Balancetræning og anvendelsen af ortoser i behandlingen af kronisk ankelinstabilitet: Et systematisk litteraturstudie

Balancetræning og anvendelsen af ortoser i behandlingen af kronisk ankelinstabilitet: Et systematisk litteraturstudie - Balance Training and the Use of Orthoses in the Treatment of Chronic Ankle Instability: A Systematic Review Forfattere: Lise Bjellånes Gunstad, Charlotte Frisch Haurdahl og Rikke Marx Svane Vejleder: Christian Neergaard, fysioterapeut og lektor ved Professionshøjskolen Metropol Januar 2016, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen Institut for Fysioterapi og Ergoterapi Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum: 76.584

Balancetræning og anvendelsen af ortoser i behandlingen af kronisk ankelinstabilitet: Et systematisk litteraturstudie Forfattere: Lise Bjellånes Gunstad, Charlotte Frisch Haurdahl, Rikke Marx Svane Vejleder: Christian Neergaard, Fysioterapeut og lektor ved Professionshøjskolen Metropol Kontaktperson: Lise Bjellånes Gunstad, lisebgunstad@gmail.com Abstrakt Baggrund: Ankelinstabilitet udvikles hos op til 10-40 % af patienterne efter en akut ankelforstuvning, til trods for adækvat rehabilitering. Når tilstanden vedvarer længere end 6 måneder, betegnes det som kronisk ankelinstabilitet (KAI). KAI karakteriseres af gentagne ankelforstuvninger, og en subjektiv instabilitetsfornemmelse. Balancetræning og ortoser anvendes hyppigt i rehabiliteringen. Formål: At identificere og vurdere den nyeste eksisterende evidens omhandlende balancetræning og ortoser, som behandling hos personer med KAI. Materiale og metode: En systematisk litteratursøgning efter studier publiceret mellem 2005-2015 blev foretaget i databaserne PubMed, Cochrane Library, CINAHL, EMBASE, PEDro og Rehabilitation & Sports Medicine Source. 5 artikler blev inkluderet. Artiklernes kvalitet blev vurderet vha. Sundhedsstyrelsens tjekliste for RCT-studier, samt PEDro score. Resultat: 3 artikler om KAI og balancetræning, samt 2 artikler om ortoser og KAI, blev inkluderet. De 3 artikler omhandlende balancetræning fandt en signifikant forbedring i dynamisk stabilitet og selvrapporteret ankelfunktion efter 4-6 ugers balancetræning. Ingen af studierne fandt en signifikant forbedring af dynamisk stabilitet ved anvendelsen af ortoser. Konklusion: Der er moderat grad af evidens for, at balancetræning har gavnlig effekt på de funktionelle deficits forbundet med KAI. De udvalgte artikler om ortoser viser moderat evidens for, at ortoser ikke har nogen effekt på dynamisk stabilitet. Perspektivering: Balancetræning bør implementeres i rehabiliteringen af KAI, men det er vigtigt at identificere den enkelte patients deficits og planlægge interventionen derefter. Trods den manglende effekt af ortoser fundet i dette projekt, kan anvendelse af ortoser med fordel anbefales for KAI-patienter, især i situationer hvor de eksponeres for reskade. Der er behov for videre forskning til at afdække ortosers virkningsmekanismer. Søgeord: Ankelinstabilitet, Proprioceptiv træning, Ekstern ankelstøtte. Antal ord: 301 Side 1 af 74

Balance Training and the use of Orthoses in the Treatment of Chronic Ankle Instability: A Systematic Review Authors: Lise Bjellånes Gunstad, Charlotte Frisch Haurdahl, Rikke Marx Svane Advisor: Christian Neergaard, physiotherapist and senior lecturer at Metropolitan University College Contact: Lise Bjellånes Gunstad, lisebgunstad@gmail.com Abstract Background: 10-40% of patients suffering from an acute ankle sprain develop ankle instability despite adequate rehabilitation. When the condition sustains for more than 6 months, it is defined as chronic ankle instability (CAI). CAI is characterized by recurrent ankle sprains and subjective feelings of instability. Balance training and orthoses are often used in the rehabilitation. Purpose: To identify and evaluate the newest evidence about balance training and orthoses as a treatment of CAI. Method: A systematic literature search within the period 2005-2015 was carried out in the databases PubMed, Cochrane Library, CINAHL, EMBASE, PEDro and Rehabilitation & Sports Medicine Source. 5 articles were chosen. The quality of the articles was assessed by using the checklist of the Danish National Health Service for RCT-studies and PEDro score. Results: 3 articles about CAI and balance training and 2 articles about orthoses and CAI were included. The balance training articles found significant improvements in dynamic stability and self-reported ankle function after 4-6 weeks of balance training. No articles found significant improvements of dynamic stability after using orthoses. Conclusion: A moderate degree of evidence show that balance training is effective on functional deficits associated with CAI. The chosen articles about orthoses show moderate evidence that orthoses has no effect on dynamic stability. Perspective: Balance training should be implemented in CAI rehabilitation and identifying the deficits of each patient to plan interventions is important. Despite the lacking effect of orthoses found in this study, the use of orthoses can be recommended, especially in situations where patients risk re-injury. Further research to cover the mechanism of orthoses is needed. Keywords: Ankle instability, Proprioceptive training, External ankle support. Word count: 315 Side 2 af 74

Indhold 1. Baggrund (Fælles)... 5 1.1. Formål (Fælles)... 7 1.2. Forskningsspørgsmål (Fælles)... 7 1.3. Begrebsafklaring (Fælles)... 7 2. Det teoretiske grundlag... 8 2.1. Anklens anatomi (Charlotte)... 8 2.2. Ankelforstuvning (Lise)... 9 2.3. Inversionsforstuvning (Lise)... 9 2.4. Kronisk ankelinstabilitet (Rikke)... 10 2.5. Balance (Charlotte)... 11 2.6. Balancetræning (Charlotte)... 12 2.7. Ortoser (Rikke)... 13 3. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Lise)... 14 4. Materiale og metode... 14 4.1. Systematisk review (Lise)... 15 4.2. Databaser (Fælles)... 15 4.3. Søgestrategi... 16 4.3.1. Indledende søgninger (Rikke)... 16 4.3.2. Søgematrix (Rikke)... 17 4.3.3 Den systematiske søgning (Charlotte)... 18 4.3.4. Inklusions- og eksklusionskriterier (Charlotte)... 21 4.4 Artikeludvælgelse (Lise)... 22 4.5. Artikelvurdering (Charlotte)... 27 4.6. Etiske aspekter (Rikke)... 28 5. Resultater... 29 5.1. Effektmål (Fælles)... 29 5.2. Studier på balancetræning... 31 5.2.1. Artikel 1 (Rikke)... 31 5.2.2. Artikel 2 (Charlotte)... 33 5.2.3. Artikel 3 (Lise)... 35 5.3. Studier på ortoser... 38 Side 3 af 74

5.3.1. Artikel 4 (Lise)... 38 5.3.2. Artikel 5 (Charlotte)... 40 5.4. Sammenfatning af resultater (Rikke)... 41 5.4.1. Effekten af balancetræning på dynamisk stabilitet... 41 5.4.2. Effekten af balancetræning på selvrapporteret ankelfunktion... 42 5.4.3. Effekten af ortoser på dynamisk stabilitet... 42 6. Diskussion (Fælles)... 43 6.1. Metodediskussion... 43 6.1.1. Databaser... 43 6.1.2. Søgningen... 43 6.1.3. Artikeludvælgelse... 44 6.1.4. Artikelvurdering... 45 6.2. Resultatdiskussion... 46 6.2.1. Effekt af balancetræning og ortoser på dynamisk stabilitet... 46 6.2.2 Effekten af balancetræning på selvrapporteret ankelfunktion... 47 6.2.3. Diskussion af dette projekts styrke... 48 7. Konklusion (Fælles)... 49 8. Perspektivering (Fælles)... 50 9. Referencer... 52 10. Bilag... 60 10.1. Bilag 1: Søgehistorik... 60 10.2. Bilag 2: Artikelvurdering... 66 10.3. Bilag 3: PEDro skala... 70 10.4. Bilag 4: Effektmål... 71 Side 4 af 74

1. Baggrund (Fælles) Akut ankelforstuvning er en af de hyppigst forekommende idrætsskader blandt den fysisk aktive befolkning (1-2). Incidensraten for ankelforstuvninger er estimeret til 1 forstuvning pr. 10.000 indbyggere pr. dag, hvilket i Danmark vil svare til godt 550 forstuvninger dagligt (2-3). I akutmodtagelsen på et større hospital i Region Hovedstaden blev der i 2014 registreret 1.789 patienter med ankelforstuvninger efter ICD10-koden DS934, der er koden for ankeldistortioner (4-5). Skaden opleves ofte som harmløs, hvorfor godt halvdelen af dem der får skaden, ikke finder det nødvendigt at opsøge behandling fra sundhedsprofessionelle (6-7). Hermed er den reelle forekomst af ankelforstuvninger højst sandsynligt større end det, der er angivet i litteraturen. Grundet den høje forekomst udgør skaden store samfundsøkonomiske omkostninger. Et hollandsk studie har estimeret, at det samlede antal ankelforstuvninger for Holland, udgør 84.2 millioner, på årsbasis (8). I Danmark er der inden for de seneste år blevet sat fokus på motionsvaner og sund livsstil. Antallet af danskere der motionerer er støt stigende og i 2011 var der 10% flere, der dyrkede motion sammenlignet med 2007 (9, s. 8). I løbet af disse 4 år er der kommet flere idrætsaktive i den erhvervsaktive befolkning, det vil sige 20-50 års alderen (9, s. 8). Med den nye tendens i samfundet følger også en højere forekomst af idrætsrelaterede skader, herunder ankelforstuvninger. Efter en førstegangs forstuvning opnår de fleste patienter fuld heling og habituelt funktionsniveau med konservativ behandling. Der er imidlertid nogle patienter, der udvikler følgesymptomer med smerter og/eller instabilitet og som en konsekvens af dette, oplever de gentagne forstuvninger. Symptomatisk ankelinstabilitet kan udvikles hos op til 10-40 % af patienterne efter en akut skade, til trods for at den konservative behandling har været adækvat (10-12). Ankelinstabilitet er karakteriseret ved gentagne ankelforstuvninger eller en følelse af giving way, altså en fornemmelse af at anklen svigter. Når tilstanden vedvarer længere end seks måneder, betegnes det som kronisk ankelinstabilitet (KAI). KAI kan overordnet siges at være et resultat af funktionel instabilitet (FI), mekanisk instabilitet (MI) eller en kombination af dem begge (7). Udover instabilitet med følgende recidiv af ankelforstuvninger, er KAI associeret med følgesymptomer, som smerte og hævelse (7). De nævnte symptomer har indvirkning på patientens funktionsniveau, hvilket yderligere kan medføre en begrænsning på Side 5 af 74

deltagelsesniveau. I retrospektive studier på patienter der lever med KAI er det fundet, at nogle patienter har været nødsaget til at stoppe med at dyrke sport, eller skifte til en anden sportsaktivitet, grundet residualsymptomer. Af samme årsag er nogle patienter afhængige af at anvende en form for ekstern støtte for at kunne fortsætte i deres erhverv. Yderligere er en mindre andel af patientgruppen ikke i stand til at udføre deres oprindelige erhvervsaktivitet (13, 14). Osteoartrose (OA) kan være en langsigtet konsekvens af KAI, hvor op mod 68-78 % af patienterne med KAI udvikler sekundær OA i ankelleddet (10,15). Patienter med sekundær OA som følge af et ankeltraume er i gennemsnit 10-14 år yngre end patienter med primær OA i anklen (16). KAI er, sammen med de eventuelle langsigtede konsekvenser, også en byrde for samfundet. Kronisk ankelskade og degeneration er i USA forbundet med omkostninger på over $3 milliarder årligt. Disse omkostninger går til at dække udgifter til sundhedspleje, såsom udredning, diagnostik og rehabilitering i både primær- og sekundærsektor (17). Degenerative og synoviale forandringer, som MI bl.a. kan bestå af, er ikke let at behandle ud fra et konservativt perspektiv, hvorfor MI ofte behandles kirurgisk. Personer med FI er derimod mere tilbøjelige til at drage nytte af konservativ rehabilitering end personer med MI (7,18). Da det er den konservative behandling, der er mest relevant i et fysioterapeutisk perspektiv, vælger vi at fokusere mest på behandlingen af FI. Vi har undersøgt, hvilke konservative behandlingsformer der findes i forhold til KAI og fundet frem til, at der er mange former for behandling. Heraf kan bl.a. neuromuskulær træning, ledmobilisering samt brugen af tape og ortoser nævnes (19). Vi har fundet, at neuromuskulær træning synes at være den gængse behandling. Dette dækker over flere forskellige træningsprincipper, herunder balancetræning. Træningen bliver ofte suppleret med ekstern ankelstøtte, såsom ortoser og tape (12). Idet der er så mange der har problemer med KAI, finder vi det relevant at afdække, i hvilken grad der er evidens for de behandlingsformer, som synes mest anvendt i klinisk praksis. Grundet denne opgaves omfang vælger vi kun at se nærmere på den del af neuromuskulær træning, der omhandler balancetræning samt ortoser. Desuden er det netop de deficits, der er karakteriseret ved FI, man kan behandle ved hjælp af balancetræning, hvorfor dette forsøges afgrænset her. Side 6 af 74

