REGION HOVEDSTDEN BORNHOLMS REGIONSKOMMUNE 22. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden gældende for perioden 2011 2014 består af den fælles grundaftale, vedtaget af sundhedskoordinationsudvalget den 31. august 2010, samt nærværende tillægsaftale. Tillægsaftalen angiver de udfyldninger, justeringer og supplerende frivillige aftaler, der er aftalt mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden. Parterne er enige om at arbejde for realisering af sundhedsaftalens mål og intentioner inden for de økonomiske rammer, der fastlægges ved de årlige budgetvedtagelser. Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. Den i grundaftalen beskrevne årlige udviklingsplan for de opgaver, der i fællesskab skal løftes mellem almen praksis, kommuner og region, ses som et centralt redskab for den konkrete inddragelse af almen praksis. 1. Udfyldninger 1.1 Deltagelse i Samordningsudvalg 1.1.1 Somatik Bornholms regionskommune indgår i Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital. Samordningsudvalgets virke er beskrevet i vedlagte standardkommissorium og standardsammensætning for samarbejdsudvalget. Samordningsudvalget konkretiserer om nødvendigt kommissorium og sammensætning. 1.1.2 Psykiatri Der er nedsat et regionsdækkende samordningsudvalg (Psykiatriens samordningsudvalg) som består af kommunale repræsentanter udpeget fra de fire planlægningsområder samt en repræsentant fra børne- og ungeområdet, repræsentanter fra Region Hovedstaden, herunder Region Hovedstadens Psykiatri og en repræsentant fra Lægekredsforeningen. Bornholms Regionskommune indgår i det lokale samordningsudvalg for voksne under Psykiatrisk Center Bornholm og i det lokale samordningsudvalg for børn og unge under Børne- og Ungdomspsykiatrisk mbulatorium, Bornholm. Bornholms Regionskommune indgår desuden i det lokale samordningsudvalg for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg. Der kan i aftaleperioden ske ændringer i samordningsudvalgsstrukturen som følge af den aftalte evaluering af den eksisterende samordningsudvalgsstruktur i 2011. 1.2 Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes Med grundaftalen er aftalt, at forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes implementeres senest inden udgangen af aftaleperioden. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de mini- - 1 -
mumstandarder, der fremgår af grundaftalen jf. vedlagte bilag vedrørende minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes. Region Hovedstaden har med godkendelsen af forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes forpligtet sig til at opfylde deres del af forløbsprogrammerne. Det er mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden aftalt, at Bornholms Regionskommune forpligter sig til at starte implementering minimumstandarderne for KOL og for Type 2 diabetes primo 2011. Implementeringen sker med anvendelse af erfaringer fra kræftrehabiliteringen. Implementeringen forventes tilendebragt i løbet af 2011. Regionskommune og hospital afklarer omfanget af de ydelser som parterne skal levere til driften af forløbsprogrammerne. Bornholms Regionskommune tilbyder generel patientuddannelse efter Standfordmodellen. Der er ikke mellem parterne aftalt implementering af yderligere elementer i rehabiliteringen af borgere med KOL eller Type 2 diabetes. 1.3 Implementering af øvrige forløbsprogrammer Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme Med grundaftalen er aftalt, at implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet (beskrivelsen er under udarbejdelse og vil foreligge medio august). Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for hjerte-karsygdomme på hospitalerne. Ikrafttrædelse vil ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Bornholms Regionskommune forventer at deltage, når programmet er endeligt godkendt, idet kommunen ønsker at mest mulig træning af patienter med hjerte-karsygdomme sker som almen træning. Det er aftalt, at terapeuterne i kommunen og hospitalet samarbejder om etablering af delte træningsforløb for at fremme udviklingen mod mere almen træning. Forløbsprogram for demens Med grundaftalen er aftalt at implementering af forløbsprogram for demens, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for demens på hospitalerne i 2011. Ikrafttrædelse kan herefter ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Udredning for demens på Bornholm er placeret på Psykiatrisk Center Bornholm. Bornholms Regionskommune forventer, at tilslutte sig programmet, når det er endelig godkendt. Implementeringen indledes primo 2011. - 2 -
