Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM
Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne. Du finder dem på www.topdanmark.dk, eller du kan bestille dem på 44 74 70 07. Du kan ikke forsikre dig selv eller din samlever mod at blive ramt af kritisk sygdom eller tidlig død, men I kan forsikre jeres økonomi mod også at blive ramt. Køber I begge denne forsikring, har I et godt sikkerhedsnet under økonomien. Vigtige ord Forsikringstager: Den der ejer og betaler forsikringen. Forsikrede: Den der afgiver helbredsoplysninger. Begunstigede: Den som modtager udbetaling ved forsikredes død. Derfor kan I bruge forsikringen Forsikringen kan fx give jer sikkerhed for, at den overlevende kan blive boende, hvis den ene af jer falder bort. Typisk skal I så have en forsikring hver. Forsikringen kan laves som en såkaldt krydslivsforsikring. Det betyder, at den ene af jer (forsikringstager) betaler for forsikringen og modtager udbetalingen ved den andens (forsikredes) død. Da I selv ejer forsikringen, kan I ikke komme til at betale boafgift Hvis den af jer, som afgiver helbredsoplysninger (den forsikrede), rammes af en kritisk sygdom, får den forsikrede selv en sum penge Udbetalingen er skattefri Det er helt op til den syge selv at vælge, hvad pengene skal bruges til Det er muligt at få udbetaling for flere kritiske sygdomme Forsikringen dækker disse kritiske sygdomme Ved siden af dødsfaldsdækningen dækker forsikringen visse kritiske sygdomme. En alvorlig sygdom vil naturligvis altid forekomme kritisk for den, der rammes men ikke alle diagnoser giver ret til udbetaling. Her kan du se, hvilke sygdomme der er omfattet af forsikringen. Kræft leukæmi og lymfomer Kræft i blod og bloddannede organer Visse godartede tumorer i hjerne eller rygmarv Større blodprop i hjertet Hjertekaroperation pga. svær åreforkalkning i kranspulsårerne Kronisk hjertesvigt Operationskrævende hjerteklapfejl Livstruende rytmeforstyrrelser med indoperation af ICD-enhed Svær sygdom i hovedpulsåren Hjerneblødning eller blodprop i hjernen med blivende følger Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer eller karmisdannelse i kraniet Hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. TBE og Borrelia) Creutzfeldt-Jakobs sygdom Svær blodprop i lunge Primær Ideopatisk Parkinsons Dissemineret sklerose Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) Myasthenia gravis Muskelsvind Hiv-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte AIDS kronisk nyresvigt Større organtransplantationer Blindhed (pratisk)
Total døvhed Større forbrændinger Terminalsygdomme* Sygdomme der ikke optræder på ovenstående liste giver ikke ret til udbetaling, selvom de opleves som kritiske. * For forsikringer etableret før 1. januar 2007, er terminal sygdom alene dækket, hvis forsikrede forud for udbetaling accepterer, at forsikringen ophører efter udbetalingen. Hvad koster forsikringen og hvor meget kan I få igen? Prisen på forsikringen hænger sammen med, hvor stor en eventuel udbetaling vil være. Her kan I se sammenhængen mellem priser og udbetalinger (2014). Dækning ved død Dækning ved visse kritiske sygdomme Pris pr. år* 932.000 kr. 126.000 kr. 3.240 kr. 466.000 kr. 63.000 kr. 1.620 kr. Vi fastsætter prisen for et år ad gangen. Den fastsættes ud fra gruppens alderssammensætning, summernes størrelse, bonus og skadeforløb. Vær opmærksom på, at priserne her er for forsikring til én person. *På den del af prisen, der gælder Forsikring ved visse kritiske sygdomme, bliver der tillagt en skadesforsikringsafgift til staten på 1,1%. Det dækker vi Vi dækker, hvis den forsikrede dør før sit 60. år Vi dækker de kritiske sygdomme, som fremgår af listen ovenfor Skulle den forsikrede være så uheldig at blive ramt af flere kritiske sygdomme, dækker vi også. Diagnoserne skal dog være forskellige, og der skal være mindst 6 måneder mellem diagnosetidspunkterne. Det dækker vi ikke Omvendt dækker vi ikke efterfølgende diagnoser af samme type. Udbetaling for en blodprop i hjertet udelukker fx en senere udbetaling for bypass- eller ballonoperation. Sygdommene må ikke være diagnosticeret før eller i de første 3 mdr. efter, at forsikringen er trådt i kraft Værd at vide Den forsikrede skal være mellem 18 og 60 år for at købe forsikringen, og skal afgive tilfredsstillende helbredsoplysninger i forbindelse med købet En Kundegruppelivsforsikring kræver, at du allerede er kunde hos os Forsikringstager kan skriftligt opsige forsikringen til hovedforfald Topdanmark kan opsige eller ændre forsikringen, også i det år den er etableret Forsikringen ophører senest den 1. i måneden efter, at den forsikrede fylder 60 år Forsikrede kan få udbetaling lige til den 1. i måneden efter, at den forsikrede fylder 60 år Begunstigelse af samlever Hvis forsikrede ønsker at begunstige sin samlever, skal forsikrede være opmærksom på følgende: Har I på oprettelsestidspunktet boet sammen i et ægteskabslignende forhold I mindre end 2 år Så indsæt Din samlever ved navns nævnelse. I mindre end 2 år men har/har haft/venter barn sammen Forsikredes nærmeste pårørende I mere end 2 år Forsikredes nærmeste pårørende
