Provokeret abort i 1. trimester

ABORT 225 Provokeret abort i 1. trimester Marianne Glavind-Kristensen Medicinsk og kirurgisk metode Den praktiserende læge spiller en central rolle ved behandling af kvinder, som vælger en provokeret abort. Det er oftest den praktiserende læge, som primært undersøger og vejleder kvinden omkring valg af abortmetode, og det er også oftest i almen praksis, at efterkontrol og opfølgning finder sted. Det er derfor vigtigt at have en bred viden omkring abortmetoder i 1. trimester, deres anvendelse samt fordele og ulemper ved de enkelte metoder. Denne artikel giver en opdaterering omkring 1. trimester-aborter. BIOGRAFI: Forfatter er læge fra Aarhus Universitet, 1995, og ph.d. i 2001. Har efterfølgende deltaget i udarbejdelse af evidensbaseret nationalt referenceprogram for benign hysterektomi. Er under uddannelse til speciallæge i gynækologi og obstetrik. FORFATTERS ADRESSE: Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8900 Randers. E-mail: mgk-njh@dadlnet.dk Provokeret abort kan defineres som medicinsk eller kirurgisk afbrydelse af et ellers levedygtigt svangerskab inden uge 22+0. Denne artikel beskæftiger sig udelukkende med provokeret abort i første trimester, altså inden udgangen af 12. svangerskabsuge (uge 12+0). Loven om fri abort, der blev vedtaget i 1973, sikrer alle kvinder ret til fri abort indtil udgangen af 12. svangerskabsuge. Indgrebet kan foretages på offentlige sygehuse eller hos privatpraktiserende gynækologiske speciallæger. Oversigt over lokale muligheder kan findes på www. abortnet.dk. Såfremt kvinden ikke har dansk sygesikringsbevis, kan hun få foretaget indgrebet men må selv afholde udgifterne. Kvinder under 18 år skal have forældremyndighedsindehaverens skriftlige samtykke til beslutningen, alternativt skal tilladelse indhentes hos abortsamrådet. Hyppighed Antallet af provokerede aborter var i 2005 i Danmark 15.103 (1). Dette tal afspejler et lille fald på 0,8% sammenlignet med 2004 og dermed en fortsættelse af det generelt faldende aborttal gennem de sidste 15 år. Det største fald er sket i aldersgrupperne 25 29 år og 35 39 år, mens aborttallet for de helt unge kvinder er let stigende (1). Imidlertid er abortkvotienten, dvs. antal aborter pr. 1.000 kvinder, uændret også for de helt unge. Den

226 ABORT samlede abortkvotient, der toppede i 1975 på 23,7, var i 2005 på 12,2 og har været næsten uforandret i de sidste 10 år. Dette tal dækker over store regionale forskelle med den største kvotient i Københavns Kommune på 18,3 og den mindste i Ringkjøbing Amt på 8,0. Desuden er abortkvotienten næsten dobbelt så stor for kvinder med anden etnisk baggrund end dansk sammenlignet med etnisk danske kvinder (2). 96% af alle aborter udføres inden udgangen af 12. uge, og i de sidste 10 år er der set en markant stigende tendens til, at tidspunktet for aborten er rykket frem, således at knap halvdelen af alle aborter i 2005 blev udført i 7. graviditetsuge eller tidligere. Denne sammenhæng afspejler indførelsen af den medicinske abortmetode, som i dag anvendes ved 35% af aborterne i 1. trimester (3). Forundersøgelse hos egen læge Anmodning om provokeret abort fremsættes hyppigst hos egen læge, som skal oplyse patienten om, at hun kan få støtte til at gennemføre graviditeten hos kommunen ved henvendelse til sagsbehandleren. Desuden skal kvinden tilbydes støttesamtale før og efter aborten. Endelig skal lægen oplyse om, hvordan abortindgrebet gennemføres og dets mulige risici. Ved underskrivelse af blanket A dokumenterer lægen, at denne vejledning er givet, og at formalia for aborten