Forløbsprogram for muskel-skeletsygdomme Det er med grundaftalen aftalt, at implementeringsplan for forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) - der forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i 2012- skal aftales senere. Parterne er enige om, at implementeringen først kan aftales, når indholdet i programmet foreligger og de afledte konsekvenser for regionskommune og hospital kendes. 1.4 Forebyggelse af genindlæggelser Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske patient. Der iværksættes 3 ordninger. Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet med eventuel deltagelse af kommunalt personale. Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen. Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kommune. Følge-hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospitalerne. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Parterne er enige om, at brugen af ordningerne i forhold til de konkrete patienters behov skal aftales i forbindelse med udskrivningsdialogen. nvendelsen følges af driftsgruppen med rapportering til samordningsudvalget. Bornholms Regionskommune tilslutter sig brug af følge-op ordningen og starter implementeringen primo 2011. Implementeringen forventes tilendebragt i løbet af 2011. 1.5 Samarbejde på hygiejneområdet Det fremgår af den generelle sundhedsaftale, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Herudover fremgår det af den generelle sundhedsaftale, at der senest i 2012 skal indgås en samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og de enkelte kommuner i regionen både i forhold til konkret infektionshygiejnisk rådgivning og i forhold til generel kompetenceudvikling på hygiejneområdet. Kommunerne har ansvaret for opgaver i relation til almen hygiejne og smitsomme sygdomme i egne driftsområder (dag- og døgntilbud for børn, ældre og handikappede m.v. herunder hjemmeplejen og hjemmesygeplejen). Tilsvarende har regionerne ansvaret for hygiejneområdet i forhold til de regionale driftsområder. Sundhedsstyrelsen anbefaler herudover, at regionerne yder general rådgivning om hygiejne til kommunerne. nbefalingen er indskrevet i den generelle sundhedsaftale for 2011 2014, idet det fremgår af aftalen, at regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. - 3 -
Rækkevidden af den regionale rådgivningsforpligtelse konkretiseres i løbet af 1. halvår af 2011 og vil indgå som grundlag for de samarbejdsaftaler inden for hygiejneområdet, der skal indgås mellem regionen og de enkelte kommuner i 2012 Hospitalerne har en informationsforpligtigelse overfor kommunerne, når der udskrives borgere, der har været behandlet for smitsom sygdom og hvor den videre behandling/opfølgning i kommunen fordrer særligt fokus på hygiejnehåndteringen. Hygiejnearbejdet i Bornholms Regionskommune er bygget op omkring sygeplejersker med specialfunktion inden for hygiejne. Der er via Kvalitetsrådet i regionskommunen nedsat en hygiejnegruppe, der koordinerer hygiejnetiltag indenfor ældreområdet i kommunen. Den vil indgå i hygiejnesamarbejdet med hospitalet. Parterne er enige om at samarbejdet mellem regionskommunen og Bornholms Hospital fortsættes med afsæt i hospitalets hygiejnekomite. 1.6 Samarbejde om opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Det er med grundaftalen aftalt, at der etableres en ramme, der lever op til sundhedslovgivningens krav for opfølgning på fejl og utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange. I grundaftalen er endvidere aftalt, at der etableres et enstrenget system for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Den regionale enhed for patientsikkerhed varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser på vegne af regionens virksomheder. Bornholms Regionskommunes Kvalitets- og risikokonsulent, placeret i Område social og sundhed, er indgangen til regionskommunen vedrørende sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Regionskommunen varetager selv sagsbehandlingen af hændelser, hvor regionskommunen er part. 1.7 Forskning Der kan mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden aftales samarbejde om konkrete forskningsprojekter i aftaleperioden. Regionskommunen er velvillig over for at stille sig til rådighed for andres forskningsprojekter. 1.8. Psykiatri Udviklingshæmmede med sindslidelser. Psykiatrisk Center Bornholm vil i samarbejde med Psykiatrisk Center Glostrup, der har det primære ansvar for den psykiatrirelaterede oligofrenibehandling på Bornholm, sikre den nødvendige dækning af specialfunktionen. DHD Bornholms Regionskommune, Børne- og Ungdomspsykiatrisk mbulatorium på Bornholm og Psykiatrisk Center Bornholm vil i aftaleperioden sætte fokus på problemstillinger i forhold til opfølgning af børn og unge med DHD, herunder overgangen fra ung til voksen. Opgaven forankres i de lokale samordningsudvalg mellem Bornholms Regionskommune og Børne- og Ungdomspsykiatrisk mbulatorium Bornholm og Psykiatrisk Center Bornholm. - 4 -
1.9. Medicinhåndtering. I sundhedsaftalen indgår, at der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK). Kommunikations- og samarbejdsmodellen på medicinområdet vedrører både indlæggelser, udskrivninger og ambulante besøg. Korrekte og ajourførte medicinoplysninger fra kommune og almen praksis ved indlæggelsen har betydning for kvaliteten af medicinoplysningerne ved udskrivelsen. Tilsvarende skal der sikres formidling af medicinoplysninger fra hospitalerne til såvel borger, som kommune og almen praksis. Parterne er enige om, at medicin indgår i alle følgeordninger med sigte på, at der ved udskrivning foreligger korrekte, fyldestgørende og ajourførte medicinoplysninger. I hospitalernes følgehjem ordninger indgår, at det sikres at praktiserende læge og hjemmepleje får en fuldstændig og korrekt medicinliste. Parterne er enige om, at undersøge om der kan foretages en målrettet indsats i forhold til personer, hvor det vurderes, at der er en særlig risiko forbundet med bestemte præparater eller præparatkombinationer. 