Kontrol af implantater Vejledning for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

Kontrol af implantater Vejledning for tandlæger, tandplejere og klinikassistenter Søren Schou, Eva Sidelmann Karring, Andreas Stavropoulos, Søren Ahlmann, Flemming Isidor og Palle Holmstrup Afdelingerne for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Parodontologi og Protetik, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet, Codent Dentallaboratorium, Århus, og Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet professional dental care

Implantater anvendes i stigende grad til behandling Figur 1. af tandtab og manglende anlæg af tænder. Oftest er implantaterne omgivet af en sund periimplantær slimhinde (Figur 1), men løbende kontrol af implantatbehandlingen er vigtig for at opnå et tilfredsstillende langtidsresultat. Da Implantat regio +1. Der ses sund periimplantær slimhinde. implantater og tænder er forskellige på en række områder, vil nærværende vejledning fokusere på de forhold, som er vigtige at være opmærksomme på ved kontrol af implantater. Vejledningens målgrupper er således tandlæger, tandplejere og klinikassistenter, som foretager kontrol eller deltager i kontrol af implantatbehandling. Hvordan kontrolleres implantater? Kontrol af implantater indebærer en række kliniske registreringer. Endvidere foretages radiologisk kontrol. Formålet er at påvise eventuelle mekaniske komplikationer eller patologiske forhold med henblik på iværksættelse af behandling så tidligt som muligt. Det er således vigtigt at identificere forhold, som kan kompromittere prognosen for behandlingen. Stabilitet af implantat og suprastruktur, inklusiv perkussionslyd Ved undersøgelsen vurderes det, om implantat og suprastruktur er stabile. Dette er muligt ved enkelttandsimplantater og implantater med kugleattachments til retention af en helprotese, hvorimod vurdering af mobiliteten ikke er mulig ved implantater, som er koblet til hinanden via en bro eller en barrekonstruktion til retention af en helprotese. I de tilfælde ses kun mobilitet, hvis alle 2

implantater er løsnet. Der er udviklet specielt udstyr til kvantitativ vurdering af implantatmobilitet, men disse metoder er endnu ikke anvendelige til almindelig klinisk brug. Perkussionstest kan anvendes til vurdering af, om implantatet er osseointegreret. Da implantater, ligesom ankyloserede tænder, mangler et parodontalligament, har implantater normalt en høj distinkt perkussionslyd. Hvis implantatet ikke er osseointegreret, høres en dump lyd som ved en naturlig tand. Det skal dog understreges, at det kan være vanskeligt at bedømme perkussionslyden. Der er således ofte stor forskel på lyden af implantater i over- og underkæbe. Endelig kan en dump perkussionslyd kun registreres ved broer og barrekonstruktioner, hvis alle implantater er løsnet. Mekaniske komplikationer, okklusion og artikulation En række mekaniske komplikationer i form af excessivt okklusalt slid og fraktur eller løsning af de forskellige implantatkomponenter kan forekomme. Uhensigtsmæssig belastning kan medføre overbelastning af implantatkomponenterne og de periimplantære væv. Selvom den generelle vækst er afsluttet, kan der opstå mindre ændringer af tændernes position. Da implantater mangler et parodontalligament, ændrer implantaternes position sig derimod ikke. Tilsammen kan disse to forhold medføre ændret okklusion og artikulation ved implantatrekonstruktioner. Endvidere sker der løbende et okklusalt slid, især ved okklusalflader udformet i plast samt ved bruxisme eller andre parafunktioner. Da implantater i stigende grad anvendes til behandling af delvist tandtab, er okklusionen ofte præget af en kombination af naturlige tænders okklusalflader og implantaters keramiske okklusalflader. Det okklusale slid svarende til implantater og tænder er derfor ofte forskellig. Okklusionen justeres, såfremt der opstår suprakontakter. Da styrken af ru porcelæn er væsentlig mindre end højglanspoleret eller glansbrændt porcelæn, er det vigtigt, at beslebet porcelæn højglanspoleres. 3

