Vægtskanning af gemelli

Vægtskanning af gemelli Redegørelse for om Ultralydsklinkken afd. Y lever op Sandbjergs standarter Maja Ostersen Mukai U20012048 Januar 2007 Vejleder: Niels Uldbjerg

Indhold: Indledning... 3 Problemformulering... 3 Teori... 3 Den normale ultralydsskanning af gravide... 3 Øget risiko ved gemelli... 5 Særlige komplikationer ved monokoriske tvillinger... 6 Intrauterin væksthæmning... 7 Vægtskanning... 8 Kvalitetssikring... 9 Metode... 9 Resultater... 11 Diskussion... 14 Konklusion... 15 Litteratursøgning... 15 Referenceliste... 16 Bilag 1... 17 2

Indledning I Danmark er der ca 3 tvillingfødsler pr 10.000. Det vil sige at der ca forekommer 700 tvillingefødsler om året. Hyppigheden af flerfolds graviditeter er næsten fordoblet de sidste 20 år pga. anvendelsen af assisteret reproduktion, hvor man tilsigter ovulation og befrugtning af flere æg, for at øge muligheden for at et eller flere af de befrugtede æg implantere sig. En tvillingegraviditet og dets perinatale forløb er ikke ukompliceret. Præeklampsi, polyhydramnios samt intrauterinvæksthæmning hos den ene eller begge fostre forekommer hyppigere end ved enkeltgraviditet. Næsten halvdelen af alle tvillinger fødes for tidligt, og heraf en stor del før fuldendte 34. Uge 1. Næst efter for tidlig fødsel er intrauterin væksthæmning en af de hyppigste årsager til perinatal død hos tvillinger. Estimering af fostervægt kan kompliceres af akavede fosterpositioner, hvor det ene foster skygger for korrekt måling af det andet, pladsmangel pga. fetal-crowding og oligohydramnios 4. Desuden har flere forskere kommenteret besværlighederne ved at opnå præcise målinger af føtal biparietal diameter, og abdominal omkreds ved gemelligraviditeter 4. Estimering af fostervægten med ultralyd er et vigtigt redskab til opfølgning af tvillingegraviditeter, pga. af den store risiko for væksthæmning, unøjagtig vægtbestemmelse ved abdominal palpation og de forholdsvis højere forekomster af tilfælde med øget mængde fostervand 3. Derfor er det også yderst vigtigt at sikre sig at ultralydsskanningerne lever op til standarterne, så resultaterne forbliver troværdige. Problemformulering Målet med denne opgave er, via et retrospektivt studie udført på Gynækologisk og Obstetrisk afd. Y på Skejby Universitetshospital, at redegøre for om ultralydsklinikkens vægtestimering af tvillinger lever op til Sandbjergs vægtestimerings standart og vurdere de fundne usikkerheder i forhold til litteraturen. Teori Den normale ultralydsskanning af gravide Ved den normale ultralyds rutine der tilbydes alle gravide tilknyttet Skejby sygehus, udføres der nakkefoldskanning i 12 til 14 uge, og en fostergennemscanning 3

