KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14

INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3 1. Sådan foretages en kerneårsagsanalyse...4 Før analysen...4 Trin 1. Det første møde i teamet...4 Trin 2. Bearbejdning af data...5 Trin 3. Det andet møde i teamet...5 Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport...6 BILAG...7 Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram...7 Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan...8 REFERENCER...13 3/14

1. Sådan foretages en kerneårsagsanalyse Før analysen En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt og/eller rapporteret: Faktuel skade død eller varigt betydende funktionstab Potentiel skade af flere patienter Læringspotentiale det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme. Umiddelbare handlinger: Stillingtagen til patientens fortsatte behandling Datagrundlag sikres (journal, skemaer, udstyr etc.) Patient og/eller pårørende informeres ( det første offer ) Opfølgning i relation til personalet ( det andet offer ) Ledelsen / lederen beslutter analyse, sammensætning af team samt tid og sted for møder i teamet (typisk to møder af 1½ - 2 timers varighed). Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: Et neutralt sted Uden afbrydelser ingen telefoner Spilleregler for fortrolighed bliver aftalt. Risikomanagerens 1 opgaver: Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren fx ud fra rapporteringen, anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet, hvor hændelsen skete eller via interviews m.v. et udkast til flowdiagram og/eller tekst for det faktuelle forløb Udkastet forelægges for frontlinjepersonerne, såfremt de ikke skal deltage i teamet Risikomanageren indarbejder frontlinjepersonernes uddybende kommentarer i udkastet. Sammenfattende skal der foreligge et foreløbigt udkast til faktuelt forløb, som teamet kan forholde sig til, når de mødes første gang. Det faktuelle forløb er en kort, kronologisk beskrivelse af, hvad der skete forud for hændelsen. Det faktuelle forløb er ikke et resume af sygehistorien. Derfor: Inddrag alene de centrale begivenheder, som har afgørende betydning for at forstå, hvad det var, der skete, og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien af sygehistorien indgå, såfremt det kan understøtte selve analysen. Datoer og klokkeslæt kan fremgå af det faktuelle forløb, hvis det er en fordel for selve analysen, men bør udelades ved anonymisering af den endelige rapport. Trin 1. Det første møde i teamet 1. Mødelederen byder velkommen og introducerer metoden for teamet 2. Teamet gennemgår udkast til faktuelt forløb tilføjer eller sletter detaljer. RM noterer alle kommentarerne 3. Mødelederen sikrer konsensus af det faktuelle forløb. Gennemgang af det faktuelle forløb varer typisk ca. 10 minutter. 4. Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet et helikopterperspektiv på hændelsen: 1 Betegnelsen risikomanager (RM) henviser til den person, der varetager funktionen som sagsbehandler / koordinator for indsatsen i forhold til at opnå øget patientsikkerhed. 4/14

