H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

Transkript

1 H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005

2 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for, at der var indført isolationsregime. 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse beskrevet i et forløbsdiagram, se bilag 1. Diagrammet er udarbejdet ud fra a)indberetningen af den utilsigtede hændelse b) patientjournalen c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. 3. Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(h:s Direktionen 2002) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet. Se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager / medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne / begrænse de identificerede kerneårsager: 2

3 Kerneårsag 1 Der manglede viden om retningslinien Multiresistente bakterier - MRSA (retningslinjer for patienter koloniseret eller inficeret med multiresistente bakterier) og dens betydning hos læger, plejepersonale og eksterne samarbejdspartnere(rengøring, portører og røntgen) Handlingsplan 1: Fokus på retningslinien ved sygeplejekonference, lægernes 5 minutter ved morgenkonferencen og ved fællesmøde mellem læger og plejepersonale Ledende overlæge, klinisk oversygeplejerske, m klinisk specialistfunktion Den 1. måned efter rapportens afslutning Handlingsplan 2: Undervisning i retningslinien indskrives i introduktionsprogram for nye sygeplejersker og læger Ansvarlig Ledende overlæge, m klinisk specialistfunktion. 3 måneder efter afsluttet rapport Monitorering: Efter 3 måneder kontrolleres om det står anført i programmerne. Handlingsplan 3: Røntgen personale, rengøringspersonale og portører undervises i retningslinien Hygiejnesygeplejersken 3 måneder efter afsluttet rapport Kerneårsag 2 Retningslinien Multiresistente bakterier - MRSA (retningslinjer for patienter koloniseret eller inficeret med multiresistente bakterier) blev ikke taget alvorligt/ opfattet som væsentligt af lægegruppen og plejepersonale Handlingsplan: Præsentation af kerneårsagsanalysen på sygeplejekonferencer, morgenmøder for læger og tværfaglige møder Ledende overlæge, m klinisk specialistfunktion. 2 måneder efter godkendt rapport 3

4 Kerneårsag 3: I vagter er der færre medarbejdere om flere patienter, hvilket øger sandsynligheden for at hygiejneprocedurer bliver sprunget over Kerneårsag 4: Retningslinien var ikke effektiv hvilket øgede risikoen for at man overså smitteveje(stetoskoper, vægte mm.) Handlingsplan: At sikre tilstrækkelige personalemæssige ressourcer til, at medarbejdere, der deltager i pleje og behandling, har tid til at efterleve retningslinien for isolation i praksis Afdelingssygeplejersken Handlingsplan 1: Der udarbejdes en lokal tilføjelse til retningslinien Klinisk oversygeplejerske, m klinisk specialistfunktion. 3 måneder efter afsluttet rapport Handlingsplan 2: Retningslinien revideres efter revision af den nationale retningslinie Hygiejnesygeplejersken: 6 måneder Handlingsplan 3: Der udarbejdes et isolationsskilt som hænges uden for døren til stuen Hygiejnesygeplejersken 1 måned efter afsluttet rapport Handlingsplan 4 Rengøringsafdelingen kontaktes for at sikre at der findes en lokal tilføjelse ifh t Rengøring ved MRSAinficerede pt. Ansvarlig Hygiejnesygeplejersken Tidsplan Er allerede gjort 4

5 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: 1. Ledende overlæge 2. Afdelingssygeplejerske 3. Klinisk sygeplejespecialist 4. Hygiejnesygeplejerske 5. Risikomanager 6. Tidsforbrug Der blev afholdt 2 møder I teamet á 2timers varighed, svarende til ca. 10 timer. Hertil kommer et antal timer til sagsbehandling, litteratursøgning, rapportskrivning m.v. 7. Tidsrammer for analysen Dato for hændelsen Dato for RM modtagelse af rapportering Ultimo november.2004 Dato for start på analysen Dato for afslutning af analyse Dato for godkendelse på hospitalet Evaluering af processen Teamet har oplevet det som en god og konstruktiv proces, dog har det været frustrerende at de 2 udvalgte læger ikke har deltaget i teamarbejdet. Det skal også bemærkes at der har været rum for megen refleksion i teamet. 9. Baggrundsmateriale og litteratur Retningslinien Multiresistente bakterier- MRSA(retningslinie for patienter koloniseret eller inficeret med multiresistente bakterier) 5

6 Bilag 1 Det faktuelle forløb MRSA 4/10 indlægges på intensiv afd efter respirations - og hjertestop 21/10 Patient A overflyttes fra intensiv afdeling i Tyskland med COL i exacerbation intuberet, lægges i respirator og isoleres på enestue. 24/10 Patient A. Der findes positiv MRSA ved podning fra næse, aksil og lyske Alle invasive katetre skiftes og der opstartes Vancomycin behandling 27/10 Patient A er koloniseret med, men ikke inficeret med MRSA Vancomycin seponeres. Der ordineres 1 x dgl vask incl. hårvask med hibiscrub i 5 døgn og nasalsalve bactroban x 2 dgl. i 5 dage 27/10 bliver rutinemæssigt dyrket fra trachealsekret 29/10 flyttes til sengeafdeli ng (enestue) 30/10 der findes MRSA i trachealsek ret fra 27/10 12/11 Spatype giver sikkerhed for at der er sket en smitteoverførsel fra pt A til patient B trods isolationsregime

7 Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram MRSA Der manglede viden om retningslinien og dens betydning hos læger, plejepersonale og eksterne samarbejdspartnere(rengøring, portører og røntgen) Kerneårsag 1 P2, O1, K8, K12 Der overføres MRSA fra patient A til patient B på trods af isolationsregime Problem Retningslinien for patienter koloniseret eller inficeret med multiresistente bakterier blev ikke fulgt Retningslinien blev ikke taget alvorligt/ opfattet som væsentligt af lægegruppen og plejepersonale Kerneårsag 2 P10, P11 I vagter er der færre personale om flere patienter, hvilket øger sandsynligheden for at hygiejneprocedurer bliver sprunget over Kerneårsag 3 A 12 Retningslinien var ikke effektiv hvilket øgede risikoen for at man overså smitteveje(stetoskoper, vægte mm.) Kerneårsag 4 P8 7