(misdannelsesskanning) i 20. graviditetsuge. Derefter skannes der kun hvis der er specielle indikationer herfor. Ved nakkefoldskanning undersøges der, om der er 1 eller flere fostre. Der tjekkes om fosterets hjerte slår. Fosterets længde, crown-rump-længde (CRL) måles fra 8 til 14 uge for at fastslå terminsdato, og ud fra størrelsen af nakkefolden vurderes om der er særlig risiko for Down s syndrom. Resultaterne fra nakkefoldskanningen sammenholdes med resultaterne fra doubletest eller efter 14. uge med en tripletest. Begge tests er blodprøver, der afslører hormonubalancer som er forligelig med øget risiko for Down Syndrom 14. Fastsættelse af terminsdatoen er væsentlig at have i en række situationer (f.eks. provokeret abort, truende for tidlig fødsel, mistanke om overbåren graviditet, samt mistanke om for lille foster). Efter 14. uge fastsættes terminen efter biparietaldiameteren (BPD) og femur længden (FL). Præcisionen af gestationsalder og dermed termin, er ca 1 uge, hvis fosterbiometrierne bestemmes i graviditetens første halvdel. Efter 22 uger er referenceområdet så bredt, at man ikke kan anvende det til sikker terminsberegning 1. En normal terminsfastsættelse er 40 uger regnet fra sidste menstruations 1. dag. En anden model for terminfastsættelse er: sidste menstruation 1. dag minus 3 måneder plus 7 dage og så præcis et år senere. Hvis det ved ultralyd viser sig, at der er flere fostre, undersøges der endvidere for koriositet og amniositet, da der er betydelig forskel på risikovurdingen og dermed den senere opfølgning af graviditeten. (se senere afsnit) Ved misdannelsesskanningen i 20. uge undersøger man igen fosterets hjerteaktivitet, hvorefter hele fosteret skannes igennem, for at undersøge om der er nogle misdannelser der allerede nu kan identificeres. Det kan være en fordel at opdage evt. misdannelser før fødslen, især hvis barnet skal opereres lige efter fødslen, eller at misdannelserne er så graverende, at barnet får alvorlige handicaps eller evt. ikke vil overleve. Forældrene vil i en sådan situation blive tilbudt vejledning om mulighed for afbrydelse af svangerskabet 14. En af de ultralydsteknikker, der benyttes ved misdannelsesskanning er Doppler-teknikken, der er baseret på det Dopplerskift, der opstår, når lyden tilbagekastes fra erytrocytter i bevægelse. De to former benævnes spektral-doppler og farve-doppler. Ved spektral- Doppler måles blodets hastighed i kar. Dette anvendes overvejende på arteria umbilicalis og arteria cerebri media med henblik på at vurdere fosterets tilstand. Ved farve-doppler fremstår blod i bevægelse med en farve på ultralydsapparatets skærm. Denne teknik er specielt anvendelig ved undersøgelser for hjertemisdannelser, idet det hermed bliver muligt at visualisere f.eks. en ventrikelseptumdefekt. 4

Øget risiko ved gemelli Som omtalt tidligere har gemelli en øget risiko og følges derfor tættere i afdelingen. Typen af gemelli graviditet er afgørende for risiko vurderingen og dermed den efterfølgende opfølgning. Koriositet afgøres lettest i 1. trimester ved at lede efter 2 adskilte placentae, dette vil indikere, at der er tale om dikoriske tvillinger. Hvis der derimod kun synes en placentae leder man efter et septum. Er der ikke et septum er der tale om monoanmiotiske, monokoriske gemelli. Hvis der er et septum er det muligt at opdele septum i to typer. Et tyndt 2 laget septum (bestående af 2 amnionhinder som ved monokoriske) eller et tykt 4 laget septum (bestående af 2 amnionhinder og 2 korionhinder som ved dikoriske gemelli). Det tynde septum hæfter sig altid som et T til moderkagen, hvorimod det tykke septum hæfter sig kileformet til moderkagen. De dikoriske tvillinger har bortset fra den øgede risiko for at blive født for tidligt og være væksthæmmet - ingen væsentlige risici sammenholdt med enkeltfødte 1. De følges dog tættere end singletons af ultralydsklinikken. Ifølge plan for graviditetsundersøgelser på Skejby sygehus tilbydes de 4 skanninger ud over de normale 2 der tilbydes alle gravide. Disse ekstra skanninger er 1 af livmoderhalsen og efter 26. uge er det 3 skanninger i 27. 33. og 37 uge der estimeres fostervægt og fostervand for at vurdere fosterets vækst og ernæringstilstand. Kontrollerne er fokuseret på den profylaktiske indsats mod for tidlig fødsel, idet den øgede perinatiale mortalitet hos tvillinger i høj grad skyldes præterm fødsel 26-32 uger henne i graviditeten. fig. 1 1 De monokoriske diamniotiske har en perinatial mortalitet på 8-10%. Monokoriske monoamiontiske gemelli har en stor risiko for perinatal død 30% hovedsagelig på grund af, at navlesnorene vikler sig ind i hinanden, da de ligger i samme amnionhule. Ifølge planen for monokoriske tvillinger Skejby sygehus følges de særligt tæt, hver 2. uge, hele vejen 5