Bløde og hårde belægninger Periimplantær mucositis og periimplantitis er plakinducerede inflammatoriske forandringer i den periimplantære slimhinde, der klinisk viser sig ved rødme, hævelse, blødning eller pusflod ved sondering og ofte forøget pochedybde. Ved periimplantitis ses endvidere et større eller mindre marginalt knogletab, i de fleste tilfælde i form af en skålformet defekt omkring hele implantatet (Figur 2). Det er derfor vigtigt at registrere forekomsten af bløde og hårde belægninger. Blødning/pus ved sondering og pochemåling De inflammatoriske forandringer manifesterer sig klinisk meget forskelligt. Den periimplantære slimhinde er i mange tilfælde ukeratiniseret, og i sådanne tilfælde ses ofte udtalt rødme, selvom der ikke er inflammatoriske forandringer til stede. Såfremt den periimplantære slimhinde er præget af udtalt arvævsdannelse, kan inflammatoriske forandringer blive maskeret. Endelig kan det være svært eller umuligt at vurdere tilstedeværelse af inflammation, hvis den periimplantære slimhinde er tynd. Figur 2. Implantat regio 3+ med periimplantitis. Klinisk ses inflammatoriske forandringer af den periimplantære slimhinde, forøget pochedybde og pusflod ved sondering. Radiologisk ses skålformet defekt omkring implantatet. Opklapning bekræfter tilstedeværelse af en skålformet defekt omkring hele implantatet. 4

I de tilfælde vil slimhinden nemlig være gråligt misfarvet, idet implantatet eller abutmentet skinner igennem den tynde slimhinde. Anvendeligheden af blødning ved sondering som grundlag for forudsigelse af kommende fæstetab er tidligere blevet undersøgt omkring naturlige tænder. Det er i den forbindelse dokumenteret, at fravær af blødning ved sondering er en god indikator for minimal risiko for fremtidig nedbrydning. I modsætning hertil er blødning ved sondering ikke altid ensbetydende med kommende fæstetab omkring tænder. Det samme er tilfældet for implantater. Dette ændrer ikke på, at registrering af blødning ved sondering er en nyttig metode til klinisk diagnostik af inflammatoriske forandringer i den periimplantære slimhinde. Som tidligere anført, kan pus ved sondering også forekomme omkring implantater. I modsætning til blødning ved sondering er pus ved sondering tegn på aktiv vævsnedbrydning. Det har i mange år været diskuteret, om pocheregistrering omkring implantater kan anvendes som ved naturlige tænder. Nyere eksperimentelle undersøgelser har vist, at de opnåede pochemål omkring implantater og tænder udtrykker noget forskelligt. Ved inflammationsfrie forhold er pochemålerens vævspenetration omkring implantater og tænder sammenlignelig. I modsætning hertil ses ved bare let inflammation dybere vævspenetration omkring implantater end omkring tænder. Ved registrering af udtalt periimplantær mucositis eller periimplantitis når pochemålerens spids ofte tæt på knogleoverfladen (Figur 3). Dette er ikke tilfældet ved udtalt gingivitis og parodontitis. Dette ændrer ikke på, at pocheregistrering er en nyttig metode til evaluering af inflammatoriske forandringer i den periimplantære slimhinde. 5

Ved pochemåling registreres såvel pochedybde som eventuel blødning eller pus ved sondering. Derved gives mulighed både for konstatering af inflammatoriske forandringer i den periimplantære slimhinde og ændringer i pochedybden, som kunne tyde på marginalt knogletab. Pochemåling omkring implantater kan dog være besværlig eller umulig, idet suprastrukturen kan hindre, at pochemåleren kan indsættes i den periimplantære poche parallelt med implantatets længdeakse. Overgangen mellem implantat og abutment, ru overfladebehandlinger og gevindskæringer kan også besværliggøre pochemåling. Endvidere er det velkendt, at pochemåling selv ved inflammationsfrie forhold er mere smertefuld omkring implantater end omkring tænder. Baggrunden herfor er sandsynligvis forskelle i opbygningen af den periimplantære slimhinde og gingiva. Pochemåling anbefales på trods heraf fortsat ved kontrol af implantater. Det har også været diskuteret, om pochemåling omkring implantater kan medføre beskadigelse af implantatoverfladen, traume på de periimplantære væv og inokulering af patogene mikroorganismer med inflammatoriske reaktioner til følge. Der er imidlertid i dag enighed om, at forsigtig pochemåling omkring implantater med pochemålere af såvel plastik som metal med et sonderingstryk på ca. 25 g ikke udgør nogen risiko. Pochemålere af plast kan anbefales, idet de er mere fleksible og dermed ofte lettere at anvende og mindre smertevoldende end pochemålere af metal. Figur 3. Implantat med periimplantitis. Pochemålerens spids er tæt på knogleoverfladen. Tand med marginal parodontitis. Der ses bindevæv mellem pochemålerens spids og knogleoverfladen. 6

