CPR-nr.: Virksomhedens navn:

Transkript

1 LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks Valby Telefon Aftalenummer(udfyldes af Skandia): 1. Kunde / Medarbejderoplysninger CPR-nr.: Gade: Postnr.: By: Telefon, privat: Telefon, arbejde: Jobfunktion: Virksomhedens navn: 2. Information Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: besvarer alle spørgsmål omhyggeligt, uden at udelade noget - fx. forhold som ryglidelser, psykiske tilstande og brug af piller og alkohol - også selvom du tror, at det ikke har betydning for forsikringen oplyser om nuværende og tidligere sygdomme oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter mv., oplyser om alle undersøgelser og behandlinger på sygehuse, ambulatorier, laboratorier mv. Du er selv ansvarlig for at erklæringen er udfyldt korrekt. Vær opmærksom på at manglende eller ikke helt korrekte oplysninger i værste fald kan medføre, at du står uden dækning, hvis skaden sker. Du skal ikke oplyse om resultat af gentests, dvs. undersøgelser der belyser dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Skandia udfører en helbredsvurdering med denne erklæring som grundlag. Indhentning af yderligere helbredsoplysninger, hos dig eller din læge, kan blive aktuelt. 3. Obligatoriske spørgsmål Sætter du kryds ved JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Brug eventuelt en blank side, hvis der ikke er plads nok i skemæt. 1 konsulteret, været undersøgt eller behandlet hos følgende behandlere? NB: Spørgsmålene omfatter både psykiske og legemlige lidelser, dog er ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelser undtaget. a. Læge eller speciallæge Nej Ja *DK60037* DK60037 Side 1 (6) Skandia Forsikring, f lial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige CVR-nr: Svensk reg.nr. (Finansinspektionen): Skandia A/S CVR-nr: Skandia Livforsikring A/S CVR-nr: Skandia Link Livforsikring A/S CVR-nr: Skandia Livforsikring A A/S CVR-nr:

2 b. Psykiater, psykolog eller Nej Ja psykoterapeut c. Kiropraktor eller fysioterapeut Nej Ja d. Anden behandler, herunder Nej Ja alternativ behandler Har du svaret JA, så husk at udfylde svarrubrikken i højre side. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller sidste rubrik. 2 været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus/hospital/privatklinik? Nej Ja Hvor? 3 været henvist til laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted, herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik? Nej Ja Hvor? 4 5 Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, Nej Ja behandling eller indlæggelse? Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i Nej Ja eller gener (smerter eller ubehag) fra nakke, ryg eller lænd, herunder diskusprolaps, lumbago, whip-lash, muskelspændinger mv.? Hvor/hos hvem? Hvilke? Hvornår sidst? Hvem er du behandlet af? Side 2 (6)

3 Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i Nej Ja eller gener (smerter eller ubehag) fra skuldre, arme, albuer, hænder, hofter, bækken, ben, knæ eller fødder, herunder også led- og gigtlidelser? a. Har du medfødte legemsfejl eller følger (mèn) efter skader? Nej Ja b. Har du nedsat hørelse? Nej Ja c. Har du nedsat syn? Nej Ja a. Bruger du lægemidler ordineret af læge eller anden behandler? Nej Ja b. Har du tidligere været i Nej Ja medicinsk behandling mere end 1 måned, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? a. Drikker du øl, vin, hedvin Nej Ja eller spiritus? b. Har du tidligere haft et større Nej Ja forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c. Modtager du eller har du Nej Ja modtaget behandling eller rådgivning herfor? d. Ryger du? Nej Ja Hvilke? Hvornår sidst? Hvem er du behandlet af? Hvis Ja: Hvilke? Styrke: Højre: Styrke: Venstre: Hvilke præparater? Hvilke præparater? Ugentlige genstande (gennemsnit)? Ugentlige genstande (gennemsnit)? I hvilke perioder? + Hvilken behandling? I hvilke perioder? Hvor stort dagligt forbrug (Antal cigaretter, cigarer, pibestop)? - e. Hvis ikke, har du tidligere røget? Nej Ja Hvornår holdt du op? Hvor stort dagligt forbrug(antal cigaretter, cigarer, pibestop)? f. Anvender du eller har du Nej Ja anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende midler? Hvilke stoffer? I hvilke perioder? Har du modtaget behandling/rådgivning herfor? Nej Ja Side 3 (6)