igennem graviditeten, så snart monokoriositet er fastslået for at opdage et begyndende tvilling til tvilling-syndrom, væksthænming eller forebygge en for tidlig fødsel. Særlige komplikationer ved monokoriske tvillinger Begge typer monokoriske gemelli deler den samme placentae, hvor der er overfladiske og dybt beliggende vaskulære anastomoser mellem de to cirkulationer. Normalt vil blodgennemstrømningen fra den ene tvilling til den anden i de dybe anastomoser kompenseres af at lige så stort, men modsatrettet flow igennem de overfladiske anastomoser. Hos 10 til 30 % af de monokoriske, diamniostiske gemelli opstår der en ubalance i disse cirkulationer, således at der udvikles et tvilling til tvilling transfusionssyndrom(ttts). Det betyder, at den ene tvilling får den største del af det samlede blodvolumen, mens den anden tvilling mister boldvolumen. I typiske tilfælde vil man med ultralyd og Doppler undersøgelse finde et stort foster med en stor fyldt urinblære, polyhydramnios, højt blodhastighed i navlesnoren samt eventuelle tegn på kardial inkompensation og hydrops, og et lille væksthæmmet foster uden synlig urinblære, udtalt oligohydramnios og dårlig placentagennemblødning. Ubehandlet indebærer et transfusionssyndrom opstået i anden trimester en næsten 100% mortalitet for begge fostre. Behandlingen er stadig kontroversiel. Rationalet i behandlingen er at reducere trykket i amnionhulen, ved amniodrænage eller septostomi, mens andre anbefaler laserkoagulation af de vaskulære anastomoser i de to cirkulationer. Uanset behandlingsvalg, vil man forløse patienten, så snart der er en rimelig chance for, at de nyfødte kan overleve 1. Ofte vil det foregå som elektiv section efter lungemodning. Selv om de monoamniotiske også har vaskulære anastomoser i den fælles placenta, ses det klassiske TTTS ikke hos denne type tvillinger. Det tyder på, at de ændrede trykforhold over septum har betydning for udvikling af syndromet 1. I omkring 5% af tvillingegraviditeterne dør den ene tvilling intrauterint. Er der tale om dikoriske med hver deres placenta påvirker den enes død næppe den anden. Men er der derimod tale om monokoriske tvillinger, er der risiko for at den anden dør i umiddelbar tilslutning til den førstes død pga. opstående ubalancer i blod cirkulationen og overførsel af skadelige substanser til den levende tvilling via de vaskulære karanastomoser. Disse særlige omstændigheder er årsagen til, at monokoriske gemelli følges særlig tæt med ultralydsmæssig vurdering af trivslen. De almindeligste variabler, der anvendes ved 6

ultralydmæssig vurdering af fosterets trivsel, er fosterhjerteaktivitet, fosterbevægelser, fostervandsmængden, fostervægt og Doppler-flow i arteria umbilicalis og eventuelt arteria cerebri media. Intrauterin væksthæmning Udviklingen og væksten af fosteret, er styret af et komplekst samspil mellem fosterets genom, forhold hos moderen, moderkagen og fosteret selv. Med andre ord har fosteret et forudbestemt vækstpotentiale. Af og til kan der indtræde tilstande, der kan modulere vækstpotentialet så meget, at der opstår føtal væksthæmning eller det modsatte, føtal makrosomi. Der er udarbejdet en referencevækstkurve ud fra fostervægte i normale graviditeter. Der er angivet normale fostervægte for hver graviditetsuge med ±2SD som markerer normalgrænserne. Hvis fosterets vægt holder sig inden for denne og er stigende er den appropriatet for gestational age (AGA) mens fostre der ligger under betragtes som small for gestational age (SGA) og over normalgrænser kaldes large for gestational age (LGA) 1. SGA defineres som et foster, der har fejlet i at opretholde en vækstrate der ligger inden for normalgrænsen. Med ±2SD som reference for hvad der er normalt, vil 22% af population pr. statistisk definition være inkluderet i SGA gruppen og vil også indeholde forholdsvis små men raske fostre. Intrauterin growth restrictions (IUGR) repræsentere en undergruppe af fostre der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale pga en hændelse der har opstået in utero. En IUGR foster kan være SGA, men kan også ligge i normalværdien, men IUGR sandsynliggør altid patologi. fig. 2 13 7

