Bilag 1 Udarbejdelse af den indledende spørgeskemaundersøgelse Tanken bag dette spørgeskema var; at skabe belæg for at emnet i vores problemstilling var reelt eksisterende. Vi ønskede at spørgeskemaet skulle være let at sende, samt at sende retur, hvorfor vi valgte at udsende det via e-mail. Skemaet skulle ligeledes være overskueligt samt let at udfylde, hvilket er årsagen til at vi har lavet en elektronisk udgave, som kan udfyldes direkte på computeren. Vi formodede nemlig at denne lette adgang til undersøgelsen, ville sikre en relativ høj svarprocent. Spørgeskemaet indeholder således kun syv enkelte spørgsmål, som gør besvarelsen heraf overskuelig. De enkelte spørgsmål omhandler blandt andet afdelingernes CT-scannere, antallet af undersøgelser som udføres årligt, afdelingens foretrukne kontrasttype og mængde, og om afdelingen anvender bolus-tracking i forbindelse med standard CT-undersøgelser af abdomen. Vi har samtidigt bedt om at få en kopi af afdelingens CT-protokol, for en standart undersøgelse af abdomen. Dette skyldes, at det er i forbindelse med netop denne protokol, at vi har oplevet de, i opgaven omtalte, forskelle i forbindelse med anvendelse af bolus-tracking. Vi har desuden fastsat inklusionskriterier for undersøgelsens deltagere: Afdelingerne skal lave flere CT-skanninger af abdomen, med anvendelse af i.v. kontrast, dagligt. For at finde frem til disse afdelinger, har vi søgt på sundhedsstyrelsens hjemmeside, under Informatik og statistik, behandling ved sygehuse og radiologiske ydelser, hvorunder vi søgte på CT-scanninger af abdomen, år 2004. Her fandt vi en liste med 35 hospitaler, som i år 2004 foretog CT-undersøgelser af abdomen. Listen delte vi i tre dele, således at vi hver fik 12-13 hospitaler tildelt. Herefter gik vi på www.sundhed.dk, for at finde telefonnumre på de pågældende afdelinger, hvor vi desuden fandt frem til at enkelte afdelinger ikke længere eksisterede, og tilpassede listen herefter. Over en periode på en uge, forsøgte vi at kontakte hver af afdelingerne telefonisk, for at spørge afdelingsradiografen eller sygeplejersken, om afdelingen ønskede at deltage i vores undersøgelse helt anonymt. Dette med formodning om, at en mundtlig aftale med afdelingslederen samt anonymitet, ville sikre en højere svarprocent. Vi kom i kontakt med i alt 32 afdelinger, hvoraf 29 umiddelbart svarede ja til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen, og udleverede deres e- mailadresser. Kort derefter fik vi dog afbud fra 1 afdeling, som alligevel ikke kunne deltage pga. nyligt indkøb af nye skannere og deraf manglende oplysninger. Afdelingerne havde i alt 3 uger til at Side 1 af 12
besvare vores skema, og herefter modtog vi 17 svar. Vi forsøgte bagefter at kontakte afdelingslederne, på de afdelinger som vi ikke havde hørt fra, for at få at vide hvorfor de ikke havde besvaret vores skema. De få svar vi fik herpå var: manglende tid, at det CT-ansvarlige personale var på kursus samt at vores e-mail ved en fejl var blevet slettet. Af de deltagende afdelinger er der derfor i alt kun 62% som har besvaret vores spørgeskema, hvilket kan medfører selektionsbias, fordi det ikke er alle de danske afdelinger som er repræsenterede i undersøgelsen. På trods af den lave svarprocent, mener vi alligevel at kunne benytte besvarelserne til at skabe indblik i kvalitetsproblemets omfang, samt til at give os indblik i hvordan bolus-tracking anvendes i praksis i Danmark. De svar vi har modtaget er desuden fra både store og mindre radiologiske afdelinger, hvorom vi yderligere kan oplyse, repræsenterer Region Nord, Midt, Syd samt Hovedstaden. Dette mener vi er en bred, og således anvendelig, repræsentation af offentlige radiologiske afdelinger i Danmark. Der var kun to sygehuse fra Region Sjælland repræsenteret på vores liste, men trods gentagne forsøg, kunne vi ikke komme i kontakt med afdelingslederen på disse to hospitaler. Vores undersøgelse er således ikke helt ligeligt fordelt rent geografisk, hvilket bør benævnes som bias. De oplysninger som vi har været mest interesserede i, har ligeledes ikke indgået i alle afdelingernes besvarelser, hvorfor vi yderligere har valgt at kontakte de enkelte medvirkende afdelinger igen, via e-mail, for at indhente de enkelte manglende oplysninger. Dette er i høj grad lykkedes os, men det skal nævnes som bias, at enkelte svar fra enkelte afdelinger er udeblevet. Side 2 af 12