1.10. Øvrige områder Hjælpemidler: Den indgåede aftale mellem Bornholms Regionskommune og Bornholms Hospital, hvor regionskommunen varetager funktionen som regionalt hjælpemiddeldepot for hospitalet, videreføres. Der udarbejdes løbende opgørelser over forbruget. Bornholms Regionskommune fortsætter den eksisterende ordning med høreapparattilpasninger. Der etableres videndeling og samarbejde mellem regionskommunen og hospitalet om fælles nyttiggørelse af erfaringer erhvervet gennem projekter om anvendelse af velfærdsteknologi. Ledsagelse: Ved indlæggelse af psykisk/fysisk handicappede med bopæl på Bornholms Regionskommunes botilbud kan regionens hospitaler skriftligt anmode om medindskrivning af medarbejder fra botilbuddet, hvis hospitalet skønner behov herfor. Regionens hospitaler afregning til kommunen svarende til det faktiske timeforbrug og gældende overenskomster. 2. Udviklingsprojekter Der er mellem Bornholms Regionskommune og Region Hovedstaden aftalt, at der gennemføres følgende udviklingsprojekter i aftaleperioden:. Komplekse udredninger Parterne er enige om at etablere et samarbejde om optimering af udredningen og behandling af borgere med komplekse sygdomsforløb. Det gælder både i forhold til komplekse somatiske lidelser og komplekse psykiske lidelser, hvor optimering af udredning og behandling kan forkorte sygdomsperioder. Bornholms Regionskommune vil med udgangspunkt i rapport fra Dansk Sundhedsinstitut: Sygedagpenge modtagernes forbrug af sundhedsydelser, fokus på hurtig udredning og behandling af personer med komplekse problemstillinger og konkrete eksempler fra kommunens hverdag identificere et antal komplekse forløb, der kan danne grundlag for en aftale om, hvordan udredning og behandling kan optimeres både tidsmæssigt og kvalitativt. Formålet er at få fastlagt en samarbejdsmodel for sådanne forløb - 5 -
Projektet forankres i samordningsudvalgene for Bornholms Hospital og Psykiatrisk Center Bornholm. B. Håndtering af personer med stærkt smitsomme infektioner, herunder tuberkulose. Parterne er enige om af håndteringen af personer med stærkt smitsomme infektioner i gråzonen mellem kommunal håndtering og hospitalshåndtering er et fælles fokusområde. Formålet er at sikre og vedligeholde tværfaglig og tværsektoriel viden, forståelse og retningslinjer for håndtering af borgere/patienter med stærk smitsom sygdom gennem anvendelse af fælles vejledninger. Formålet er endvidere at sikre kendskab til hinandens beredskabsplaner og få aftalt samarbejdet i forbindelse med risiko for større udbrud/spredning af smitte. Det løbende samarbejde er forankret i hospitalets hygiejnegruppe, hvori regionskommunen er repræsenteret. I situationer med behov for særligt beredskab udvides hospitalets udbrudsgruppe med repræsentanter fra regionskommunen. Bornholms Hospital og regionskommunen aftaler udbudsgruppens sammensætning og funktionsmåde. Samordningsudvalget følger området. C. Videreudvikling af samarbejdet mellem hjemmepleje, hospital og almen praksis. Hospitalet konkretiserer mulighederne. Parterne ønsker at fremme tværfaglig og tværsektoriel kommunikation, videndeling og samarbejde på tværs af hospital, kommune og almen praksis med henblik på at sikre gode og sammenhængende tværsektorielle patientforløb. Metoden er fortsat fælles kursusforløb og analyse af konstaterede relevante problemstillinger i samarbejdet. Opgaven løses af driftsgruppen, der refererer til samordningsudvalget. Baggrunden er beskrevet i vedlagte bilag. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles udviklingsprojekter løbende kan drøftes gennem aftaleperioden. Beslutning om gennemførelse af projekterne aftales mellem regionskommunens administration, hospitalet og regionsadministrationen. Parterne er ansvarlig for evt. politisk godkendelse i egen organisation. 3. Konfliktløsning Det er aftalt, at der til brug for løsning af uenigheder om fortolkning og efterlevelse af denne sundhedsaftale skal være en entydig indgang i kommune og region i de tilfælde, hvor løsning ikke er mulig i det lokale direkte samarbejde eller i Samordningsudvalget. Indgangen i Bornholms Regionskommune er: Områdechef for social og sundhed Indgangen i Regionen er: Chefen for enheden for kommunesamarbejde, Koncern Plan og Udvikling. Godkendt: Kommunalbestyrelsen Bornholms Regionskommune den 27. januar 2011 Regionsrådet Region Hovedstaden den 14.december 2010-6 -
Bilagsdel Bilag nr. 2 vedrørende minimumstander i forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes. Minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) Diætbehandling (kun diabetes type 2) Ernæringsvejledning (kun KOL) Psykosocial støtte B B B B B B B B B B B B Opfølgning på patienter I ovenstående skema angiver bogstavet de sundhedsfaglige tilbud, der skal leveres inden for minimumsstandarden. Ydelser markeret med bogstavet B omfatter tilbud udover minimumstandarderne som regionen og den enkelte kommune kan vælge at forpligte sig på. - 7 -