Ved inflammationsfrie forhold ses normalt en pochedybde på 2-3 mm omkring tænder. Imidlertid er pochedybden omkring implantater i mange tilfælde mere end 2-3 mm, uden at dette er ensbetydende med fæstetab. Pochedybden omkring implantater er nemlig bestemt af flere forhold, herunder hvor dybt implantatet er indsat i processus alveolaris samt tykkelsen af den periimplantære slimhinde. Det er derfor vigtigt at foretage systematisk registrering af pochedybden umiddelbart efter påsættelse af suprastrukturen facialt, lingualt, mesialt og distalt. Denne initiale registrering foretages normalt ca. en måned efter påsættelse af suprastrukturen, når den periimplantære slimhinde er helet. Periimplantitis kan forekomme samtidigt med retraktion af den periimplantære slimhinde. Et marginalt periimplantært knogletab kan således forekomme, uden at dette samtidig giver anledning til øget pochedybde. Derfor ville løbende registrering af klinisk fæsteniveau være ønskelig. Da implantater mangler en emaljecementgrænse eller andre fikspunkter, kan klinisk vurdering af fæsteniveauet være vanskelig eller umulig. Overgangen mellem implantat og abutment eller mellem abutment og suprastruktur kan imidlertid ofte anvendes som fikspunkt. I dag indsættes implantaterne i mange tilfælde relativt dybt i processus alveolaris for at opnå en kosmetisk tilfredsstillende suprastruktur og for at undgå senere eksponering af abutment eller implantat. En pochedybde på 5-6 mm er derfor ikke ualmindelig omkring implantater i æstetisk krævende regioner. Det er på nuværende tidspunkt uvist, om der hyppigere ses periimplantitis omkring implantater indsat dybt i processus alveolaris. I de fleste tilfælde er det sandsynligvis muligt at opretholde optimal mundhygiejne og dermed inflammationsfrie periimplantære væv. Imidlertid medfører selv små mængder plak en destruktiv inflammation omkring tænder på patienter med udtalt tilbøjelighed til marginal parodontitis. Derfor kan det især være problematisk at opretholde inflammationsfrie periimplantære væv på patienter med aggressiv parodontitis, når implantaterne indsættes dybt i processus alveolaris. 7

Keratiniseret periimplantær slimhinde En række undersøgelser har vist, at tilstedeværelse af keratiniseret periimplantær slimhinde ikke er en forudsætning for opretholdelse af inflammationsfrie forhold. Derimod tyder dyreeksperimentelle undersøgelser på, at plak giver anledning til kraftigere inflammation, såfremt den periimplantære slimhinde er ukeratiniseret. Endvidere er det som hovedregel lettere at foretage optimal hygiejne, såfremt den periimplantære slimhinde er keratiniseret. Radiologisk undersøgelse Kontrol af implantatbehandling indebærer også radiologisk undersøgelse. For at opnå en detaljeret gengivelse af de periimplantære væv og minimering af stråledosis, bruges overvejende intraorale optagelser. Der anvendes så vidt muligt parallelteknik, hvor optagelserne er taget vinkelret på implantatets længdeakse, idet det ellers kan være umuligt at vurdere det periimplantære knoglevæv. Selv en mindre vinkling af røntgenstrålerne vil medføre, at det ikke er muligt at vurdere overgangen mellem implantat og knoglevæv. Ved udtalt atrofi af processus alveolaris eller ved kontrol af mange implantater kan det overvejes at anvende panoramaoptagelse, som imidlertid gengiver færre detaljer end intraorale optagelser. Endvidere er forstørrelsen af panoramaoptagelser forskellig, hvorfor påvisning af mindre ændringer i knogleniveauet kan være umuligt. Ved den radiologiske undersøgelse foretages vurdering af det periimplantære knoglevæv, inklusiv det marginale knogleniveau. Det er karakteristisk for et osseointegreret implantat, at det periimplantære knoglevæv radiologisk bedømt er i direkte kontakt med implantatoverfladen. I modsætning hertil ses ofte periimplantær radiolucens omkring et løsnet eller aldrig osseointegreret implantat (Figur 4). Det er endvidere karakteristisk for implantater med periimplantær radiolucens, at det marginale knogleniveau er relativt velbevaret. 8

Figur 4. Implantat med klinisk erkendelig løsning. Der er udelukkende lette inflammatoriske forandringer af den periimplantære slimhinde. Radiologisk ses periimplantær radiolucens og velbevaret marginalt knogleniveau. Konklusion Det kan derfor konkluderes, at kontrol af implantater indebærer vurdering af: Stabilitet af implantat og suprastruktur, inklusiv perkussionslyd Mekaniske komplikationer Okklusion og artikulation Bløde og hårde belægninger Blødning eller pus ved sondering Klinisk pochedybde Klinisk fæsteniveau, hvis muligt Radiologisk undersøgelse af det periimplantære knoglevæv, herunder det marginale knogleniveau Det ligger uden for rammerne af nærværende vejledning at diskutere de nævnte registreringers sensitivitet og specificitet. Det skal dog nævnes, at sensitiviteten og specificiteten ikke er 100%, samt at vor viden om flere af registreringernes anvendelighed fortsat er mangelfuld. 9

