Nr. 9 Sammenhængende patientforløb Kontinuitet - Kerneydelse - Koordination - Kommunikation 1
Indholdsfortegnelse Forord 5 1. Sammenhængende patientforløb - de 4 K er 7 2. Kontinuitet - høj patientoplevet kvalitet 9-10 3. Kerneydelse - høj faglig kvalitet 11-12 4. Koordination - høj organisatorisk kvalitet 13-17 5. Kommunikation - høj patientoplevet kvalitet 19 6. 11 bud om sammenhængende patientforløb 21 7. Spørgsmål til debat 23 8. Perspektivering 25 9. Arbejdsgruppens sammensætning 27 10. Referencer 29 11. Bilag (kommissorium) 31-32 2
Forord Et patientforløb er alle de aktiviteter, kontakter og hændelser, som patienterne oplever i mødet med sundhedsvæsenet. Der kan være tale om forløb med få kontakter eller livslange forløb med mange kontakter. Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for behandling af høj kvalitet og høj patienttilfredshed. Langt størstedelen af alle kontakter med sundhedsvæsenet forløber planmæssigt og tilfredsstillende for både patienter og personale. Men der er en række tilfælde, hvor forløbene kan være bedre især ved overgangen til andre behandlere eller sektorer. Arbejdet med patientforløb kan både inddrage de store linier og detaljerne. Det kan ske på nationalt niveau fx tilrettelæggelse af patientforløb i forhold til Sundhedsstyrelsens regler for lands- og landsdelsfunktioner, på regionsniveau i forhold til indsatser fra de forskellige sygehuse fx akutmodtagelser, på sygehusniveau, på tværsektorielt niveau fx mellem hjemmepleje og praktiserende læger, på afdelingsniveau og på individniveau. At sikre gode patientforløb skal ikke gøres sværere end det er. I nogle tilfælde vil indsatsen for en forbedring være begrænset, fx kan en bedre information medføre en betydelig effekt. Samtidig vil det ikke altid handle om at lave det hele om. Enkelte tiltag og ændringer i kulturen kan betyde meget. Sammenhængende patientforløb medfører en række fordele: Mere tilfredse patienter Mere selvbestemmelse og medinddragelse Højere faglig kvalitet Større patientsikkerhed Bedre ressourceudnyttelse Mindre ventetid og færre forsinkelser Større arbejdsglæde og bedre arbejdsmiljø Bedre vidensdeling med mulighed for faglig udvikling og bedre evidens Der sker alene en forbedring af patientforløbene, hvis alle bidrager. Vi vil med dette debatoplæg gerne igangsætte en debat, der kan medvirke til at patientforløbene fremover bliver endnu bedre. Samtidig skal oplægget bidrage til, at lægers rolle i forbindelse med sammenhængende patientforløb yderligere klarlægges. Som kollega ser vi frem til, at du bidrager aktivt i drøftelser af og arbejdet med patientforløb. 3
4
1. Sammenhængende patientforløb de 4 K er Patienterne skal opleve et sammenhængende sundhedsvæsen med veltilrettelagte patientforløb. Det betyder bl.a. at: Patienten møder det rigtige sundhedspersonale på det rigtige tidspunkt og får den rigtige behandling Hver enkelt patient er orienteret om og indforstået med, hvad der skal ske, og hvornår det skal ske Det rigtige personale på forhånd har kendskab til patienten og patientforløbet, uanset om der er tale om overgange mellem behandlere, sygehusafdelinger eller sektorer Det gælder patienter, der indlægges akut, det gælder patienter med planlagte behandlinger og patienter med kroniske sygdomme. Forløb med få kontakter til livslange forløb med mange kontakter, men altid med krav om sammenhæng fra første kontakt til forløbet er afsluttet. Kravet om sammenhængende patientforløb gælder også ved sygdomsforebyggelse. Læger skal samarbejde med kolleger og andre faggrupper med henblik på at sikre sammenhæng og høj kvalitet i sygdomsforebyggelsen. Sammenhængende patientforløb medvirker til høj faglig kvalitet, høj organisatorisk kvalitet og høj patientoplevet kvalitet i mødet med sundhedsvæsenets kultur sammenfattet i de 4 