er i orden. Såfremt patienten er under 18 år, skal blanket B ligeledes underskrives med samtidig underskrift fra forældremyndighedsindehaver. Egen læge skal foretage gynækologisk undersøgelse med vurdering af størrelsen af uterus og podning for klamydia. Endelig skal kvinden henvises til abortsted, som enten kan være sygehusets gynækologiske afdeling eller privatpraktiserende gynækologisk speciallæge. Forundersøgelse på stedet, hvor aborten foretages Ved første besøg skrives journal, og der foretages vaginal ultralydsscanning. Det sikres, at graviditeten sidder intrauterint, og gestationsalderen bestemmes. Patienten informeres om mulige abortmetoder, risici for bivirkninger og deres praktiske gennemførelse. Endelig sikres det, at svar på klamydiapodning foreligger, at behandling har fundet sted ved positivt svar, samt at formalia er i orden. Medicinske abortmetode Medicinsk induceret abort tilbydes i Danmark med varierende behandlingsregimer til udgangen af 8. eller 9. uge. Behandlingen består af en kombination af mifepriston (Mifegyne) og prostaglandin. Medicinen Mifepriston, som også kaldes abortpillen, standser graviditetens udvikling gennem hæmning af progesteronreceptoren. Derudover øger mifepriston myometriets følsomhed for prostaglandin, hvis nedbrydning også hæmmes (4). Mifepriston gives peroralt i tabletter a 200 mg og absorberes hurtigt fra mave-tarm-kanalen med maksimal plasmakoncentration opnået efter 1 2 timer (4). Dosis af mifepriston varierer i forskellige regimer fra 200 mg til 600 mg. Nogle kvinder får efter mifepriston kvalme, smerter og menstruationslignende vaginalblødning, men selv hos sidstnævnte skal mifepriston følges af behandling med prostaglandin efter 1 2 dage. Langt de fleste

ABORT 227 kvinder kan dog gå på arbejde og passe daglige aktiviteter efter indtagelsen af mifepriston (5). Behandling med mifepriston er kontraindiceret hos kvinder med kronisk binyresvigt. Prostaglandin kan gives som misoprostol (Cytotec) peroralt eller vaginalt eller som gemeprost (Cervagem) vaginalt. Misoprostol er mange steder førstevalgspræparat, skønt det ikke er godkendt til gynækologisk anvendelse. Det foretrækkes, fordi tabletterne kan opbevares ved stuetemperatur og er betydeligt billigere end gemeprost, hvis anvendelse derfor er blevet meget begrænset. Ved vaginal applikation af Cytotec opnås større systemisk biotilgængelighed og færre bivirkninger end ved oral administration (6). Prostaglandin får livmoderens muskulatur til at trække sig sammen, så den tilgrundegåede graviditet udstødes. Behandlingen er kontraindiceret ved svær aterosklerotisk lidelse, variant angina og glaukom, ligesom behandlingen ved svær astma bør foregå under indlæggelse. Forløb Mifeprison gives ofte ved første ambulante besøg og følges af prostaglandinadministration efter 1 2 dage. Prostaglandinbehandlingen kan foregå i hjemmet efter forudgående grundig instruktion af kvinden og udlevering af medicinen fra abortstedet. Hvis kvinden ønsker det eller ikke har mulighed for støtte i hjemmet, kan prostaglandinbehandlingen dog også gives under få timers indlæggelse. Mange kvinder får bivirkninger af behandlingen i form af kraftige menstruationslignende smerter og kvalme. Der gives derfor smertestillende medicin sammen med prostaglandin. Der er ikke dokumentation for den optimale smertebehandling (7), og mange forskellige regimer anvendes i Danmark. Paracetamol kan anvendes eventuelt i kombination med kodein, ligesom NSAID kan anvendes, idet effekten af det eksogent tilførte prostaglandin ikke hæmmes. Ved hjemmebehandling anbefales det, at