Lidt anatomi. Lidt mere anatomi. Endnu mere anatomi. Buegange, øresten og svimmelhed (Benign Paroxysmal Positionel Svimmelhed)

Transkript

1 Lidt anatomi Buegange, øresten og svimmelhed (Benign Paroxysmal Positionel Svimmelhed) Søren Vesterhauge Lidt mere anatomi Virkeligheden er ikke så geometrisk! Endnu mere anatomi Den rumlige orientering af buegangene LARP RALP 1

2 Hvordan fungerer buegangene? Den vestibulo okulære refleks = VOR Nystagmus som kompensation for vedvarende rotation Nystagmus kompenserer for vedvarende rotation. Langsomme fase er den kompenserende og den har samme rotationshastighed, som stimulus Hurtige fase kompenserer for øjets begrænsede rotationsdynamik Nystagmus retning navngives efter hurtige fases retning Fysiologisk nystagmus: har samme retning som rotationen 8 Hvordan fungerer otolithorganerne sacculus og utriculus?? indre øre buegange otolithorganer syn perifere centrale kinaesthesi tryk og berøring motor commands efference copies Balancesystemet CNS-processer: integrering refleksaktivering sammenligning med tidligere oplevede stimuluskombinationer re-programmering og fejlsignalering kompensatoriske øjenbevægelser posturale reflekser sensations transportssygesymptomer 35 % Diagnoser Hamlet 2008 Den hyppigste årsag til svimmelhedsklager er BPPV = benign paroxysmal positionel vertigo = ørestenssvimmelhed = godartet positionssvimmelhed BPPV mav central PLF Menière anden perifer neurit uklass WAD 2

3 Diagnoser i forhold til alder (%) Hvornår får man mistanke om, at det er BPPV? BPPV mav central PLF Menière Svimmel, når man vender sig i sengen Svimmelhed, når man rejser sig eller lægger sig i sengen Svimmelhed, når man bøjer sig forover eller bagud Svimmelhed efter hovedtraume, tandlægebesøg, eller langvarigt sengeleje Balanceusikkerhed generelt Ikke hos børn (de har hyppigst migrænesvimmelhed) Men derimod meget hyppigt hos gamle Den hyppigste årsag til svimmelhed er godartet positionssvimmelhed = ørestenssvimmelhed = BPPV af ukendte grunde løsner der sig et stykke af ørestensmembranen fra utriculus og ørestensklumpen falder ned i posteriore (kan også være laterale) buegang mens patienten sover på samme side Den hyppigste årsag til svimmelhed er godartet positionssvimmelhed = ørestenssvimmelhed = BPPV når patienten rejser sig, glider klumpen nedad i buegangen den virker som et stempel, der presser væsken foran sig i buegangen. Patienten oplever, at han/hun roterer kraftigt i buegangens plan. Spontanforløbet af BPPV Epidemiologi Vanskeligt at belyse, da vi ved, at der forekommer meget kortvarige forløb, som ikke bliver diagnosticeret. Der forekommer også meget langvarige forløb (> 1år), forløb med kortvarig spontan helbredelse efterfulgt af recidiv. Vanskeligt at undersøge: Kære patient. Jeg ved, hvad du fejler. Jeg har en god behandling for det. Jeg vil godt vide, hvor lang tid din sygdom varer og vil derfor opfordre dig til ikke at opsøge andre læger for at blive behandlet Japanske tal siger gennemsnitligt 39 dage for posterior canal BPPV og 16 dage for horizontal canal BPPV. Ikke desto mindre støder man hyppigt på patienter, der har haft det i mange år. Hvad skal vi bruge statistikken til? Når patienten er der, er diagnosen hurtigt stillet og behandlingen let og (næsten) smertefri. 3

4 Dix Hallpikes prøve Epleys manøvre Recidiv af BPPV efter Epley manøvre Brandt T et al. BPPV: a long time follow up (6 17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126: Epleys manøvre kan være lidt svær hos ældre patienter med nedsat nakkemobilitet så kan vi bruge Semonts manøvre Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd Supine roll test for lateral buegangs BPPV Forskellen på canalolithiasis og cupulolithiasis Tyngdekraftens virkning, hvis otolithklumpen er frit bevægelig i kanalen = canalolithiasis Nystagmus får samme retning som bevægelsen. Positiv, når en horisontal nystagmus slår ned mod gulvet = geotrop nystagmus Tyngdekraftens virkning, hvis otolithklumpen sidder fast i cupula = cupulolithiasis Nystagmus får modsat retning og vil være kraftigst når pt. ligger på modsatte side. 4