K er: Kontinuitet - Kerneydelse Koordination Kommunikation Dette oplæg sætter fokus på en række forhold i forbindelse med sammenhængende patientforløb og indeholder forslag til initiativer, der hver for sig og samlet kan medvirke til at skabe mere sammenhæng i patientforløb. Debatoplægget er således ikke et forsøg på at udarbejde et katalog, der anviser løsningsforslag på alle problemstillinger. Samtidig skal det nævnes, at sammenhængende patientforløb hænger sammen med mange aspekter som uddannelsesmuligheder, arbejdsmiljø, teknologi, ressourcer, lovgivning og patienternes sygdomsmønster. 5
6
2. Kontinuitet høj patientoplevet kvalitet Sundhedsvæsenet skal være præget af en positiv kultur, hvor alle patienter er velkomne og møder en professionel og imødekommende holdning. En holdning hvor lægen er ansvarlig for den enkelte patient i standardforløb og særligt ved alle afvigelserne fra standardforløbene. Lægen har i disse tilfælde kompetencerne til at opdage og løse problemet. Lægers ansvar indebærer, at: Læger ikke giver slip på en patient uden, at der er en aftale (helst skriftligt) med næste led i forløbet (overlevering af stafetten). Læger skal også udrede og behandle patienters uforudsete sygdomme. Lægers tilgængelighed Læger skal kunne kontaktes på arbejde. Læger i almen praksis bør sikre velfungerende telefonadgang med anvisning til anden alment praktiserende læge ved fravær. Der bør være adgang til telefonnumre for sundhedspersoner fx via sundhed.dk. Der skal findes hjemmesider med vejledning om almen praksis, mulighed for e-mail konsultation, tidsbestilling samt medicinbestilling. Langt de fleste almen praksis har i dag edb-udstyr til kommunikation med sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger. Der bør også sikres adgang til kommunikation med kommunerne. Praktiserende speciallæger bør sikre velfungerende telefonadgang, udarbejdelse af lister over telefonnummer tilgængeligt for sundhedspersoner, mulighed for samarbejde vedrørende henvisning og epikrise via elektronisk kommunikation (Edifact). Læger ansat i sygehusvæsenet bør udstyres med en mobiltelefon, der bl.a. skal sikre nem kommunikation mellem læger. Læger bør kunne udlevere et visitkort til patienterne. Dette betyder ikke, at patienter i alle situationer kan kontakte lægen, men altid vil kunne få afklaret spørgsmål m.v. Endvidere bør patienter kunne sende en e-mail til det relevante behandlingsafsnit ligeledes med henblik på fx information om medicin eller hvornår patienten har en tid i ambulatoriet. I forhold til kommunikation skal der tages hensyn til sikkerhed, fortrolighed og lovgivning. Læger skal have en nem tilgængelighed for patienter og kollegaer. 7
Patientinddragelse medansvar Patienterne er sammen med de pårørende de eneste, der gennemlever de samlede patientforløb. De er dermed en vigtig ressource til at analysere og evaluere de forskellige indsatser og sammenhænge. Samtidig er patienter og pårørende et aktiv i forhold til at sikre sammenhæng mellem de forskellige led. Patienter har forskellige forudsætninger, ressourcer og viden. Samtidig har patienter ofte flere sygdomme samt varierende ønsker og krav. Patienter har krav på, at der bliver taget hensyn til dem som enkelt individer. Patienterne vil helst møde så få læger som muligt og oplever stor tryghed ved, at det er den samme læge, som er ansvarlig for hele behandlingsforløbet. Over for dette står bl.a. specialiseringen, der ofte medfører behov for flere lægers vurdering af patienten. Konsekvenserne ved dårlige patientforløb kan variere fra irritation til alvorlige helbredsmæssige konsekvenser. Når patienter klager, drejer klagerne sig ofte om manglende information i bredeste forstand, hvilket bl.a. patientinddragelse kan modvirke. Lægerne skal inddrage patienter og pårørende aktivt i behandlingsforløbet. Inddragelsen skal bl.a. ske med oplysning om valg af behandlinger, tidspunkter, bivirkninger m.v. Det er samtidig vigtigt, at forventninger fra patienter og pårørende afdækkes, herunder opstilling af realistiske mål for behandlingen. 8