Hvor hyppigt kontrolleres implantater? Der er ofte behov for instruktion af patienterne i brug af særlige hjælpemidler for at sikre sufficient hygiejne ved implantatbaseret protetik. I forbindelse med påsættelse af suprastrukturen instrueres patienten derfor grundigt med henblik på at sikre optimal hygiejne. Efter en uge foretages fornyet kontrol, og der reinstrueres, såfremt mundhygiejnen ikke er optimal. Hvis forholdene er tilfredsstillende, og der ikke er specielle forhold, foretages herefter fornyet kontrol efter 1, 3, 6 og 12 måneder. I de tilfælde, hvor mundhygiejnen ikke er optimal, kan der være behov for hyppigere kontrol og instruktion. Efter 12 måneder fastlægges et systematisk og individuelt kontrolregi karakteriseret ved kortere eller længere interval mellem kontrolbesøgene. I de fleste tilfælde vil der være behov for kontrol mindst en gang årligt, hvor de ovenfor beskrevne kliniske registreringer foretages. Der blev tidligere taget røntgenbilleder af implantater en gang årligt. Det har imidlertid vist sig, at dette som hovedregel ikke er nødvendigt. Derfor anbefales radiologisk kontrol umiddelbart efter påsættelse af suprastrukturen samt efter 1, 3 og 5 år. Herefter fastlægges et individuelt kontrolregi, som i de fleste tilfælde indebærer radiologisk kontrol hvert 2.-5. år. En forudsætning herfor er imidlertid, at den kliniske undersøgelse ikke giver mistanke om patologiske tilstande, eller at suprastrukturens udformning ikke umuliggør pochemåling. Hvis dette er tilfældet, suppleres den kliniske undersøgelse med radiologisk undersøgelse. Der foretages derfor generelt hyppigere radiologisk kontrol af implantater end af tænder. Baggrunden herfor er især, at pochemåling som tidligere beskrevet kan være mere upræcis omkring implantater end omkring tænder, samt at de periimplantære væv er mindre modstandsdygtige overfor plak. Der er imidlertid behov for særlige tiltag ved kontrol af implantatbehandling på patienter med tandtab forårsaget af marginal parodontitis. Dette skyldes, at periimplantitis progredierer hurtigere end marginal parodontitis, og at der er forøget risiko for udvikling af periimplantitis hos patienter med et parodontitis- 10

associeret tandtab, samt at behandling af initial periimplantitis har en bedre prognose end behandling af udtalt periimplantitis. Da tidlig diagnostik altså er vigtig, er der på patienter med tandtab forårsaget af marginal parodontitis behov for hyppigere klinisk og radiologisk kontrol, herunder radiologisk kontrol hvert år eller som minimum hvert andet år. Radiologisk kontrol årligt er især indiceret ved patienter med tandtab som følge af aggressiv parodontitis. Anbefalelsesværdig litteratur Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl 8):292-304. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Implants Res 2000;11(Suppl):146-55. Lindhe J, Lang NP, Karring T, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):116-27. Schou S, Holmstrup P, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Fiehn N-E, Skovgaard LT. Probing around implants and teeth with healthy or inflamed peri-implant mucosa/gingiva. A histologic comparison in cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). Clin Oral Implants Res 2002;13:113-26. Schou S. Peri-implantitis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment as evaluated in cynomolgus monkeys. Doktordisputats. Tandlægebladet 2004;108:300-57. Forfattere Søren Schou, professor, specialtandlæge, ph.d., dr.odont. Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. E-mail: sschou@odont.au.dk. Eva Sidelmann Karring, afdelingstandlæge, ph.d. Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. E-mail: eva.sidelmann.karring@odontologi.au.dk. Andreas Stavropoulos, lektor, ph.d. Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. E-mail: stavropoulos@odont.au.dk. Søren Ahlmann, dental laboratorietekniker Codent Dentallaboratorium, Århus. E-mail: sahlmann@codent.dk. Flemming Isidor, professor, ph.d., dr.odont. Afdeling for Protetik, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. E-mail: flisidor@odont.au.dk. Palle Holmstrup, professor, specialtandlæge, ph.d., dr.odont. Afdelingerne for Parodontologi, Odontologiske Institutter, Aarhus Universitet og Københavns Universitet. E-mail: ph@odont.ku.dk. 11

www.zendium.dk Køb af produkter og pjecer Kundeservice: tlf. 65 91 30 90 Produktinformation Oral Care: tlf. 63 14 12 47 a/s blumøller healthcare Nyvang 16, DK-5500 Middelfart www.liathansenreklame.dk