin til placebo eller helt ophør med syrehæmmende medicin. Selvom der kun eksisterer indirekte evidens for den optimale behandlingslængde, anbefaler vi løbende revurdering af patienter i behandling med syrehæmmende medicin. Tabel 3. Ækvieffektive doser af protonpumpehæmmere. Omeprazol 20 mg Lanzoprazol 30 mg Esomeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg Den billigste protonpumpehæmmer er p.t. lanzoprazol. Indikationen for langtidsbehandling kan for praktiske formål deles i to: Refluks sygdom og profylakse mod ulcussygdom / ulcuskomplikationer. Mere end halvdelen af patienter med gastroskopiverificeret oesophagitis vil opleve recidiv inden for 1 år, hvis de ikke sættes i vedligeholdelsesbehandling. Dette sammenholdt med risikoen Referencer Se artikel med referencer på www.irf.dk.
Returneres ved varig adresseændring Dine patienter kan læse om behandling af dyspepsi på www.medicinmedfornuft.dk Effekt af rosiglitazon på risiko for AMI og død af kardiovaskulær årsag Af Niels Christian Heebøll-Nielsen* Rosiglitazon (Avandia) anvendes til behandling af type-2 diabetes. Rosiglitazon blev godkendt pga. stoffets evne til at reducere blodglukose og glykeret hæmoglobin. De initiale undersøgelser var ikke i stand til at bestemme effekten på mikro- og makrovaskulære komplikationer ved diabetes inkl. kardiovaskulær morbiditet og mortalitet, som er årsag til mere end 65% af dødsfald hos diabetikere. Ved denne metaanalyse fandt man odds ratio for myokardieinfarkt på 1,43 (95% sikkerhedsgrænser 1,03 til 1,98; P=0,03) og odds ratio for kardiovaskulær død på 1,64 (0,98 til 2,74; P=0,06). Odds ratio for kardiovaskulær død var således ikke statistisk signifikant på 5% niveau. * Institut for Rationel Farmakoterapi I metaanalysen indgik undersøgelser, som alle havde strakt sig over mere end 24 uger. Der var tale om undersøgelser med randomiserede kontrolgrupper, som ikke fik rosiglitazon. Af 116 potentielt relevante undersøgelser opfyldte 42 inklusionskriterierne. Deltagerne var omkring 56 år gamle i gennemsnit og det initiale HbA1c niveau var omkring 8,2%. Det mener IRF Der er på det foreliggende ikke grundlag for at fraråde behandling med rosiglitazon, men resultaterne af metaanalysen er tankevækkende. Metaanalysen er ikke uden svagheder, som det pointeres i en leder i samme nummer af N Engl J Med. Det var ikke muligt at foretage time-to event analyser eller vurdere det tidsmæssige forløb af komplikationerne. Undersøgelserne inkluderede kontrolgrupper med både placebo og aktiv behandling. Det totale antal events var relativt lille. Få events den ene eller den anden vej kunne ændre resultatet for myokardieinfarkt og død. Muligheden for, at resultatet af metaanalysen er opstået ved en tilfældighed, kan ikke afvises. Rosiglitazon nedsætter HbA1c med omkring 1 procent point eller mindre, men det er associeret med øget kropsvægt, væskeretention, uheldig effekt på lipider og anæmi. Hvis man tillader stoffet på basis af surrogat end points til langtidsbehandling af diabetes, er der behov for langtidsundersøgelser. Anmeldelser IRF har for nylig anmeldt følgende studier og præparater: Er det lige meget om patienten dør eller gennemgår ballonudvidelse? En systematisk gennemgang af anvendelsen af sammensatte endepunkter i randomiserede studier Metaanalyse: Er antikolinergika bedre end beta 2 -agonister ved KOL? CUtLASS 1: Ældre billige antipsykotika ikke dårligere end de nye antipsykotika Januvia (sitagliptin): Blodsukkerreduktion uden hypoglykæmi - men dyrt i forhold til sulfonylurinstof Byetta (exenatide): Nyt behandlingsprincip til type 2-diabetes Læs anmelselserne i deres fulde længde på www.irf.dk under»anmeldelser«medicinpriser Priserne på medicin varierer, og variationen er ikke underlagt logiske eller fornuftprægede regler. Her er et godt tip om azithromycin, som er den anbefalede behandling af chlamydia-infektion. Dosis er 2 tabletter à 500 mg som engangsdosis. 2 tabletter fås i dag (7. maj 2007) for 155,40 kr., mens 3 tabletter fås for 50 kr.! Måske er det, fordi chlamydia-infektioner overføres seksuelt, at prisen for 2 tabletter er så høj?
