R E F E R A T Emne 1. 13. møde i Nationalt Udvalg for nationale kliniske retningslinjer Mødedato Torsdag den 7. april 2016, kl. 13-16 Sted Sundhedsstyrelsen, mødelokale 501 Deltagere Marlene Øhrberg Krag, Sundhedsstyrelsen (formand) Anders Beich, DSAM Ole Gøtzsche, LVS Benn Duus, LVS Annette Fisker, Danske Fysioterapeuter Maj Fjordside, KL Rikke Skou Jensen, Region Midtjylland Helen Bernt Andersen, DASYS Linea Ohm Søndergaard, Danske Regioner Kasper Østergaard Nielsen, Sundheds- og Ældreministeriet 4-1013-10/20 Email:kla@sst.dk Tlf: 72 22 77 32 Sekretariat: Kristoffer Lande Andersen, Sundhedsstyrelsen Britta Tendal, Sundhedsstyrelsen Karsten Junker, Sundhedsstyrelsen Annette Wittrup Enggaard, Sundhedsstyrelsen Nanna Kure-Bigel, Sundhedsstyrelsen Afbud Gunnar Gislason, Danske Patienter Kim Brixen, Region Syddanmark 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt uden kommentarer. 2. Orientering fra NKR sekretariatet NKR sekretariatet orienterede indledningsvist om de organisatoriske ændringer internt i Sundhedsstyrelsen, som betyder, at NKR sekretariatet nu er placeret i Enhed for Evidens, uddannelse og beredskab (EUB). Konstitueret sektionsleder i EUB Marlene Øhrberg Krag overtager som følge deraf formandsposten for det nationale udvalg for NKR. Det er blevet tid til, at det nationale udvalgs medlemmer skal opdatere deres habilitetserklæringer. NKR sekretariatet vil sammen med det endelige referat fra mødet sende et link og vejledning til udvalgets medlemmer om, hvor og hvordan erklæringen udfyldes. NKR sekretariatet orienterede om fremdriften i NKR programmet. Siden sidst er følgende retningslinjer publiceret: NKR for behandling af lændesmerter og nerverodspåvirkning, NKR for tonsillektomi, NKR for alkoholafhængighed og Sekretariatet for Nationale Kliniske Retningslinjer Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S T +45 72 22 74 00 www.sst.dk
psykisk lidelse, NKR for behandling af OCD, NKR for urininkontinens for kvinder og NKR for psoriasis. Per dags dato er 34 NKR publiceret. NKR for menisk forventes publiceret i slutningen af april 2016 og NKR for unipolar depression ultimo maj 2016. Se også den vedhæftede oversigt. NKR for dystoci og NKR for håndledsnære underarmsbrud er nu begge oversat til engelsk og ligger på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Alle quick guides er i færd med at blive oversat til engelsk og vil løbende blive lagt på hjemmesiden. NKR sekretariatet orienterede videre om, at Danske Fysioterapeuter har udarbejdet pixiudgaver af udvalgte retningslinjer særligt henvendt til fysioterapeuter. NKR sekretariatet har afholdt en MAGIC workshop for særligt interesserede brugere gennem invitation via bl.a. Danske Regioner, KL og Danske Fysioterapeuter. Formålet var at teste systemets brugervenlighed og få feedback på gode og mindre gode aspekter af MAGIC. Generelt var brugerne positive overfor MAGIC, som de oplevede gav et godt overblik over centrale anbefalinger, ligesom det var rart, at man nemt kunne klikke sig ind til den bagvedliggende evidens. Der blev i forlængelse af orienteringen om MAGIC workshop spurgt til, hvorvidt MAGIC kan integreres med regionernes elektroniske patientjournaler, da det ville fremme implementeringen af NKR. Hertil svarede NKR sekretariatet, at det vil være muligt at integrere MAGIC med andre systemer. Der vil dog være en række tekniske og organisatoriske udfordringer forbundet hermed. MAGIC rummer også en app, som kan downloades og bruges. Det aftaltes, at NKR sekretariatet sender link til app en ud med referatet. Se linket her: www.magicapp.org Endelig orienterede NKR sekretariatet om, at der som følge af Institut for Rationel Farmakoterapis (IRF) opdatering af den nationale rekommendationsliste, har været et ønske om at sammenligne de godkendte farmakologiske behandlinger af alkoholafhængighed med hinanden (via head-to-head studier). NKR for behandling af alkoholafhængighed undersøger nemlig udelukkende, hvordan de godkendte farmakologiske behandlingsmuligheder forholder sig i forhold til ingen farmakologisk behandling. For at sikre at vejledninger mv. er samstemmende, er det derfor besluttet at udarbejde et tillæg til NKR for alkoholbehandling med op til seks PICOs. Nationalt Udvalg havde ingen indvendinger over for dette arbejde. 