der er en anden voksen person til stede det første døgn efter prostaglandinbehandlingen, og mange abortsteder kontakter kvinden telefonisk for at vurdere, om blødningsmængden er som forventet. De fleste kvinder begynder at bløde i løbet af et par timer og vil abortere i løbet af dagen. Udebliver blødningen, eller er denne kun minimal, kan man supplere med yderligere prostaglandin. Blødningen vil være kraftig de første dage og herefter aftage i styrke. Den mediane blødningstid efter medicinsk abort er ca. to uger (7), men hos langt de fleste vil blødningen være af ganske sparsom styrke (5). Kontrol Efter medicinsk abort skal alle kvinder have kontrolleret, om graviditeten er ordentligt afsluttet. Kontrollen kan bestå i måling af S-hCG efter 1 3 uger kombineret med fornyet ultralydsskanning ved insufficient fald i hormonværdierne. Alternativt til kontrol af blodprøver vælges nogle steder at foretage ultralydsscanning som primære kontrol. Kirurgisk abortmetode Kirurgisk abort kan tilbydes alle kvinder uanset gestationsalder. Uterinkaviteten tømmes med et vakuumsug efter udvidelse af livmoderhalsen. I tilslutning til indgrebet kan der gives oxytocin, der

228 ABORT reducerer den peroperative blødning, men den kliniske gevinst er formentlig lille, da blødningen oftest er begrænset. Indgrebet foretages i Danmark hyppigst i generel anæstesi, men kan også udføres i paracervikal bedøvelse. Kvinden er indlagt 2 3 timer efter indgrebet, der tager cirka 15 minutter. Det anbefales, at hun ikke er alene det første døgn efter indgrebet. Kvinder, som ikke tidligere har født, får cirka 3 timer før indgrebet oplagt Cytotec vaginalt for at blødgøre livmoderhalsen. Herved reduceres risikoen for perforation af uterus og for læsioner af livmoderhalsen, ligesom blødningen peroperativt reduceres (8). Den mediane blødningstid efter kirurgisk abort er 10 dage (7). Kontrol Der er ikke indikation for systematisk opfølgning af kvinder efter kirurgisk abort. Mange steder anbefaler man dog en kontrol hos egen læge efter 1 2 uger. Vigtigst er det dog at informere kvinden om at opsøge egen læge ved tiltagende blødning, tiltagende smerter, ildelugtende udflåd eller feber. Anti-D Rh-negative kvinder, som gennemgår abort, risikerer at blive immuniseret som følge af en føto-maternel blødning. Risikoen er størst, hvis uterus instrumenteres som ved kirurgisk abort. Det anbefales derfor, at alle Rh-negative kvinder, der får foretaget evacuatio uteri, får Anti-D i tilslutning til indgrebet (9). Derimod synes det ikke nødvendigt med rhesusprofylakse til kvinder, der gennemgår medicinsk abort inden udgangen af 8. uge. Da den teoretiske risiko for rhesusimmunisering af Rh-negative kvinder før udgangen af 8. uge er lille som følge af et meget lille føtalt blodvolumen, undlader man mange steder at give Anti-D også i forbindelse med kirurgiske indgreb, når blot dette sker ved et foster mindre end uge 8+0. Komplikationer Begge abortmetoder gennemføres i vor del af verden med relativ høj sikkerhed. Der er dog som ved alle andre indgreb og behandlinger risiko for komplikationer. Umiddelbare komplikationer Metodesvigt med fortsat levende graviditet i uterus efter indgrebet ses ved begge metoder, men hyppigst efter medicinsk abort (Tabel 1). Efter medicinsk abort er det derfor obligatorisk, at patienten kommer til kontrol af, om aborten er gennemført som forventet. Findes fortsat levende graviditet, skal der foretages en udskrabning, idet den anvendte medicinske behandling indebærer en risiko for føtale misdannelser (10). Ved kirurgisk abort er fortsat levende graviditet så sjældent forekommende, at man ikke kontrollerer alle patienter. Det er imidlertid vigtigt, at kvinder, der gennemgår kirurgisk abort, informeres om at søge læge, såfremt graviditetssymptomerne ikke aftager, eller menstruationerne efterfølgende ikke kommer som forventet. Inkomplet tømning af uterus er en hyppigere komplikation, og risikoen er størst efter medicinsk abort (Tabel 1). Tilstanden kan opdages ved kontrol af S-hCG, men patienten kan også henvende sig med symptomer i form af blød-

