Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Transkript

1 Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006

2 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni. Patienten er tracheostomeret og tilsluttet High Flow CPAP. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt. bevidstløs i sengen med fråde om munden. High flow CPAP systemet var disconnectet, således at pt. har spontant respireret med stort deadspace og stor modstand. Endvidere var saturationsmåleren faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt. ventileres med 100% O2 og retter sig. Afdækkede kerneårsager Kerneårsag 1: I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter. Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således, at den sidder løst på f.eks. finger, tå eller øre for at genere pt. mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med, at hvis saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker, at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre, at systemet er disconnectet. Handlingsplaner med henblik på at forebygge en lignende hændelse: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til, om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten. Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) 2

3 Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles, så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren falder af pt. Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Vigtig litteratur Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse, beskrevet i et forløbsdiagram. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) indrapporteringen af den utilsigtede hændelse, b) patientjournalen, c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. se bilag Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(1) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet, se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager/medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne/begrænse de identificerede kerneårsager: 3

4 Kerneårsag 1 I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Handlingsplan: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) Ansvarlig: Ledende overlæge Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre om tiltaget er implementeret Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages Handlingsplan 1: Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 3 måneder efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen Handlingsplan 2: Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren( Det kan ikke lade sig gøre) Ansvarlig Klinisk oversygeplejersker Tidsplan Er allerede udført 4

5 Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen og, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Handlingsplan 1: Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: Ledende overlæge Klinisk oversygeplejerske Afdelingslæge(frontlinieperson) Sygeplejerske(frontlinieperson) Risikomanager 6. Baggrundsmateriale og litteratur 1.Håndbog i kerneårsagsanalyse H:S enhed for patientsikkerhed august Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 5

6 Bilag 1 Faktuelt forløb Intensiv patient desaturerer uobserveret 15/5 49 årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og misbrug overflyttes til intensiv afd pga respiratorisk svigt. Pt har svær pneumoni og intuberes 20/5 Bedret respiratorisk og sederes til tubetolerence 30/5 Pga forventet længere intermiterende respirator - udtrapningsforløb tracheostomeres patienten. 31/5 Starter mobilsering til stol 3/6 Sedation ophører 26/5 Pt. udvikler manifest nyresvigt og må dialyseres, hvorefter hans tilstand bedres 8-9/ 6 Intermiterende motorisk urolig og seponerende 28/5 Let sederet, men vågen. Cirkulatorisk stabil uden inotropi 9/6 Eftermiddag. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt bevidstløs i sengen med fråde om munden. O2 tilkoblingen er gået fra og satmåler er faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt ventileres med 100% O2 og retter sig

7 15 minutter før pt. findes desatureret, er Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram han tilset af sygeplejerske, der observerer, at saturationsmåleren er faldet af. Hun vurderer imidlertid patienten er stabil og tillægger det ikke den store betydning Pt var alene på stuen I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 1 Svært lungesyg pt desaturerer uobserveret under ophold på intensiv afd. Saturationsmåler en er faldet af pt. Saturationsmål eren falder nemt af Problem High flow systemet er disconnectet uden at det opdages Patienten til tider afmonterer overvågningsu dstyr Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 2 Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Kerneårsag 3 7

8 8

9