3. Kerneydelse høj faglig kvalitet Kerneydelsen i et patientforløb er, at patienten får stillet den rigtige diagnose og efterfølgende modtager den rigtige behandling og pleje i overensstemmelse med de nyeste kliniske retningslinjer og standarder. Læger har som ansvarlig for udredning og behandling derfor et særligt ansvar for at sikre gode patientforløb. Specialisering nødvendiggør særlig fokus på sammenhæng Specialiseringen er en udfordring for det sammenhængende patientforløb og nødvendiggør fokus på at sikre sammenhængen. Specialiseringen medfører ofte, at flere forskellige specialer skal samarbejde om en patientbehandling på tværs af afdelinger og sygehuse. Det er en kompleks opgave at koordinere alle elementerne i et forløb. En særlig udfordring er de patienter, der endnu ikke har en konkret og afgrænset diagnose, men bare er dårlige. De kan opleve at møde flere læger, der primært fokuserer på den del af patientens sygdom(me), som de selv er direkte involveret i, men som ikke har mulighed for eller tager ansvar for helheden. Dette medfører en risiko for et langt, kompliceret og uhensigtsmæssigt patientforløb. Læger skal have fokus på helheden, tage ansvar og medvirke til sammenhæng i patientbehandlingen. Opgavefordeling i overensstemmelse med kompetencer En forudsætning for kvalitet i patientbehandlingen er, at der uddannes kvalificerede og kompetente læger. Det er en ledelsesopgave at sikre, at de rigtige kompetencer er til stede, og at fx uddannelsessøgende læger ikke stilles over for patienter, hvor de ikke har de nødvendige kompetencer til at løse opgaven tilfredsstillende. Uddannelsessøgende læger skal have en opgavevaretagelse, der svarer til lægens kompetenceniveau samtidig med, at der sker en kompetenceudvikling herunder faglige udfordringer under supervision. Samtidig bør alle læger besidde en bred basisviden, således at læger kan forholde sig til alle sygdomme, og kan visitere patienter til det rigtige speciale. Læger skal medtænke uddannelsesforløb ind i diagnostik og behandling, og læger bør tænke det samlede patientforløb ind i uddannelse. Læger skal være bevidste om, at enhver klinisk situation kan bruges til uddannelse, og at læge til læge samarbejdet er en vigtig del af patientforløbet. 9
Elektroniske Patientjournaler (EPJ) - et centralt redskab EPJ er en del af grundlaget for at kunne levere faglige ydelser af høj kvalitet. EPJ skal være et centralt redskab til at skabe sammenhæng i patientforløbet. Kommunikation og kommunikationsveje ændres med stor hastighed. Kommunikationen i sundhedsvæsenet er ikke fulgt med og de eksempler, der hidtil er set på EPJ, løser ikke de problemer sundhedsvæsenet står over for. Der er behov for bedre vidensdeling i sundhedsvæsenet, så videnstab ved overgangen mellem sektorer og internt i sygehusvæsenet undgås. Læger skal deltage aktivt i udviklingen af EPJ for at sikre høj faglig kvalitet og muligheder for gode patientforløb. 10
4. Koordination høj organisatorisk kvalitet Sundhedsvæsenet skal som organisation indrettes således, at rammerne for at udføre kerneydelsen bliver de bedst mulige. Det gælder fx struktur, aktører, fysiske rammer, ressourcer, opgaver og funktioner. Det følgende sætter fokus på de lægelige opgaver og funktioner, der kan medvirke til at forbedre patientforløbene inden for den kendte struktur og med de kendte aktører. Læger skal koordinere og binde patientforløb sammen. Lægen som visitator Patienter som har akut brug for sundhedsvæsenet, skal have direkte adgang til lægelig rådgivning på specialistniveau, således