1.1. Formål (Fælles) Det omfangsrige antal af ankelforstuvninger kan, som nævnt, føre til kroniske negative følger på individniveau såvel som store økonomiske konsekvenser på samfundsniveau. Med dette for øje finder vi det relevant og interessant at undersøge evidensgrundlaget for balancetræning og ortoser ifm. KAI. Vi har en forståelse for, at der er flere behandlingsmetoder vedrørende denne problematik, og som tidligere nævnt har vi fundet, at balancetræning sammen med brugen af ortoser er mest anvendt i klinisk praksis. Det synes yderligere som om, at disse behandlingsformer har været anvendt i rehabiliteringen af KAI i en længere årrække. Vi ønsker at afdække den nyeste evidens, der ligger til grund for disse behandlingsformer. Formålet med dette systematiske litteraturstudie er dermed at identificere og kritisk vurdere den nyeste eksisterende evidens, omhandlende balancetræning og ortoser som behandling hos personer med KAI. 1.2. Forskningsspørgsmål (Fælles) Med udgangspunkt i ovenstående har vi udarbejdet følgende forskningsspørgsmål, som vil danne grundlag for dette systematiske litteraturstudie: I hvilken grad er der evidens for at anvende balancetræning og ortoser som led i behandlingen af kronisk ankelinstabilitet hos voksne mænd og kvinder? 1.3. Begrebsafklaring (Fælles) Kronisk ankelinstabilitet: KAI beskrives som en tilstand karakteriseret af gentagne ankelforstuvninger, ankelinstabilitet og/eller en subjektiv følelse af "giving way", der forekommer i mere end 6 måneder (7). Funktionel instabilitet: FI kendetegnes bl.a. ved nedsat proprioception, postural kontrol og neuromuskulær kontrol (7). Mekanisk instabilitet: MI refererer til bl.a. patienter med påviselig patologisk ligamentløshed, synoviale- og degenerative forandringer (7). Side 7 af 74

Ledinstabilitet: Manglende stabilitet over et led, som kan skyldes enten intraartikulær patologi eller insufficient integritet mellem ekstraartikulære strukturer, såsom ledkapsel, ligamenter og muskler (20). Kan være funktionel eller mekanisk (21, s. 60-61). Balancetræning: Træning bestående af øvelser, som udfordrer evnen til at opretholde en given stilling eller position (22, s. 271). Ortoser: Et hjælpemiddel, der udøver mekaniske kræfter på en legemsdel, og anvendes som en form for ekstern støtte på leddet. Formålet er at hjælpe til at forbedre funktionsevne i en kropsdel, der er nedsat grundet fx fejlstilling eller funktionel instabilitet ved at støtte, korrigere eller kompensere (23, s. 177). 2. Det teoretiske grundlag For at skabe større indsigt i dette bachelorprojekts emne, vil der i det følgende afsnit beskrives relevant teori ift. KAI. Teori om anklens anatomi, skadesmekanisme ved ankelforstuvninger samt patologien ved KAI vil præsenteres. Yderligere vil teori omhandlende behandlingsformerne balancetræning og ortoser præsenteres. 2.1. Anklens anatomi (Charlotte) Ankelleddet er et kombineret led bestående af articulatio (art.) talocruralis og art. subtalaris, samt syndesmosis tibiofibularis (7). Ledkapslen i art. talocruralis er tynd og slap anteriort og posteriort, men stærk og stram på siderne. Leddet sikres af kollaterale ligamenter; ligamentum (lig.) deltoideum på medialsiden og lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius. og lig. calcaneofibulare på lateralsiden (24, s. 303). Figur 1 Anklens laterale ligamenter (24, s. 302). Bevægelserne i ankelleddet består af plantar- og dorsalfleksion, der fortrinsvis foregår i art. talocruralis, samt inversion og eversion, der primært foregår i art. subtalaris. De fysiologiske Side 8 af 74

bevægelser foregår imidlertid ikke som isolerede bevægelser i de enkelte led. En sammenkoblet og koordineret bevægelse af anklens led skaber bevægelserne supination og pronation. Supination består af plantarfleksion, inversion og indadrotation, mens pronation består af dorsalfleksion, eversion og udadrotation (25). 2.2. Ankelforstuvning (Lise) Begrebet ankelforstuvning beskriver en overloadskade, der er opstået som følge af en forvridning af anklen. På baggrund af traumemekanismen inddeles forstuvningerne i tre hovedgrupper; inversionsforstuvninger, eversionsforstuvninger og syndesmoseforstuvninger (26, s. 521). Inversionstraumer forekommer langt hyppigere end eversions- og syndesmoseforstuvninger. Dette skyldes bl.a., at ledbåndene på lateralsiden er relativt svage. Det mediale ledbånd, lig. deltoideum, er stærkere, og overrivning heraf forekommer sjældent (27, s.228). 2.3. Inversionsforstuvning (Lise) Det skønnes, at 85 % af alle ankelforstuvninger er inversionstraumer (28). Den mest almindelige skadesmekanisme er kraftfuld og forceret supination og inversion på en plantarflekteret fod (7). I denne position sættes de passive strukturer på anklens lateralside på stræk, og skade på disse strukturer opstår, når strækket overskrider strukturernes Figur 2 Inversionsforstuvning (29). trækstyrke (7). Skadesmekanismen forekommer ofte ifm. idrætsaktivitet, hvor fx landing på et ben er en integreret del af aktiviteten. Basketball, amerikansk fodbold, volleyball, fodbold og gymnastik er nogle af de idrætter med højest forekomst af ankelforstuvninger (30). Med en trækstyrke på kun 20 kg, er lig. talofibulare anterius anklens svageste ligament (24 s. 303). Det er dette ligament, der læderes hyppigst. Idet ligamentet ligger i tæt forbindelse med kapslen, ledsages en ruptur af ligamentet ofte af skade på ledkapslen (31). En lateral ankelforstuvning medfører ikke kun ligament- og kapsellæsioner. Traumet kan også beskadige ankelleddets omkringliggende nerve-, muskel- og senevæv (32). En akut lateral Side 9 af 74

ankelforstuvning, med følgende vævsskade, giver symptomer som smerte, hævelse og dysfunktion i ankelleddet. Hos 10-40 % af dem der oplever en akut ankelforstuvning, vil disse symptomer vedvare over længere tid (11). Smerte, ødemer, instabilitet, gentagne forstuvninger, samt bevægeindskrænkninger er de hyppigst rapporterede residualsymptomer efter ankelforstuvning (33, 26, s. 527). Historie med tidligere forstuvninger har vist sig at være den største risikofaktor for lateral ankelforstuvning. Gentagne forstuvninger anses for at være en af årsagerne til vedvarende symptomer og kan dermed føre til udviklingen af KAI (2). KAI vil beskrives yderligere i det følgende afsnit. 2.4. Kronisk ankelinstabilitet (Rikke) KAI beskrives som en tilstand karakteriseret af gentagne ankelforstuvninger, ankelinstabilitet og/eller en subjektiv følelse af "giving way", der forekommer i mere end 6 måneder (7). Den eksakte ætiologi ved KAI er ukendt, men der findes forskellige teoretiske modeller som forsøger at forklare, hvordan KAI opstår (10). En anerkendt, og ofte anvendt model er udviklet af Jay Hertel. Hertel hævder, at årsagen til udviklingen af KAI er multifaktoriel (7). Sygdomsmekanismen er mest sandsynligt forbundet med flere forskellige adaptationer, som opstår som følge af en ankelforstuvning. Disse fører til en kaskade af hændelser, der i sidste ende kan resultere i udviklingen af KAI. Dette viser sig ved det faktum, at ikke alle af dem der udvikler KAI lider af alle de Figur 3 Hertels model for mekaniske og funktionelle deficits, der bidrager til udviklingen af KAI (7). symptomer som er forbundet med tilstanden (10). I følge Hertels model kan KAI overordnet siges at være et resultat af FI, MI eller en kombination af dem begge (figur 3). MI opstår som følge af anatomiske ændringer efter en ankelforstuvning. Disse ændringer inkluderer påviselig patologisk ligamentløshed, synoviale eller degenerative forandringer, hvilke kan forekomme i kombination eller alene (7). Gentagne ankelforstuvninger kan således Side 10 af 74

bl.a. føre til synoviale forandringer, såsom synovial inflammation, hypertrofi og evt. impingement, hvilket tilmed kan være prædisponerende faktorer for anklen til yderligere episoder af instabilitet (7). MI diagnosticeres ved kliniske undersøgelser, såsom anterior drawer-test og talar-tilt-test, samt stressradiografi, der viser abnorm ankelmobilitet (7). Patienter med MI behandles ofte kirurgisk. FI er den funktionelle og dynamiske problematik grundet deficits i det neuromuskulære system, der giver dynamisk stabilitet til anklen (7). FI karakteriseres ved instabilitetsfornemmelse omkring anklen eller følelsen af "giving way". Den præcise årsag til FI, er stadig noget uklar. De laterale ligamenter og ledkapslen i art. talocruralis, samt art. subtalaris er i stort omfang innerveret af mekanoreceptorer (34). En sandsynlig årsagsforklaring er, at mekanoreceptorer i de laterale ligamenter i anklen beskadiges efter en ankelforstuvning, hvormed proprioceptive deficits opstår (35). En ændret proprioception fra anklen og dets omgivende muskler og strukturer er medvirkende til en nedsat neuromuskulær kontrol, hvilket resulterer i en utilstrækkelig dynamisk forsvarsmekanisme, som beskytter mod forceret inversion af ankelleddet (36, 7). Således kan en ændring i anklens proprioceptive sans, medføre øget risiko for gentagne ankeldistortioner (35, 26 s. 527). Et andet deficit forbundet med FI er nedsat muskelstyrke. Det er påvist, at nogle personer med KAI har nedsat muskelstyrke omkring anklen, men der er ikke konsensus omkring, hvorvidt dette er gældende for alle. Årsagen til styrkedeficits er imidlertid uklar (7). En konsekvens af de nævnte deficits kan være nedsat postural kontrol, hvilket i den kliniske undersøgelse vil kunne vises, eksempelvis ved nedsat balance, ved etbenstand (7, 26 s. 527). 2.5. Balance (Charlotte) Begrebet balance kan forstås på forskellige måder, og inden for den kropslige opfattelse anvendes begrebet ofte i forbindelse med postural kontrol. Balance kan defineres som:... den proces hvor vi kontrollerer massemidtpunktet i forhold til understøttelsesfladen, hvad enten det er stationært, eller i bevægelse (37, s. 33, 38, s. 132). Den ovenstående definition for balance baseres ud fra en mekanisk forståelse. Når en genstands massemidtpunkt falder udenfor understøttelsesfladen, vil genstanden vælte. Hos mennesker er det imidlertid anderledes. Mennesker har en evne til at fornemme når balancen Side 11 af 74

trues, og kan således forhindre at falde ved at modvirke tyngdekraftens påvirkning, ved hjælp af muskelaktivitet. Mennesker har dermed evne til at kontrollere balancen, også kaldet postural kontrol (39). Postural kontrol kan defineres som:... evnen til at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter (39, 37 s. 25). En forudsætning for postural kontrol er et velfungerende sansemotorisk system (37, s.73). Overordnet kan dette system inddeles i det sensoriske system, det motoriske system og det centrale kontrolsystem. Det sensoriske system giver information om omgivelserne kroppen befinder sig i, kroppens placering i rummet, samt kropsdelenes placering ift. hinanden. Denne information kommer fra synssansen, vestibulærsansen, trykreceptorer og proprioceptorer. Det centrale kontrolsystem udgøres af særlige områder i centralnervesystemet (CNS), der tolker, bearbejder og integrerer de sensoriske signaler. Ud fra de tolkede sanseindtryk lægges en målorienteret handlingsplan en bevægelse. Det centrale system udvælger de muskelgrupper, der er nødvendige for at gennemføre bevægelsen. Via afferente signaler fra CNS aktiveres det motoriske system, hvorved de involverede muskelgrupper aktiveres, og bevægelsen genereres. Under bevægelsen sørger det sensoriske system for løbende feedback til CNS ift. præcisionen af den planlagte bevægelse, således at vi hurtigt kan ændre den aktuelle handlingsplan eller begynde at planlægge den næste handling (38, s.135-137). 2.6. Balancetræning (Charlotte) Balancetræning er en vigtig del af genoptræningen for ankelinstabilitet (40, s.208). Balancetræning er træning, der består af øvelser, som udfordrer evnen til at opretholde en given stilling eller position (22, s. 271). Balancen kan trænes på utallige måder, med øvelser af enten statisk eller dynamisk karakter. Ved ankelskader er det almindelig at træne balance ved brug af vippebræt eller på ujævnt underlag. Det er vist, at balancetræning kan forbedre balancen og reducere risikoen for ny skade for idrætsudøvere, der er kendt med tidligere ankelskader, men også som profylakse hos idrætsudøvere uden tidligere ankelskade (27, s. 232). Side 12 af 74