Vægtskanning De almindeligste fosterbiometrier er: CRL: crown-rump-length, afstanden fra isse til sæde. CRL måles abdominal eller vaginal med fosteret i afslappet, hvileposition, i sagitalplan. Krydserne placeres på den ydre kant af fosterets cephale pol og den ydre kant af fosteret caudale pol, rumpe. BPD: biparietaldiameter, afstanden fra den ene side af kraniet til den anede side. Måles i et vandret plan, vinkelret på falx cerebri. I det rigtige plan ses cavum septum pellucidum, thalamus, evt forhornene, planet er lige over cerebellum. Krydserne sættes på ydersiden af den transducernære os parietale og på indersiden af den transduserfjerne os parietale. HO: hovedomkreds måles i samme plan, man bør bruge elipsemetoden for at undgå overestimering af omkredsen. FL: Femurlængden, længden af lårbenet. Den maksimale længde måles i et plan vinkelret på femur. Krydserne sættes svarende til trokantor majors proximale kant og svarende til den distale kant af den laterale condyl. AO: abdominalomfang, livvidde. Tværsnit af fosteret, vinkelret på fosterets længdeakse, i et niveau hvor ventrikel, og central intrahepatisk v umb ses. "Mavemålet" måles på fosterets hudoverflade, enten som en circumferens, eller abdominal diameter. AD beregnes ved at måle 2 diametre vinkelret på hinanden, Anterior-Posterior Diameter, APD og Transvers Diameter, TD og tage et gennemsnit af de to mål. AC fremkommer enten ved direkte circumferensmål, man bør bruge elipsemetoden ( 4 krydser) og ikke traceteknik, da man ved sidstnævnte teknik får et mere unøjagtigt resultat, oftest for stort. Måleteknikkerne er standardiserede guidelines udarbejdet på Sandbjerg 17. I litteraturen er der ikke helt enighed, om der er nogle af de mange fremsatte formler til vægtbestemmelse, der er mere korrekte end andre. N.J Dudley, der i 2005 har lavet en omfattende review omkring ultralyds estimation af føtal vægt, postulere,at der ikke er nogen model der skiller sig ud af mængden som den mest præcise 11. Hvorimod Christian Bamberg et al. påstår, at jo flere parametre der er inkluderet i formlen, jo mere præcis er den, dog skal der ikke indgå mere end max 4 parametre 13. Et studie udført af Jouzas Kurmanavicius et al. på singletons, har undersøgt nogle vægtestimeringsformler i forhold til hinanden, angiver at Hadlock er den mest stabile i alle vægt grupper, men at den generelt giver en underestimering af resultaterne 8. Disse modeller er udviklet til singletons og har derfor en anelse større usikkerhed ved gemelli. En søgning efter litteratur fra 1966 8