at patienter kan udredes og behandles hurtigt og effektivt det rigtige sted første gang. Det indebærer, at egen læge og lægevagt bliver den primære indgang til sundhedsvæsenet for bl.a. de akutte patienter - suppleret af alarmcentral 112 1. Det er den rigtige start på et godt patientforløb. Lægen som tovholder Som ansvarlig for udredning og behandling af patienter er det læger, der har ansvaret for, at patienten modtager den rigtige behandling på det rigtige tidspunkt. Primærsektoren De alment praktiserende læger skal være tovholdere for sammenhæng i ydelserne i primærsektoren samt ved indlæggelse og udskrivning af egne patienter i sygehusvæsenet. Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen: Den (kommunalreformen) bekræfter også de praktiserende lægers rolle som de, der binder forløbene sammen og har overblik over patientens situation. Det er en klar håndsrækning til de praktiserende lægers tovholderfunktion. Jeg håber, I tør tage imod den. Dansk Selskab for Intern Medicins konference om det medicinske patientforløb den 18. januar 2006. Alment praktiserende lægers funktion som tovholdere indebærer en planlæggende, koordinerende og fastholdende rolle. 1 Der henvises til Lægeforeningens politikpapir: Ved akut sygdom, april 2006. 11
Forudsætninger for at alment praktiserende læger kan være gode tovholdere: Patienterne skal have nem tilgængelighed til egen læge Nem og effektiv kommunikation mellem alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger og læger ansat i sygehusvæsenet Kommunikationssystemer mellem alment praktiserende læger og hjemmepleje Kommunikationssystemer mellem alment praktiserende læger og socialsektoren Brugerorienterede sundhedsaftaler mellem kommuner og regioner Dialog om særlige patientgrupper Alment praktiserende læger og hospitaler får en indgang til kommunen En samlet strategi for samarbejde og kommunikation med almen praksis Kendskab til hinandens arbejdsbetingelser og metoder Praksiskonsulentordningerne skal anvendes med henblik på at forbedre samarbejdet mellem primærsektoren og sygehusvæsenet. Disse ordninger kan suppleres med fx nyhedsbreve og gåhjemmøder. En anden mulighed er at udnytte hjemmesider og e- mails, hvor der kan opbygges systemer til bemærkninger og dialog om patientforløb fx utilsigtede hændelser. I nogle lande ansætter praktiserende læger sygeplejersker som casesmanagers bl.a. til at håndtere komplicerede patientforløb. Herhjemme er de alment praktiserende læger i stigende grad begyndt at ansætte forskelligt klinikpersonale, naturligvis afhængigt af klinikkens størrelse. Det drejer sig udover sekretærpersonale om fx sygeplejersker, bioanalytikere, diætister og socialrådgivere. Den nye overenskomst for almen praksis støtter en udvikling med øget indsats i samarbejdet om de kroniske patienter ved anvendelse af hjælpepersonale. I England er der i almen praksis indført en kontrakt med frivillig måling af forskellige behandlingskvalitetsindikatorer for udvalgte kroniske patienter. De praktiserende læger får hermed et direkte økonomisk incitament til at nå disse mål, idet målopfyldelsesgraden udløser en bonus. Flere praktiserende læger i England har i denne sammenhæng ansat sygeplejersker til at håndtere kronikere. Ordningen viser, at de alment praktiserende lægers adfærd kan ændres i forhold til kroniske patienter. Ordningen i England medfører en risiko for at prioritere patientgrupper, der kan udløse bonus og ikke nødvendigvis de patientgrupper, der har det største sundhedsfaglige behov. I Holland varetages behandlingen af en række kroniske sygdomme ofte af en specialuddannet sygeplejerske (NursePractitioner). Sygeplejersken er koblet op på 5-9 almenmedicinske praksis, hvor vedkommende samarbejder med de alment praktiserende læger om fx diabetespatienter. Personen er ansat og har sin base på en sygehusafdeling. 12