1) Hvilke CT-skannere råder afdelingen over? Bilag 2 Spørgeskema 2) Hvor mange CT-undersøgelser foretages årligt på afdelingen? 3) Hvor mange af de årlige CT-undersøgelser foretages med intravenøs indgift af jodholdigt kontrast? 4) Hvor mange CT-undersøgelser af abdomen foretages årligt med intravenøs indgift af jodholdigt kontrast? 5) Hvilken/hvilke typer af jodholdigt kontrast benyttes intravenøst på afdelingen ved CTundersøgelser af abdomen? Optiray: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Iomeron: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Omnipaque: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Hexabrix: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Ultravist: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Visipaque: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Xenetix: Opløsning: / mgi/ml., Antal ml. pr. patient, Evt. max antal ml. pr. patient:. Hvis der anvendes forskellige kontrastmidler, angiv da fordelingen mellem dem: 6) Benyttes bolus-tracking som standard ved CT undersøgelser af abdomen på afdelingen? Ja : / Nej : Hvis nej, hvorfor ikke?: Side 3 af 12
7) Hvad hedder bolus-tracking systemet/systemerne som anvendes på afdelingerne? 8) Vedhæft venligst en elektronisk kopi, af den benyttede standard protokol for CT-undersøgelse af abdomen. Side 4 af 12
Bilag 3 Resultaterne af den indledende spørgeskemaundersøgelse Vi modtog 17 brugbare besvarelser, fra i alt 29 offentlige radiologiske afdelinger i Danmark, som ønskede at deltage i undersøgelsen. Spørgeskemaundersøgelsen omhandlede de enkelte afdelingers CT-scannere og anvendelse af bolus-tracking ved CT-undersøgelser af abdomen. Dette er en oversigt over de svar som vi modtog: 1) På de medvirkende radiologiske afdelinger findes følgende forskellige CTscannere: 2 Toshiba 64-slice. 6 x Toshiba Aquilian 64 slice. 1 Toshiba 16-slice. 2 Philips Brilliance 64 slice. 4 Philips 64 slice scannere. 1 Phillips 4 slice: Marconi MX 8000. 1 GE MultiSync 64 slice. 1 GE VTCT 64 multi-slice. 2 GE Volumen 64 slice. 1 16-slice GE. 2 Ge light speed 4 slice. Siemens Sensation 64 slice. 1 Siemens sensation 16-slice. 3 SIEMENS SOMATOM Volume Zoom 4 slice. 1 Siemens 4-slice. - heraf kan de enkelte afdelinger kan have flere scannere af forskellige mærker. 2. Antal CT-undersøgelser som hver afdeling foretager årligt. Herunder hvor mange undersøgelser som foretages med intravenøs anvendelse af jodholdigt kontrast, og hvor mange CT-undersøgelser af abdomen som foretages med i.v. kontrast pr. år: Afdeling nr. Antal CTundersøgelser pr. år Antal CTundersøgelser med i.v. kontrast pr. år 1 (år 2007) Ca. 6000 Ca. 90 %. 1399. Antal undersøgelser af abdomen med i.v. kontrast pr. år.* Side 5 af 12
2 (år 2007) 7042 Ca. 95 %. Ca. 90 %. 3 Ca. 15.000 Ca. 85-90 % Ca. 60 %. 4 7700 Ca. 75 %. 3000 5 (år 2007) 7902 Ukendt Ukendt 6 2500 Ca. 1300 Ca. 1000 7 (foreløbige tal for år 2008) Ca. 3800 Ca. 80-85 %. Ca. 60% 8 Ca. 8000 Ca. 6000 Ca. 2000 9 2473 1483 803 10 (år 2007) 8569 70% 85% 11 9710 1820-12 (år 2007) Ca. 6000 Ca. 70-75 %. Ca. 90 % 13 Ca. 4000 Ca. 3500 Ca. 2500 14 11795 8103 4827 15 (år 2007) 8536 Ca. 6000 Ca. 5800 16 Ca. 2500 Ca. 1200 Ca. 300 17 5413 Ukendt Ca. 95 %. * Denne kolonne er besvaret på to forskellige måder: A) Den er besvaret med et konkret tal, som viser antallet af CTundersøgelser af abdomen med anvendelse af kontraststoffer, ud af det samlede antal CT-undersøgelser på afdelingen. B) Besvarelse med en procentdel viser; hvor stor en procentdel af CT-undersøgelser af abdomen som foretages med kontrast. Vi ønsker at anvende besvarelserne til to forskellige ting i opgaven, hvorfor de er fremstillet forskelligt. 