Magsyra Genomgången av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra en sammanfattning Författare: dr med. sci. Anders Wessling och fil. dr Douglas Lundin LFN HAR BYTT NAMN TILL TLV! Den 1 september 2008 bytte vi namn till TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Vi beslutar om subvention av läkemedel, förbrukningsartiklar och tandvård.
GENOMGÅNGEN AV LÄKEMEDEL MOT SJUKDOMAR ORSAKADE AV MAGSYRA Därför gör LFN en genomgång När Sverige fick nya regler för subvention i oktober var det inte praktiskt möjligt att på en gång pröva alla läkemedel enligt de nya reglerna. LFN gör nu en genomgång av cirka läkemedel för att se om de ska vara subventionerade även i framtiden. Vart och ett av läkemedlen kommer att prövas enligt de nya reglerna och kommer antingen att behålla eller förlora sin subvention. Mer hälsa för pengarna Syftet är att få ut så mycket hälsa som möjligt av varje skattekrona som går till läkemedel. Vi sorterar ut de läkemedel som inte ger tillräcklig nytta ställd i relation till vad de kostar. Men det innebär inte att vi bara ska ha billiga läkemedel i förmånssystemet. Har läkemedlet tillräckligt positiva effekter på människors hälsa och livskvalitet och på samhällsekonomin i stort, då får de också kosta. Tre principer för beslut Vi ska vid beslut om subvention av ett läkemedel bland annat bedöma om det är kostnadseffektivt, vilket alltså innebär att vi väger nyttan av läkemedlet mot kostnaden. I bedömningen ska kostnadseffektiviteten vägas samman med två andra principer: behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att de som har de största medicinska behoven ska ha mer av vårdens resurser än andra patientgrupper, liksom människovärdesprincipen som innebär att vården ska respektera alla människors lika värde. 49 grupper ska granskas I genomgången prövar vi läkemedlen sjukdomsområde för sjukdomsområde. Totalt omfattar genomgången läkemedelsgrupper och turordningen bestäms av hur stort försäljningsvärdet var i respektive grupp under. De läkemedel som sålde för mest kommer först. De två första grupperna, läkemedel mot migrän och läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra, är dock pilotgrupper som valts utifrån andra kriterier. Genomgången av migränläkemedlen presenterades i februari. Omfattande utredningsarbete Innan beslut fattas genomför vi en omfattande utredning och analys av data om medicinsk effekt och kostnadseffektivitet som vi ber företagen skicka in om sina läkemedel. Vi går också igenom den vetenskapliga medicinska och hälsoekonomiska litteratur som finns för den grupp av läkemedel som granskas. Vidare behöver vi ibland konstruera egna hälsoekonomiska modeller. Varje genomgång avslutas med att vi publicerar en slutrapport. Rapporten innehåller bland annat en redovisning av kunskapsläget om den aktuella gruppen. Till rapporten gör vi en sammanfattning som trycks separat. Granskas av utomstående Den kunskapssammanställning av medicinsk effekt och hälsoekonomisk dokumentation som vi presenterar i slutrapporten har granskats av utomstående medicinska experter. Rapporten har också skickats för synpunkter till Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Berörda företag, Landstingens läkemedelsförmånsgrupp och Riksförbundet för Magoch Tarmsjuka har också fått lämna synpunkter. Är du intresserad av hela rapporten finns den att ladda ned på www.lfn.se. Du kan också beställa den från LFN. 2