Center for Sundhed Bilag 2 CERVIX SKRAB I GYNÆKOLOGISK SPECIALLÆGEPRAKSIS: DEN GODE PRØVETAGNING DEN GODE REKVISITION Deltagere: Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Telefon 38 62 60 29 Direkte 38 62 36 14 Mail patientsikkerhed@regionh.dk Web www.regionh.dk Dato: 19. maj 2014 Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, speciallæge i gynækologi, formand for DFKO, Tine Tetzschner og Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital Emne: Udfordringer ved histologisk undersøgelse af cervixskrab foretaget i gynækologisk speciallægepraksis. Følgende mail blev i oktober 2013 udsendt til 6 speciallæger, som havde 0-3% uegnede cervixskrab: Vi vil hermed bede dig om at hjælpe os med en beskrivelse af din teknik og fremgangsmåde ved indsendelse af væv efter cervixskrab, idet vi har grund til at formode at din teknik er efterlignelsesværdig. Baggrund: Histologisk undersøgelse af slimhinden i cervix uteri er en etableret praksis i Region Hovedstaden. Efter centraliseringen af mikroskopiundersøgelserne på Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital, er der til Enhed for Patientsikkerhed, rapporteret en del utilsigtede hændelser vedr. prøver efter cervixskrab, idet Patologiafdelingen ganske ofte fandt, at de indsendte prøvebeholdere ikke indeholdt materiale - eller indeholdt for lidt materiale hvorved en histologisk diagnose ikke kunne stilles. Da konsekvensen heraf kunne være, at nogle kvinder fik forsinket diagnostik af alvorlig sygdom, fandt vi det vigtigt at analysere denne problemstilling nærmere. Resultater: Vores første spørgsmål var: Er der variation mellem rekvirenterne på hyppigheden af indsendte prøver med insufficient/manglende materiale? Ved en gennemgang over en 6 måneders periode af rekvisitioner (med nummer T83320) fra regionens privatpraktiserende speciallæger i gynækologi, var det muligt at beregne andelen af prøver med insufficient/manglende materiale fra den enkelte yder. Dette viste en betydelig variation på 0-44%. Enkelte ydere leverede prøver som altid indeholdt tilstrækkeligt materiale, mens enkelte andre kun opnåede dette i lidt mere end halvdelen af prøverne. Vi har gentaget opgørelsen i en efterfølgende 6 måneders periode, og resultatet er helt sammenligneligt med den første. Overordnet set, så ligger ca. 25% af gynækologerne over gennemsnittet på 13% med "uegnede cervixskrab", mens altså 75% ligger bedre end gennemsnittet. Jacob Nielsen fremlagde disse tal ved årsmødet for DFKO i april 2013 hvor du selv måske var til stede og det medførte livlig debat. Det blev fremført, at der kan være en række naturlige forklaringer på variationen fra praksis til praksis, bl.a. på baggrund af variation af demografiske forhold, herunder patienternes alder, anvendelsen af hormonspiraler, anvendelsen af hormonbehandling.
Der var dog enighed om, at den påviste store variation ikke alene kan forklares ved ovenstående variationer i patientunderlag, og at årsager også må søges i den enkelte yders instrumenter og teknik Der er en håndfuld kolleger som ligger ekseptionelt lavt, og som altså kun har meget få prøver uden egnet materiale. Du er blandt disse, idet du ud af xx prøver, havde y% uden egnet materiale. Vi vil derfor meget gerne have dig til at beskrive din teknik og fremgangsmåde ved prøvetagning og forsendelse af væv efter cervixskrab. Beskriv derfor gerne: Dine indikationer for udførelse af cervixskrab Hvilken type curette anvender du Hvilken teknik anvender du ved udtagelse af væv Hvordan sikrer du at der er tilstrækkeligt materiale i prøvebeholderen Andre forhold som du mener er af betydning Mål: På denne baggrund vil vi udarbejde en vejledning i Den gode prøvetagning vedr. cervixskrab, og udsende den til alle gynækologerne i Region Hovedstaden. Vi indhenter råd fra 6 andre kolleger, og vil derefter fremsende den endelige vejledning for yderligere kommentarer, inden offentliggørelsen. Vi vil selvfølgelig sikre din og andre kollegers anonymitet. Arbejde indgår i en samlet analyse af denne problemstilling, og til din orientering vedlægges det foreløbige udkast til analyserapport, som vi beder om at du behandler fortroligt. På forhånd mange tak for dit bidrag og hjælp til øgning af patientsikkerheden. Side 2
