Status på insulinpumpebehandling,

Status på insulinpumpebehandling, kontinuerlig glukose måling og closed loop Kirsten Nørgaard Overlæge dr.med. Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Diabetesforeningen 2012

Indhold Insulinpumper Hvad, hvor mange og resultater Kontinuerlig glukose måling (CGM) Hvad er det, for hvem, resultater Closed loop Hvad er det og hvor langt er der igen

Miraklet: insulin.men Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923

RELATIV RISiKO Risikoen for progression af diabetiske senkomplikationer ved forskellige HbA1c værdier Baseret på data fra DCCT 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA 1c Retino Nefro Neuro Mikroalb Skyler, Endo Met Cl N Am 1996

Plasma insulin (µu/ml) Fysiologisk insulinsekretions-profil 75 Morgenmad Frokost Aftensmad 50 25 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

Insulin fra Novo Nordisk

Plasma insulin Insulinprofil ved alm. 2-gangsterapi Morgenmad Frokost Aftensmad Regular Regular + NPH + NPH 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

Plasma insulin Insulinprofil ved vanlig 4-gangsterapi Morgenmad Frokost Aftensmad Regular Regular Regular NPH 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

Plasma insulin 4-gangsterapi med analog-insulin Morgenmad Frokost Aftensmad Hurtig Hurtig Hurtig Analog Analog Analog Lantus eller Levemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

Intra-individuel variation i insulin virkning Hurtigvirkende analoger: 15 % Hurtigvirkende human insulin: 24 % NPH: 68 % Langsomtvirkende analoger: Lantus: 38 % Levemir: 38 %

Princippet bag insulin administration i pumpe Anvender udelukkende hurtigvirkende analog insulin til kontinuerlig subkutant infusion Princip: Basal infusion suppleret med bolus insulin Bolus insulin: Beregnes af insulinpumpens boluskalkulator når BS og kulhydratmængden tastes ind Intra-individuel variation i insulin virkning: 3 %

Plasma insulin Variabel basalrate med insulinpumpe Morgenmad Frokost Aftensmad Bolus Bolus Bolus Basal infusion 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

De tre infusionsslange pumper på det danske marked Og patch-pumpen?

Insulinpumpebehandling i DK 2001: 0 børn 142 voksne 2009: 739 børn 856 voksne 2012: ~ 0,5 % af alle type 1 diabetikere Diabetesforeningen Ca 3700 pumpebehandlede - 50 % af børn og 9 % af voksne

T1DM CSII Penetration Hvordan ser det ud omkring os? 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% USA Israel Norway Austria Netherlands Switzerland Germany France Sweden Italy Denmark Ireland Canada Czech Belgium Greece Slovakia Poland Hungary Australia Spain U.K. Finland Portugal Russia Country (Reference: Pickup, Insulin Pump Therapy and CGM, 2009, Oxford Diabetes Library & Medtronic Data On File, 2009)

Kort version af retningslinierne for insulinpumper - 2012 Type 1 patienter, der ikke kan behandles tilfredsstillende med MDI (typisk fire-gangs terapi); - har HbA1c > 7.5% - børn - har HbA1c > 7.0% - voksne Og hvis dosisøgning medfører mange hypoglykæmier, at der er hypoglykæmi unawareness eller natlig ukontrolerbart BS Og hvis det ikke skyldes at: pt måler færre end 4 BS/dag, har nedsat compliance/forståelse Forhold hos patienten skal muliggøre sikker pumpebrug

Resultater af pumpebrug Nationale data findes.. et eller andet sted: Dansk Voksendiabetes Database Dansk Register for Børne- og Ungdomsdiabetes Fredericia Voksne: HbA1c falder 0.4 % (Dan Med J, 2012) Landets børn: Pumpebehandlede har HbA1c ca. 0.4 % lavere end MDI-behandlede

Hvad er CGM En sensor i underhuden som indeholder enzymet glukoseoxidase Ved højt BG, er der højt vævsglukose som reagerer med glukoseoxidase Reaktionen udløser en strømstyrke, som kan måles og oversættes til ca. BG Ny værdi på skærm hver 5.min

Kontinuerlig glukosemåler sammen med insulinpumpe eller alene Animas+Dexcom Medtronic VEO Dexcom Medtronic - guardian

Combination CSII + CGM

JDRF studiet Patienter 322 Type 1 80 % insulin pumper / 20 % MDI HbA1c 7.6% Intervention 6 mdr 50 % CGM/ 50 % BG min. x 4 daglig Resulter Gruppen med CGM: HbA1c 0.53 % Kun fald i HbA1c hvis CGM > 60 % N Engl J Med 2008

Paradigm RT- sensor augmented pump

Results: Per Protocol Compliant Patients (n=91): A1c from screening to study end 10,5 10 Delta A1c: -0.55%, p<0.001 Delta A1c: -0.55%, p<0.001 9,5 9 p<0.001 8,5 p=0.004 8 7,5 7 6,5 CSII n=59 PRT n=32 Screening Baseline Delta A1c: -0.96%, p<0.001 Delta A1c: -1.23%, p<0.001 3 months Study end (LOCF) 10 UC201003338EE

SWITCH STUDY Batellino, Diabetologia 2012

Konklusioner og rekommandationer fra CGM-rapporten Periodisk CGM bør kunne tilbydes ALLE patienter med type 1 diabetes med henblik på at identificere problemer i relation til glukoseregulationen Vedvarende real-time CGM bør kunne tilbydes udvalgte børn, unge og voksne, herunder gravide kvinder Finansieringen af CGM bør afklares nationalt Alle centre, der behandler patienter med type 1 diabetes, bør kunne tilbyde CGM evt. i form af samarbejdsaftale med CGM center

Closed loop - den kunstige bugspytkirtel 31

Den kunstige bugspytkirtel 33

Den kunstige bugspytkirtel 34

Udfordringer med closed loop Sensoren kan tage fejl

Når sensoren tager fejl 36

Udfordringer med closed loop Sensoren kan tage fejl Insulin er for langsom Hvordan derhjemme?

Closed loop med eller uden måltidsannoncering Weinzimer et al Diabetes Care 2008

Hvor langt er man (vi): Der er 6-8 grupper der arbejder med dette på verdens plan Der findes flere typer closed loop: Nogen bruger to hormoner- insulin og glucagon Nogen beder patienten om at tage insulin til måltiderne- andre ikke Flere grupper skal i løbet af de næste måneder til at prøve det på patienter hjemme Det varer nok 3-4 år inden det duer perfekt- og så skal det derefter godkendes