Akutte tilstande Svimmelhed Af Søren Vesterhauge Når patienterne klager over svimmelhed, er det vigtigt at afklare, om der opleves en falsk egenbevægelse, såkaldt vestibulær vertigo, eller om der er tale om en tilstand med forstyrret eller svækket opfattelse af omgivelserne, dizziness vertigo. Denne artikel sætter fokus på tre hyppige årsager til vestibulær vertigo, ørestenssygdommen, migræneassocieret svimmelhed og virus på balancenerven. Biografi Overlæge dr.med. på Privathospitalet Hamlet A/S. Leder hospitalets svimmelhedsklinik samtidig med, at han arbejder som ørekirurg. Forfatters adresse Privathospitalet Hamlet A/S 2000 Frederiksberg d038377@dadlnet.dk Det er svært at definere begrebet svimmelhed. Det er lettere på engelsk, hvor vertigo refererer til ordets betydning på latin»omdrejning«, altså en bevægeillusion. Dizziness defineres som en forstyrret opfattelse af omgivelserne, en følelse af ustabilitet eller lightheadedness, hvad det så end måtte hedde på dansk. På dansk drages der ofte en parallel til»at skulle besvime«, og det er i det brede felt fra den betydning til den mere definerede bevægeoplevelse af at rotere/gynge osv., man skal tolke patientens svimmelhedsklager. I en nyere oversigt (1) har man samlet en række arbejder om emnet og skelner mellem dizziness/vertigo (DV) og vestibulær vertigo (VV). Etårsincidensen for DV er 3,1% og 1,4% for VV%. Livstidsprævalensen for DV er 29,3% og for VV 7,4%. Det er karakteristisk, at tallene for kvinder er en faktor 1,5-2,5 højere end de tilsvarende tal for mænd. Nedenstående handler om VV-patienter, og jeg vil omtale de to hyppigste diagnoser benign paroksysmal positional vertigo (BPPV) og migræneassocieret svimmelhed (MAV) i henhold til egne erfaringer (2) samt omtale neuritis vestibularis. BPPV = benign baroxysmal positional vertigo = ørestenssvimmelhed I de ældre udgaver af Jepsen & Thomsens danske lærebog om øre-næsehals-sygdomme blev BPPV navngivet»cefalostatisk svimmelhed«. Det 939
Akutte tilstande Boks 1.. DV = Dizziness vertigo Forstyrret eller svækket opfattelse af omgivelserne uden falsk egenbevægelse. VV = Vestibulær vertigo Oplevelse af falsk egenbevægelse, rotatorisk eller ikkerotatorisk er uproduktivt at søge litteraturreferencer på begrebet, som internationalt gik og fortsat går under navnet BPPV. BPPV skyldes tilstedeværelse af en klump løse otolitter (canalolithiasis) i en af buegangene, hyppigst i den posteriore buegang eller sjældnere inklusion af otolitkrystaller i cupula i en buegangsampul (cupulolithiasis). Ætiologien er i de fleste tilfælde ukendt eller uklar, men hyppigheden af BPPV er relativt stor hos patienter med indre øresygdom (f.eks. Menières sygdom)(3) og hos patienter med hovedtraume, hvor traumet følges op af akut svimmelhed (4). BPPV forekommer også med en øget hyppighed i efterforløbet af neuritis vestibularis (5) og forekommer med en signifikant øget hyppighed hos patienter med migræne (6, 7). Livstidsrisikoen at komme til at lide af BPPV er omkring 10% (7). BPPV er hyppig svimmelhedsårsag hos ældre patienter. En amerikansk undersøgelse har vist, at 9% af en tilfældigt udvalgt gruppe på 100 personer på en geriatrisk dagklinik led af BPPV (8). Et svensk studie fra 2005 viste, at 39% af ældre patienter med diagnosen R42 (svimmelhed) havde BPPV (9). Recidivrisikoen er stor, de fleste tal ligger omkring 50% (7). Der er en overvægt af kvinder i alle patientmaterialer (69% i vores materiale), hvilket af nogle opfattes som en konsekvens af den store migrænehyppighed (7). Der foreligger et dansk oversigtsarbejde om emnet BPPV (10). American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery har udsendt en guideline om BPPV (11). Månedsskrift for almen praksis november 2010 Patofysiologi Af grunde, som for et flertal af patienterne er ukendte, befinder der sig otolitter i en buegang (hyppigst i den posteriore buegang, næsthyppigst i den