3) Typer af jodholdigt kontrast, som hovedsageligt anvendes ved CT af abdomen på de enkelte radiologiske afdelinger: 6 afdelinger bruger Omnipaque 300 mgi/ml. i forskellige mængder på 70-100, 100, 120, eller 100-150ml. 3 afdelinger bruger Omnipaque 350 mgi/ml. i forskellige mængder på 80 ml. eller 100 ml. 1 afdeling bruger Optiray, hvor konc. og mængde, afhænger af indikation for undersøgelsen. 1 afdeling bruger Optiray med 300 mgi/ml. eller 350 mgi/ml og max. 120 ml. 1 afdeling bruger Ultravist 370 mg/ml. og op til 120 ml. 1 afdeling bruger Ultravist 300 mgi/ml eller visipaque 270 mgi/ml. og 150 ml. 1 afdeling bruger Visipaque 270 mgi/ml. med 2 ml. kontrast pr. kg. Dog max. 180 ml. 1 afdeling bruger Visipaque 270 mgi/ml. 180 ml. 1 afdeling bruger Visipaque 320 mgi/ml. og 120-125 ml. 1 afdeling bruger Iomeron 300 mgi/ml. og 120 ml. 4) Anvendelse af bolus-tracking, ved standard CT-undersøgelser af abdomen, på de enkelte medvirkende radiologiske afdelinger: Afdeling Anvendes Placering af ROI: Trigger-grænse Delay nr. bolus-tracking? 1 Ja Aorta abdominalis superior 100 HU 40 sek. efter triggergrænsen Side 6 af 12
2 Ja Aorta descendens lige over diafragma. 200 HU 50 sek. efter triggergrænsen 3 Nej - - 75 sek. efter kontrastindgift. 4 Ja Tracking-snit lægges på højde med hepar og splien. Individuel Indledende delay på 10 sek. før bolustracking startes. 5 Ja Ukendt 100 HU 45 sek. efter triggergrænsen 100 HU 35 sek. efter triggergrænsen 6 Ja Aorta på højde med leveren. 7 Nej - - 60 og 70 sek. efter trigger-grænsen er opnået, på henholdsvis 4- og 64- slice skannere. 8 Ja Tracking-snit lægges på højde med renis og hepar. Individuel Indledende delay på 45 sek. før bolustracking startes. 9 Ja Aorta abdominalis superior 100-120 40 sek. efter triggergrænsen 10 Ja Aorta descendens på højde med Th. 12. Man tilstræber 140 HU 75 sek. efter triggergrænsen 11 Nej - - 60 sek. efter kontrastindgift. 12 Nej - - 65 sek. efter kontrastindgift. 13 Ja Aorta abdominalis superior 100 HU 40 sek. efter triggergrænsen 14 Nej - - 60 sek. efter kontrastindgift. 15 Ja Aorta abdominalis superior udfra Th. 12. 100 HU 60 sek. efter triggergrænsen 16 Ja Ukendt Ukendt Ukendt 17 Ja Aorta descendens på højde med hjertet. 200 49 sek. efter triggergrænsen Side 7 af 12
Bilag 4 Analyse af spørgeskemaundersøgelsen Under gennemlæsning af de tilsendte svar, er det gået op for os, at vi ikke har specificeret, hvilken type CT-undersøgelse af abdomen vi spurgte ind til. Derfor har vi fået besvarelser, indeholdende talrige protokoller samt besvarelser af de enkelte spørgsmål ud fra flere vinkler. men vi har valgt kun at inddrage den information som omhandler fremstilling af abdomen i den venøse fase, da det oprindeligt er indenfor denne undersøgelsesform, at vi har oplevet det omtalte kvalitetsproblem. Resultaterne af vores spørgeskemaundersøgelse (bilag 3) viste, at 12 afdelinger, ud af 17, brugte bolus-tracking, ved standart CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Hvorimod 5 afdelinger ikke gjorde. Disse data skaber belæg for at der er tale om et reelt eksisterende kvalitetsproblem, som omhandler minimum 5 danske radiologiske afdelinger. Ligeledes har vi, gennem spørgeskemaundersøgelsen, fundet frem til; at en stor del af de CTundersøgelser, som foretages på de enkelte afdelinger, foretages med i.v. kontrast. Disse tal består hovedsageligt af estimater, men vi mener dog stadigt at kunne anvende dem som vejledende tal i opgaven, da estimaterne er lavet af udnævnte fagpersoner, som har en betydelig viden og erfaring indenfor området. Dette betyder at vores kvalitetsproblem omhandler mange patienter, hvilket også betegnes som High Volumen i forbindelse med prioritering af kvalitetsproblemer (6). Vi har bl.a. spurgt de enkelte afdelinger om; hvor mange af deres årligt forekommende CTundersøgelser af abdomen som foretages med kontrast, hvilket er besvaret