I Danmark arbejder flere kommuner med modeller til at kunne styre og styrke patientforløbene. Det skal overvejes, hvordan kommunallægerne kan medvirke til at styrke det sammenhængende patientforløb i forbindelse med kommunernes opgaver på sundhedsområdet. Sygehusvæsenet Såvel speciallæger som uddannelsessøgende læger er ansvarlige for sammenhængen i sygehusydelserne. Der skal igennem hele patientforløbet være klarhed over, hvem patientens ansvarlige læge er. Særligt skal patienten være vidende herom. Patienter kan skifte ansvarlig læge, men ansvarlig læge, ny ansvarlig læge og patient skal være indforstået hermed. Øvrigt personale skal orienteres. I forhold til patienter med kroniske lidelser er den alment praktiserende læge tovholder. Der vil blandt patienter med kroniske sygdomme være en gruppe, der behandles i sygehusregi. For disse er det vigtigt, at der etableres fast kontakt mellem tovholderen, dvs. almen praksis og den forløbsansvarlige hospitalslæge. Herved sikres helhedsoverblikket hos tovholderen, og samtidig den specialistviden, der danner baggrund for patientens behandling. Det skal af journalen og patientens kontaktkort fremgå, hvem den forløbsansvarlige læge er. Nye funktioner fx i form af forløbskoordinatorer kan overvejes lokalt, men funktionen skal være en del af afdelingen og underlagt den almindelige ledelse. Det skal nævnes, at nye stillingstyper og nye funktioner kan indebære et nyt logistikproblem i en i forvejen kompliceret organisation. De ledende læger har en særlig forpligtigelse til sikre, at rationelle og effektive patientforløb tages alvorligt og prioriteres. Ledelsen skal være sig sin ledelsesret og pligt bevidst. De forskellige trin i et patientforløb kan hver især være rationelle og effektive, men kan få forløbet til at virke uoverskueligt, usammenhængende og ukoordineret. Patientforløbet skal overordnet ses som en samlet og sammenhængende indsats. I arbejdet med at forbedre patientforløb skal der ses på arbejdsrutiner og forretningsgange. Indgroede vaner vil blive drøftet, og ting kan blive lavet om. Nogle læger vil opfatte det som et tab. Behandlinger og teknologi udvikles fx digitale røntgenbilleder, der kan medføre ændrede arbejdsgange og patientforløb. Udadgående sygehusteams kan for en række patientgrupper forbedre patientforløbende. Dette 13
kræver dog en høj grad af vidensdeling. Læger må konstant forholde sig til ny viden, ny teknologi, ny medicin og evt. ændre på opgavefordelingen og strukturer. Ventetider fx på hinanden, på journaler eller adgang til særligt apparatur, oplevelse af irrationel anvendelse af ressourcer samt vanskeligheder ved at ændre systemet er alle kilder til dårligt arbejdsmiljø. Læger vil og skal kunne følge patienten i hele forløbet og se effekten af andres og egen indsats. Ledende læger skal sætte fokus på og gennemføre forløbsledelse med udgangspunkt i en patientforløbstankegang. Mere læge- til læge-kontakt Lægefaglig kommunikation relateret til patientbehandling skal primært ske fra læge til læge. En direkte læge- til læge-kontakt såvel mundtlig som skriftligt giver mulighed for en dialog og fremmer samarbejdet samt sammenhæng i forhold til patientforløb og styrker ansvarligheden herfor. Gode og positive samarbejdsrelationer er derfor vigtige. Den alment praktiserende læge og praktiserende speciallæger skal have mulighed for direkte adgang til dialog med læger i sygehusvæsenet, og omvendt skal læger ansat i sygehusvæsenet have adgang til nem kommunikation med alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger. Desuden skal alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger have mulighed for nem kommunikation med hinanden. Gode henvisninger Gode og hurtige epikriser Fast telefontid i sygehusvæsenet med faglig rådgivning til alment praktiserende læger Mulighed for udskrivningskonferencer med deltagelse af læger ansat i sygehusvæsenet og alment praktiserende læger 14