3. Drøftelse af emneforslag til igangsættelse 2016 Det nationale udvalg gik herefter over til at drøfte de fem fremsendte NKR emneforslag til igangsættelse 2016. a. Opfølgning efter udskrivelse og hospital i hjemmet hos patienter med kronisk sygdom 2
Emneforslaget blev forkastet, da det skønnes primært at have et organisatorisk sigte og der vil være sparsom evidens at finde på området. Der udtryktes også bekymring for om en retningslinje ville overlappe med de nationale forløbsplaner. b. Forebyggelse af ble-dermatit hos afførings- og urininkontinente patienter Emneforslaget blev forkastet, da udvalget fandt, at det var en etisk problemstilling, at man ved at igangsætte retningslinjen også accepterer, at man giver ældre inkontinente ble på. Selvom dette ofte er virkeligheden i praksis, bør andre løsninger søges inden. Ble-dermatit skønnes også at være et symptom på anden lidelse og ikke en lidelse i sig selv. c. Behandlingsstrategi uden dialyse for ældre skrøbelige patienter med nyresvigt Emneforslaget blev forkastet. Dels, fordi emnet skønnes at omhandle en relativ lille population og fordi emnet også rummer en etisk diskussion, som ikke kan evidensvurderes, nemlig, hvor længe man bør fortsætte dialysebehandlingen til de ældre skrøbelige patienter og hvornår man i stedet bør sætte ind med kvalificeret palliativ behandling. d. Lumbal spinalstenose. Optimeret og ensartet evidensbaseret behandling af patienter med lumbal spinalstenose Emneforslaget blev vedtaget. Udvalget skønnede, at der er tale om en stor sygdomsbyrde og uensartet praksis på området. At det vil være relevant at igangsætte en NKR for at belyse, hvornår der er indikation for at operere og hvad effekten er af de ikke-kirurgiske behandlingsformer. e. Benzodiazepinbehandling af ældre Udvalget anbefalede at emneforslaget kvalificeres yderligere. Der er tale om en gruppe af ældre, som har været i behandling med benzodiazepiner i flere år og som derved er blevet afhængige heraf. Ønsket er at nedtrappe eller udtrappe disse patienter af benzodiazepinbehandlingen. Det drøftedes herefter om fokus kun skulle være på benzodiazepinbehandlingen af ældre eller om man også skulle medtage anden psykofarmaka såsom SSRI og antipsykotika, som bruges i dag. Fokus skal dog være så afgrænset som muligt og ikke på polyfarmaci. De organisatoriske aspekter ved indsatsen, såsom hvem skal forestå nedtrapningen og hvor, skal ej heller belyses i en eventuel NKR. Det besluttedes, at NKR sekretariatet kvalificerer emneforslaget yderligere og fremsender det til skriftlig kommentarer i udvalget efter mødet med styregruppen for NKR fredag d. 15. april 2016. Målet var at indstille 2-3 emner til igangsættelse af NKR i 2016 og da udvalget kun kunne godkende et forslag og anbefale yderligere kvalificering af et yderligere emne (forslag d og e) ud af de 5 fremlagte, besluttedes det at kigge på 3
alle de indsendte 35 emneforslag endnu en gang, ligesom udvalgets medlemmer opfordredes til selv at byde ind med relevante emner. Efter denne proces, besluttedes det, at NKR sekretariatet udarbejder emneforslag for følgende tre emner og fremsender dem til udvalget til skriftlig kommentar efter styregruppemødet: Fald og svimmelhed hos ældre Fald og svimmelhed hos ældre anses for at udgøre et væsentligt problem og bør derfor overvejes som et muligt emne til en kommende NKR. Faldforebyggelse har tidligere været fremsat som emneforslag, men er blevet afvist. NKR sekretariatet vil genvurdere de tidligere fremsendte