I alt 4 af de 6 kontaktede kolleger responderede i løbet af de efterfølgende måneder. Der var en vis variation i deres individuelle procedurebeskrivelser hvad angår anvendelse af curettetype, hyppighed for slibning af curette, anvendelse af øvrige instrumenter, metode til anlæggelse lokal analgesi og til sikring af udskrabede væv. Nedenstående er en samlet procedurebeskrivelse, idet der er medtaget de delbeskrivelser, som er mest detaljerede. Cervix-skrab i gynækologisk speciallægepraksis Den gode prøvetagning: Indikationer for cervix-skrab Abnormt smear-svar (cervixcytologi) fra egen læge Udredning ved plet/kontakt blødning, der ikke forklares af endometriepolyp, ectopisk endocervicalslimhinde Diagnostik ved cervicalpolyp Fraktioneret abrasio ved postmenopausal blødning KBC til udredning af cervical dysplasi Anden mistanke om dysplasi Opfølgning på dysplasi: Tidligere abnormt mikroskopi-svar på cervix-skrab eller portiobiopsi Mistanke om cervix cancer Curette-type Stål curette. Slibes en gang hvert år. Teknik (herunder sikring af tilstrækkeligt materiale) Instrumenter m.m.: Andenæb Klotang Tampontang Smal curette Bedøvesprøjte til Citanest Viskers (gazekrøller) Beholder med saltvand Prøveglas påfyldes formalin i lukket system efter prøvetagning. Procedure Adgang: o Anbring andenæb, så næbbene ligger i hhv. fornix anterior og posterior, dvs. hele vaginale del af collum skal befinde sig indenfor andenæbbet. Inspektion: o Afvask med eddike eller klorhexidin og inspicer med kolposkop. Bedøvelse: o Bedøv paracervicalt og ret dybt f.eks. kl. 1:30, kl. 4:30, kl. 7:30 og kl. 10:30 med Citanest, ½ ampul pr stik. Hold nålen inde et lille stykke tid, for at give blodkarrene tid til at kontrahere sig. Herved mindskes blødning fra stikstedet. Rengøring: o Tør speklet af for blod (med klotang og viskers), så der ikke kommer for meget uvedkommende blod i prøven. Fiksering Side 3
o Fixer cervix med klotang i oversiden af øvre portiolæbe, så kløerne går vandret ind i collum (ikke lodret) Abrasio o Indfør curetten i cervicalkanalen og skrab på udvejen. Skrab hele vejen rundt. Gå efterfølgende ind med curetten og hent det løsnede væv ud. Tit sidder der noget løsnet væv, som ikke er kommet med ud. Lad det væv, der ikke sidder i curetten, falde/løbe ned i speklet. o Hvis patienten har spiral, skubbes spiralsnorene til den ene side, mens der skrabes i modsatte side. Herefter skubbes spiralsnorene til den anden side osv. Patienten bør forud informeres om risiko for, at spiralsnoren kan hænge fast i instrumentet, og at der derfor er en lille risiko for at spiralen at spiralen kan blive trukket med ud ved proceduren. Høst o Ryst curetten i prøveglassets saltvand til curetten er fri for væv. o Der kan nu sidde væv omkring portio og væv i speklet. Med tampontang ophentes vævet fra portio og speklet uden at mase det for meget. Ryst tampontangen i saltvandet til den er fri vor væv. Nogle gange ligger rigeligt og slimet væv i speklet. I så fald kan prøveglasset holdes lige under andenæbbets ydre kant og vævet kan med tampontangen skovles fra speklet ned i prøveglasset. o Ryst til sidst tampontangen i saltvandet til den er fri for væv. o OBS: Hvis curetten/tampontangen har været i formalin bør den skylles i saltvand/aftørres før nærkontakt med patienten igen. o Formalin påfyldes prøveglas i lukket system (se billede). o Vævsmængden sikres ved at sætte prøvebeholderen op mod undersøgelseslampen for at se med det blotte øje at der er flager med. Skulle der i sjældne tilfælde komme meddelelse fra Patologiafdelingen om, at der ikke var repræsentativt materiale i skrabet, genindkaldes patienten til fornyet vurdering hhv. overvejelse om ændret diagnostisk strategi. Side 4
Cervix-skrab i gynækologisk speciallægepraksis Den gode rekvisition: Anamnese, anfør: Hormonbehandling, IUD; kobber/hormon SM Menopause Evt. nylig fødsel Antal af biopsier Mængde af cervixskrab, evt. sparsomt Elektronisk rekvisition: se billede eksempel. Prøveart: f.eks. 1: Gyn Cervixskrab, sparsomt materiale (fikseret) 2: Gyn Portio, 4 biopsier (fikseret) Andre oplysninger: Har hormon IUD Side 5