5 Behandling af lateral buegangs BPPV: ved canalolithiasis: barbecue rotation Ved cupulolithiasis: konverteringen ved kraftige hovedbevægelser effekten kontrolleres ved supine roll test, herefter barbecue rotation Hvordan reagerer den typiske patient på at have fået BPPV? Angst: Hvad sker der? har jeg fået en hjerneblødning? Umiddelbart: Reel angst for fald ved bevægelse. På længere sigt: fobisk postural svimmelhed = situationsbetinget ultrakort angstreaktion i situationer, hvor det enten ville være farligt at falde og/eller pinligt at vise balanceusikkerhed. Fysiologisk angst. Panikangst (?) Vilkårlig og reflektorisk bevægelsesindskrænkning. Patienten registrerer bevidst/ubevidst hvilke bevægelser, der provokerer svimmelheden frem og undgår dem. Hvordan reagerer den typiske patient på at have fået BPPV? Ændrer balancestrategi fra vestibulær til visuel: Opsøger vertikale visuelle referencer. Fungerer kun ved horisontal blikretning. Vanskeliggjort arbejdsdeling mellem balance og andre visuelle opgaver Langsom og trættende balancestrategi! Adaptativ kompensation = cerebral nyfortolkning af de patologisk forstærkede buegangssignaler. Aktuel allerede efter et par uger.. Behov for efterbehandling Alle patienter skal have at vide, at de skal ud i det virkelige liv og bevæge sig mest muligt. Ved længere varende forløb (med fastlåst visuel balancestrategi og varierende kompensation) er det vigtigt med en opfølgning og tilbud om balancetræning: Skriftlig instruktion Tai Chi? Fysioterapeut Klassifikation af BPPV 1. Anerkendte syndromer 1. canalothiasis i posteriore buegang 2. canalothiasis i laterale buegang 3. cupulothiasis i laterale buegang 2. Syndromer under vejs og kontroversielle syndromer 1. canalolithiasis i anteriore buegang 2. cupulothiasis i posteriore buegang 3. lithiasis i flere buegange 4. mulig BPPV 5. canalith jam 1.1 canalolithiasis i posteriore buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness, som provokeres af at patienten lægger sig ned eller drejer sig i liggende stilling B. Anfaldene varer < 1 minut C. Der udløses positionsnystagmus med en latenstid på et eller nogle få sekunder ved Dix-Hallpikes manøvre eller når patienten lægges på siden (Semonts diagnostiske manøvre). Nystagmusslagene er rotatoriske, hvor øjets øverste pol slår mod det nederste øre og vertikalt opad (mod panden) og nystagmus varer < 1 min. D. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom

6 1.1 canalolithiasis i posteriore buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness, som provokeres af at patienten lægger sig ned eller drejer sig i liggende stilling 1. Udover anfald af positionssvimmelhed kan patienterne have langvarig svag ubalance, selv efter behandlingen af BPPV. 2. BPPV giver typisk positionssvimmelhed, men det kan også vise sig ved positionsdizziness. 3. Patienterne kan også klage over objektiv (= ekstern) svimmelhed, ubalance og søsygesymptom, fx kvalme, svedeture eller tachycardi. 4. Positionssvimmelhed og dizziness må ikke optræde som ortostatiske symptomer. 5. Anfald kan ikke blot provokeres af bevægelser i sengen, men også af andre hovedbevægelser (fx ved at dreje hovedet opad). 1.1 canalolithiasis i posteriore buegang B. Anfaldene varer < 1 minut 6. Patienter overdriver ofte varigheden af anfaldene canalolithiasis i posteriore buegang C. Der udløses positionsnystagmus med en latenstid på et eller nogle få sekunder ved Dix-Hallpikes manøvre eller når patienten lægges på siden (Semonts diagnostiske manøvre). Nystagmusslagene er rotatoriske, hvor øjets øverste pol slår mod det nederste øre og vertikalt opad (mod panden) og nystagmus varer < 1 min. 7. Hvis positionsnystagmus forsvinder efter behandlingen, støtter det diagnosen. 8. Latenstiden mellem færdiggørelsen af den diagnostiske positionstest og begyndelsen af positionsnystagmus kan i sjældne tilfælde være helt op til 40 sekunder. 9. Bemærk, at patientens blikretning har indflydelse på nystagmus retning. 10. Sædvanligvis overskrider nystagmusvarigheden ikke 40 sekunder. 11. Typisk positionsnystagmus stiger hurtigt i intensitet, men forvinder relativt langsomt (crescendo-decrescendo) 12. Andre typiske fænomener er reversering af nystagmus, når patienten rejser sig og trætbarhed af både nystagmus og svimmelhed ved gentagelse af proceduren canalolithiasis i laterale buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness provokeret af, at man lægger sig eller drejer hovedet i liggende stilling. B. Anfaldsvarighed < 1 minut C. Positionsnystagmus udløst med en kort eller ingen latenstid ved supine roll test mod det nederste øre ved hoveddrejning til den ene eller anden side (geotrop retningsskiftende nystagmus), varende < 1 minut. D. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom. 34 Bemærkninger til 1.2 canalolithiasis i laterale buegang Sandsynligvis kan canalolithiasis i laterale buegang også medføre apogeotrop horisontal positionsnystagmus. Dette kunne ske, hvis otoconierne findes i den anteriore del af buegangen (foran og tæt på cupula). Under supine roll test i retning af det raske øre, ville otoconierne kunne dumpe ned mod cupula på dette sted, hvilket vil medføre en langvarig apogeotrop horisontal positionsnystagmus. Supine roll test mod det afficerede øre ville så provokere en forbigående horisontal apogeotrop horisontal positionsnystagmus (Nuti 1996; Fife 1998; Imai 2008). Hos disse patienter kan man iagttage skift fra apogeotrop til geotrop nystagmus under positionsmanøvrene (Casani 2002; Imai 2008). I modsætning til dette, er en konstant apogeotrop horisontal positionsnystagmus i flere på hinanden følgende supine roll tests udtryk for, at det drejer sig om cupulolithiasis. 1.3 cupulolithiasis i laterale buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness provokeret af, at man lægger sig eller drejer hovedet i liggende stilling. B. Positionsnystagmus udløst efter en kort eller ingen latenstid ved supine roll test, med retning mod det øverste øre ved hoveddrejning til den ene eller den anden side (apogeotrop retningsskiftende nystagmus), af en varighed på > 1 minut. C. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom

7 2.1 canalolithiasis i anteriore buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness provokeret af, at man lægger sig eller drejer rundt i liggende stilling. B. Anfaldsvarighed < 1 minut. C. Positionsnystagmus udløst efter en latenstid på et eller få sekunder ved Dix-Hallpikes manøvre på den raske side (med det raske øre nedad), med en retning overvejende vertikalt, nedad og med en varighed < 1 minut. D. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom. Noter til 2.1 canalolithiasis i anteriore buegang Diagnosen definitiv kan stilles på baggrund af en umiddelbar virkning af den terapeutiske manøvre på postionsnystagmus. I modsætning til dette, kan diagnosen sandsynlig canalolithiasis i anteriore buegang stilles, når nystagmus ikke reagerer på andre terapeutiske manøvrer (ex. Epley) og når CNS sygdom kan udelukkes. Effektiviteten af terapeutiske manøvrer ved canalolithiasis i anteriore buegang er fremragende (Yacovino 2009). Derfor støttes diagnosen stærkt af det faktum, at nystagmus forsvinder efter den terapeutiske manøvre Anterior canal manøvre e. Yacovino Kommentarer til 2.1 canalolithiasis i anteriore buegang Positionsnystagmus med identisk retning kan altså også provokeres af Dix-Hallpikes prøve på den syge side i en ligeud hængende hovedstilling (Bertholon 2002; Brantberg 2002). Derfor indikerer rotationskomponentens retning i højere grad end siden, D-H manøvren udføres på, hvilken side sygdommen sidder på. Man kan imidlertid i den kliniske situation meget let overse den diskrete rotationskomponent, således at man bliver usikker på sidediagnosen cupulolithiasis i posteriore buegang A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness provokeret af, at man lægger sig eller drejer rundt i liggende stilling. B. Positionsnystagmus udløst med en kort eller ingen latenstid ved en halv Dix-Hallpikes manøvre med en rotationsretning med den øvre pol af øjet mod det nederste øre og vertikalt opad (mod panden) med en varighed på > 1 minut. C. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom. 2.3 lithiasis i flere buegange A. Tilbagevendende anfald af positionssvimmelhed eller dizziness provokeret af, at man lægger sig eller drejer rundt i liggende stilling. B. Anfaldsvarighed < 1 minut. C. Positionsnystagmus, der både passer til posterior buegangs canalolthiasis ved Dix-Hallpikes manøvre og lateral buegangs canalolthiasis ved supineroll test. D. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom

8 2.4 mulig BPPV A. Anfald af positionssvimmelhed der mangler en af de forudsætninger, som er nævnt ovenfor. B. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom. 2.5 canalith jam A. Spontannystagmus, der slår i en retning, der svarer til stimulation (paralyse?!) af en enkelt buegang uanset hovedstillingen. B. De diagnostiske kriterier for canalolithiasis eller cupulolithiasis i den buegang, der nu er canalith jam i, har tidlige været opfyldt. C. Tilstanden kan ikke tilskrives anden sygdom