2.7. Ortoser (Rikke) Ortoser er hjælpemidler, der udøver mekaniske kræfter på en legemsdel og anvendes som en form for ekstern støtte på leddet (23, s. 177). Der findes adskillige former for ortoser, herunder ankelortoser (41, s. 313, 42 s. 620). Alt efter producent findes mange forskellige navne og varierende udseende af ortoserne. De har imidlertid alle samme formål, som er at hjælpe til at forbedre funktionsevne i en kropsdel, der er nedsat grundet fx fejlstilling eller funktionel instabilitet ved at støtte, korrigere eller kompensere for disse anatomiske deficits (23, s. 177, 41, s. 313). Ortoser har de fordele, at de er nemme at anvende, kan løbende justeres og de giver mindre hudirritation sammenlignet med tape (43 s. 429, 42 s. 620). Det er vist, at ankelortoser har en skadesforebyggende effekt. Dette gælder imidlertid specielt personer med tidligere ankelskade. Ortosen virker igennem en optimering af proprioception og mekanisk støtte, hvilket medfører øget ankelkontrol og styring, så man ikke lander skævt (44, 27, s. 232). Det skal pointeres, at ortoser ikke kan erstatte træning med balanceøvelser, men det anbefales at ankelstøtte som minimum bør bruges indtil et hensigtsmæssigt program med balancetræning er gennemført (44). De former for ortoser, der oftest synes anvendt ifm. behandling af KAI er semirigide eller lace-up ortoser. Disse er således almindeligt brugt, som led i forebyggelsen af ankelforstuvninger hos personer med tidligere historie af forstuvninger (45, 46, 42, s. 620). Et eksempel på en semirigid ankelortose, er Aircast Air-Stirrup ankle brace (figur 4). Ortosens semirigide sideskinner giver støtte og beskyttelse mod inversion og eversion og vha. et luftcellesystem, produceres gradueret kompression ved bevægelse, således at evt. ødem og hævelse reduceres. Dette system skal desuden sikre en behagelig pasform. Ortosen skal være let at tilpasse i skoene samt være brugervenlig (47). Figur 4 Aircast Air-Stirrup ankle brace (47). Figur 5 Lace-up ortose (48). Side 13 af 74

Lace-up ortosen (figur 5) er designet med et snøresystem og en omkringsiddende strop, som sørger for støtte og stabilitet. Desuden er ortosen designet med lamineret skum, som giver en naturlig og behagelig fornemmelse og øger komforten. I følge forhandlerne skal ortosen kunne passe nemt i alle sportssko (48). 3. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Lise) Fysioterapiens teorigrundlag hører ind under sundhedsvidenskaben. Denne videnskab bygger på komponenter fra natur-, human- og samfundsvidenskab (49, s. 80). De tre videnskabsparadigmer implementeres i det fysioterapeuter anvender som forståelsesramme i deres arbejde nemlig den biopsykosociale tilgang (50, s. 425). Dette bachelorprojekt ønsker at belyse evidensgrundlaget for anvendelsen af balancetræning og ortoser, som led i behandlingen af KAI gennem en systematisk litteraturgennemgang. Litteraturen som indgår i dette projekt består af studier, der kvantitativt undersøger effekten af balancetræning og ortoser, dvs. en naturvidenskabelig metode. Naturvidenskaben baseres på det positivistiske paradigme. Med en positivistisk tilgang forholder man sig til det, der direkte kan iagttages og måles, og virkeligheden beskrives og forklares ud fra empiriske undersøgelser, der giver indsigt i årsagssammenhænge (51, s. 52). Dette afspejles i gældende projekt ved, at vi har udvalgt sammenlignelige studier med objektive og kvantificerbare effektmål. Hermed kan vi sammenfatte og vurdere viden på området. Projektet omhandler de biologiske virkningsmekanismer ved balancetræning og brugen af ortoser. Den viden vi ønsker at belyse vil dermed ikke inkludere det psykosociale aspekt ved KAI. Dette kan således være en begrænsning ved at anvende den naturvidenskabelige metode. 4. Materiale og metode I dette afsnit beskrives hvorledes vi har foretaget vores søgning, en kort beskrivelse af de valgte databaser samt en beskrivelse af udvælgelsesprocessen af artikler. De udvalgte artikler er anvendt til besvarelse af vores forskningsspørgsmål. Afslutningsvis vil etiske aspekter ifm. forskning og etiske overvejelser ift. dette projekt præsenteres. Side 14 af 74

4.1. Systematisk review (Lise) Denne bacheloropgave er et litteraturstudie, der metodisk læner sig op ad et systematisk review, dvs. studier der samler og sammenfatter empiri fra flere originalstudier, omhandlende det samme kliniske spørgsmål (52, s. 43). Artiklerne udarbejdes på baggrund af en systematisk og gennemskuelig metode og det bør fremgå, hvordan der er søgt efter studier, hvilke kriterier der er anvendt for at inkludere studier, samt hvilken kvalitet studierne har (52, s. 245). Det ideelle design af et systematisk review er en metaanalyse, der sammenfatter resultaterne fra de udvalgte studier kvantitativt. Data fra hvert studie udledes og samles, hvorpå de analyseres statistisk for at opnå et enkelt estimat baseret på alle studierne (53, s. 214). Styrken ved metaanalyser er, at de analyserer et større datamateriale, hvorved der opnås mere præcise estimater end ved et enkelt originalstudie (53, s. 214-217, 54, s. 33). 4.2. Databaser (Fælles) I følgende afsnit beskrives kort de databaser, der er anvendt i den systematiske søgning efter materiale i dette projekt. PubMed, Cochrane Library, CINAHL og EMBASE er generelle databaser, som er valgt, da de er anerkendte og indekserer et stort udvalg af sundhedsvidenskabelig litteratur. Derudover har vi valgt at søge i mere specialiserede databaser; PEDro og Rehabilitation and Sports Medicine Source (RSMS). Disse er valgt, da de mere specifikt henvender sig til fysioterapeuter og idrætsmedicin, som er relevant for vores emne. PubMed PubMed er en amerikansk bibliografisk database, der har eksisteret siden 1950 erne, og er en af de største og mest anerkendte sundhedsvidenskabelige databaser. Den indeholder over 25 millioner referencer omfattende områderne inden for biomedicin og sundhed, som dækker dele af biovidenskab, adfærdsvidenskab og bioteknik (55). Cochrane library Cochrane Library er en stor database, der indeholder 6 databaser. Det specielle ved databasen er, at den ikke indekserer tidsskrifter, men udvælger artikler (52, s. 84). Databasen indeholder forskellige typer studier, fx systematiske reviews, med høj kvalitet samt evidens, der kan hjælpe sundhedsprofessionelle med at tage beslutninger (56). Side 15 af 74

CINAHL CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) er en sundhedsfaglig database, der indekserer over 3.100 tidsskrifter om sygepleje og beslægtede sundhedsprofessioner såsom ergoterapi og fysioterapi. Databasen henviser også til bøger, rapporter og afhandlinger (57). EMBASE EMBASE er en biomedicinsk og farmakologisk database, der indekserer over 8.500 tidsskrifter fra over 90 lande. Databasen indeholder referencer til de samme tidsskrifter som PubMed, men har derudover indekseret 2.500 tidsskrifter, der ikke er tilgængelige fra andre større databaser. Der kan søges efter litteratur omhandlende emner inden for medicin, farmakologi, psykiatri og sundhed (58, 52, s. 49). PEDro PEDro er en australsk, frit tilgængelig fysioterapeutisk database, der indeholder over 31.000 randomiserede kontrollerede studier (RCT), systematiske reviews og evidensbaserede retningslinjer inden for klinisk fysioterapeutisk praksis. Artiklerne i PEDro scores ud fra en skala efter kvalitetsniveau, hvoraf 10 er af højest kvalitet og 0 er lavest (53 s. 88-89, 59). Rehabilitation and Sports Medicine Source RSMS indeholder over 200 sports- og rehabiliteringstidsskrifter. Det er en nøgledatabase, for hospitalsrehabilitering og sportsklinikere med adgang til mange fuldtekst artikler tilbage til 1963. Databasen indeholder mange videnskabelige titler indenfor dette område (60, 61). 4.3. Søgestrategi I det følgende præsenteres processen for søgningerne og udvælgelsen af artikler. 4.3.1. Indledende søgninger (Rikke) Der blev foretaget en bred indledende søgning for at skabe overblik over, hvilke konservative behandlingsformer, der er mest anvendt ifm. KAI. Som nævnt tidligere, blev det fundet, at balancetræning og anvendelsen af ortoser synes at være de mest anvendte behandlinger. Derudover anvendte vi den brede søgning til at undersøge, om der var tilstrækkelig med litteratur på området til at fortsætte med den systematiske søgning. De indledende søgninger Side 16 af 74

blev desuden udført mhp. at finde ofte anvendte begreber i litteraturen omhandlende KAI, balancetræning og ortoser. I søgningen anvendte vi følgende nøgleord: chronic ankle instability, balance training og orthoses. Der blev anvendt kaskadesøgning, der er en søgestrategi, hvor man søger i referencelister til relevant litteratur (62 s. 58). Med udgangspunkt i referencelisten i systematiske oversigtsartikler og fagbøger, fandt vi således relevant litteratur. 4.3.2. Søgematrix (Rikke) For at få struktur og systematik på vores søgning har vi udarbejdet én generel søgematrix for KAI og balancetræning, samt én for KAI og ortoser (tabel 1 og 2). Søgematrixerne er udarbejdet på baggrund af vores forskningsspørgsmål, samt begreber og synonymer, fundet ved de indledende søgninger. Vi har søgt på hver enkelt søgeterm, for at undersøge om der kom relevante hits. Ord eller fraser der ikke gav nogle hits blev ekskluderet. Primært er der anvendt fritekstsøgning, men dette er i nogle af databaserne suppleret med anvendelsen af emneord. Emneordene knyttes til artikler der kan relateres til disse, også hvis artiklen ikke selv anvender ordene (52, s. 63). For hvert emneord er der tilknyttet flere synonymer, der er relateret til det enkelte emne. I PubMed kaldes emneordene Medical Subject Headings (MeSH) og i CINAHL benævnes emneordslisten CINAHL Headings. Emneord blev anvendt i søgeblokken for hhv. balancetræning og ortoser. Vi fandt ikke nogle emneord der var specifikke ift. KAI. Frasesøgning er anvendt ved søgetermer bestående af mere end et ord. Ved at sætte disse ord i citationstegn, søges ordene i den opstillede rækkefølge. Enkelte af søgetermerne kan have forskellige endelser. Der er anvendt trunkering, for at finde alle tekststrenge, der begynder med søgeordet. Man vil derfor finde alle endelser for det respektive ord. Dette udføres fx i PubMed, ved brug af asterisk tegn (*) efter søgeordet (63). Den rigtige kombination af søgeord er vigtig ift. en specificeret søgning (53, s. 85). Søgningen specificeres vha. de boolske operatorer OR og AND (52, s. 54-55). For hver enkelt søgeblok kombineres søgeordene med OR. Herefter kombineres alle søgeblokkenes resultater med AND, og man får derved en søgning, som sammenfatter resultaterne fra alle søgeblokkene (52, s. 55). Side 17 af 74

Tabel 1: Generel søgematrix for KAI og balancetræning. Søgeblok 1: Diagnose chronic ankle instability ankle instability chronic lateral ankle instability functional ankle instability lateral ankle instability Søgeblok 2: Intervention balance training proprioceptive training proprioception balance Tabel 2: Generel søgematrix for KAI og ortoser. Søgeblok 1: Diagnose Søgeblok 2: Intervention chronic ankle instability ankle instability chronic lateral ankle instability functional ankle instability lateral ankle instability orthoses external support brace* orthotic device* ankle support functional support 4.3.3 Den systematiske søgning (Charlotte) Søgningen blev foretaget i perioden 26.-27.10.2015 (se bilag 1). Søgningen blev ligeligt fordelt i gruppen, således at vi søgte i to databaser hver. For at sikre stringente søgninger forsøgte vi så vidt muligt at anvende den samme søgestrategi i hver database ved at benytte søgetermerne fra tabel 1 og 2. Tabel 3 og 4 viser søgestrategien anvendt i PubMed, for hhv. KAI og balancetræning, og KAI og ortoser. Side 18 af 74

Kombineret med OR Kombineret med OR Tabel 3: Oversigt over søgestrategi for KAI og balance foretaget i PubMed. PubMed Søgeblok 1 diagnose Søgeblok 2 - intervention chronic ankle instability ankle instability chronic lateral ankle instability functional ankle instability lateral ankle instability balance training proprioceptive training proprioception balance proprioception [MeSH terms] postural balance [MeSH terms] Hits 751 198394 Søgeblok 1 AND søgeblok 2 Hits=207 Tabel 4: Oversigt over søgestrategi for KAI og ortoser anvendt i PubMed. PubMed Søgeblok 1 diagnose Søgeblok 2 - intervention chronic ankle instability ankle instability chronic lateral ankle instability functional ankle instability lateral ankle instability orthoses external support brace* Orthotic devices [MeSH terms] orthotic device* ankle support functional support Hits 751 14391 Søgeblok 1 AND søgeblok 2 Hits=80 Den samme søgestrategi blev benyttet i CINAHL. Emneordene, som kan ses i tabellerne, blev imidlertid erstattet af følgende: (MH "Proprioception"), (MH "Balance Training, Physical") og (MH "Orthoses"). Ligeledes blev samme strategi anvendt i RSMS og EMBASE. Her blev der dog ikke søgt på emneord. Cochrane Library har en begrænsning på antal søgeord, man kan inkludere i en søgning. Vi skulle dermed fravælge et enkelt søgeord i blokken med ortoser. En oversigt over antal hits for hver af de ovennævnte databaser kan ses i tabel 5. Side 19 af 74

Tabel 5 Oversigt over antal hits ved søgning i forskellige databaser. HITS Databaser KAI Balance Ortoser KAI AND Balance KAI AND Ortoser CINAHL 668 33.290 8.217 208 48 RSMS 388 8.891 988 113 17 EMBASE 1.722 256.899 29.041 278 140 Cochrane Library 101 21.957 1482 57 18 I PEDro kan der ikke anvendes kombinerede søgninger, ligesom vi gjorde i de andre databaser, hvorfor vi ikke benyttede samme søgestrategi i denne database. Se tabel 6. Tabel 6 Oversigt over søgestrategi anvendt i PEDro. PEDro Søgning 1 Søgning 2 Søgning 3 Abstract & Title chronic instability balance training orthoses Therapy - - orthoses, taping, splinting Problem - - - Body Part foot or ankle foot or ankle foot or ankle Subdicipline - - - Topic - - - Method clinical trial clinical trial clinical trial Published Since 2005 2005 2005 When Searching Match all search terms Match all search terms Match all search terms (AND) (AND) (AND) Hits 18 27 33 Side 20 af 74

4.3.4. Inklusions- og eksklusionskriterier (Charlotte) For at vores søgninger blev stringente valgte vi at opstille inklusions- og eksklusionskriterier til udvælgelse af artiklerne. Disse kriterier kan ses i tabel 7. Tabel 7 Oversigt over inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Studietype RCT, Clinical Trials Case-reports, case-control Målgruppe Både mænd og kvinder i alderen 18-50 år Studier kun udført på mænd eller kvinder, eliteatleter, eller atlet inden for specifik sportsgren Alder: <18 og >50 år Patologi Personer med kronisk lateral ankelinstabilitet eller kronisk funktionel instabilitet. Personer med akut lateral ankelforstuvning, mediale ankelskader, ankelfrakturer eller raske Sprog Engelsk, Dansk, Svensk, Norsk Alle andre sprog Behandlingsform Balancetræning: Skal bestå af en balanceintervention med varighed 4 uger Ortoser: ankelortoser, lace-up og/eller semirigide Kirurgi Andre typer fod- eller ankelortoser, tape Publikationsår 2005-2015 Publiceret før 2005 Vi valgte at inddrage RCT-studier og clinical trials for at finde studier, der har højest mulig styrke af design ift. evidenshierarkiet. Yderligere valgte vi at inkludere mænd og kvinder i alderen 18-50 år. Grundet de fysiologiske forandringer der sker i puberteten, bliver personer i teenageårene en heterogen gruppe. Det samme gælder for personer omkring 50 års-alderen, hvor der også sker fysiologiske forandringer. Derfor valgte vi at fokusere på personer i alderen 18-50 år, for at opnå en homogen gruppe. Begrundelsen for, at vi valgte ikke kun at se på ét køn er, at skadesincidensen for ankelforstuvninger synes at være tilnærmelsesvis den samme for mænd og kvinder (2, 7). Hvad angår behandlingsform, valgte vi at inkludere studier med en balancetræningsintervention med varighed på 4 uger eller mere. Det ses ofte, at et rehabiliteringsprogram har en varighed på 4-6 uger (64). Som nævnt tidligere, ønsker vi Side 21 af 74

at afdække den nyeste evidens inden for området, hvorfor vi satte en begrænsning på studier, publiceret indenfor de sidste 10 år. Endvidere valgte vi at inkludere studier, der anvender de typer ortoser, der synes mest anvendt i behandlingen af KAI, nemlig lace-up og semirigide ankelortoser. 4.4 Artikeludvælgelse (Lise) 1. sortering Der blev anvendt filtre sv.t inklusions- og eksklusionskriterierne. Eftersom der er forskel på, hvilke og hvor mange filtre man kan anvende i de forskellige databaser, blev vi nødt til at vælge de filtre, som er mest i tråd med vores kriterier i de respektive databaser. PubMed og EMBASE: Studietype: clinical trial, randomized controlled trial Publikationsår: 2005-2015 Alder: Adults 19+/Adults CINAHL og RSMS: Dokumenttype: Article Publikationstype: Academic journal Publikationsår: 2005-2015 Alder: All adults (CINAHL) Cochrane: Artikeltype: Trials Publikationsår: 2005-2015 2. sortering Efter anvendelse af filtre, blev titlerne til alle artikler gennemlæst. Titler, der ikke opfyldte kriterierne ift. målpopulation og intervention, blev ekskluderet. Ved tvivl om hvorvidt en titel opfyldte kriterierne, blev det diskuteret i gruppen, hvor vi kom frem til enighed. Side 22 af 74

3. sortering De relevante artikler fra de forskellige databaser blev samlet og dubletter blev forkastet. Efter denne sortering endte vi op med 23 artikler om balancetræning og 13 om ortoser. 4. sortering Abstracts til de relevante artikler blev gennemlæst. Relevans blev vurderet ud fra de opsatte inklusions- og eksklusionskriterier. Ved tvivl om relevans blev abstracts læst af alle i gruppen og derefter diskuteret i plenum. Vi ekskluderede hhv. 6 artikler om ortoser og 12 artikler om balancetræning, da disse ikke mødte inklusionskriterierne. Derudover blev 3 artikler ekskluderet, idet de ikke var tilgængelige i fuldtekst, men hvor abstracts indgik som et referat fra en international ankelkonference. 5. sortering Efter gennemlæsning af abstracts blev de resterende artikler sammenlignet ift. effektmål. Dette for at finde artikler, der i størst mulig grad kunne sammenlignes. 4 ud af de 7 artikler om ortoser og 5 ud af 11 om balancetræning blev ekskluderet. 6. sortering Fuldtekst blev læst af de resterende artikler, hhv. 6 om balancetræning og 3 om ortoser. Vi udvalgte to RCT-studier om balancetræning, hvor nogle af effektmålene var sammenlignelige. Yderligere blev ét kvasieksperimentielt studie inkluderet, da det også anvendte nogle af de samme effektmål. Efter gennemlæsning af fuldtekst fandt vi, at 2 af studierne om ortoser syntes at være udført på præcis samme deltagere. Disse blev ekskluderet, idet vi tænker, at det vil være en svaghed at drage konklusioner baseret på studier udført på de samme forsøgspersoner. På baggrund af dette valgte vi at foretage en ekstra søgning for at undersøge, om vi kunne finde nogle artikler, der var mere sammenlignelige. I de databaser, hvor det var muligt at sætte filtre ift. studiedesign, fravalgte vi dette for at udvide vores søgning. Vi valgte således at gå lidt på kompromis ift. studiedesign og hermed gå ned i evidensniveau. Søgningen i EMBASE gav yderligere 2 artikler, som syntes relevante ift. effektmål samt de øvrige inklusionskriterier. Disse artikler blev læst i fuldtekst, hvorefter begge blev udvalgt. Artiklen fundet i den Side 23 af 74

oprindelige søgning blev ekskluderet, idet den skilte sig ud på for mange parametre, sammenlignet med de to andre. Hermed endte vi op med 3 artikler om KAI og balancetræning samt 2 om ortoser og KAI. Udvælgelsesprocessen af artikler om hhv. KAI og balancetræning og KAI og ortoser er illustreret i nedenstående flowcharts (figur 6 og 7). Flowchartet for ortoser (figur 7) viser de hits vi fandt efter at have udvidet søgningen, som før beskrevet. En oversigt over de udvalgte artikler kan ses i tabel 8 og 9. Figur 6 Flowchart for udvælgelsen af artikler omhandlende balancetræning. Side 24 af 74

Figur 7 Flowchart for udvælgelsen af artikler omhandlende ortoser. Side 25 af 74

Tabel 8 Oversigt over udvalgte artikler omhandlende balancetræning. Forkortelser: CAIT: The Cumberland Ankle Instability, SEBT: Star Excursion Balance Test, NRS: Numerisk Rangskala, FADI og FADI Sport: Foot and Ankle Disability Index, COP: Center of pressure, TTB: Time to boundary. Forfattere Design Deltagere Intervention Kontrol Effektmål Cruz-Diaz et al., 2015 RCT n= 70 med KAI 6 ugers balancetræning, bestående af statiske og dynamiske øvelser, 30 minutter x 3 ugentligt Standard styrketræningsprogram for UE SEBT CAIT NRS McKeon et al., 2008 RCT n=31 med KAI 4 ugers superviseret balancetræningsprogram, bestående af dynamiske balanceøvelser, 20 minutter x 3 ugentligt Habituelt aktivitetsniveau SEBT FADI og FADI Sport, COP, TTB Sefton et al., 2011 Kvasieksperiment n= 21 Interventionsgruppe: n=12 m/ KAI Kontrolgruppe: n= 9, raske 6 ugers progressivt balancetræningsprogram på en særlig type balancebræt, ca. 20 minutter x 3 ugentligt Habituelt aktivitetsniveau SEBT COP, Ledstillingssans FADI og FADI Sport Tabel 9: Oversigt over udvalgte artikler omhandlende ortoser. Forkortelser: KAI: kronisk ankelinstabilitet, FI: funktionel ankelinstabilitet, RVTTS: Resultant Vektor Time-to- Stabilization, DPSI: Dynamic Postural Stability Index. Forfattere Design Deltagere Intervention Testprocedure Effektmål Gribble et al., 2011 Crossover laboratorie studie n = 15 med KAI Lace-up ankelortoser Hop og etbenslanding på kraftplade. RVTTS Wikstrom et al., 2006 Crossover laboratorie studie n = 28 med FI Lace-up og semirigide ankelortoser Hop og etbenslanding på kraftplade. DPSI Side 26 af 74

4.5. Artikelvurdering (Charlotte) Til den kritiske vurdering af kvaliteten af de udvalgte studier valgte vi at anvende Sundhedsstyrelsens (SST) tjekliste til RCT-studier samt PEDro skalaen. Disse kan benyttes som et redskab til objektiv vurdering af studiernes interne validitet (65). Nogle af de artikler vi har udvalgt er ikke RCT-studier og det har ikke været muligt at finde tjeklister, der passer præcist hertil. Derfor har vi valgt at anvende relevante komponenter fra RCT-tjeklisten, og suppleret med vurdering vha. PEDro skalaen. SST s tjekliste til vurdering af RCT-studier består af 3 sektioner. Sektion 1 består af 10 kriterier og der vurderes, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt ved at give en score fra 1-6. I sektion 2 gives en samlet vurdering af artiklens kvalitet, og artiklen gradueres ++, + eller. Yderligere vurderes studiets statistiske styrke, samt den eksterne validitet. Sektion 3 indeholder en sammenfatning af artiklens nøglepunkter (65). Et eksempel på en udfyldt tjekliste kan ses i bilag 2. PEDro skalaen består af 11 kriterier, hvor man skal vurdere, hvorvidt disse kriterier er opfyldt. Studiet bliver tildelt en score fra 0-10 efter hvor mange af kriterierne, der er opfyldt (66). Et eksempel på PEDro score kan ses i bilag 3. Et af de vigtigste aspekter ifm. kvalitetsvurdering af artikler er at bedømme, om artiklerne har forsøgt at minimere bias. Bias er systematiske fejl, som kan medføre en skævvridning af det reelle resultat, således at den reelle effekt over- eller underestimeres (52, s. 91). Der findes forskellige former for bias. De hyppigst forekommende bias i kliniske studier vil i det følgende beskrives kort. Selektionsbias skyldes systematiske forskelle mellem de grupper, der sammenlignes. Dette kan bl.a. opstå i selektionsprocessen, hvis fordelingen af deltagerne i de respektive grupper er utilstrækkelig (52 s. 91). Perfomance-bias kan opstå, hvis de undersøgte grupper ikke behandles ens udover den undersøgte intervention (52, s. 92). Attrition-bias kan skyldes forskelle i dropout mellem grupperne i studiet. Hvis frafaldet er større i den ene gruppe, bliver data fra grupperne mindre sammenlignelige (52, s. 92). Detection-bias er forbundet med målingen af effektmålene. Hvis testeren ikke er blindet, kan vedkommende bevidst eller ubevidst forskelsbehandle deltagerne (52 s. 94). Informationsbias kan skyldes, at informationen om deltagerne, der inkluderes i studiet, systematisk er behæftet med fejl. Dette Side 27 af 74

kan eksempelvis forekomme, hvis informationen i undersøgelsen indhentes vha. spørgeskema (67). Evidenshierarkiet er et redskab til vurdering af styrken til studiers design (figur 8). Evidens vurderes ud fra studiernes evne til at minimere bias (62, s. 18). Evidenshierarkiet er anvendt i dette projekt ift. vurderingen af, hvor højt vi vægter resultaterne fra de udvalgte studier ift. evidensgrundlaget for balancetræning og anvendelsen af ortoser i behandlingen af KAI. Figur 8 Evidenshierarkiet i sundhedsvidenskabelig forskning (68). 4.6. Etiske aspekter (Rikke) Etiske aspekter er vigtige overvejelser når man foretager forsøg, der har med mennesker at gøre (51 s. 136). Studier på mennesker er forpligtet til at overholde de etiske retningslinjer som beskrives i Helsinki-deklarationen. Deklarationen indeholder etiske principper og regler til videnskabelige fremgangsmåder og formålet er at beskytte forsøgspersonernes sundhed og integritet, hvilket altid skal prioriteres forud for forskningens og samfundets interesser (69, s. 218). Overholdelse af de etiske retningslinjer sikres ved, at forskningsforsøg bliver godkendt af en videnskabsetisk komité, samt at alle deltagerne afgiver informeret samtykke. Systematiske reviews sammenfatter, som nævnt, den allerede eksisterende viden på forskningsområdet. Hermed skal der tages højde for de enkelte studiers etiske aspekter, hvilket foretages gennem den kritiske vurdering. Ift. etiske overvejelser i dette projekt har vi kun udvalgt studier, der har opfyldt de ovennævnte etiske kriterier jf. Helsinki-deklarationen (70, 51, s. 136-137). I udvælgelsesprocessen af artiklerne har vi forsøgt at forholde os objektivt, og inkludere alle studier af relevans til vores forskningsspørgsmål. Således blev studier medinddraget uafhængigt af resultat (54, s. 77). De endeligt udvalgte studier er behandlet ens, idet de er vurderet ud fra de samme vurderingsredskaber. Side 28 af 74

5. Resultater De 5 udvalgte artikler danner grundlag for besvarelsen af vores forskningsspørgsmål og er, som tidligere nævnt, valgt på baggrund af sammenlignelige effektmål. I det følgende afsnit vil de udvalgte artikler, deres effektmål og resultater præsenteres. En samlet vurdering af hver enkelt artikels metode og kvalitet beskrives efterfølgende. En sammenfatning af vurderingen kan ses i en tabel efter den metodiske vurdering af hver artikel. 5.1. Effektmål (Fælles) De udvalgte artikler anvender følgende effektmål: - Star Excursion Balance Test (SEBT) - Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) - Foot and Ankle Disability Index (FADI) - Numerisk rangskala (NRS) - Center of pressure (COP) - Time to boundary (TTB) - Resultant Vector Time to Stabilization (RVTTS) - Dynamisk Postural Stability Index (DPSI) - Ledstillingssans SEBT og selvrapporteret instabilitet (FADI, FADI Sport og CAIT) er anvendt som måleparametre i alle 3 artikler omhandlende balancetræning. Artiklerne om ortoser anvender forskellige effektmål på dynamisk stabilitet; RVTTS og DPSI, men disse beregnes begge ud fra data hentet fra en kraftplade. De nævnte effektmål vil i det følgende beskrives kort. En oversigt over de resterende effektmål kan ses i bilag 4. Star Excursion Balance Test SEBT er en dynamisk test som kræver styrke, fleksibilitet og proprioception. SEBT anvendes til måling af balancen og identificering af individer med KAI. Testen består af 8 forskellige rækkeopgaver, hvor det overordnede mål er at opretholde etbenstand samtidig med at række så langt som muligt, med det modsatte ben, i givne retninger (71, 72). Testen har vist sig at Side 29 af 74

være et validt og sensitivt måleredskab til at afdække funktionelle deficits hos personer med KAI (73). Cumberland Ankle Instability Tool CAIT er et spørgeskema der anvendes som et måleredskab til at vurdere, om personer har FI. Spørgeskemaet har vist sig at være et reliabelt og validt redskab til at afdække FI og til at måle sværhedsgraden af instabilitet (74). CAIT består af 9 spørgsmål med 3-6 svaralternativer, som knyttes til en given score mellem 0 og 5. Den maksimale score er 30, og det er sat en cutoff score på 27. En score <27 indikerer FI (75). Foot and Ankle Disability Index FADI er et spørgeskema, der afdækker funktionsniveau efter ankelskade. FADI består af 34 spørgsmål, som er delt op i 2 subskalaer: en ADL-relateret del (FADI) og en idrætsrelateret del (FADI Sport). FADI udgør 26 spørgsmål og FADI Sport udgør 8. Hvert af de 34 spørgsmål scores fra 0 ( kan ikke ) til 4 point ( ingen problemer overhovedet ). FADI har en samlet pointscore på 104 og FADI Sport en samlet værdi på 32 point. FADI og FADI Sport er scoret separat og derefter omdannet til procenter, hvor 100% repræsenterer ingen dysfunktion. Disse værktøjer har vist sig at være reliable og valide ift. at opdage forskelle relateret til KAI, samt forbedringer efter rehabilitering (76). Resultant Vector Time to Stabilization RVTTS er en variabel der beregnes ud fra time to stabilization (TTS) værdier i sagittal- og frontalplanet. Værdierne genereres fra reaktionskræfterne, der registreres i en kraftplade. RVTTS kan give et enkelt estimat for stabilitet i begge bevægeplaner, og er vist at være et reliabelt måleparameter til at registrere forskelle i dynamisk stabilitet mellem personer med KAI og raske individer (77). Dynamisk Postural Stability Index DPSI er et måleredskab, der vurderer en persons evne til at opretholde balancen, mens der skiftes fra en dynamisk til en statisk tilstand på et ben. DPSI er et sammensat mål for landingskræfter i medial-lateral, anterior-posterior, og vertikale retninger. Målemetoden er et reliabelt og præcist mål på dynamisk postural stabilitet (78). Side 30 af 74

5.2. Studier på balancetræning 5.2.1. Artikel 1 (Rikke) Effects of 6 Weeks of Balance Training on Chronic Ankle Instability in Athletes: A Randomized Controlled Trial (79). Forfattere Cruz-Diaz D, Lomas-Vega R, Osuna-Pérez C, Contreras FH, Martínez-Amat A. Formål At undersøge effekten af et 6 ugers balancetræningsprogram på deltagere med KAI på dynamisk balance, deltagernes subjektive følelse af instabilitet samt smerte. Metode Design: Et enkelt blindet RCT-studie. Deltagere: n=70 med selvrapporteret KAI, beskrevet som historie med unilateral ankelforstuvning, subjektiv følelse af instabilitet, minimum 6 måneder før studiets start samt en CAIT score <27. Der var lige mange mænd og kvinder, der deltog i studiet i alderen 21-39 år. Deltagerne måtte ikke have andre skader i underekstremiteten (UE), eller neuromuskulære deficits. Intervention: Interventionsgruppen gennemførte et 6 ugers progressivt balancetræningsprogram bestående af 7 forskellige statiske og dynamiske balanceøvelser på forskelligt underlag. Hver træningssession varede 30 minutter og blev udført 3 gange ugentligt. Udover, at interventionsgruppen skulle udføre balancetræningsprogrammet, skulle begge grupper udføre et generelt styrketræningsprogram. Grupperne blev begge superviseret minimum 2 gange ugentligt. Effektmål: CAIT ift. selvrapporteret ankelinstabilitet, SEBT ift. dynamisk balance samt NRS ift. smertemåling. Side 31 af 74

Resultater Interventionsgruppen havde signifikante forbedringer i CAIT og for alle retninger i SEBTscore (p<0.001), sammenlignet med kontrolgruppen. Derudover var der signifikant forbedring fra baseline til posttest ved CAIT og SEBT hos interventionsgruppen (p<0.001). Der var ingen signifikant ændring i NRS i nogle af grupperne (interventionsgruppen, p=0.324, kontrolgruppen, p=0.070), og der var heller ingen forskel grupperne imellem ved posttest (p=0.586). Kontrolgruppen havde en signifikant forbedring i CAIT-score, men ikke ved nogle af de andre måleparametre. Konklusion 6 ugers balancetræningsprogram bestående af statiske og dynamiske øvelser, forbedrede den subjektive følelse af instabilitet hos deltagere med KAI. Balancetræningen synes samtidig at være effektivt ift. forbedring af den dynamiske posturale kontrol hos personer med KAI, idet der blev rapporteret bedre score i SEBT efter balancetræning. Metodisk vurdering PEDro score: 7/10 Kvalitetsvurdering: I gennemsnit får studiet en score på ++, hvilket indikerer et metodisk stærkt studie. Studiet er således et RCT-studie af god kvalitet, hvilket vurderes til et evidensniveau på 1b. En styrke ved studiet er et fyldestgørende metodeafsnit og en udførligt beskrevet testprotokol, hvilket gør studiet nemt reproducerbart. Der er forsøgt at minimere bias, hvilket bl.a. ses ved, at begge grupper modtager samme styrketræningsprogram, hvorved risikoen for performancebias minimeres. Der er forsøgt at minimere for selektions-bias gennem tilfældig allokering i grupper. Imidlertid har der været en forskel ved baseline mellem grupperne ved nogle af SEBT målingerne. Attrition-bias er der taget højde for ved at lade kontrolgruppen udføre et styrketræningsprogram med supervision, hvorfor de hermed kan føle, at de får tildelt en intervention på niveau med behandlingsgruppen. Yderligere er der minimeret for detectionbias, idet testeren er blindet. Alle de effektmål der er anvendt i studiet er reliable og valide redskaber, hvilket styrker studiets interne validitet. Ydermere er det en styrke, at der er foretaget en powerberegning. Denne viste, at der skulle være 31 deltagere pr. gruppe for at Side 32 af 74

opnå en power på 80 %, hvilket studiet opfyldte ved at have 35 med i hver. Interventionen er relevant og anvendelig på dette projekts målgruppe. En svaghed ved studiet kan være, at forsøgspersonerne såvel som behandlerne ikke er blindet, hvilket kan medvirke til en øget sandsynlighed for performance-bias. Behandlerne kan således, bevidst eller ubevidst, behandle interventionsgruppen anderledes ved at give dem mere opmærksomhed. Desuden kan der, selvom CAIT har vist sig som et reliabelt og validt redskab, være øget risiko for infomationsbias ved brugen af selvrapporteret spørgeskema. Tabel 10 Sammenfattende vurdering af artikel 1. Studie Design SST tjekliste score PEDro score Evidensniveau Cruz-Diaz et al RCT ++ 7/10 1b 5.2.2. Artikel 2 (Charlotte) Balance Training Improves Function and Postural Control in Those with Chronic Ankle Instability (80). Forfattere McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan C, Salba E, Bennett BC, Hertel J. Formål At undersøge effekten af et 4 ugers balancetræningsprogram på statisk og dynamisk postural kontrol og selvrapporterede funktionelle effektmål hos personer med KAI. Metode Design: Et RCT-studie. Deltagere: n=31 fysisk aktive mænd og kvinder med selvrapporteret KAI i alderen 19-23 år. Alle deltagere skulle have >1 ankelforstuvning med tilbagevendende symptomer, og en følelse af giving way. Yderligere skulle deltagerne have en score på <90 % på FADI og FADI Sport. Deltagerne måtte ikke have andre skader i UE, eller neuromuskulære deficits. Side 33 af 74

Intervention: Interventionen bestod af et 4 ugers progressivt balancetræningprogram bestående af statiske og dynamiske øvelser. Øvelserne havde fokus på stabilisering på et ben under forskellige betingelser, såsom åbne og lukkede øjne eller hop i forskellige retninger. Deltagerne trænede ca. 20 minutter, 3 gange ugentligt og alle træningssessioner var superviseret. Der var progression i øvelserne igennem hele interventionsforløbet. Kontrolgruppen skulle vedholde habituelt aktivitetsniveau. Effektmål: Selvrapporteret ankelinstabilitet blev målt ved FADI og FADI Sport, statisk balance blev målt ved COP og TTB. Til måling af dynamisk balance blev SEBT anvendt. Resultater Studiet viste en signifikant forbedring i FADI (p=0,03) og FADI Sport (p=0,009) scoren hos balancetræningsgruppen efter 4 ugers balancetræning, sammenlignet med denne gruppes prætest. Interventionsgruppen havde også en signifikant højere score i FADI og FADI Sport ved posttest, sammenlignet med kontrolgruppen. Yderligere var der signifikante forbedringer ved TTB-variablerne målt med lukkede øjne, hos interventionsgruppen mellem præ- og posttest og sammenlignet med kontrolgruppen (p<0,05). SEBT scoren var signifikant forbedret hos balancetræningsgruppen ved posttest sammenlignet med prætesten (p<0,05). Yderligere havde balancetræningsgruppen en signifikant bedre score end kontrolgruppen ved posttesten. Konklusion 4 ugers progressivt balancetræningsprogram, med fokus på statisk og dynamisk balance under landing fra et hop i forskellige retninger, forbedrede signifikant den selvrapporterede funktionsstatus samt statisk og dynamisk postural kontrol. Ved bevidst at bearbejde arbejdsog miljømæssige restriktioner hos mennesker med KAI er studiets forfattere af den opfattelse, at progressiv balancetræning betydeligt forbedrede det sensoriske systems evne til at få bugt med deficits relateret til KAI. Metodisk vurdering PEDro score: 4/10 Kvalitetsvurdering: Studiet vurderes til en score på +, hvilket indikerer et studie af moderat kvalitet. Studiet vurderes til et evidensniveau på 2b. Side 34 af 74

En styrke ved studiet er, at der er en klar og afgrænset problemstilling, hvor der argumenteres for brugen af måleparametre og hvorfor studiet er relevant. En metodisk styrke er desuden, at deltagerne er randomiseret og at allokeringen er skjult, hvilket indikerer at der er minimeret for selektionsbias. Der er anvendt relevante og valide måleparametre som fx SEBT og FADI, hvilket styrker studiets interne validitet. Interventionen er direkte anvendelig for opgavens målgruppe. En svaghed ved studiet er, manglende beskrivelse af, hvordan randomiseringen er foretaget. Det er ikke oplyst, om der er foretaget blinding, hvilket kan føre til performance- og detection-bias. Endnu en svaghed er, at der ikke er angivet nogen dropout. Derfor kan det ikke vurderes, om der er minimeret for attrition-bias. Selvom FADI har vist sig som et reliabelt og validt redskab, kan der være øget risiko for informationsbias ved brugen af et selvrapporteret spørgeskema. Tabel 11 Sammenfattende vurdering af artikel 2. Studie Design SST tjekliste score PEDro score Evidensniveau McKeon et al RCT + 4/10 2b 5.2.3. Artikel 3 (Lise) Six Weeks of Balance Training Improves Sensorimotor Function in Individuals with Chronic Ankle Instability (81). Forfattere Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry, JW, Cordova ML. Formål At vurdere effekten af 6 ugers balancetræning på statisk og dynamisk balance, samt ledstillingssans hos personer med KAI, sammenlignet med raske kontroller. Side 35 af 74

Metode Design: Kvasieksperimentelt studie. Deltagere: n=21, både mænd og kvinder i alderen 19-23 år. Interventionsgruppen: n=12 personer med KAI, betinget af >1 ankelforstuvning i løbet af det sidste år og tilbagevendende symptomer samt besvær ved >2 af sektionerne i FADI Sport eller >1 i FADI. Deltagerne måtte ikke have historie med neurologisk eller anden muskuloskeletal patologi i UE. Kontrolgruppen: n=9 raske personer. Deltagerne i kontrolgruppen måtte ikke have en historie med ankelforstuvning eller anden skade i UE, neurologiske lidelser eller balancedeficits. Intervention: KAI-gruppen gennemførte et 6 ugers balancetræningsprogram. Træningen bestod af statisk balancetræning på et særlig type balancebræt med en kugle, der skulle bevæges gennem en labyrint. Øvelsens sværhedsgrad blev progredieret ved indstilling af højden på balancebrættet. Træningen blev gennemført i ca. 20 minutter, 3 gange ugentligt. Kontrolgruppen skulle vedholde habituelt aktivitetsniveau. Effektmål: Dynamisk balance målt ved SEBT, og statisk balance målt med COP. Ledstillingssansen blev registreret med dynamometer i plantar- dorsalfleksion samt inversioneversion. Selvrapporteret ankelinstabilitet blev målt ved FADI og FADI Sport. Resultater Alle deltagerne blev testet efter 6 uger. KAI-gruppen havde signifikant bedre SEBT-score, sammenlignet med kontrolgruppen (p<0.05). KAI-gruppen rapporterede en gennemsnitlig forbedring på 7,7 % ±7,6 SD i FADI og 5,0 % ±6,0 SD i FADI Sport. Det er ikke angivet, hvorvidt denne forbedring er statistisk signifikant. Der var ingen signifikant behandlingseffekt på forskydningen af COP. Yderligere havde KAI-gruppen i gennemsnit en signifikant bedre evne til at genfinde en given ledstilling i inversion sammenlignet med kontrolgruppen (p=0.07). Konklusion Efter 6 ugers balancetræning forbedrede deltagerne med KAI dynamisk balance og ledstillingssansen i inversionsretning sammenlignet med en rask kontrolgruppe, som ikke gennemførte interventionen. Side 36 af 74

Metodisk vurdering PEDro score: 3/10 Kvalitetsvurdering: De relevante komponenter fra SST s tjekliste for dette studies design er anvendt. I sektion 1 er 6 kriterier relevante. I gennemsnit får artiklen en score på +. Kvasieksperimentelle studier er behæftet med en del metodiske svagheder, sammenlignet med RCT-studier. Det ses bl.a ved manglende randomisering. Studiet vurderes til at være af moderat metodisk kvalitet. Grundet studiets design vil resultaterne kun bidrage med moderat evidens. Studiet vurderes dermed at have et evidensniveau på 2b. En styrke ved studiet er, at metoden er udførligt beskrevet. Inklusions- og eksklusionskriterier for både KAI- og kontrolgruppen er angivet, ligeledes er beskrivelsen af interventionen og testprotokollerne for de anvendte målemetoder fyldestgørende. Dette øger studiets reproducerbarhed. Anvendelsen af standardiserede, valide og reliable målemetoder øger også studiets interne validitet. En anden styrke er, at testrækkefølgen var forskellig for hver deltager. Det er beskrevet, hvordan fordelingen af testrækkefølge er lavet (balanceret latin square design). Således er der taget højde for en evt. carryover-effekt mellem de forskellige testforhold. En svaghed ved studiet er den lille størrelse på stikprøven. Der var 15 deltagere i KAI-gruppen og 9 i kontrolgruppen. Dette reducerer den eksterne validitet. Derudover er det en svaghed, som ved de førnævnte studier, at testerne ikke var blindet. Interventionen bestod af træning på en særlig type balancebræt. Den er anvendelig på målgruppen i dette projekt, men det kræver imidlertid tilgang til den samme type balancebræt. Tabel 12 Sammenfattende vurdering af artikel 3. Studie Design SST tjekliste score PEDro score Evidensniveau Sefton et al Kvasieksperimentelt studie + 3/10 2b Side 37 af 74

5.3. Studier på ortoser 5.3.1. Artikel 4 (Lise) Bracing does not improve dynamic stability in chronic ankle instability subjects (82). Forfattere Gribble PA, Taylor BL, Shinohara J. Formål At undersøge effekten af anvendelsen af en lace-up ortose på dynamisk balance, sammenlignet med ingen ortose hos personer med unilateral KAI. Metode Design: Crossover laboratoriestudie Deltagere: n=15, mænd og kvinder med unilateral KAI i alderen 18-20 år. Deltagerne skulle være fysisk aktive i minimum 30 minutter, 3 gange ugentligt. De skulle have en historie med 1 ankelforstuvning, men ikke inden for de sidste 3 måneder. Derudover skulle de have tilfælde af giving-way inden for de sidste 6 måneder, samt en score <90% i FADI og <80% i FADI Sport. Deltagerne måtte ikke have andre skader i UE eller balancelidelse. De måtte heller ikke have deltaget i formel ankelrehabilitering i løbet af de sidste 6 måneder. Testprocedure: Deltagerne skulle hoppe og nå en markør ved en højde sv.t. 50% af maksimal vertikal hoppehøjde og derefter lande på et ben på en kraftplade. Testen blev gennemført under to forhold på begge ben: med en lace-up ortose, og uden ortose. Det sidste forhold fungerede som kontrol. Deltagerne blev testet ved de to forhold og på afficeret og raskt ben i forskellig rækkefølge. Effektmål: Dynamisk stabilitet målt ved RVTTS. Resultater Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel i RVTTS ved anvendelsen af ortose på hhv. det afficerede og det raske ben (p=0.33). Der var heller ingen signifikant forskel i RVTTS, når deltagerne blev testet med og uden ortose (p=0.14). Side 38 af 74

Konklusion Resultaterne fra dette studie understøtter ikke en positiv effekt af ortoser, under udførelsen af en landing efter et hop, blandt personer med KAI. Det er muligt, at RVTTS ikke er et tilstrækkeligt sensitivt effektmål til at afdække effekten af ortoser. Der kræves flere studier for at kunne finde ud af, hvilke effektmål som er bedst egnet til undersøgelse af ortosers effekt hos personer med KAI. Metodisk vurdering PEDro score: 4/10 Kvalitetsvurdering: De relevante komponenter fra SST s tjekliste for dette studies design er anvendt. I sektion 1 er der 3 kriterier, der er relevante. I gennemsnit får artiklen en score på, +. Studiet vurderes således til at være af moderat metodisk kvalitet. Laboratoriestudier er imidlertid et metodisk svagere design, sammenlignet med RCT-studier og dermed vil studiets resultater kun bidrage med moderat til lavt evidensgrundlag. Studiets evidensniveau vurderes til at være 2b. Kriterierne for udvælgelse af deltagere med KAI er godt beskrevet. Der er anvendt en standardiseret testprocedure, som er anerkendt til at undersøge forskelle i dynamisk stabilitet ved landing efter hop, hos personer med og uden KAI, hvilket øger den interne validitet. Derudover er testproceduren og de statistiske analyser udførligt beskrevet. Dette medvirker til øget reproducerbarhed. Der er forsøgt at minimere bias i form af en carryover-effekt, idet rækkefølgen for hvilke forhold og på hvilket ben, deltagerne er blevet testet i, var forskellig. En yderligere styrke ved studiet er, at der er foretaget en powerberegning. Denne viste, at for at opnå en power på 85%, skulle der være 11 deltagere, hvilket studiet opfyldte ved at rekruttere 15. En svaghed ved studiet er, at der ikke beskrives hvorfra deltagerne er rekrutteret. Den lille deltagergruppe kan også være en svaghed, der kan reducere den eksterne validitet. Tabel 13 Sammenfattende vurdering af artikel 4. Studie Design SST tjekliste score PEDro score Evidensniveau Gribble et al Crossover laboratoriestudie + 4/10 2b Side 39 af 74

5.3.2. Artikel 5 (Charlotte) Dynamic Postural Stability in Subjects With Braced, Functionally Unstable Ankles (83). Forfattere: Wistrom EA, Arrigenna MA, Tillman MD, Borsa PA. Formål: At undersøge effekten af ortoser på dynamisk postural stabilitet, målt med DPSI og dens retningskomponenter, hos en gruppe unge voksne med FI. Metode: Design: Crossover laboratoriestudie Deltagere: n=28 deltagere, mænd og kvinder med FI i alderen 19-23 år. Alle deltagere havde en subjektiv følelse af svaghed i anklen og tilfælde med giving-way under daglige aktiviteter. Deltagerne måtte ikke have andre skader i UE eller balancelidelse. De måtte heller ikke have deltaget i formel ankelrehabilitering i løbet af de sidste 6 måneder. Testprocedure: Deltagerne skulle hoppe og nå en markør ved en højde sv.t. 50% af maksimal vertikal hoppehøjde og derefter lande på et ben på en kraftplade. Testen blev gennemført under tre forhold på det afficerede ben: med en lace-up ortose, semirigid ortose og uden ortose. Det sidste forhold fungerede som kontrol. Testrækkefølgen for første deltager var randomiseret. Efterfølgende deltageres testrækkefølge fulgte en randomiseringsprotokol (latin square). Effektmål: Dynamisk stabilitet blev målt ved DPSI. Resultater Anvendelse af ortoser medførte ikke en signifikant forskel i effekten mellem de to typer af ortose, lace-up vs. semirigid. Yderligere fandt studiet ingen signifikant forbedring ved DPSI. Side 40 af 74

Konklusion Den type af ortoser der er anvendt i studiet, viste ingen forbedringer på dynamisk postural stabilitet hos FI deltagere under udførelsen af en landing efter et hop på en kraftplade. Metodisk vurdering PEDro score: 4/10 Kvalitetsvurdering: Ligesom ved artikel 4, er de relevante komponenter fra SST s tjekliste anvendt. I sektion 1 er der 3 relevante kriterier. I gennemsnit får artiklen en score på +. Studiet vurderes således til at være af moderat metodisk kvalitet. Laboratoriestudier er imidlertid et metodisk svagere design, sammenlignet med RCT-studier, og dermed vil studiets resultater kun bidrage med moderat til lavt evidensgrundlag. Studiets evidensniveau vurderes til at være 2b. En styrke ved studiet er en velafgrænset problemstilling samt at inklusionskriterierne er beskrevet. Yderligere er en styrke, at studiet har forsøgt at minimere for bias ved, at testrækkefølgen for første deltager var randomiseret. Efterfølgende deltageres testrækkefølge fulgte en randomiseringsprotokol (latin square). Testprotokollens udførlige beskrivelse gør studiet let reproducerbart. Til trods for at DPSI er et reliabelt mål på dynamisk postural stabilitet, er det en svaghed, at der i studiet er anvendt en modificeret formel ved beregning af DPSI. Man kan ikke vide, om dette kan have en indflydelse på studiets interne validitet. Tabel 14 Sammenfattende vurdering af artikel 5. Studie Design SST tjekliste score PEDro score Evidensniveau Wikstrom et al Crossover laboratoriestudie + 4/10 2b 5.4. Sammenfatning af resultater (Rikke) 5.4.1. Effekten af balancetræning på dynamisk stabilitet I alle 3 artikler omhandlende balancetræning blev der fundet en signifikant forbedring i dynamisk stabilitet, målt ved SEBT efter en balancetræningsintervention (79-81). Der blev i alle studier anvendt en modificeret SEBT, hvor kun 3 ud af 8 retninger blev målt. Side 41 af 74

5.4.2. Effekten af balancetræning på selvrapporteret ankelfunktion Der er i alle 3 artikler omhandlende balancetræning angivet signifikante forbedringer ifm. selvrapporteret ankelfunktion. Cruz-Diaz et al. (79) anvendte CAIT som effektmål, hvor der blev angivet en signifikant forbedring hos interventionsgruppen efter balancetræningsinterventionen. McKeon et al. (80) anvendte FADI og FADI Sport som effektmål. Her fandt de en signifikant forbedring fra præ- til posttest hos balancetræningsgruppen. Yderligere havde interventionsgruppen signifikant højere score i FADI og FADI Sport ved posttest sammenlignet med kontrolgruppen. I studiet af Sefton et al. (81) blev der også angivet forbedringer hos interventionsgruppen, ift. FADI og FADI Sport, efter balancetræningen. Imidlertid var dette ikke et primært effektmål, og der er ikke lavet statistiske usikkerhedsberegninger på disse forbedringer. 5.4.3. Effekten af ortoser på dynamisk stabilitet Begge studier undersøgte ortosers effekt på dynamisk stabilitet ved landing efter et hop (82, 83). Studierne anvendte forskellige effektmål, men begge er parametre, der benyttes i måling af dynamisk stabilitet. Gribble et al. (82) kunne ikke påvise nogen positiv effekt af en lace-up ortose på dynamisk stabilitet målt ved RVTTS. I Wikstrom et al. (83) kunne der heller ikke observeres nogen signifikant forbedring i stabiliteten ved anvendelse af hhv. lace-up eller semirigid ortose på DPSI. En sammenfatning af kvalitetsvurderingen af de udvalgte artikler, og deres tildelte evidensniveau er vist i tabel 15. Tabel 15 Samlet oversigt over kvalitetsvurderingen af de udvalgte artikler. Forkortelser: SST: Sundhedsstyrelsen. Studie SST tjekliste score PEDro-score Evidensniveau Cruz-Diaz et al., 2015 ++ 7/10 1b McKeon et al., 2008 + 4/10 2b Sefton et al., 2011 + 3/10 2b Gribble et al., 2011 + 4/10 2b Wikstrom et al., 2006 + 4/10 2b Side 42 af 74

6. Diskussion (Fælles) Formålet med dette projekt var at identificere og kritisk vurdere den nyeste eksisterende evidens omhandlende balancetræning og ortoser, som behandling af KAI. Det følgende afsnit indeholder en diskussion af; metode, herunder litteratursøgningen, udvælgelse af artikler, samt diskussion af de fundne resultater. 6.1. Metodediskussion 6.1.1. Databaser I litteratursøgningen valgte vi at søge i 6 forskellige databaser. Der blev søgt i både anerkendte generelle databaser samt databaser, der er mere specialiserede ift. fysioterapi og idrætsmedicin. Idet der er søgt i mange databaser mener vi, at vi har formået at afdække en betydelig del af, hvad der findes af litteratur på området. Eftersom vi ikke kunne anvende den samme søgestrategi i alle 6 databaser, er der imidlertid en risiko for, at vi ikke har fundet alle relevante artikler. Eksempelvis er der i PEDro ikke mulighed for at lave kombinerede søgninger, som i de andre databaser. Det kan ikke udelukkes, at denne database kan indeholde andre relevante artikler. Havde vi søgt med alle søgeord i vores søgematrixer i PEDro, kunne flere artikler have været fremkommet. 6.1.2. Søgningen Vi fik mange hits i de forskellige databaser, men efter gennemlæsning af titel blev mange artikler ekskluderet, idet de ikke var relevante ift. målpopulation og intervention. En mulig årsag til dette kan være, at vores søgematrix ikke har været specifik og sensitiv nok. En specifik søgning vil udelukke irrelevante artikler, mens en sensitiv søgning finder så mange relevante artikler som muligt (53, s. 82). Idet vi har fundet mange relevante studier, er det sandsynligt, at søgningen har været sensitiv. Det er ligeledes muligt, at søgningen har været uspecifik, da vi også fandt mange irrelevante artikler. En mulig årsag til at søgningen ikke var specifik kan være at nogle af de emneord, vi anvendte, ikke var specifikke nok. Eksempelvis er balance et emneord, der dækker over flere områder end balancetræning. Det kan diskuteres, hvorvidt kombinationen af søgeord i vores søgematrix var optimal. Vi forsøgte at være grundige ifm. udvælgelsen af de endelige søgeord. Dette gjorde vi bl.a. ved at sikre, at Side 43 af 74

der fremkom relevante hits på hvert enkelt søgeord. Ikke desto mindre kan der være tvivl om, hvorvidt andre søgeord kunne have bidraget til en mere effektiv og specificeret søgning. En begrænsning ved dette projekt kan være, at vi ikke inkluderede effektmål i vores søgematrix. Vi kunne evt. have udvalgt specifikke effektmål med relevans for KAI, og afdække evidensen for balancetræning og ortoser på disse effektmål. Dette ville have medvirket til en mere indsnævret problemformulering og følgende søgning. Vi har imidlertid også forsøgt at inkludere effektmål i søgningen. Ved balancetræning og KAI, inkluderede vi en søgeblok med effektmål på dynamisk stabilitet og selvrapporteret funktion. Ved ortoser og KAI blev en søgeblok med effektmål på dynamisk og statisk balance inkluderet. Disse søgninger gav dog ikke andre hits end ved den originale søgning. På baggrund af ovenstående vil vi argumentere for, at vores søgeproces har været grundig. Dog er vi bevidste om flere mulige begrænsninger, som kan have influeret på søgningens resultat. Vi satte en begrænsning på vores søgning ved bl.a. kun at inkludere studier publiceret inden for de sidste 10 år. Vi er bevidste om, at ved at have denne grænse på 10 år, risikerer vi at udelukke artikler, der kunne være egnede ift. vores problemstilling. Vi har ikke fundet, at der er sket en ændring eller et paradigmeskift ift. behandlingen af KAI. Ud fra den litteratur vi har læst, tyder det på, at balancetræning og brugen af ortoser har været den gængse behandling i en årrække. Hvis vi havde søgt uden begrænsning på publikationsår, ville vi ende med flere hits. Grundet omfanget af opgaven, var det nødvendigt at sætte nogle begrænsninger. Samtidig valgte vi denne grænse, fordi vi gerne ville have den nyeste viden på området. 6.1.3. Artikeludvælgelse En fordel ved at være flere til at søge og udvælge artikler er, at det minimerer risikoen for udvælgelsesbias. Hvis kun én person havde foretaget søgningen og udvalgt artikler, ville risikoen for bias være større, idet udvælgelsen beror på en enkelt persons vurdering. Søgningen i hver enkelt database blev ikke udført af mere end én person i gruppen. Vi søgte således i 2 databaser hver. Ligeledes blev sorteringen af titler (2. sortering) udført af samme person som søgte i databasen. Der kan være en risiko for, at vi har haft forskelligt syn på relevans og egnethed til artikler ift. vores projekt og dermed ekskluderet studier, der kunne være egnede tidligt i udvælgelsesprocessen. Side 44 af 74

De indledende søgninger gav os et indtryk af, at der var mange studier på området, men at disse studier varierede meget mht. antal deltagere, inklusionskriterier, intervention samt effektmål. For at kunne drage konklusioner angående evidens, vurderede vi, at det ville være en styrke at inkludere studier, der er sammenlignelige både ift. deltagere, intervention og effektmål. Idet mange af studierne på området er heterogene ift. disse tre elementer, valgte vi at udvælge studier, der havde sammenlignelige effektmål. Således vil det materiale der danner udgangspunkt for resultaterne i dette projekt sige noget om det samme, hvilket vi mener, er en styrke. Vi er imidlertid bevidste om, at selv om de udvalgte artikler har sammenlignelige effektmål, kan en begrænsning være, at de har forskellig interventionstype og varierende inklusionskriterier. 6.1.4. Artikelvurdering SST s tjekliste til RCT-studier er anvendt til at kvalitetsvurdere alle 5 udvalgte studier. Imidlertid er 3 ud af de 5 studier ikke RCT, men da det ikke var muligt at finde tjeklister, der passede til disse studiers design, valgte vi at vurdere dem ud fra RCT-tjeklisten og således trække relevante punkter ud. Vi har vurderet de to artikler omhandlende KAI og ortoser til at være af moderat til høj kvalitet grundet en høj intern validitet. Hvis de blev vurderet ud fra alle punkterne i RCT-tjeklisten ville de have scoret betydeligt lavere, da de naturligt ikke opfylder alle de krav der stilles for et RCT og dermed været vurderet til en lavere kvalitet. Til trods for, at tjeklisterne skal fungere som objektive redskaber, kan de være behæftet med risiko for, at vurderingen af det enkelte studies kvalitet farves af subjektive meninger. Vi har forsøgt at minimere denne risiko ved at score artiklerne individuelt og efterfølgende sammenligne og diskutere dem i plenum. Således for at skabe en så objektiv vurdering som muligt. PEDro er lavet for RCT-studier og den samme udfordring, som ved SSTs tjeklisten ift. vurdering af artikler, der ikke er RCT, er dermed til stede. Det vil ikke være hensigtsmæssigt at udvælge de relevante kriterier i PEDro score-skemaet, idet der skal gives en score fra 0-10. Hvis der fx kun var 6 relevante kriterier, hvoraf 3 af disse ville være opfyldt, ville artiklen blive scoret 3/6, hvorfor sammenligningen af studierne vanskeliggøres. I tillæg er det naturligt, at de inkluderede artikler, der ikke er RCT-studier, får en lavere PEDro score end RCT-studier, da disse er af ringere metodisk kvalitet. Således kan scoren være et nyttigt redskab ift. sammenligning af de udvalgte artiklers kvalitet. Side 45 af 74

6.2. Resultatdiskussion Vi har valgt at fokusere vores diskussionsafsnit på de effektmål, der går igen i de udvalgte artikler: SEBT, RVTTS, DPSI, FADI og CAIT (se side 31). Dette er fordelagtigt, idet vi får bedre belæg for at kunne konkludere noget om den foreliggende evidens ved at sammenfatte de udvalgte studiers resultater på de samme effektmål. Samtidigt vil det være en svaghed at vurdere evidens kun baseret på enkeltstående studiers resultater. Vi er bevidste om, at udeladelse af nogle af effektmålene vil føre til, at vi ikke kan udtale os om den generelle evidens på området. Derimod vil vi afdække evidensen, der ligger til grund for balancetræning og ortoser ift. effekten på dynamisk balance og selvrapporteret ankelfunktion. En diskussion af alle de effektmål, som indgår i de udvalgte studier, vil være en for stor opgave for denne bacheloropgaves omfang. Hermed vil vi i det følgende afsnit belyse og diskutere udvalgte resultater. 6.2.1. Effekt af balancetræning og ortoser på dynamisk stabilitet Alle de 5 udvalgte artikler havde dynamisk stabilitet som et effektmål. I studierne om balancetræning er den dynamiske balance målt ved SEBT, mens der i studierne om ortoser er målt på RVTTS og DPSI. De inkluderede studier der undersøger effekten af balancetræning viser alle, at interventionen førte til en signifikant forbedring af dynamisk stabilitet hos personer med KAI (79-81). De 3 balancetræningsinterventioner er ikke ens ift. øvelsesvalg, hvilket kan vanskeliggøre sammenligningen. Imidlertid kan den observerede forbedring der ses i samtlige artikler tyde på at flere former for balancetræning har en positiv indvirkning på de funktionelle deficits, der ses ved KAI, fx nedsat proprioception, postural kontrol, neuromuskulær kontrol samt nedsat muskelstyrke (7). En forbedring af disse deficits kan være et resultat af lokale adaptationer, såvel som centrale. Balancetræning kan således føre til et mere velfungerende sansemotorisk system og dermed bedre forudsætninger for postural kontrol (37, s.73). Ingen af studierne om ortoser fandt en signifikant forbedring af dynamisk stabilitet ved anvendelsen af ortoser, sammenlignet med ingen ortoser, under landing efter et hop (82, 83). Testproceduren var den samme i begge studier, og forfatterne argumenterer for at landing fra et hop er en skadesmekanisme, der ofte ses ved ankelforstuvninger. Studier der har anvendt den samme testprocedure har fundet, at personer med KAI har dårligere evne til at stabilisere Side 46 af 74