ABORT 229 Medicinsk abort Kirurgisk abort Fortsat levende graviditet 1 2% <0,5% Inkomplet tømning af uterus 5% 1 3% Behandlingskrævende blødning <1% <0,5% Underlivsbetændelse 1 5% 8 12% Perforation 1% Ruptur Enkelte Tabel 1. Umiddelbare komplikationer til abort (7). ning. Denne kan være kraftig med koagler eller være langvarig og eventuelt intermitterende. Mange vil også have smerter, og nogle udvikler tegn på underlivsbetændelse. Ved mistanke om retineret væv bør kvinden henvises til fornyet ultralydsscanning. Kvindens symptomer og almene tilstand er afgørende for, hvordan hun skal behandles ved påvist retineret væv (10). Såfremt der er tegn på infektion, foretages der akut evacuatio under antibiotikadække. Hvis kvinden derimod er symptomfri, kan evacuatio foretages elektivt, eller man kan afvente spontanforløb under kontrol af fortsat fald i S-hCG. I 2006 fik 5,4% foretaget en udskabning efter medicinsk abort, mens 1,7% fik foretaget re-evacuatio efter kirurgisk abort (3). Behandlingskrævende blødning er hyppigere efter medicinsk abort end efter kirurgisk abort (Tabel 1) (7). Ved mistanke om retineret væv eller ved meget voldsom blødning kan en udskrabning være nødvendig. Hvis uterinkaviteten er tom og patientens tilstand stabil, kan man afvente spontanforløbet under observation af patienten. Kun sjældent er blødningsmængden så stor, at blodtransfusion er indiceret. Underlivsbetændelse forekommer hyppigere efter kirurgisk end efter medicinsk abort (Tabel 1). Det er vanskeligt at give et egentligt risikoestimat, da definitionen af underlivsbetændelse ikke er præcis, og behandlingen kan variere. Langsigtede komplikationer Mange kvinder, der vælger provokeret abort, ønsker på et senere tidspunkt at gennemføre en graviditet og er derfor meget interesserede i, om aborten vil nedsætte deres fertilitet. Langtidsfølgerne efter medicinsk abort er dårligt belyst, mens en række studier har undersøgt følgerne efter kirurgisk abort. Der synes ikke at være øget risiko for sekundær infertilitet, ekstrauterin graviditet eller spontan abort efter en ukompliceret kirurgisk abort (7). Kompliceres aborten derimod af svær underlivsbetændelse, er der en øget risiko for sekundær infertilitet, spontan abort, dyspareuni og kroniske underlivssmerter (11). Chlamydia trachomatis er den hyppigste årsag til underlivsbetændelse efter provokeret abort, og alle patienter bør derfor screenes for smitte med denne bakterie forud for abortindgreb. Behandling ved påvist infektion bør også omfatte partneren, så re-infektion undgås, og der bør gives råd om smitteopspring. Kendes klamydiastatus ikke, bør der ved kirurgisk