til 1998 fandt ingen matematiske modeller der er udarbejdet på tvillinger 9. En enkelt metode, Femur 4, fandtes i 1999. Den viste sig generelt at være bedre end de konventionelle singelton modeller, men havde store svagheder når fostervægten var under 2000g. Da det oftest er den vægtkategori, der har klinisk interesse, er metoden ikke god nok, til at stå alene. Kvalitetssikring Sandbjerg har sat en standart for acceptable udsving i vægtestimeringerne, for derved at sikre en landsdækkende kvalitet og derved mere korrekte målinger: Forskel i % mellem beregnet og egentlig fødselsvægt for børn som er født indenfor 2 dage efter vægtbedømmelsen. Bør have gennemsnit 0%, +/- 8SD%. Herefter refereret til som kvalitetstandarten 17. Da et gennemsnit på 0% er svært at opnå i praksis, accepteres ofte en middel svingede omkring ±2%. Metode Data er samlet retrospektivt i en kohorte af kvinder, der i tiden 1.01.05 til 7.12.06 havde været indlagt på Skejby universitets sygehus grundet gemelli fødsel. Kvinderne skulle desuden have fået foretaget vægtestimeret på afd Y mindre end 15 dage før fødsel. Alle med intrauterin død, ikke mulig vægtestimering og vægtestimering mere end 14 dage fra fødslen blev ekskluderet. Astraia-data fra ultralydafdelingen blev sammenlignet med sygehussystemets registreringer fra gyn-obs. afdelingens fødselsregistringer. For at mindske bias ved matchningen af tvilling 1(tv) og 2(th) på ultralyds afdelingen med tvilling A(født først) og B(født sidst) på fødegangen, har jeg opsat nogle regler. Gemelli født ved almindelig fødsel: prioriteret rækkefølge for matchning. 1) Ultralydsnotat om kønsforskel: fx 1 pige, 2 dreng matches med barnets CPRnr på fødselsregisteret. 2) Ultralyds message om hvem sonongrafen skønner til at blive født først. Fx 1A og 2B 3) Matcher den størst estimerede tvilling med den tvilling, der er født størst, og lille med lille. Ved section: prioriteret rækkefølge for matchning. 9

1) Ultralyds notat om kønsforskel: fx 1 pige, 2 dreng matches med barnets CPRnr på fødselsregisteret. 2) Matcher den størst estimerede tvilling med den tvilling der er født størst og lille med lille. Estimering af føtalvægt var bestemt ved måling af biparietaldiameter (BPD), hoved omkreds (HO), Abdminal omkreds (AO) og femurlængde (FL). Afdelingen har ikke en gemelli instruks, der afgør hvilken model der skal benytte til at estimere vægten. Det afgøres af den enkelte sonograf alt efter hvilke biometriværdier, der var mulige at måle på det enkelt foster. Alle ultralydsskanningerne blev udført af professionelle sonografer og obstetriske specialister. Metoderne der blev brugt var Hadlock,(BPD-HO-AO-FL), Hadlock(FL-AO) og Warsof (BPD-AO) 10. Hadlock et al 1985 Warsof et al 1977 Hadlock et al 1985 AC/FL equations AC/BPD equations AC/HC/BPD/ ± FL equations Log 10 EFW = 1.304 + 0.05281(AC) + 0.1938(FL) 0.004(AC)(FL) Log 10 EFW = 1.599 + 0.144(BPD) + 0.032(AC) 0.000111(BPD) 2 (AC) Log 10 EFW = 1.3596 + 0.0064(HC) + 0.0424(AC) + 0.174(FL) +.00061(BPD)(AC) 0.00386(AC)(FL) Den estimerede fødselsvægt korrigeres med 24g pr dag fra estimering til fødsel. Vægt afvigelsen i procent var defineret som Korrigeret vægt (g) Fødselsvægt(g) = vægtafvigelse i procent Fødselsvægt(g) Negativ vægtafvigelse indikerer undervurdering af den reelle fødselsvægt og positiv indikerer overvurdering. Data bliver præsenteret som middelværdi ±SD. 10

