Pulje til udvikling af tilgængelighedsløsninger i eksisterende byggeri Ansøgningsskema 1. Projektets titel: 2. Hvilket af puljens tre indsatsområder søges der tilskud?, samt resumé af projektet 3. Generelle oplysninger: Ansøgers navn: CPR-/CVR-nummer: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Faxnr.: E-mail: 4. Navn på den tegningsberettigede for institutionen/virksomheden: 5. Navn på projektets leder: Navnene på eventuelle nøglemedarbejdere: 6. Baggrund for projektet: 7. Formål: 8. Forventede resultater: 9. Målgruppe: 10. Samarbejdspartnere: 11. Informationsplan: 12. Evaluering: 13. Projektets organisation og ledelse: 14. Tidsplan:
2/6 15. Finansiering og specificeret budget: Det ansøgte beløb incl. moms: Udgifter Lønomkostninger: Rejseudgifter: Administrationsomkostninger: Materialer og øvrigt udstyr: Serviceydelser, herunder ekstern bistand: Moms: Indtægter Egenfinansiering: Eventuelle tilskud fra samarbejdspartnere: Eventuelle tilskud fra andre puljer, fonde eller offentlige myndigheder: 16. Sammenhæng med andre aktiviteter: 17. Eventuelle virksomhedsoplysninger, herunder regnskabsoplysninger: 18. Særlige forhold
3/6 19. Ansøgers underskrift By: Dato: Underskrift: Den udfyldte ansøgning med evt. bilagsmateriale sendes til: Erhvervs- og Byggestyrelsen Dahlerups Pakhus Langelinie Allé 17 2100 København Ø Att.: Fuldmægtig Maria Dall
4/6 Vejledning for ansøgningsskema Det er et krav, at ansøgningsskemaet anvendes ved ansøgning For at få del i puljens midler er der en række krav til ansøgningen, som skal være opfyldt. En gennemlæsning af vejledningen sikrer, at ansøgningsskemaet besvares fyldestgørende. Opmærksomheden henledes især på: De krav, som stilles til budgettet. At ressourceforbruget til den nødvendige og tilstrækkelige evaluering og afrapportering er indarbejdet på et realistisk grundlag i såvel tidsplan som budget. At punkterne nedenfor svarer til rubrikkerne i ansøgningsskemaet. Ansøgningsskemaet indeholder spørgsmål om: 1. Projektets titel Titlen skal med få ord angive karakteren af projektet, samt hvilke innovative elementer projektet indeholder. 2. Hvilket af puljens tre indsatsområder søges der tilskud?, samt resumé af projektet Her skitseres, hvilket af puljens tre indsatsområder der søges tilskud til. Der resumeres kort de væsentligste elementer i projektet, formål, metode og forventede resultater. 3. Generelle oplysninger Generelle oplysninger om ansøgeren, herunder navn, CPR-/CVR-nummer, adresse, telefon- og faxnummer og e-mailadresse anføres. 4. Navn på den tegningsberettigede for institutionen/virksomheden 5. Navn på projektets leder Det angives, hvem der er leder af projektet, samt hvem der indgår i projektets ledelse og styring. 6. Baggrund for projektet 7. Formål Her skitseres projektets overordnede formål, dels på kort, dels på langt sigt. 8. Forventede resultater Her beskrives projektets forventede resultater, herunder hvordan de forventede resultater bidrager til opfyldelse af formålet med tilgængelighedspuljen. 9. Målgruppe
5/6 Her nævnes hvilke grupper, organisationer, virksomheder eller andre brugere, der vil få glæde af projektet. 10. Samarbejdspartnere Eventuelle samarbejdspartnere nævnes og deres rolle beskrives. 11. Informationsplan Der udarbejdes en plan over, hvornår og på hvilken måde projektets resultater skal offentliggøres. 12. Evaluering Her beskrives hvilke metoder, der benyttes ved evaluering og afrapportering om projektet. 13. Projektets organisation og ledelse Her redegøres for, hvordan projektet er organiseret, herunder hvem der har det overordnede ansvar med hensyn til økonomi, risiko og rettigheder, samt hvem der har den daglige ledelse af projektet m.v. 14. Tidsplan Der opstilles en tidsplan, der specificerer projektets faser, herunder på hvilke tidspunkter eventuelle delmål er nået. Den samlede projektperiode oplyses. 15. Finansiering og specificeret budget Der redegøres for, hvordan projektet forventes finansieret. Der kan ikke ydes støtte til allerede afholdte udgifter. Ansøgningen skal indeholde et specificeret projektbudget. Budgettet bør som minimum indeholde oplysninger om det ansøgte beløb, udgifter og indtægter. Budgettet skal kunne sammenholdes med tidsplanen. Hvis projektet er flerårigt, skal aktiviteterne og finansieringen opdeles i faser, hvor det fremgår i hvilke faser, der ønskes støtte fra tilgængelighedspuljen. De specifikke krav til budgettet fremgår af ansøgningsskemaet. 16. Sammenhæng med andre aktiviteter Her nævnes eventuelle aktiviteter med relation til det projekt, der søges støtte til. Det kan være igangværende eller allerede afsluttede projekter, som for eksempel har indholdsmæssig eller geografisk forbindelse til projektet. 17. Eventuelle virksomhedsoplysninger, herunder regnskabsoplysninger 18. Særlige forhold Her kan eventuelle særlige omstændigheder i forbindelse med projektet uddybes. 19. Ansøgers underskrift
6/6 Særlige krav til budgettet Det er væsentligt med et specificeret og gennemtænkt budget, fordi det både danner grundlag for ansøgerens økonomistyring af projektet og for udbetalingen af den offentlige støtte. Det er desuden et krav, at budgettet skal kunne sammenholdes med tidsplanen. Hvis projektet er flerårigt, skal aktiviteterne og finansieringen opdeles i faser, hvoraf det fremgår, hvornår tilskud fra tilgængelighedspuljen skal udbetales. Det tilskudsfinansierede projekt skal regnskabsmæssigt klart kunne adskilles fra tilskudsmodtagerens øvrige aktiviteter. For eventuelle projekter, der gennemføres af private virksomheder, selvejende institutioner, organisationer, foreninger m.v., og hvor den samlede projektudgift overstiger 500.000 kr., skal projektbeskrivelse, budget og sammenhængen herimellem, dvs. tidsplanen, revisorpåtegnes. Det bemærkes, at formålet med en revisorpåtegning udelukkende er at sikre den økonomiske sammenhæng i projektet. Det er ikke hensigten, at revisorpåtegningen skal forholde sig til projektets faglige indhold. For projekter, hvor den samlede projektudgift er fra 500.000 kr. til 1 million kr., sker påtegningen ved en foreningsvalgt revisor, bestyrelsesformanden eller en registreret eller statsautoriseret revisor. For projekter over 1 million kr. sker påtegning ved en registreret eller statsautoriseret revisor.