230 ABORT behandling gives antibiotikaprofylakse (7). Udvikler en kvinde kliniske symptomer på underlivsbetændelse efter en provokeret abort, bør hun hurtigst muligt sættes i antibiotikabehandling for at begrænse infektionens omfang og undgå følgevirkninger. Dette er normalt en speciallægeopgave. Perforation af uterus erkendes ved ca. 0,2% af de kirurgisk aborter, men forekommer formentligt langt hyppigere (8). Risikoen for perforation er øget ved misdannelser i uterus og tidligere operationer på uterus. Perforation sker hyppigst ved udvidelse af livmoderhalsen, og forbehandling med prostaglandin til kvinder, der ikke tidligere har født, nedsætter derfor risikoen (8). Patienten har sjældent symptomer og observeres blot i afdelingen. Hvis der derimod er symptomer på pågående blødning eller mistanke om læsion af naboorgan, må patienten laparoskoperes. Ved medicinsk abort er der beskrevet enkelte tilfælde af uterusruptur i forbindelse med højdosisprostaglandinbehandling af kvinder med ar i uterus (7). Den prostaglandindosis, der anvendes i Danmark, er oftest mindre, så risikoen må anses for at være meget lille. Fremtidig prævention Den praktiserende læge har en helt central rolle i vejledningen om fremtidig prævention. Kvinderne er ofte mest motiverede for at starte sikker prævention, når præventionsvejledning gives ved første abortkonsultation. Nogle steder vælger man at give denne vejledning i forbindelse med kontrol efter aborten. To uger efter gennemførelse af abort har ca. halvdelen af kvinderne genoptaget seksuallivet, mens det efter 8 uger er ca. 90% (7). Da mange kvinder således hurtigt genoptager seksuallivet, og da præventionsbehandlingen kan startes samtidig med aborten, er det hensigtsmæssigt, at vejledning om prævention gives, inden aborten gennemføres. P-pille-behandling skal startes om aftenen på dagen for prostaglandinbehandling ved medicinsk abort eller på operationsdagen ved kirurgisk abort. Sterilisation kan foregå samtidig med kirurgisk abort men kan af praktiske årsager ikke tilbydes af alle afdelinger. Derimod kan der oplægges spiral i tilslutning til kirurgisk abort uden øget risiko for infektion eller udstødning (8). Støttesamtaler Med revision af abortloven i 2000 fik alle kvinder eller par, som overvejer abort, tilbud om en gratis støttesamtale før og efter aborten. Støttesamtalen før abort har til formål at sikre, at kvinden kan få støtte til at afgøre, om hun vil gennemføre svangerskabet eller vælge provokeret abort. Selv kvinder, der tilsyneladende er afklarede med deres valg af abort, har ofte brug for at tale om deres overvejelser og følelser i forbindelse med valget af abort (12) og bør derfor også have tilbudt en støttesamtale. Mange kvinder er i perioden efter en abort flove over at være havnet i en sådan situation, har dårlig samvittighed og skyldfølelse eller er fortsat i tvivl om, hvorvidt aborten var den rigtige beslutning. En dansk undersøgelse har vist, at 16% udvikler psykiske problemer efter en abort (13), og andelen af kvinder, der får problemer, synes at være uafhængig af abortmetode (7). Tilbuddet om støttesam-

ABORT 231 Medicinsk abort For at undgå fuld bedøvelse Fordi det minder om en spontan abort Fordi det opleves mere naturligt For at være vågen og føle kontrol Tabel 2. Argumenter for valg af abortmetode (fra 7). Kirurgisk abort Fordi det er hurtigere overstået Fordi der er færre smerter For ikke at være vågen under indgrebet tale efter abort har til formål at afhjælpe disse følger af abort. Støttesamtalerne kan foregå hos den praktiserende læge, men lægen kan imidlertid også henvise den gravide videre til f.eks. Mødrehjælpen, som også varetager disse støttesamtaler. På Sundhedsstyrelsens hjemmeside (www.sst.dk) findes relevant vejledning vedrørende støttesamtaler inklusive en liste over instanser og personer, der kan tilbyde støttesamtaler. Det er kvindens eget valg, om hun ønsker at gøre brug af tilbuddet, i hvilket regi samtalerne skal foregå, ligesom hun selv må opsøge rådgivningstilbuddene. Opsummering medicinsk