Vejledning om helbredsoplysninger Rigtig pris og fuld forsikringsdækning! Når du skal afgive helbredsoplysninger til Topdanmark, skal du altid læse vejledningen, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvorfor skal du give os oplysninger om dit helbred? Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål om dit helbred nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen, er det meget vigtigt, at: Du besvarer alle spørgsmål Du giver oplysning om nuværende sygdomme Du giver oplysninger om tidligere sygdomme Du giver oplysninger om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin Du giver oplysninger om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende Du skal være særligt opmærksom på ryglidelser, psykiske lidelser og alkoholforbrug. Selvfølgelig kan du være usikker på, om du skal nævne en bestemt sygdom eller et lægebesøg. Nævn alle de forhold, du kan komme i tanke om også selv om du tror, at de ikke har betydning for din forsikring. Du har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende - også selv om du udfylder helbreds erklæringen i samarbejde med en pensionsrådgiver eller anden fagmand. Kontakt Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Mandag-fredag kl. 8-16 44 74 70 07 Fax: 44 74 20 43 privatkunde@topdanmark.dk www.topdanmark.dk Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du kontakte os. Hvilke helbredsoplysninger skal du ikke give? Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der alene skal belyse arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Hvordan er du dækket, mens helbredsoplysningerne bliver vurderet? Hvis vi antager forsikringen, er du dækket fra det ikrafttrædelsestidspunkt, der står i begæringen. Kan vi ikke antage forsikringen på normale vilkår, er du først dækket, når du har afsendt skriftlig accept på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på, medmindre vi aftaler et andet ikrafttrædelses tidspunkt. Hvis du har lignende forsikringer andre steder, er det vigtig, at du først opsiger disse forsikringer, når du har modtaget en bekræftelse fra os om, at du har en forsikring hos os. Du kan ellers risikere at stå uden forsikring. Hvad med alle detaljerne Du kan udfylde og aflevere erklæringen sammen med begæringen, eller du kan sende den til Topdanmark i en lukket kuvert. Er du i tvivl om dine svar, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Du kan til enhver tid læse den fulde vejledning om helbredsoplysninger på vores hjemmeside www.topdanmark.dk/ helbredsoplysninger - her kan du fx også læse om, hvad der sker, hvis du giver urigtige oplysninger, når du opretter forsikringen. 7863-13 01.14 LIV Privatpension CVR-nr. 19625087
Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende Bestillingskupon, helbreds- og samtykkeerklæring
Nyoprettelse Ændring Personoplysninger forsikringstager (den person, der betaler og ejer forsikringen) Evt. kundenummer Forsikringstagers fulde navn Cpr-nr. Adresse Telefonnummer (dag/aften) Postnr./By E-mail Personoplysninger forsikrede (den person, der afgiver helbredsoplysninger) Evt. kundenummer Navn Cpr-nr. Adresse Postnr./By Dækning Ønsket dækning: (2014) 466.000 kr. ved død 63.000 kr. ved dækningsberettiget kritisk sygdom 932.000 kr. ved død 126.000 kr. ved dækningsberettiget kritisk sygdom Ikrafttrædelse Ophørsdato Begunstigelse Forsikringen træder i kraft den 1. i den måned, hvor bestillingen er underskrevet. Forsikringen ophører den 1. i måneden efter forsikredes fyldte 60. år. Hvis forsikrede dør, udbetales forsikringen til forsikringstageren. Hvis forsikringstageren dør, overtager forsikrede alle rettigheder over forsikringen. Herefter er forsikredes nærmeste pårørende begunstiget. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Hvis dette ikke ønskes, er begunstigede: Navn(e): Cpr-nr.: Navn(e): Cpr-nr.: Hvis en begunstiget er indsat ved navns nævnelse, og denne er død, er forsikredes nærmeste pårørende begunstigede. Hvis der er anført flere begunstigede ved navns nævnelse, er det til lige deling, derefter til længstlevende eller til lige deling, derefter deres børn Indbetaling Termin Forsikringen betales helårligt Forsikringen forfalder den 1. januar. e-boks Jeg ønsker at modtage relevante dokumenter fra Topdanmark via e-boks BS-tilmelding Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice Betaling via konto med reg.nr.: kontonr.: Kontohavers cpr-nr.: Kontohavers underskrift: 2
Det med småt Erklæring Samtykkeeerklæring Jeg (forsikringstager) er klar over, at: y forsikrede skal give Topdanmark oplysninger om sit helbred, og at forsikrede selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om helbred, for at jeg kan købe forsikringen y jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om forsikredes helbred y hvis forsikrede dør inden 3 måneder efter en diagnose for en kritisk sygdom, trækkes udbetalingssummen for den kritiske sygdom fra dødsdækningen y der er fortrydelsesret på forsikringen y forsikringen gælder for et år ad gangen og fortsætter for endnu et kalenderår, hvis ikke forsikringstager eller Topdanmark opsiger den y forhøjer jeg forsikringen under forsikringens løbetid, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet y Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring - ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Når Topdanmark har antaget forsikringen, modtager du (forsikringstager) en forsikringsmeddelelse, hvor du kan se, hvordan du er dækket. Her kan du også se, hvilke betingelser der gælder for din forsikring. Forsikringsbetingelserne kan du finde på www.topdanmark.dk Underskrift (Forsikrede og forsikringstager) Dato Dato Forsikredes underskrift Forsikringstagers underskrift Udfyldes af Topdanmark Jeg erklærer, at: y jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af forsikring og pensionsordning i Topdanmark. y jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans y jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning og videregivelse af oplysninger). Tegners underskrift Dato: Tegnernummer: Tegners underskrift/stempel: HUSK AT FORSIKREDE SKAL UDFYLDE HELBREDSERKLÆRING, SOM SKAL INDSENDES SAMMEN MED DENNE BESTILLING. 3
Nyoprettelse Ændring Navn Cpr-nr. Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side eller et ekstra ark. 1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller behandlet hos følgende behandlere? Hvis Ja, udfyldes her: a. Læge, speciallæge eller anden behandler Nej Ja Årsag? Hvornår? Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke? Behandlers navn og adresse: b. Psykiater, psykolog eller psykoterapeut Nej Ja Årsag? Hvornår? Behandlers navn og adresse: c. Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller behandlet følgende steder? Årsag? Sygehus/hospital/privatklinik? (Gælder også laboratorium og røntgenklinik) Nej Ja Hvornår? Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke? Behandlingssted: 4
2 Er du på nuværende tidspunkt henvist til nærmere undersøgelse eller behandling hos en af de behandlere/steder, som er nævnt i spørgsmål 1 (a, b, og c)? 3 Bruger du, eller har du indenfor de sidste 5 år brugt medicin i mere end 1 måned? (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) Nej Ja Årsag? Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Hvilke præparater? For hvad? I hvilke perioder? 4 a. Drikker du øl, vin, eller spiritus? Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Hvis ja: gennemsnitlig genstande ugentligt b. Har du indenfor de sidste 5 år haft et større forbrug? Nej Ja Hvis ja: gennemsnitlig genstande ugentligt I hvilke perioder? c. Ryger du? Nej Ja d. Har du tidligere røget? Nej Ja Hvis ja: hvornår er du stoppet? e. Anvender du, eller har du indenfor de sidste 5 år anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, ecstacy, kokain), hash eller andre stimulerende midler? 5 Er der, eller har der på noget tidspunkt været undersøgelser/ansøgning/ rejst sag om eller tilkendt: revalidering fleksjob førtidspension invaliditetsydelse NB: Sæt streg under hvilke(n) ydelse(r) Nej Ja Hvis ja: hvilke stoffer? I hvilke perioder? Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Årsag? Hvornår? 5
6 Er du for tiden fuldt arbejdsdygtig? Nej Ja Hvis Nej, udfyldes her: Hvorfor ikke? 7 Hvad er din højde og vægt? Højde: cm Vægt: kg 8 a. Har du nedsat hørelse? Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Årsag? b. Har du nedsat syn? Nej Ja Årsag? Brille/kontaktlinsestyrke: højre: + / - venstre: + / - (sæt ring om plus eller minus) 9 Hvem er din læge? Navn Adresse Postnr. By 6
Evt. uddybning af svar: Erklæring Underskrift y Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. y Jeg har læst den vedhæftede tekst i Vejledning om helbredsoplysninger. Dato Cpr-nr. Den forsikredes underskrift Udfyldes af Topdanmark Kontrol af forsikringstekniske data: Kontrol af helbredsmæssige data: Dato/underskrift Dato/underskrift 7
FP 601 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du vil oprette en forsikring/optages i en pensionskasse eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Topdanmark behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger, eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt den dag, du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Topdanmark ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Topdanmark indhenter oplysninger Hver gang Topdanmark indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Topdanmark ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Topdanmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Topdanmark har accepteret den ønskede forsikring/ ændring i forsikring/pensionskassen har optaget mig som medlem. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Topdanmark. Cpr-nr.: Navn: den Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008. 8