Resultater Ud af 300 tvillinger født på gyn- obs. afdelingen, var der 52 tvillinger der blev ekskluderet, da der er gået mere end 14 dage fra ultralyd til fødsel. 5 blev ekskluderet pga. intrauterin død, 9 blev ekskluderet fordi vægtestimering ikke var mulig. 119 (50,9%) vægte blev estimeret ud fra Hadlock (BPD-HO- AO-FL), 109 (46,6%) ud fra Warsof (BPD-AO) og 6 (2,6%) ud fra Hadlock(AO-FL). n= 234 (78%) indgik i studiet. Middelværdien(µ) for afvigelsen var 5,5%, Standart diviation(sd) ±11,2% (se bilag 1) Standart Error for middelværdien 2 Se(µ) = sd = 11,2% = 0,73 n 234 Sikkerhedintervallet(CI) for middelværdien 2 CI( µ) = µ ± 2 * se(µ) = 5,5 ± 2 * 0,73= (4,04 ; 6,96) Sikkerhedsintervallet indeholder den sande middelværdi med 95% sikkerhed. Da 0 (den sande fødselsvægt) ikke indgår i intervallet er gemelli vægtestimeringens midddelværdi signifikant forskellig fra den sande fødselsvægt. 13 tvillinger (5,6%) skannes mere end 10% mindre en fødselsvægten. 70 tvillinger ( 29,9%) skannes mere end 10% større end fødselsvægten. 151 tvillinger (65,5%) er max 10% fra den rette fødselsvægt. Kun 48 vægtestimeringer (20,5%) ligger indenfor kvalitetsstandarten µ±2% For at undersøge om middelværdien var ens i alle vægtgrupper delte jeg gruppen op i 4 vægtgrupper. (se tabel1) 11

Fødselsvægt Antal tvillinger (n) Middelværdi(µ) Standart Deviation (SD) Standart Error (Se) Estimeringer indenfor 10% afvigelse. n (%) 2000g 42 8,9% ±14,4% 2,222% 21 (50,0%) 2000-2500g 64 9,1% ±10,2% 1,275% 38 (59,4%) 2500-3000g 78 4,9% ±9,6% 1,087% 52 (66,7%) 3000g 50-0,9% ±8,8% 1,245% 40 (80,0%) Fælles 234 5,5% 11,2% 0,730% 151 (65,5%) studie Tabel1 Er der nogen signifikant forskel på middelværdien i de enkelte grupper? Estimeret diff. mellem 2000g og 2000-2500g = 0,2% Se(diff)= 2,562% CI( diff)= (-4,924; 5,324) Den sande forskel er med 95% sikkerhed i intervaller. 0 er i intervallet. Det er ingen signifikant forskel på middelværdien i grupperne 2000g og 2000-2500g. Estimeret diff. mellem 2000-2500g og 2500-3000g = 4,2% Se(diff)=1,675% CI(diff)=(0,85; 7,55) Den sande forskel er med 95% sikkerhed i intervallet. 0 er ikke i intervallet. Der er signifikant forskel på middelværdien i grupperne 2000-2500g og 2500-3000g. Estimeret diff. mellem 2500-3000g og 3000g.= 5,8% Se(diff)= 1,653 CI(diff)= (2,494; 9,106) Den sande forskel er med 95% sikkerhed i intervallet. 0 er ikke i intervallet. Der er signifikant forskel på middelværdien i grupperne 2500-3000g og 3000g Ser man bort fra de to små grupper, er der forskel på de enkelte vægtgruppers middelværdi, usvingene i middelværdi er ikke blot tilfældigheder. 12

For at undersøge om den generelle overvurdering skyldes at tvillinger vokser mindre end singletons, reducerede jeg gruppen til kun at indeholde tvillinger der var vægtestimeret max 2 dage fra fødslen. Antal inkluderede(n) = 80 µ = 4,7% SD = 12,2 Se(µ)=1,36 Estimeret differens mellem 14 dage og 2 dage. µ 14 -µ 2 = 5,5% - 4,7% = 0,8% Usikkerhed på differensen. 2 2 Se(µ 14 -µ 2 ) = se(µ 14 ) + se(µ ) = 0,73 2 2 + 1,36 = 1,54% Sikkerhedinterval for differensen CI(µ 14 -µ 2 ) = µ diff ± 2 * Se(µ 14 -µ 2 ) = 0,8±2 * 1,54 = (-2,28 ; 3,88) Den sande forskel på middelværdien for 2 dag og 14 dage indgår med 95% sikkerhed i intervallet. Da 0 indgår i intervallet er der ingen signifikant forskel på de to middelværdier. Altså kan vi konkludere at det ikke er antallet at dage og deres korrektion pr dag der forårsager overvurderingen af vægten. For at undersøge om metode valget giver en signifikant ændring i middelværdien vil jeg sammenligne Hadlock (AC/HC/BPD/±FL) med Warsof.(se tabel 2) Metode biometriværdier Antal (n) Middelværdi(µ) Standart Hadlock et al 1985 AC/HC/BPD/ ± FL equations deviation (SD) Standart error Se 119 4,6% ±10,1% 0,93 Warsof et al 1977 Hadlock et al 1985 Tabel 2 AC/BPD equations AC/FL equations 109 6,8% ±11,5% 1,10 6 3,3% ±7,7% 3,14 Da antallet af estimater bestem med Hadlock(AC/FL) kun er 6, vil jeg se bort fra denne metode. Estimeret differens mellem Hadlock (AC/HC/BPD/±FL) med Warsof= 2,2% 13