emneforslag på fald og svimmelhed og formulere et forslag til en NKR på baggrund heraf. Hoftefraktur Emnet har tidligere været fremsat. NKR sekretariatet udarbejder på baggrund heraf nyt forslag. Farmakologisk behandling til patienter i den slutterminale fase Region H har haft gode erfaringer med deres såkaldte tryghedskasse til terminale patienter. Kassen rummer en række farmaka og utensilier til administration, som typisk anvendes i den slutterminale fase. Det ønskes belyst, hvilken evidens, der er for at anvende de forskellige farmaka til slutterminale patienter i primærsektoren. NKR sekretariatet udarbejder et forslag herfor. Det problematiseredes afslutningsvist, hvad der egentligt forstås ved den ældre, sårbare/skrøbelige patient. Begrebet anvendes ofte uden dog at være klart defineret. Hertil svarede NKR sekretariatet, at NKR for træning og ernæring til geriatriske patienter vil rumme et bud på en definition af gruppen af sårbare/skrøbelige ældre. 4. Drøftelse af fremtiden for de nationale kliniske retningslinjer Udvalget gik herefter over til at drøfte fremtiden for de nationale kliniske retningslinjer med udgangspunkt i de fremsendte spørgsmål. Det fremførtes indledningsvist, at det kunne være vanskeligt at drøfte fremtiden, når man ikke kendte til de fremtidige finansielle rammer for de nationale kliniske retningslinjer. LVS rapporterede, at de havde drøftet fremtiden for de kliniske retningslinjer i eget regi. Der var her enighed om, at såfremt NKR ikke fortsætter, vil fremtidens scenarie være at man i høj grad vil gå tilbage til at udarbejde monofaglige kliniske retningslinjer i regi af de enkelte selskaber. Og at metode og emner må være op til enkelte videnskabelige selskaber selv at fastlægge. 4
DASYS fremsatte forslag om et nationalt clearinghouse i Sundhedsstyrelsens regi, som skulle have til opgave at vurdere og godkende kvaliteten af indsendte kliniske retningslinjer. Andre opgaver for clearinghouse kunne også være at uddanne klinikere i GRADE og andre evidensredskaber. Et sådan clearinghouse skønnes at være en billigere løsning, som kan sikre ensartethed og kvalitet i de fremtidige kliniske retningslinjer. Udfordringen bliver så, hvordan man også fremover sikrer, at der udarbejdes tværfaglige, tværsektorielle og forløbsbaserede retningslinjer. KL ser fortsat en udfordring i, at kommunerne skal vænne sig til den evidensbaserede tradition. Der kan derfor være brug for et vist oversættelsesarbejde fra fx evidensprofiler til daglig praksis. I forhold til implementeringen advaredes mod at bruge implementeringsbegrebet for bombastisk. At retningslinjerne ikke skulle implementeres 1-til-1, men skulle oversættes og indtænkes i den daglige kliniske praksis. Danske Fysioterapeuter havde registreret et skifte i deres medlemmers holdning til de kliniske retningslinjer fra at se dem som en forstyrrelse til at opfatte dem som værktøjer til hjælp i den kliniske hverdag. Udvalgets medlemmer anerkendte vanskeligheden ved at opgøre effekten af de nationale kliniske retningslinjer, da der altid vil være andre påvirkninger på effekten i form af fx nytilkomne behandlingsmetoder, m.v. De forskellige NKRer vil også have forskellig effekt og betydning i praksis alt efter emnet og evidensstyrke. Der kan dog også tænkes i andre former for effektopgørelse end de rent kvantitative, såsom mere kvalitative opgørelser, hvor man spørger de centrale aktører om de kender til og anvender NKR i praksis eller i form af en slags citation index, hvor man følger med i hvor ofte der refereres til NKR i klinikken. NKR bør også tænkes sammen med andre kvalitetstiltag såsom afløseren til DDKM, de nye lærings- og kvalitetsteams og kvalitetsdatabaserne. 5. Eventuelt NKR sekretariatet foreslog, at næste møde i det nationale udvalg afholdes ultimo 2016. Det besluttedes, at udvalgsmøderne herefter afholdes halvårligt i stedet for som nu kvartalsvist. 5