eller kirurgisk abortmetode? Den optimale abortmetode er den, der giver den højeste primære effektivitet og de færreste komplikationer. De to metoder er gennemgået ved en medicinsk teknologivurdering (MTV), som konkluderer, at den medicinske abortmetode er svagt bedre end den kirurgiske metode, hvis man ser på teknologiske og sundhedsøkonomiske aspekter (7). Hvis derimod patientholdninger inddrages, bliver billedet mindre klart, da patienttilfredsheden er større efter kirurgisk end efter medicinsk abort. De argumenter, der betyder noget for valg af medicinsk eller kirurgisk abortmetode, er gengivet i Tabel 2. Patienttilfredsheden afhænger af gestationsalderen, således at tilfredsheden falder med stigende gestationsalder. Ved gestationsalder < 8+0 er tilfredsheden efter medicinsk og kirurgisk abort dog sammenlignelig. Desuden afhænger tilfredsheden af smerteintensitet, usikkerhed og ineffektivitet af den primære behandling (7). Endelig afhænger patienttilfredsheden dog klart af, om kvinden selv har fået lov at vælge abortmetode (7), idet størst tilfredshed ses hos de kvinder, der vælger metode selv. Den arbejdsgruppe, der under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har udarbejdet en national guideline for 1. trimester-abort, anbefaler klart den medicinske abortmetode ved provo keret abort før udgangen af 9. graviditetsuge (10). Anbefalingen sker på baggrund af den betydeligt mindre risiko for udvikling af underlivsinfektion efter medicinsk abort sammenlignet med kirurgisk abort. Medicinsk abort indebærer dermed også mindre risiko for komplicerede senfølger som eksempelvis sekundær infertilitet. Både kirurgisk og medicinsk abort er sikre metoder, hvis effektivitet i sidste ende er 100%. Valget af metode afhænger af gestationsalder, og såfremt denne er under 8. 9. uge, kan begge metoder anvendes. Den enkelte kvinde bør oplyses om de to metoders fordele og ulemper og støttes i at træffe et valg af metode,

232 ABORT der for hende synes at være den mest rigtige. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Legalt provokerede aborter 2005. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006; 10(5). 2. Legalt provokerede aborter fordelt på etnicitet 2000 2005. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007; 11(2). 3. Tidlig graviditet og abort klinisk kvalitetsdatabase. www.tigrab.dk /marts 2007. 4. DSOG gynækologisk guideline. Mifepriston. www.dsog.dk /marts 2007. 5. Knudsen UB. First trimester abortion with mifepristone and vaginal misoprostol. Contraception 2001; 63: 247 50. 6. DSOG gynækologisk guideline. Misoprostol. www.dsog.dk /marts 2007. 7. Rørbye C, Nilas L, Larsen RJ, Kildemoes HW, Folkersen J. Medicinsk versus kirurgisk 1. trimester abort en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2005; 5(6). 8. DSOG gynækologisk guideline. Kirurgisk abort i 1. trimester. www.dsog.dk /marts 2007. 9. DSOG gynækologisk guideline. Anti-D ved abort. www.dsog.dk /marts 2007. 10. DSOG gynækologisk guideline. Medicinsk abortus provocatus 1. trimester. www.dsog. dk /marts 2007. 11. Heisterberg L, Hebjorn S, Andersen LF, Petersen H. Sequelae of induced first-trimester abortion. A prospective study assessing the role of postabortal pelvic inflammatory disease and prophylactic antibiotics. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 76 80. 12. Kallestrup E. Sammenfatning. Kvalietsudvikling og -sikring af støttesamtaler før og efter abort i Århus Amt. Århus Amt, 2006. 13. Schleiss L, Mygind KA, Borre RV, Petersson BH. Psykiske følger af provokeret abort. Ugeskr Læger 1997; 159: 3603 6.