4 10 11 været syg eller uarbejdsdygtig Nej Ja i en sammenhængende periode på 1 måned eller mere? Er du fuldt arbejdsdygtig? Nej Ja Af hvilken årsag? Varighed? Er der følger/gener? Nej Ja Hvilke? Hvis NEJ, hvorfor ikke? 12 Er du indstillet til eller godkendt til skåne/fleksjob, under revalidering eller på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? Nej Ja Siden hvornår? 13 Modtager du offentlig eller anden pension eller modtager du invaliditetsydelse? Nej Ja Siden hvornår? 14 Hvad er din højde og vægt? 15 Hvem er din læge? Højde;...cm Vægt:...kg Postnummer: By: 4. Kritisk Sygdom Nedenstående spørgsmål skal kun besvares, hvis du ønsker dækning for Kritisk Sygdom 16 lidt af: Sygdom i hjertet eller blodårerne? Nej Ja For højt blodtryk? Nej Ja Slagtilfælde (apopleksi)? Nej Ja Nervesygdomme, herunder Nej Ja epilepsi, hukommelses besvær, lammelser? Kræft, svulster eller andre Nej Ja ondartede sygdomme? Blodsygdom? Nej Ja Sukkersyge? Nej Ja Nyre- eller urinvejslidelser? Nej Ja Leversygdom? Nej Ja Astma, bronkitis eller andre Nej Ja sygdomme i åndedrætsorganerne? Synssvækkelse eller blindhed? Nej Ja Høresvækkelse eller døvhed Nej Ja Side 4 (6)

5 17 18 Nej Ja modtaget blodtransfusion? a. Nej Ja haft seksuelt overførbare sygdomme eller leverbetændelse? b. Er du indenfor de sidste 10 år du Nej Ja blevet undersøgt for HIV/AIDS? 19 a. Har dine forældre eller søskende Nej Ja lidt af hjertelidelse, slagtilfælde, højt blodtryk, sukkersyge, nyresygdom, sygdom i nervesystemet, hukommelsestab eller kræft før 60-års alderen? b. Har du nogen legemsfejl eller Nej Ja medfødte lidelser Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger:(hvis sukkersyge ønskes type oplyst.) Har du brug for yderligere plads, kan du anvende et ekstra ark, Husk at datere og underskrive arket. 5. Lifeline Nedenstående spørgsmål skal kun besvares, hvis du ønsker Lifelinedækning Lifeline dækker ikke udgifter til behandling af skade eller senere følger af skade, som er indtruffet, diagnosticeret eller som du er bekendt med eller burde være bekendt med, inden forsikringen er trådt i kraft. Lifeline Plus Sunhedstest hvert år Lifeline Excellent Lifeline Basis Nytegning Ændring Sundhedstest hvert andet år Lifeline Kritisk Sygdom I kræfttrædelses-/ændringsdato: Sum: Er du medlem af Sygeforsikring Danmark? Ja Nej Tilknytning til virksomheden: Ansat Ægtefælle/samlever Den ansattes navn: Den ansattes CPR-nr.: Jeg ønsker nedenstående børnedækning(er) efter gældende priser og vilkår. Gælder hjemmeboende børn og biologiske børn fra 1-18 år. 1 CPR-nr.: 2 3 CPR-nr.: CPR-nr. Der skal ikke afgives helbredsoplysninger for børn. Side 5 (6)

6 6. Erklæring Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige eller fortielser har fundet sted. Videncenter for Helbred og Forsikring Jeg giver samtykke til, at Skandia kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i Videncenter for Helbred og Forsikring (Tidl. Bedømmelsesforeningen). Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt Videncenter for Helbred og Forsikring vurderer, at forsikringen kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. Genforsikring I det omfang Skandia foretager genforsikring i et andet forsikringsselskab, herunder et forsikringsselskab med hjemsted i et andet EU- land, giver jeg samtykke til, at Skandia videregiver oplysninger om mig, herunder oplysninger om CPR-nr. og helbredsoplysninger til genforsikringsselskabet. Skandiakoncernen Skandiakoncernen består af flere selskaber og filialer, der foretager samlet administration. Jeg giver samtykke til, at alle oplysninger om mig videregives mellem alle selskaber i Skandiakoncernen til brug for rådgivning og administration af mine forsikrings- og pensionsordninger. Ja Jeg giver tilladelse til at mine oplysninger gerne må videregives mellem selskaberne i Skandiakoncernen (*) i markedsføringsøjemed. Arveanlæg I henhold til lov om forsikringsaftaler må Skandia i forbindelse med eller efter indgåelse af aftaler efter forsikringsaftaleloven ikke anmode om, indhente eller modtage og bruge oplysninger, der kan bevise en persons arveanlæg og risiko for at udvikle eller pådrage sig sygdomme. Skandia må heller ikke kræve undersøgelser, som er nødvendige for at tilvejebringe sådanne oplysninger. Det gælder dog ikke oplysninger om den pågældende eller andre personers nuværende eller tidligere helbredstilstand. 7. Underskrift Jeg bekræfter, at min helbredsstilstand ikke har ændret sig og jeg ikke har søgt læge eller været under lægebehandling, siden jeg underskrev det sidste helbredsskema. Cpr-nr.: Underskriftsdato: Forsikredes navn - Blokbogstaver Underskrift forsikrede: Må kun anvendes til risikovurdering efter retningslinier udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring. Eftertryk/efterligning ikke tilladt. * Skandiakoncernen i Danmark består af flere selskaber og filialer: CVR: Skandia Livsforsikring A/S, CVR: Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR: Skandia Livsforsikring A A/S, CVR: Skandia Forsikring, filial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige, CVR: Skandia A/S (foretager samlet administration for Skandia Liv, Skandia Link, Skandia Liv A og Skandia Forsikring). Side 6 (6)