INDHOLD Undrer sig og stiller relevante hv-spørgsmål (hvorfor?, hvordan?, hvilke?). RM noterer alle udsagn på tavle eller flipover (smart board) Alle udsagn ordnes i forhold til problemområder, fx kommunikation, arbejdsmiljø, udstyr, procedurer Problemområder prioriteres hvad handler det her egentlig om? Når punkt 4 er afsluttet, er der typisk gået 1½ - 2 timer. Sammenfattende sørger mødelederen for, at alle kommer til orde, at der er fremdrift i drøftelserne, at der bliver konkluderet etc. Rollen som mødeleder i en kerneårsagsanalyse svarer til andre møder, dog skal man være forberedt på, at frontlinjepersoner der deltager i mødet evt. kan være berørte og derfor har behov for opbakning. Egentlig omsorg for berørte frontlinjepersoner skal varetages ifølge organisationens retningslinjer. I en kerneårsagsanalyse indgår ikke debriefing eller mental støtte til involverede frontlinjepersoner. Trin 2. Bearbejdning af data Umiddelbart efter det første møde påbegynder RM analysearbejdet: 1. Redigerer det faktuelle forløb 2. Ordner datagrundlaget mhp. mønstre og tendenser 3. Analyserer data i dybden hvilke problemer kan uddrages? = hullerne i osten 4. Identificerer mulige kerneårsager Hvordan kunne det ske? = kæden af huller i osten 5. Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. 6. Inddrager relevant litteratur 7. Udarbejder udkast til rapport, indeholdende: det redigerede faktuelle forløb forslag til kerneårsager andre væsentlige data og baggrundsmateriale 8. Sender 1. udkast til rapport til teamet i rimelig tid forud for andet møde. Tidsforbrug for RM vil variere i forhold til analysens kompleksitet og RM s erfaringer med at håndtere større mængder af kvalitative data. Sammenfattende udgør trin 2 fundamentet for en vellykket analyse. Det er derfor værd at ofre tid på systematisk bearbejdning af den samlede mængde data. Herved opnår man et solidt grundlag for drøftelserne på det andet møde i teamet. Trin 3. Det andet møde i teamet 1. Teamet gennemgår udkast til rapport: Godkender det faktuelle forløb Gennemgår de foreslåede kerneårsager mhp. yderligere præcisering. RM noterer alle forslag. Mødelederen sikrer, at drøftelsen forbliver systematisk og tilstrækkelig dybdegående, herunder, at teamet ikke for tidligt skrider til at foreslå handlingsplaner. En kerneårsag er den kæde af faktorer, der på grund af særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse. 2. For hver kerneårsag foreslår teamet en handlingsplan, der forventelig kan fjerne eller mindske risikoen for, at en lignende hændelse kan ske igen. Kendetegn for en stærk handlingsplan er, at den: Er konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Er adresseret hvem gør hvad til hvornår? Er vurderet i forhold til, om den potentielt kunne udløse nye, uforudsete risici. 514

INDHOLD Det andet møde i teamet varer typisk 1½ 2 timer. Sammenfattende er trin 3 et vanskeligt trin i analysen. For at sikre, om man er kommet tilstrækkeligt dybt i analysen, kan det være en fordel at besvare spørgsmålet: Hvis vi fjernede denne kerneårsag, kunne vi så have forhindret denne hændelse? I så fald, at det er vanskeligt at svare bekræftende på spørgsmålet, kan mødelederen beslutte at teamet gennemgår kæden af faktorer endnu engang og præciserer yderligere. Alternativt må konklusionen blive, at det har teamet ikke grundlag for at vurdere. Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport Umiddelbart efter det andet møde færdiggør RM analysearbejdet: 1. Indarbejder kommentarer og redigerer rapporten 2. Sender 2. udkast til rapport til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) 3. Indarbejder evt. kommentarer fra teamet 4. Sender rapporten til formel godkendelse ifølge organisationens retningslinjer 5. Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav 6. Handlingsplanen føres ud i livet 7. Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet (monitoreret). Sammenfattende bør rapporten ikke indeholde negative ord eller vendinger, ingen formuleringer på individniveau samt ingen navne, cpr.numre eller andre data, der kan identificere patient, pårørende eller personale. Det er en fordel, at rapporten indarbejdes i en skabelon. Herved bliver kerneårsagsanalyserapporter ensartede, læsevenlige og med et professionelt udtryk. 614

BILAG BILAG Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram Medicineringsfejl 12.4 Patient/borger i eget hjem får doseret medicin til 14 dages forbrug. 12.4-24.4 Patienten får udleveret en medicinæske dagligt. Indtager medicinen i forbindelse med besøg af hjemmeplejen. 22.4 Tilses af vagtlæge fordi patienten har fået tiltagende smerter i halsen, næseblødning og hævet ansigt. Vagtlægen ordinerer antihistamin og penicillin mod mundbetændelse. 24.4 Familien tager patienten med på skadestuen på sygehus A, da tilstanden ikke er bedret. Patienten overflyttes til øre-næsehalsafdeling på sygehus B. Doseringsæsken medbringes. Det bliver opdaget, at der er tbl. Methotrexat i alle doseringsæsker. 26.4 Patienten overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling sygehus A med sepsis og tegn på supprimeret knoglemarv. 30.4 Patienten afgår ved døden. 714

Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan 8/14

REFERENCER REFERENCER 1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Håndbog i kerneårsagsanalyse. 2. oplag. København, August 2005. 1314

DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel +45 3862 2171 Fax +45 3862 36 07 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk 14/14