Se(diff)= 1,44 CI(diff)= (-0,68; 1,44) Da 0 er i intervallet er der ikke signifikant forskel i middelværdien om der er brugt Hadlock (AC/HC/BPD/±FL) eller Warsof. Diskussion I dette studie var 65,5% af vægtestimeringerne indenfor de 10% i afvigelse fra den sande fødselsvægt. Andre publicerede gemellistudier har fundet lignende resultater (60% 5, 72% 4). Sammenlignet med publicerede singletons studier (75% 12 ; 60,6% 6 ; 23-78% 10 ; 58,3% 7 ) er 65,5% et meget acceptabel resultat. Ifølge undersøgelsen ser det ud til at der på afd Y er en tendens til generel overvurdering, og større tendens til at overvurdere fostre under 2500g, hvorimod de store fostre har en lille tendens til at blive undervurderet. Dette stemmer overens med Secher et al 5, og O.H. Rognerud Jensen et al 4 der i to tvillingestudier også fandt en tendens til underestimering af store fostre og en lille tendens til overvurdering af de små. Et studie udført på singletons, der har undersøgt visse formler i forhold til hinanden, for at finde den mest præcise formel, angiver at Hadlock er den mest stabile i alle vægt grupper, men at den generelt giver en underestimering af resultaterne 8. Da 125 estimeringer (53,5%) i vort studie blev beregnet med Hadlock kan det undre, at middelresultatet blev 5,5% overvurdering. Warsof indgik desværre ikke i undersøgelsen. Den generelle tendens til overestimering af vægten genfindes hos O.H. Rognerud Jensen et al 4 i deres gemellistudie, hvor de bruger metoden Hadlock (AO -BPD). Men overestimering optræder ikke systematisk i studier med singletons. Man må derfor overveje om hovedårsagen skyldes besværligheder ved måleprocessen ved gemellivægtskanning versus singletons. Man må ikke glemme, at mit studie vil være biased. Det er en uundgåelig fejl, at matche stort estimat med stor fødselsvægt. Det vil til enhver tid forbedre den samlede middelværdi til at være bedre end den reelle værdi. Ved brug af ultralydsnotat hvor sonografen skønner, hvem der vil blive født først, kan der i nogle tilfælde ske ombytning af pladsen inden fødsel og derved fejlmatchning. Det er en mangel i opgaven, at litteratur, der beskriver Warsofs metode og dens præcision ved skanning, mangler. Men ud fra de beregnede resultater på forskellen mellem Hadlock (AC/HC/BPD/±FL) og Warsof, har metodevalg ikke haft nogen signifikant betydning for 14