De lægelige specialer skal i højere grad samarbejde om patienterne og gerne i teams med en sammensætning af flere kompetencer. Undersøgelse og behandling skal være baseret på holdningen, at patienterne er vores patienter, som vi samarbejder om med henblik på de bedst mulige patientforløb Fysiske forudsætninger for god koordination En væsentlig forudsætning for sammenhængende patientforløb er, at den nødvendige kapacitet i form af kvalificeret personale og apparatur er tilgængelig, således at der ikke opstår flaskehalse i forløbet. Det kan fx være manglende kapacitet på røntgenafdelinger til MR- og CT scanninger. Samtidig skal sundhedsvæsenet fysisk indrettes således, at specialisterne let kan komme til patienten samt understøtte muligheder for et tæt tværfagligt/tværspecialiseret samarbejde. Kommunikation med patienter og pårørende skal kunne foregå i trygge og rolige omgivelser. 15
5. Kommunikation høj patientoplevet kvalitet Kommunikation bør opfattes som en del af kerneydelsen. Når vi i dette debatoplæg har valgt særskilt at drøfte og beskrive kommunikation, er det ud fra, at kommunikation og information er en afgørende faktor for sammenhængende patientforløb. Læger bør gennem uddannelse og træning sikres gode kommunikationsfærdigheder, og der bør prioriteres kontinuerlig supervision, vejledning, træning og uddannelse indenfor området. Der skal fremmes en kultur, hvor læger har færdigheder og vilje til at sætte sig ind i patientens værdier, følelser, holdninger og tankegang. Læger skal forstå betydningen af sygdommen for patienternes liv. I denne sammenhæng skal lægen sikre, at patienten og evt. pårørende har forstået informationen. Mundtlig information kan med fordel suppleres af skriftlig information. Visse samtaler med patient og pårørende bør foregå, uden at den overhøres eller afbrydes. Samtidig skal lægen have sat sig ind i journalen og evt. andet materiale før mødet. I visse situationer skal der aftales et opfølgende møde. Det vil ofte være en fordel, at patienten har en pårørende med til samtalen, således at denne person kan støtte patienten og hjælpe med at holde styr på information, beslutninger, aftaler m.v. Patienten og pårørende bør inddrages mest muligt i forløbet. Det bør også være klart for de pårørende, hvem de skal henvende sig til for at få information eller bidrage med oplysninger. Patienterne skal kunne se en sammenhæng i undersøgelser, behandlinger, pleje m.v. og forstå, hvorfor forløbet sammensættes på denne måde. Ændringer i aftalte forløb skal man naturligvis prøve at forebygge og undgå. I begyndelsen af et patientforløb skal lægen fortælle om de forskellige faser herunder også hvornår og hvad, der skal ske. Ved afslutning af et patientforløb skal der være en plan, der indeholder oplysninger og aftaler om bl.a. kontrol, opfølgning, fremtidige behandlingsmuligheder, bivirkninger og gener. Patienten skal også vide hvem, der er ansvarlig for de forskellige dele og hvilken læge (enhed), der skal kontaktes med spørgsmål m.v. Patienter bør fortælle deres informationer til færrest mulige personer. Patientens oplysninger skal koordineres således, at denne information nemt og hurtigt er tilgængelig for alle relevante sundhedspersoner. Omvendt bør der ikke være behov for, at information fra læger gentages af andet personale. Sundhedsvæsenet kan oplagt anvende de nye teknologiske muligheder for at understøtte sammenhængende patientforløb. Muligheder som e-mail, hjemmesider, SMS, sundhedsportaler, elektroniske patientjournaler og mobiltelefoni skal løbende vurderes og evt. anvendes. 16
17
ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~ STACK: