Målepunkter vedr. ortopæd- og neurokirurgi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. Udredning med henblik på stillingtagen til behandling 1.1 Indhentelse af anamnese. Det blev undersøgt, om anamnesen for patienter vurderet med henblik på behandling og evt. operation var fyldestgørende. Generelt: Anamnesen skal som hovedregel omfatte: Henvisningsdiagnosen Aktuelle symptomer/problemstilling, herunder udviklingen af symptomerne Tidligere undersøgelser (herunder billeddiagnostik) Tidligere behandlingsforsøg (herunder medicin og fysioterapi mv.) Medicin Tidligere relevante sygdomme Eksempler på konkrete anamnestiske oplysninger: Springfinger: Aktuelt: Smertelokalisation, springfænomen, symptomvarighed. Tidligere relevante sygdomme: Tidligere operation for springfinger. Karpaltunnelsyndrom: Aktuelt: Varighed, natlige gener, sovende fornemmelser i radiale fingre, nedsat finmotorik, symptomvarighed. Tidligere behandlingsforsøg: Aflastning er første behandlingsvalg (evt. oplysninger om patienten har aflastet hånden inden kontakten til behandlingsstedet). Tidligere relevante sygdomme: Neurologiske sygdomme. Dupuytren kontraktur (kuskehånd): Aktuelt: Progressionshastighed, hæmning af håndfunktionen. Skulderlidelser: Aktuelt: Varighed, smertelokalisation, nedsat/ophævet kraft, udstråling, natlige gener, udviklingen af symptomerne Tidligere behandlingsforsøg: Optræning. Ved impignement / rotator cuff syndrom: Tidligere behandlingsforsøg: Gennemførte ikke kirurgiske behandlingsforsøg Disponerende faktorer: Erhverv og/eller diabetes mellitus. Ved Acromioclaviculær artrose: Tidligere relevante sygdomme: Andre problemer i overarmene, columna cervicalis Dispositionerende faktorer: Erhverv 1 S i d e
Albuelidelser: Tidligere behandling: Andre problemer i overarmene, skuldre, columna cervicalis Hallux valgus (skæv storetå, knyst): Aktuelt: Smerter over storetåens grundled, smertelokalisation, problemer med fodtøj, gener ved gang. Tidligere behandlingsforsøg: Gennemførte ikke kirurgiske behandlingsforsøg, skotilpasning, tidligere operationer. Tidligere relevante sygdomme: Andre problemer med foden. Knælidelser (afhængigt af traumeanamnse eller udredning af artrosegener): Aktuelt: Eksempelvist traume (aktuelt og tidligere), aflastning, knæsvigt, evt. aflåsningstilfælde, hævelse, familiær disposition til knæartrose, smerter (lokalisation, belastningstriade/hvile/nat). Tidligere behandlingsforsøg: Eksempelvist vægtreduktion, fysisk aktivitet, aflastning, intraartikulær kortison, analgetika, fysioterapi. Dispositioner: Fx reumatoid artritis. Hoftelidelser: Aktuelt: Traume (aktuelt og tidligere), smerter (belastningstriade/hvile/nat), funktionspåvirkning, forringet livskvalitet. Tidligere behandlingsforsøg: Evt. vægtreduktion, aflastning med stok, analgetika, fysioterapi. Tidligere relevante sygdomme: Medfødt hoftelidelse, tidligere operation. Ryg: Aktuelt: Smertelokalisation, symptomvarighed, belastning og forværring (herunder evt. neurologiske udfaldssymptomer). Kraftnedsættelse, styringsbesvær og føleforstyrrelse skal være anført. Ved alvorlige lumbale rygsymptomer tillige vandladnings og/eller afføringssymptomer. Tidligere behandlingsforsøg: Evt. fysioterapi og medicin, tidligere operation Tidligere relevante sygdomme: Fx kendt osteoporose, langvarig behandling med steroider Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var indhentet en fyldestgørende anamnese. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var anamnesen mangelfuld. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det sidste år på behandlingsstedet. 2 S i d e
1.2 Den objektive undersøgelse Det blev undersøgt, om den kliniske undersøgelse af patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation var tilstrækkelig. Generelt: Klinisk undersøgelse skal som hovedregel omfatte undersøgelser for aktiv og passiv bevægelighed, kraft, muskelfylde og trofik, stabilitet og eventuel hævelse af led (ved ledproblemer), neurologisk undersøgelse (ved mistanke om nervepåvirkning), og tegn på infektion samt, hvor relevant den arterielle blodforsyning. Det skal fremgå af journalen, om eventuelle relevante differentialdiagnoser kan udelukkes, eller at der er foretaget kliniske undersøgelser for at udelukke almindeligt forekommende differentialdiagnoser. Eksempler på den kliniske undersøgelse: Springfinger: Undersøgelse for distinkt ømhed svarende til A1-pulley (den første forstærkning på flexorsenens seneskede), klik, spring og bevægeindskrænkning. Karpaltunnelsyndrom: Tinels test og/eller Phalens tegn er positive, nedsat sensibilitet volart på 3½ radiale fingre. Dupuytren kontraktur (kuskehånd): Hudforhold, kontrakturgrad omfattende angivelse af strækkemanglen i grundled og mellemled på de involverede fingre. Skulderlidelser: Observation for muskelatrofi og skapulær dyskinesi. Vurdering af styrken og bevægeligheden af skulderen samt undersøgelse af acromioclaviculærleddet. Evt. suppleret med impingement test, som fx Hawkins test, Neers test og test for positiv smertebue. Acromioclavivulærleds artrose: Direkte ømhed på ledlinjen, positiv cross-over med reproducerbare smerter. Positiv O Briens test både i supination og pronation med reproducerbar lokalisation. Albuelidelser: Direkte ømhed over epikondylen. Smerter ved håndledsekstension mod modstand. Hallux valgus (skæv storetå, knyst): Undersøgelse af foden, tåstillingen og mobiliteten af første stråle samt perifer puls. Knæ: Inspektion gående og stående, knæene sammenlignes, muskelatrofi. Fleksion, ekstension, bevægeindskrænkning, perifer puls inden indsættelse af knæalloplstik. Ved mistanke om korsbåndlæsion: Undersøgelse herfor, fx med Lachmans test/pivot shift/jerk test/forreste og bagre skuffetest. Kollateralligamenter: Undersøgelse for sidestabilitet. 3 S i d e
Menisk: Provokationstest mhp. tegn på menisk læsion, fx med Mc Murrays test/apleys test/thessaly test. Hofte: Sammenlign de to led for muskelatrofi, indskrænket passiv indadrotation, fleksion og abduktion, evt. kontraktur (ROM (ledbevægeligheden)). Gangfunktion, benlængde, evt. Trendelenburgs test. Ryg: Inspektion af ryggen stående og gående Bevægelighed inklusiv fjedringstest Sensibilitet, motorik og reflekser på ekstremiteterne Lasegues prøve Ved neurologiske udfald også neurologisk undersøgelse som inkluderer kranienerverne i relevante tilfælde. Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var gennemført en tilstrækkelig klinisk undersøgelse. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var den kliniske undersøgelse mangelfuld. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det seneste år på behandlingsstedet. 1.3 Parakliniske undersøgelser Det blev undersøgt, om der var foretaget de nødvendige parakliniske undersøgelser med henblik på stillingtagen til operation. Parakliniske undersøgelser ved udredning af hyppigt forekommende tilstande: Karpaltunnelsyndrom: Ved atypiske tilfælde EMG og/eller ultralyd. Skulderlidelser: Acromioclaviculær artrose: Røntgen mhp. artrose, osteofytdannelse samt outlet view. Hallux valgus: Røntgen på belastet fod med angivelse af vinklen mellem første og anden metatars (IM vinklen, der normalt er under 10 grader) og storetåens vinkel mod anden tåen (HV vinklen, der normalt er under 15 grader) samt eventuel artrose i første metatarsophalangeal (MTP) led. 4 S i d e