vægtestimeringen. Sonograferne er alle erfarne og selv de yngste læger på afdelingen er så trænede i skanning, at de lever op til Sandbjerg standarterne ved singletons, så man kan ikke tolke at overestimeringen skyldes uerfaring. Konklusion Gemelli vægtestimeringen på Århus universitetshospital, Skejby sygehus lever med en middelværdi på 5,5% og en SD±11,2 ikke op til kvalitestandarterne vedtaget på Sandbjerg. Disse er dog ikke standarter for gemelli, men på vægtskanning generelt. Der er ikke taget højde for de vanskeligere omstændigheder ved måling af biometriværdierne hos gemelli. Til afdelingens forsvar matcher resultaterne dog den øvrige litteratur på området. Der er en tendens til overestimering af de små og en underestimering af de store. Det gør at resultaterne samler sig mod normalværdierne, så sonografen får sværere ved at opdage evt væksthæmning eller macrosomi. Dette kan få klinisk konsekvenser, hvis man ikke får fulgt et patologisk tilfælde tæt nok, med øget mortalitet og morbiditet som følge. Litteratursøgning Litteratursøgningen er foretaget i PubMed ved brug at MESH. De brugt MESHord var Twin, Gemelli, Fetus weight, Birth weight, Ultrasonografi. Flere af artiklerne er fundet ved brug af related articles. Ved udvælgelsen har jeg kigget kritisk på sprog og i første søgning på udgivelses år, men mange af de relevante artikler fandt jeg først efter at have slækket på kravet om max. 10 år tilbage. 15

Referenceliste 1. Jørgen Falck Larsen, Kristjar Skajaa, Jes G. Westergaard.. Obstetrik, 2.Udgave. 2. Klaus Johansen.. Basal sundhedsvidenskabelig statestik, 2. Udgave. 2006 3. Sadler, T. W.. Langmans Embryologi. 2001 4. Odd H. Rognerud, Helge Jensen.. Prediction of fetal weights in twins. Acta Obstet Gynecol Scand., 1995;74, 177-184 5. Niels Jørgen Secher, Anders Tøttrup, Henning Djursing and Weber, Tom.. Fetal weight estimation in twin pregnancies. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive biology., 1989;32, 181-186 6. Mladen Predanic, Angel Cho, Floris Ingrid, John Pellettieri.. Ultrasonographic estimation of fetal weight. J Ultrasound Med., 2002:21, 495-500 7. Suneet P. Chauhan, Nancy W. Hendrix, Everett F. Magann, John C. Morrison, Sean P. Kenney, Lawrance D. Devoe.. Limitation of clinical and sonograpihic estimates of birth weight: Experience with 1034 parturients. Obstet and Gynecol., 1998:91no1, 72-77 8. Juozas Kurmanavicius, Tilo Burkhardt, Josef Wisser, Renate Huch.. Ultrasonograpich fetal weight estimation: accuracy of formulas and accuracy of examiner by birth weight from 500 to 5000g. J Perinat Med., 2004:32, 155-161 9. Stephen Ong, Anne P. M. Smith, Ann Fitzmaurice, Doris Cambell.. Estimation of fetal weight in twins: A new mathematical model. British Journal of Obstetrics and Gynecology., 1999:106, 924-928 10. Gerard G. Nahum, Harald Stanislaw.. Ultrasonogriphic prediction of term birth weight: How accurate is it? Am J Obstet Gynecol., 2002:188, 566-574 11. Dudley, N. J.. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol., 2005:25, 80-89 12. Colman A, Maharaj D, Hutton J, Tuohy J.. Reliability of ultrasound estimation of fetal weight in term sigleton pregnancies. N Z Med J., 08 09 2006, Vol. 119 no 1241 13. Christian Bamberg, Karim D. Kalache.. Prenatal Diagnosis of fetal growth restriction. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine., 2004 14. Patientinformation.. Ultralydsscanning af gravide. s.l. : Gynekologisk-Obstetrisk afdeling Y, Skejby Sygehus 15. Patientinformation.. Plan for graviditetsundersøgelser for tvillinger. s.l. : Gynekologisk-Obstetrisk afdeling Y, Skejby sygehus 16. Patientinformation.. Plan for graviditetsundersøgelser for monochoriske tvillinger. s.l. : Gynekologisk-Obstetrisk afdeling Y, Skejby sygehus 17. Guidelines, Sandbjerg.. http://www.dsog.dk. http://www.dsog.dk/files/biometriguidelines.htm. [Online] 16

Vægtskanning 14 12 10 17 Antal skanninger 8 6 Bilag 1 4 2 0-34 -32-30 -28-26 -24-22 -20-18 -16-14 -12-10 -8-6 -4-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46