på to forskellige måder: Nogle har besvaret spørgsmålet med et konkret tal, hvilket kan holdes op imod det egentlige antal af CT-undersøgelser som afdelingen foretager årligt. Andre har svaret på; hvor mange af deres CTundersøgelser af abdomen som foretages med kontrast i procent. Derfor, kan man, ud fra disse tal, udlede to forskellige ting: 1) På de 9 ud af 18 afdelinger, foretages ca. 21.629 CT-undersøgelser af abdomen med kontrast årligt, ud af i alt ca. 53.504 CT-undersøgelser. Dette vil sige at ca. 40,43% af de CTundersøgelser som fortages på disse 9 afdelinger, er CT af abdomen med kontrast! 2) Det andet man får ud af disse svar er; at gennemsnitligt 80% af de CT-undersøgelser af abdomen, som foretages på de øvrige 6 afdelinger, foretages med anvendelse af i.v. kontrast. Side 8 af 12
Også disse tal er med til at implicere at vores kvalitetsproblem omhandler mange patienter også specifikt for CT af abdomen med kontrast. Gennem spørgeskemaundersøgelsen, har vi fået belyst hvilke forskellige scannere afdelingerne benytter. Disse oplysninger er dog ikke opstillet ud for afdelingernes tildelte nr. af hensyn til afdelingernes anonymitet. Derfor oplyses det ikke direkte hvor mange scannere de enkelte afdelinger har, og heller ikke, at nogle af afdelingerne benytter scannere af forskellige mærker og med forskellige antal detektorrækker. Anvendelse af mange forskellige scannertyper, de enkelte afdelinger imellem, viser at afdelingernes teknologiske forudsætninger for anvendelse af, eller manglende anvendelse af, bolus-tracking, er forskellige. Dette er en vigtig variabel at overveje i forbindelse med udarbejdelsen af denne opgave. Oplysningerne ang. de forskellige scannertyper, giver os desuden et billede af hvilke forskellige CT-scannere som ses i praksis i Danmark i dag. Der fremgår af spørgeskemaundersøgelsen at de enkelte afdelinger anvender jodholdigt kontrast med forskellige koncentrationer og mængder. Et sted benyttes der fast 180 ml. kontrast (270 mg.i/ml.), et andet sted 80 eller 100 ml. kontrast (350 mg.i/ml.) og et tredje sted 120 ml. kontrast (300 mg.i/ml.) Det vil sige henholdsvis 48,6, 28,0 eller 35,0 og 36,0 g.i. pr. patient. Vi har sammenlignet data fra de afdelinger som anvender- og ikke anvender bolus-tracking. Herudfra har vi fundet frem til; at de afdelinger som anvender bolus-tracking gennemsnitligt bruger 35,2 g. I. pr. patient, og de som ikke anvender bolus-trackng bruger 37,1 g. I. pr. patient, hvilket ikke er en betydelig forskel. Som det sidste i spørgeskemaet, har vi samlet fire faktorer, som belyser de forskellige metoder hvormed de danske radiologiske afdelinger benytter bolus-tracking ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Fem afdelinger anvender ikke bolus-tracking. Disse benytter i stedet faste delays, på 60-75 sekunder, fra kontrastindgift til scanningen startes. En af disse afdelinger forklarer: at der er minimal afvigelse mellem patienternes kontrastopladningstider og netop deres fastsatte delay. Dog afviger disse afdelingers fastsatte tider i forhold til hinanden Andre svarer blot at bolus-tracking kun anvendes ved visualisering af den arterielle fase. Side 9 af 12
Ti af afdelingerne anvender en form for delvis bolus-tracking. Det vil sige, at de benytter bolustracking til at bestemme hvornår kontrasten har nået et bestemt punkt i den arterielle fase. Den forsinkelse af kontrasten, som finder sted mellem de arterielle og venøse kar, fastlægger afdelingerne derefter en fast tid for. Dette er i sig selv en modsigelse: Kontraststoffernes vej fra aorta til de abdominale vener kan variere en del de enkelte patienter imellem (8 og bilag 5). På disse afdelinger placeres ROI i aorta descendens, dog i forskellige dele heraf. Nogle placerer ROI på højde med hjertet, mens andre placerer ROI på højde med leveren. Deres faste tider herefter må således være forskellige, også fordi det faste delay først starter når grænseværdien for den korrekte kontrastopladning er opnået i ROI ene, hvilken kan variere fra 100-200 HU i styrke. For eksempel placerer to afdelinger ROI i aorta abdominalis superior, og når kontrastopladningen har nået 100 HU, ventes der henholdsvis 40 og 60 sekunder før der scannes. Vi finder det tænkeværdigt at der, ved disse forskellige delay-variationer, skulle kunne opnås en anvendelig objektkontrast for alle patienter. Til sidst kan nævnes at to afdelinger anvender bolus-tracking på en helt anden måde. Her benytter man ikke ROI til direkte at måle kontrastopladningen. I stedet placerer man ROI i aorta, men på højde med det målorgan som visualiseres ved undersøgelsen, hvorefter man anvender hele det axiale snit, hvorpå ROI placeres, til at vurderer kontrastopladningen i den venøse fase, i selve målorganet. Side 10 af 12
Bilag 5 Dette bilag indeholder Afdeling X. s praktiskansvarlige afdelingslæges definition af de centrale begreber i vores problemformulering. - Herunder omtales kun CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. 1. Definition af den venøse fase ved CT undersøgelser af abdomen: Den venøse fase betegnes som værende når kontrastopladning opnås i leveren. Kontrastopladningen skal helst være jævnt fordelt i leveren - det vil sige homogen. Den indtræffer typisk mellem 45 og 90 sekunder efter kontrastindgift. Denne variation i tid er blandt andet afhængig af patienternes cirkulation, hydreringstilstand, om patienten har feber, om patienten evt. er i chok og hvad patienten fejler. På grund af disse variationer er det oftest ikke tilrådeligt at benytte faste tider frem for bolus-tracking, da det resulterer i en dårlig kontrastopladning og derfor nedsat diagnostisk værdi af scanningen. Fordi den venøse fase typisk finder sted mellem 45 og 90 sekunder ved CT af abdomen i den venøse fase, kunne vi godt starte monitoreringen 25 sekunder efter kontrastindgift, specifikt ved denne undersøgelse, dog har man på denne afdeling valgt at starte monitoreringen efter 10 sek. ved brug af bolus-tracking. 2. Definition af en tilstrækkelig kontrastopladning ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase: Kontrastopladningen er tilstrækkelig når de tre store levervener fremstår tydeligt på skanbillederne. På dette tidspunkt vil der være en maksimal og oftest også homogen kontrastopladning i leveren svarende til ca. 100 HU. Vi benytter dog ikke ROI til at måle på HU-værdierne fordi en anatomisk korrekt placering af ROI i leveren er svær at bestemme pga. leverens anatomiske opbygning. Kontrastopladningen i leveren varer i flere minutter, men allerede ca. 30 sekunder efter den maksimale kontrastopladning er indtruffet, vil kontrastafladning resultere i at informationer af diagnostisk værdi begynder at gå tabt. Side 11 af 12
3. Følgende kriterier skal ideelt være til stede på monitoreringsbillederne før CT-scanningen kan startes: Kontrastopladningen i de tre store vener i leveren kan være svære at se på monitoreringsbillederne, hvorfor vores retningslinier lyder: Kontrastopladningen i aorta skal være faldende. Når der derefter ses en maximal og homogen opladning i leveren, startes scanningen. Perspektivering: I fremtiden kommer vi til at anvende mere jodholdigt kontrast til patienterne. Planen er at give ½ g.i. pr. kg. kropsvægt. Specielt unge, børn og gravide skal have større mængder kontraststof, idet kontrasten hurtigt fordeles i deres kredsløb, i forhold til fx ældre patienter, kan man ikke afbillede kontrasten samlet i det ønskede målorgan, og kontrastopladningen bliver derfor ikke tilstrækkelig. En større mængde kontrast vil desuden medfører større sensitivitet med henblik på detektion af billeddiagnostisk betydelige detaljer. For eksempel vil det formegentligt blive lettere at opdage flere små metastaser. Nye og hurtigere multidetektor CT-scannere vil i fremtiden og gøre det muligt for os at afbillede kontraststoffet i både den arterielle og den venøse fase, i samme undersøgelse, hvilket øger scanningens billeddiagnostiske værdi. Side 12 af 12