laterale buegang og sjældnest i den superiore buegang). Er otolitterne bevægelige i buegangen, vil tyngdekraften medføre, at de til enhver tid befinder sig deklivt i denne, og hovedbevægelser i pågældende buegangsplan vil derfor medføre en stempelagtig effekt på endolymfen, som vil give kraftig forstærkning af det nervesignal, der produceres i cristaorganet i den pågældende buegang i forhold til det normale. Patienten vil derfor opleve en voldsom rotation i buegangens plan, når vedkommende bevæger hovedet i et plan, der nærmer sig buegangens. Rotationsoplevelsen kan kun vare ca. et halvt minut pga. sansecellernes udtrætning. 940
Diagnostik 1. En karakteristisk sygehistorie, lyder noget i retning af:»pludselig en nat vågnede jeg pga. svimmelhed, da jeg vendte mig i sengen. Da jeg prøvede at rejse mig fra sengen, kom svimmelheden igen. Svimmelheden er voldsom, men kortvarig. Jeg bliver svimmel, f. eks. når jeg bøjer hovedet bagud. Jeg er kun fri for svimmelheden, når jeg forholder mig i ro«. 2. En positiv Dix-Hallpikes prøve (posterior buegangs-bppv), som Figur 1. Dix-Hallpikes test 1-2. Test af højre posteriore buegang sker ved, at patienten lægges ned ud over kanten på lejet med hovedet drejet 45 mod højre. Omvendt for venstre posteriore buegang. Testen er positiv, hvis patienten genoplever sin svimmelhed og/eller der med nogle sekunders latenstid kommer en rotatorisk eller rotatorisk/vertikal nystagmus, der varer 20-30 sekunder. Epleys manøvre (3-5). Efter en positiv Dix-Hallpikes test, hvor stillingen fastholdes i 20 sekunder, fortsættes med en 90 rotation af patientens hoved i modsat retning (3), hvorefter hoved og krop drejes yderligere i samme retning til næsen vender nedad (4). Denne stilling fastholdes i 20-30 sekunder, hvorefter patienten rejser sig op igen uden at ekstendere i nakken (5). 941
Akutte tilstande Figur 2. Supine roll-test. 1. Patienten ligger ned. 2. Test af højre laterale buegang sker ved, at hovedet på den liggende patient drejes hurtigt mod højre (3. modsat for venstre laterale buegang). Testen er positiv hvis der med nogle sekunders latenstid kommer en horisontal nystagmus i hovedrotations retning, der varer 20-30 sekunder. udføres med patienten siddende på et leje (Figur 1) (1-2) eller alternativt positiv supine roll test (Figur 2). Månedsskrift for almen praksis november 2010 942 Behandling Hvor otolitklumpen befinder i buegangen, afgøres af tyngdekraften, hvilket også betyder, at man kan bruge tyngdekraften til at flytte otolitterne tilbage til utriculus. Den hyppigst anvendte og næsten altid effektive metode, når det drejer sig om posterior buegangs-bppv kaldes Epleys canalith reposition-manøvre efter den amerikanske ørelæge John Epley (Figur 1 (3-5)). Hvis Epleys manøvre er vanskelig at gennemføre (f. eks. pga. problemer med hyperekstension i nakken), er Semonts manøvre et ofte frugtbart alternativ (11). Ved lateral buegangs-bppv (positiv supine roll-test) lader man patienten ligge med hovedet drejet mod den syge side efter testen og drejer herefter patientens hoved tilbage, så næsen vender opad. Efter 30 sekunder udføres en 90 rotation af hele patienten væk fra udgangsstillingen, så patienten ligger på den modsatte side. Man vedligeholder stillingen i 30 sekunder og fortsætter bevægelsen i samme retning til patienten er drejet 360 rundt, hvorefter patienten kan rejse sig. Proceduren kaldes barbecue roll maneuvre. Dette kan patienten selv administrere ved et tilbagefald. Epleys manøvre kan patienten ikke udføre uden hjælp. Visitation Diagnose og behandling af BPPV bør kunne udføres i almen praksis og i otologisk speciallægepraksis. Sværere tilfælde eller behandlingsresi-
stente tilfælde kræver specialviden og bør henvises til en otologisk svimmelhedsklinik. Vestibulær migræne = migræneassocieret svimmelhed = MAV Hvis man som kliniker beskæftiger sig med svimmelhed, kan man ikke undgå at bemærke, at samtidig forekomst af svimmelhed og migræne er et hyppigt fænomen. Som anført ovenfor, er forekomsten af migræne eller migrænedisposition væsentlig hyppigere hos patienter med BPPV end hos personer i kontrolgrupper (12). Prosper Menière (1799-1862) var formentligt den første, der beskrev en sammenhæng mellem indre øresygdom og migræne (13). Patienter med Menières sygdom har en øget prævalens af migræne (14). I et nyere arbejde (15) påvises der en genetisk sammenhæng mellem de to sygdomme og et andet viser patofysiologiske sammenhænge mellem Menières sygdom og patienter med MAV (se nedenfor) (16). Diagnose Hvis en migrænepatients svimmelhed ikke falder inden for kendte diagnostiske rammer, anvender man betegnelsen migraine associated vertigo = MAV. Hos børn har man længe været bevidst om en sammenhæng. Her anvendes betegnelsen benign paroxysmal vertigo of childhood (17) for en type svimmelhed, hvor sammenhængen med migræne er veldokumenteret (18). I 2004 gjorde Neuhauser & Lempert (19) et forsøg på at etablere diagnostiske kriterier for MAV. En familiær disposition for migræne anses af en del for at være tilstrækkelig. Neuhauser & Lempert fremfører dog, at andre årsager skal være udelukket. I vort materiale (2) har 17% af de nyhenviste patienter fået diagnosen og MAV er dermed vores næsthyppigste diagnose, svarende til hvad andre epidemiologiske undersøgelser viser (1). Patienter med et Menièrelignende anfaldsmønster, men uden de typiske høreproblemer, klassificeredes tidligere som vestibulær Menière, men falder i dag inden for rammerne af MAV. Der er ofte få objektive fund, men anvender man vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) (en laboratoriemetode til vurdering af sacculusfunktionen), ser man de samme abnormiterter, som man finder hos Menièrepatienten, nemlig tidsmæssigt fluktuerende, asymmetriske responser. Behandling Primært er det en god idé, om man kan finde triggere i patientens kost. Vi giver patienterne en»migrænediæt«, der virker som en eliminationsdiæt, som udelukker kendte alimentære triggere. Efter en måned opfordres patienten til at isolere de individuelle triggere ved provokation, hvis diæten har haft en effekt. Hvis ikke, bruger vi overvejende nortriptylin i dagsdoser op til 75 mg eller anden medikamentel migræneprofylakse (20). 943
Tabel 1. Karakteristika, sammenfatning og visitation for patienter med de omtalte typer af vestibulær vertigo og såkaldt»central«svimmelhed er resumeret i tabellen. Sygdom Karakteristika Visitation Benign paroksysmal positional vertigo (BPPV) Vestibulær migræne Neuritis vestibularis»central«svimmelhed Pludseligt opstået voldsom svim- melhed, der varer ca. et halvt minut og provokeres af hovedbe- vægelser. Svimmelhed hos migrænepatient eller migrænedisponeret patient Ofte med kortvarige situations- betingede ede angstoplevelser Akut opstået svimmelhed af ugers varighed med paralytisk nystagmus og uden andre neuro- logiske udfald Svimmelhed ledsaget af andre neurologiske udfald Nystagmus uden eller næsten uden svimmelhed Balanceforstyrrelser lse uden svim- melhed Egen læge Øre-næse-hals-læge Svimmelhedsklinikmelhedsklinik Svimmelhedsklinik Afhængig af sværheds- graden indlæggelse ls på neuromedicinsk eller øre-næse-hals-afdeling Balancetræning Neurolog eller neuromedicinsk ambulatorium Neuritis vestibularis = virus på balancenerven Neuritis vestibularis er ikke den hyppigste årsag til svimmelhed, men diagnosen (mis)bruges ofte og det er derfor vigtigt, at der er enighed om, hvordan sygdommen defineres. Da der i de senere år er kommet en behandling, der effektivt forkorter sygdomsforløbet, hvis den institueres tidligt i forløbet, er det vigtigt for de individuelle sygdomsforløb, at diagnosen stilles tidligt i forløbet helst inden for de første par dage (20). Ætiologi og patofysiologi Der er enighed om, at neuritis vestibularis skyldes en infektion i ganglion vestibulare med HSV-1. Infektionen medfører en paralyse, specielt af den øvre gren af n. vestubularis, der transmitterer signaler fra den laterale buegang, den superiore buegang og utriculus. Sacculus og den posteriore buegang går ofte fri. Månedsskrift for almen praksis november 2010 944 Diagnostik Akut, subakut monosymptomatisk svimmelhed med kvalme og opkastninger. Patienten er typisk meget dårlig og ligger helt stille i den akutte fase, fordi enhver bevægelse vil forværre svimmelheden. Der er en voldsom horisontal nystagmus bort fra det afficerede øre, som har en rotatorisk komponent (som man bedst ser, hvis man iagttager blodkarrene i sclera). Rombergs prøve medfører et fald i modsat retning af nystagmus. Der er positiv impulstest: Patienten opfordres til siddende at fiksere undersøgerens næse, herefter drejes hovedet langsomt ca. 20 mod venstre, man opfordrer patenten til at fastholde blikretningen og laver herefter et hurtigt ryk med hovedet mod højre tilbage til midtlinjen. Den normale vestibulo-okulære refleks sikrer en samtidig øjenbe-
vægelse, der fastholder blikretningen mod undersøgerens næse, men hvis der er en højresidig vestibulær paralyse, er den kompensatoriske øjenbevægelse tydeligt forsinket. Test af venstre laterale buegang foregår naturligvis med hovedryk mod venstre. Visitation Meget dårlige patienter og patienter, hvor man er i tvivl om en evt. neurologisk årsag til svimmelheden, bør indlægges. Behandling Ved tidlig diagnose, dvs. inden for 2-3 dage, bør man indlede en metylprednisiolonbehandling, startende med 100 mg. daglig, aftrappet jævnt over 2-3 uger. Dette vil væsentligt forkorte sygdomsvarigheden (20). Det er vigtigt, at man starter en genoptræning af balancesystemet så tidligt i forløbet som muligt. Der er et nyt dansk oversigtsarbejde om neuritis vestibularis (21). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: Epidemiologic aspect. Semin Neurol 2009;29:473-81. 2. Vesterhauge S, Mikines P. Svimmelhedsklinik i privathospitals regi. Foredrag ved Dansk Selskab for Otorlaryngologi Hoved & Halskirurgis årsmøde, 2009. 3. Karlberg M, Hall K, Quickert N et al. What inner ear disease cause benign paroxysmal positional vertigo? Acta Otolaryngol 2000;120:380-5. 4. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus posttraumatic. Acta Otolaryngol 1999;119:745-9. 5. Mandalà M, Santoro GP, Awrey J et al. Vestibular neuritis: recurrence and incidence of secondary benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 2010130:565-7. 6. Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia 2004;24:83-91. 7. Von Bevern M, Radtke A, Lezius F et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol Neurosurg Pschyiatry 2007;78:710-5. 8. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL et al. Unrecognized benign paroxysmal posi-tional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:630-4. 9. Ekvall Hansson E, Månsson NO et al. Benign paroxysmal positional vertigo among elderly patients in primary health care. Gerontology 2005;51:386-9. 10. Hansen S, Karlberg M. Benign paroksysmal positionel vertigo den hyppigste form for otogen vertigo. Ugeskr Læger 2007;169:1996-2002. 11. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional BPPV. Otolaryngol Head Neck Sug 2008 139(5 Suppl 4):S47-81. 12. Uneri A. Migraine and benign paroxysmal positional vertigo: an outcome study of 476 patiens. Ear Nose Thoat J 2004;83:814-5. 13. Ménière P. Mémoire sur des lésions de l orielle interne donnant lieu à des symptômes de congestion cérébrale apoplectiforme. Gaz Med Paris 1861;16:567-601. 14. Radtke A, Lempert T, Gresty MA et al. Migraine and Ménière s disease: is there a link? Neurology 2002;59:1700-4. 15. Cha Y, Kane MJ, Baloh RW. Familial clustering of migraine, episodic vertigo, and Ménière s disease. Otol Neurotol 2007;29:93-6. Fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse hos forfatteren 945