Nr.: Emne Zolpidem Benzodiazepinlignende lægemidldel med hypnotisk effekt. Anvendes som sovemiddel.. Generisk navn Zolpidem* Handelsnavn Nimadorm Stilnoct Zolpidem "1A Farma" Zolpidem "Alpharma" Zolpidem "Hexal" Zolpidem "UNP" Zonoct Afgrænsning Virkningsmekanisme Instruksen dækker ikke over gruppen af benzodiazepiner. Se særskilt instruks. Imidazopyridin. Binder sig selektiv til undergruppe af benzodiazepinreceptorer (omega(1)- receptorer) i GABA-receptorkomplekset. Virker mindre muskelrelakserende, antikonvulsiv og anxiolytisk end bensodiazepiner. Kinetik Generisk navn Vd Tmax T½ Aktive metabolitter der forlænger (L/kg) (h) (h) t½ Zolpidem 0,5 1,5 2 nej Absorberes hurtigt fra mavetarm kanalen. Biotilgængelighed ca. 70%. Proteinbinding ca. 90%. Fordelingsvolumen ca. 0,54 l/kg. Maksimal plasmakoncentration ses efter ½ til 3 timer. Hypnotisk virkning indtræder i løbet af 15-30 minutter. Virkningsvarighed 6-7 timer. Metaboliseres næsten fuldstændigt i leveren til inaktive metabolitter. Plasmahalveringstiden er 2-3 timer. Side 1 ud af 5
Risikovurdering Generelt: Forgiftninger med zolpidem forløber normalt godartet. Behandling er oftest unødvendig. Dødsfald er dog beskrevet efter indtag af store doser (300, 400, 600 mg) og blandingsforgiftninger. Terapeutiske doser: Voksne. 10 mg 15-30 min. før sengetid. Ældre. 5 mg evt. stigende til 10 mg 15-30 min. før sengetid. Bemærk: Bør ikke anvendes til børn. Toksiske doser: Der er fundet varierende oplysninger. Individuel risikovurdering er nødvendigt ud fra kliniske præsentation! Nedenstående oplysninger er derfor kun en grov vejledning: Voksne: Indtag af 100 mg medfører som regel ingen eller kun lette forgiftningssymptomer, mens indtag af 100-400 (600) mg medfører lette til moderate forgiftningssymptomer. Ved blandingsforgiftninger har indtag af 100-150 mg medført koma. Dødsfald er beskrevet efter indtag af store doser (300, 400, 600 mg) og blandingsforgiftninger. Børn: Oplysningerne er sparsomme! Indtag af 5-30mg har medført lette forgiftningssymptomer, mens indtag af 12,5-150mg har medført moderate symptomer. Forgiftningsgraden vurderes klinisk. Måling af blodkoncentrationer har ingen betydning for behandlingen. Risikopatienter: Patienter med svært nedsat leverfunktion Ældre Blandingsforgiftede Interaktioner med andre lægemidler/stoffer: Alkohol, antipsykotika, antihistaminer samt opioider forstærker zolpidems sederende /respirationsdepressive virkning. Klinik manifestation Symptomer: Bevidsthedssvækkelse, sjældent stigende til bevidstløshed. Sløret syn, diplopi, hyporeflexi, takykardi. Mavesmerter, kvalme, opkastning. Ved alvorlige forgiftninger respirationsdepression, hypotension og bradykardy. Tidsmæssige forløb af forgiftning: Syptomerne debuterer normalt indenfor én time og domineres af CNS depressionen (sedation stigende til koma). Oftest spontan restitution indenfor et døgn. Differentialdiagnostik: Forgiftninger med andre centraldæmpende stoffer! Side 2 ud af 5
Undersøgelser BT/puls Respiration (RF,saturation, evt. A-punktur) Diagnostiskt EKG ved mistanke om blandingsforgiftning. Ved breddeøgede QRS komplekser mistænkes forgiftning med tricycliske antidepressiva. Flumazenil i så fald kontraindiceret. Blodprøver: Ingen obligate blodprøver Behandling Generelt: Det er ofte tilstrækkeligt blot at observere patienten. Ved indtag af < 100mg (børn< 5mg) kan observationen som regel foregår hjemme. Dog er individuel risikovurdering ud fra kliniske præsentation nødvendigt! Ved udtalt CNS depression bør patienten altid observeres under indlæggelse pga. fare for respirations (evt. cirkulations-) svigt. Initialbehandling: Aktiv kul - Ved indtag af store doser (Børn > 10 mg, voksne >100mg) og tidlig præsentation ( 2 timer): 50 g aktivt kul til voksne, 1 g pr kg til børn. Øvrige eliminationsfremmende tiltag: Forceret diurese, ej virksom. Hæmodialyse og hæmoperfusion; ej indiceret pga. benign forløb, stor fordeling volumen og høj proteinbinding. Specifik behandling: Antidot OBS.: Ifølge Lægemiddelkataloget er der registreret virkning i halvdelen af de tilfælde, hvor flumazenil er forsøgt givet som antidot. Flumazenil (Lanexat ) virker antagonistisk ved kompetitiv binding til centrale benzodiazepinreceptorer. Den har ingen selvstændig virkning. Doseringen er individuelt! Virkningen indtræder inden for få minutter og varer typisk 1-3 timer, afhængig af de indgivne doser af henholdsvis zolpidem og flumazenil. Plasmahalveringstiden er ca. 50 minutter. Dosering Voksne: Initialt 0,3 mg (0,005mg/kg) i.v som bolus. Ved utilstrækkelig effekt gentages injektionen med 1 min. mellemrum, indtil en samlet dosis på maksimalt 2 mg er nået. Børn: Initialt 0,1 mg som bolus. Ved utilstrækkelig effekt gentages injektionen med 1 min. mellemrum, indtil en samlet dosis på maksimalt 1 mg er nået. Spædbørn: Initialt 0,01 mg/kg i rejfrakte doser til ønsket effekt er opnået. Ved utilstrækkelig effekt gentages injektionen med 1 min. mellemrum, indtil en samlet dosis på maksimalt 1mg er nået. Obs.: Hvis maksimaldosis uden effekt bør anden forgiftning mistænkes!! Flumacenil kan gives som infusion hvis det i særlige situationer ( f.eks. vedvarende respirationsdepression) skønnes nødvendigt: Infusionsblanding: 2mg flumacenil i 500 ml isotonisk natriumchlorid eller isotonisk glukose, sv.t. 4 mikrogram/ml. Infusionshastigheden: Side 3 ud af 5
Behandling (forts.) Voksne: 0,1-0,4 mg/time. Reguleres individuelt til opnåelse af en passende effekt. Børn (spædbørn): 0,1-0,2 mg/time (0,005mg/kg/time). Reguleres individuelt til opnåelse af en passende effekt. Indikation for antidot: Differentialdiagnose Respirationsdepression ved manifest forgiftning Vækning forud for kulindgift eller evt. ventrikelaspiration. Forsigtighedsregler ved antidotbehandling: - Ved samtidig forgiftning med tricykliske antidepressiva (TCA) er flumazenil kontraindiceret idet benzodiazepin lignende midler på linie med benzodiazepiner formodes at have en protektiv virkning mod TCA inducererede kramper. Ved mistanke om samtidig indtag af TCA bør der tages et diagnostisk EKG (Bredeøgede QRS komplekser) forud for behandlingen med flumazenil. - Forsigtighed bør udvises ved anvendelse til patienter, som gennem længere tid har indtaget zopiclon, da abstinenssymptomer kan udløses, især efter hurtig intravenøs injektion af doser overstigende 1 mg - Halveringstiden for flumazenil er typisk kortere end zopiclons. Obs. Rebound-effekt. Symptomatisk behandling: - Sikring af vejrtrækning og cirkulation. Behandling af den sent ( > 2 timer) ankomne patient: Ved livstruende forgiftning er GI dekontaminering (aktiv kul) også indiceret hos den sent ankomne patient. I øvrigt er behandlingen symptomatisk afhængig af klinikken. Kriterier for behandlingsophør: Klinisk upåvirket 6 timer efter indtag eller 3-4 timer efter afslutning af flumacenilbehandling Observation og monitorering Udtalt bevidsthedspåvirkede personer observeres under indlæggelse mindst 6 timer efter indtagelse. Såfremt patienten fortsat frembyder symptomer efter 6 timer forlænges observationsperioden til 24 timer Monitoreringsparametre: Blodtryk, puls og respiration (RF, iltsaturation) Ved forgiftning med triazolam tages leverstatus. Ved svær forgiftning, forgiftning med alprazolam og mistanke om samtidig indtag af tricykliske antidepressiva: EKG overvågning Kriterier for op-/ og nedtrapning af observation: Klinisk sikker bedring 6 timer efter indtag eller 3-4 timer efter afslutning af flumacenilbehandling. Side 4 ud af 5
Opfølgning - - Supplerende oplysninger Flumazenil findes i skadestuen og på AMA I enkelte vejledninger anbefales behandling med fysiostigmin ved svære forgiftningstilstande med hallucinationer. Dette bør undgås pga. fare for at inducere kardielle bivirkninger. Referencer 1. Lægemiddelkataloget 2006 2. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 127 expires 3/2006 3. Svenske vejledninger 2006 4. Produktresume, Lægemiddelstyrelsen Bilag Udarbejdet af: Gesche Jürgens (GJ02) Målgruppe: Giftinformationens personale Godkendt af: Overlæge Kim Dalhoff (KD10) Høring: Signatur fra ansvarlige på de 2 øvrige afdelinger Sidst ajourført den: 10.08.2006 Side 5 ud af 5