Hofte: Røntgenundersøgelse i to plan af hoften, der skal suppleres præoperativt med røntgenmåloptagelse af bækkenet ved mistanke om degenerativ hoftelidelse. Evt. SR, CRP, leukocyt og differentialtælling. Knæ forud for eventuel alloplastik: Røntgenundersøgelse (to projektioner) på belastet knæ (stående). (MR-skanning kan evt. være et supplement.(kontrol af nyrefunktionen, fx se-creatinin inden MR med kontrast)). Evt. SR, CRP, leukocyt og differentialtælling, reumaserologi. Evt. ledpunktur. Discusprolaps og/eller spinalstenose: MR undersøgelse med kontrast ved recidivprolaps, tumormistanke mv. (kontrol af nyrefunktionen, fx se-creatinin inden MR med kontrast). Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var gennemført de nødvendige parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var der ikke gennemført de nødvendige parakliniske undersøgelser. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det seneste år på behandlingsstedet. 2. Indikation for operation 2.1. Overensstemmelse mellem klinik og billeddiagnostik Det blev undersøgt, om der var overensstemmelse mellem de kliniske tegn (patientens symptomer og den objektive undersøgelse) og de billeddiagnostiske fund på patienter indstillet til operation. Der skal være overensstemmelse mellem patientens gener (herunder lokalisationen (siden/niveauet) af generne) og fundene ved den kliniske undersøgelse samt fundene ved billeddiagnostikken. Indikation for alloplastik kræver overensstemmelse mellem de objektive kliniske og radiologiske fund. Indikationen for operation skal fremgå eksplicit. Symptomer i form af knægener er ikke alene uden øvrige objektive tegn indikation for artroskopi. Der skal ikke opereres på et røntgenbillede. 5 S i d e
Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var overensstemmelse mellem de kliniske og billeddiagnostiske fund på patienter indstillet til operation. Der var journalført en eksplicit operationsindikation. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst et tilfælde ikke var overensstemmelse mellem de kliniske og billeddiagnostiske fund på en patient indstillet til operation. Og/eller der var ikke journalført en eksplicit operationsindikation. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på operation det seneste år på behandlingsstedet. 3. Postoperativ kontrol 3.1. Den lægefaglige behandling i efterforløbet. Det blev undersøgt ved journalgennemgang om den postoperative lægefaglige behandling, herunder tilbuddet om genoptræning, var tilstrækkeligt. Inden patienten hjemsendes, skal der være foretaget en lægefaglig vurdering af operationsforløbet. Foretages vurderingen ikke af lægen, skal der være instruks (skriftlig) for assistentens vurdering. Der skal som minimum ske en vurdering af forbinding, smerter og patientens almene tilstand. Der skal foreligge en plan for postoperativ røntgenkontrol hos patienter, der har fået indsat en protese i hoften, knæ eller ryggen. Når det ortopædkirurgiske/neurokirurgiske behandlingssted vurderer, at der er indikation for genoptræning af en patient, og behandlingen er finansieret af det offentlige (uanset kirurgisk behandling), har lægen pligt til at udarbejde en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen skal være skriftlig, den skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og sendes til egen læge samt bopælskommunen. Genoptræningsplanen skal omfatte patientens funktionsevne forud for operationen og på udskrivningstidspunktet. Genoptræningsbehovet på udskrivningstidspunktet skal være anført ligesom tidsfristen for kontakt med patienten mhp. tilrettelæggelse af genoptræningsforløbet. Der skal være særlig opmærksomhed på genoptræning af eventuelle neurologiske deficits, fx pareser. Efter mindre ortopædkirurgiske indgreb i lokalanæstesi er der som hovedregel ikke behov for en postoperativ gennemgang eller en specifik genoptræningsplan. 6 S i d e
Opfyldt Ikke opfyldt Ikke relevant Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på opererede patienter viste, at den lægefaglige behandling postoperativt havde været tilstrækkelig. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på opererede patienter viste, at i mindst et tilfælde havde den lægefaglige behandling postoperativt ikke været tilstrækkelig. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget operationer på behandlingsstedet, eller der var ikke foretaget operationer det seneste år på behandlingsstedet. Reference: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om træning i kommuner og regioner. December 2009 7 S i d e
Bilag: Generiske målepunkter Notat med specialespecifik vejledning til de generiske målepunkter på ortopædkirurgiske og neurokirurgiske behandlingssteder. 1.6 Instruks: Henvisninger og henvendelser Instruksen skal som minimum omfatte: De relevante akutte og alvorlige tilstande, der eksempelvis er: Hofteluksation Smerter og nyopstået benlængdeforskel hos patient med hofteprotese Infektion rødme og feber ved en cicatrice Blødning fra en cicatrice Dyb venetrombose/lungeemboli hævelse af det ene ben og/eller pludselig hoste og/eller vejrtrækningsbesvær 1.7 Interview: Henvisninger og henvendelser: Ved interviews skal det fremgå, at lægen / lægerne (og evt. andre relevante ansatte) er bekendt med følgende at de Relevante akutte og alvorlige tilstande eksempelvis er: Hofteluksation Smerter og nyopstået benlængdeforskel hos patient med hofteprotese Infektion rødme og feber ved en cicatrice Blødning fra en cicatrice Dyb venetrombose/lungeemboli hævelse af det ene ben og/eller pludselig hoste og/eller vejrtrækningsbesvær 4.4 Journalføring af informeret samtykke Informationen skal generelt sikre, at patienterne får realistiske forventninger til den tilbudte behandling, dvs. den konkrete patient skal være informeret om følgende: Karpaltunnelsyndrom: Hyppig tilstand, hvor en større del (omkring 30 %) bliver symptomfri spontant. Dupuytren kontraktur (kuskehånd): Komplikationer til åben operation er hyppige, de fleste er forbigående. 50 % får recidiv 1 5 år efter operationen, mere end 15 % har behov for reoperation. Hallux valgus: Ca. 75 % af patienterne er meget tilfredse med det operative indgreb, 10 % angiver forværring. Det kan vare op til et år inden smerter og hævelse forsvinder postoperativt. Patienterne skal informeres om, at 10 25 grader valgusstilling er normalt. Knæ: Ca 80 % tilfredse efter knæalloplastik. Hofte: Ca 80 % af patienterne er tilfredse med det operative indgreb. Hofteprotesen overlever hos 90 % i mindst 10 år. 8 S i d e
Ryg: Ca. 80-90 % af patienterne er tilfredse efter operation for diskusprolaps i nakken. Risikoen for blødning og infektion er 0,5 1 %. Mindre end 1 % får duralæsion, nervelæsion, rygmarvsskade eller recurrensparese. Ca. 80-90 % af patienterne er tilfredse efter operation for diskusprolaps i lænden. Risikoen for blødning og infektion er 0,5 1 %. Ca. 1 % får en duralæsion og mindre end 1 % får en nervelæsion. 5 10 % får en recidivprolaps. Ca. 70-80 % af patienterne er tilfredse efter operation for spinalstenose. Risikoen for blødning og infektion er 0,5 1 %. Op til 5 % får en duralæsion, mindre end 1 % får en nervelæsion. Ca. 65 75 % af patienterne er tilfredse efter en deseoperation. Risikoen for blødning og infektion er cirka 1 %. Ca 5 % får en duralæsion, op til 5 % får en nervelæsion (især ved instrumentering), op til 5 % oplever forværring af symptomerne, og der ses non union hos 2 5 %. 6.4 Procedurer ved større blødninger Der er især risiko for større blødning ved: Indsættelse af knæprotese Indsættelse af hofteprotese Deseoperation i ryggen 6.5 Kirurgisk håndvask Der skal kunne udføres kirurgisk håndvask inden operative indgreb med adgang til led, fx artroskopi, indsættelse af ledproteser, rygoperationer samt åben knogle/ledkirurgi på hænder og fødder. Version: november 2013 9 S i d e