på et ben efter et hop, sammenlignet med raske personer (82). De inkluderede studier i dette bachelorprojekt fandt ingen forbedring af stabiliseringsevnen ved anvendelse af ortoser. Gribble et al. (82) kommenterer selv på deres målemetode og påpeger, at denne måske ikke er sensitiv nok til at måle indflydelsen af ankelortoser. Dette synes vi er en vigtig kommentar og en god pointe. Hvis der per dags dato er usikkerhed omkring hvilke måleparametre, der er egnede til at undersøge, hvilke virkningsmekanismer der ligger til grund for den mulige effekt af ortoser, ser vi det som vigtigt at der forskes videre på dette område. Dette påpeger Gribble et al. (82) også selv. Forfatterne skriver, at der er behov for videre forskning for at finde sensitive målemetoder. Det er veldokumenteret, at anvendelsen af ortoser reducerer risikoen for reskade hos personer med tidligere ankelforstuvninger (84). Der er imidlertid manglende konsensus i litteraturen omkring virkningsmekanismerne ved ankelortoser. Mange studier har fundet en positiv effekt ved anvendelse af ortoser på bl.a. balance, postural kontrol og proprioception. De fleste af disse studier er imidlertid udført på enten raske deltagere eller på deltagere med akut ankelforstuvning (82, 83, 85). De ovennævnte effekter ved brugen af ortoser, kan dermed ikke direkte generaliseres til personer med KAI. Raymond et al. havde i sit systematiske review til formål at sammenfatte evidensen for ortoser på proprioception hos personer med FI (86). Det samlede resultat fra de inkluderede studier indikerede, at ortoser ikke forbedrede proprioceptionen. Det er således sandsynligt, at ortosers beskyttende effekt, for KAI patienters vedkommende, ikke skyldes forbedret proprioception. Overordnet tyder det på, at der kun er et begrænset antal studier, der specifikt undersøger effekten af ortoser på personer med KAI. de Vries et al. (12) havde i et Cochrane review fra 2011 til formål at sammenligne forskellige typer behandling ved KAI, såvel konservative som kirurgiske. Forfatterne skriver, at de bl.a. ønskede at inkludere studier,, der undersøgte effekten af ortoser på denne målgruppe, men at det ikke var muligt at identificere nogle RCTstudier, der undersøgte dette. Dette underbygger vores mistanke om, at der mangler studier af høj kvalitet på ortosers effekt hos personer med KAI. 6.2.2 Effekten af balancetræning på selvrapporteret ankelfunktion Der blev angivet forbedringer ifm. selvrapporteret ankelfunktion i alle 3 studier om balancetræning (79-81). Idet FADI og CAIT er spørgeskemaer, der siger noget om graden af funktionsnedsættelse hos personer med KAI, kan en forbedret score i disse spørgeskemaer Side 47 af 74

indikere et forbedret funktionsniveau. De inkluderede studier omhandlende balancetræning viser således, at 4-6 ugers balancetræning resulterer i en mindre grad af funktionsnedsættelse. Nogle af de funktionelle deficits som fx følelsen af giving way kan muligvis forbedres ved balancetræning, hvilket Cruz-Diaz et al. (79) også nævner i deres artikel. Resultaterne i dette projekt viser en positiv effekt af balancetræning hos personer med KAI, på både selvrapporteret ankelfunktion og dynamisk stabilitet. Idet vi har udvalgt studier på baggrund af samme effektmål, har vi ekskluderet studier, der har målt effekten af balancetræning med andre måleparametre. Vi har fundet flere studier, der også har fundet en positiv effekt af balancetræning, hvilket vi mener, understøtter vores resultater og styrker vores formodning om, at personer med KAI har gavn af balancetræning. Blandt andet har vi fundet to systematiske reviews, der er publiceret inden for de sidste 5 år (12, 64). Disse har sammenlignet forskellige konservative interventioner bestående af neuromuskulær træning for KAI. De fandt, at flertallet af de inkluderede studier rapporterer en positiv effekt af interventionen, målt på både funktionelle effektmål og selvrapporteret funktion (12, 64). Resultaterne er imidlertid baseret på studier med meget varierede interventioner, men de fleste har primært bestået af en type balancetræning. 6.2.3. Diskussion af dette projekts styrke Overordnet kan resultaterne i vores litteraturstudie diskuteres. Vi ønskede at undersøge i hvilken grad, der er evidens for balancetræning og anvendelse af ortoser hos KAI-patienter. Vi har ikke kunnet finde mange studier med design der ligger højt i evidenshierarkiet, hvilket vi ellers tilstræbte fra begyndelsen af vores søgninger. 3 ud af de 5 udvalgte artikler var ikke RCT-studier og i alt blev 4 studier vurderet til moderat metodisk kvalitet, grundet en risiko for bias. Studiernes design er afgørende for niveauet af evidens, som deres resultater tillægges. Idet vi kun har vurderet et af studierne til evidensniveau 1b (79) og de resterende til 2b (80-83), vil det samlede resultat, der danner udgangspunkt for dette bachelorprojekt, vægtes lavere, end hvis vi havde fundet studier med højere evidensniveau. Det faktum, at det ikke lykkedes os at finde sammenlignelige studier med højt evidensniveau, kan også skyldes, at der rent faktisk ikke findes mange RCT-studier på området. Dette er især gældende for studier på ortoser, hvorfor det derfor er muligt, at der i litteraturen ikke er særlig stærk evidens, der forsvarer anvendelsen af ortoser hos personer med KAI. Side 48 af 74

Et andet aspekt der gør sammenligningen af vores studier vanskelig er, at de ikke alle har de samme kriterier ift. inklusion af deltagere med KAI. En generalisering til målpopulationen besværliggøres, når grupperne ikke er homogene. Dette har også været en generel udfordring vi har haft ift. vores søgning og udvælgelse af artikler. Der findes meget forskning på området, men det problem vi er stødt på er, at studierne er svære at sammenligne. Dette skyldes altså dels, at de anvender forskellige effektmål, og dels at de har forskellige inklusionskriterier ift. rekruttering af studiedeltagere. Der er en manglende konsensus om hvordan KAI defineres og dermed har de forskellige studier anvendt forskellige kriterier for, hvordan de inkluderer deltagere med KAI. Dette er en svaghed ved forskningen på denne problematik. The International Ankle Consortium kom sidste år ud med en holdningserklæring (position statement) omhandlende netop dette problem (87). Forfatterne skriver, at inkongruens i selektionen af patienter i forskning forhindrer, at problematikken adresseres ordentligt og begrænser muligheden for at generalisere evidensen. De har derfor udarbejdet et sæt med inklusionskriterier for patienter med KAI, som bør fungere som en standard i fremtidige studier (87). 7. Konklusion (Fælles) Resultaterne fra de udvalgte studier i denne opgave viser en samlet signifikant forbedring i dynamisk stabilitet og selvrapporteret funktion efter 4-6 ugers balancetræning. De inkluderede studier er vurderet til at have et moderat evidensniveau. Vores resultater understøttes af evidens fra andre studier på området med andre effektmål. Det kan således konkluderes, at der er moderat grad af evidens for, at balancetræning kan føre til en gavnlig effekt på de funktionelle deficits, der ses ved KAI. De udvalgte artikler, der undersøger effekten af ortoser blandt personer med KAI, viste ingen signifikant effekt på dynamisk stabilitet målt under landing på et ben, der er en hyppig skadesmekanisme ifm. ankelforstuvninger. Resultaterne i dette systematiske litteraturstudie viser, at der er moderat evidens for, at ortoser ikke har nogen effekt på dynamisk stabilitet ved landing på et ben. Trods den manglende effekt fundet i dette bachelorprojekt, vil vi imidlertid ikke afskrive anvendelsen af ortoser ved KAI, idet der er dokumentation for, at ortoser kan medvirke til sekundærforebyggelse af ankelforstuvninger. Der er usikkerhed omkring hvilke Side 49 af 74

virkningsmekanismer, der ligger til grund for den mulige effekt af ortoser og samtidigt er det uklart hvilke måleparametre, der er egnede til at undersøge disse. Det kan hermed konkluderes, at der er behov for videre forskning, der i første omgang bør fokusere på at finde sensitive målemetoder til at afdække eventuelle effekter af ortoser. Når dette lykkes, kan forskningen tilstræbe at undersøge hvilke virkningsmekanismer, der ligger til grund for den eventuelle effekt. 8. Perspektivering (Fælles) I arbejdet med udfærdigelsen af dette litteraturstudie er effekten af balancetræning og ortoser blevet diskuteret. Resultaterne viser en positiv effekt af balancetræning på dynamisk stabilitet og selvrapporteret funktion hos KAI-patienter efter 4-6 ugers intervention. I løbet af processen er der opstået en undren omkring, hvilken langtidseffekt disse to interventioner har på målgruppen KAI. Hvad sker der, når patienterne er færdige med interventionen? Og hvilken effekt har kombinationen af interventionerne på længere sigt? Vi har gennem udarbejdelsen af opgaven fundet, at der mangler forskning på langtidseffekten af behandlingsinterventioner for KAI. Dette kan understøttes af et Cochrane review af de Vries et al, der opfordrer til, at den videre forskning på området inkluderer follow up over en længere periode (12). Det er vigtigt at forske på langtidseffekten da vi ved, at 10-40 % af personer, der har pådraget sig en akut ankelforstuvning, udvikler KAI (10-12). Derudover kan en langsigtet konsekvens af KAI være sekundær OA og der angives i litteraturen, at op mod 68-78% udvikler OA (10, 15). Udviklingen af OA kan først og fremmest påvirke individet ift. funktionsnedsættelse, der kan medføre nedsat aktivitets- og deltagelsesniveau, både ifm. arbejde og fritid. KAI og OA er også associeret med konsekvenser for samfundet i form af øgede omkostninger til bl.a. at dække sundhedsudgifter samt tabt arbejdsfortjeneste (17). Vi finder det dermed vigtigt, at der bliver forsket på langtidseffekten af de gængse behandlingsformer ved KAI. Dette for at øge forståelsen for både, hvordan funktionsnedsættelsen og recidivraten af forstuvninger, der er associeret med KAI kan reduceres samt hvordan de nævnte langsigtede konsekvenser kan forebygges. Det ville i denne sammenhæng også være interessant at undersøge, hvilken form for balancetræningsprogram, der er mest fordelagtig ift. de deficits, der er forbundet med KAI. Side 50 af 74

De inkluderede studier i denne opgave bestod af forskellige former for balanceøvelser, hvor alle fandt en positiv effekt. Det ville være relevant ifm. klinisk praksis, at der i fremtiden bliver lavet studier der sammenligner effekten af forskellige former for balancetræning og vurderer, om der findes nogle træningsprogrammer, der er bedre end andre. Imidlertid har vi i udarbejdelsen af denne opgave fået indsigt i, hvor komplekst et fænomen KAI er, hvorfor det kan være en udfordring at finde et program, der vil være det optimale for denne målgruppe. Baseret på resultaterne i dette bachelorprojekt, mener vi, at balancetræning bør implementeres som en del af rehabiliteringen hos personer med KAI. Idet KAI, som før nævnt, er en kompleks tilstand, udgør patienterne en heterogen gruppe. Derfor mener vi, at der kan være vanskeligheder forbundet med udarbejdelse af generelle retningslinjer for denne målgruppe. Eftersom patienterne kan have problemer med forskellige deficits af større eller mindre grad, kan de have behov for forskellig intervention. Det er vigtigt, at man som fysioterapeut identificerer, hvilke deficits den enkelte patient er besværet af og planlægger interventionen derefter. Den enkelte patient kan også have behov for andre interventioner, såsom ledmobilisering og/eller styrketræning. Da resultaterne i vores projekt ikke viste effekt af ortoser på dynamisk stabilitet og idet der er manglende konsensus omkring virkningsmekanismerne, mener vi det kan være vanskeligt at komme med generelle anbefalinger ift. brug af ortoser ved KAI. Idet vi ved at det har en sekundær forebyggende effekt, mener vi, at anvendelse af ortoser med fordel kan anbefales for denne målgruppe, mens der forskes mere på ortosers virkning. Især kan det anbefales, at patienter anvender ortoser i situationer, hvor de er eksponeret for reskade. Side 51 af 74

9. Referencer 1. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PSH, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94 2. Kobayashi T, Gamada K. Lateral ankle sprain and chronic ankle instability a critical review. Foot Ankle Spec. 2014;7(4):298-326 3. Hershkovich O, Tenenbaum S, Gordon B, Bruck N, Thein R, Derazne E, Tzur D, Shamiss A, Afek A. A large-scale study on epidemiology and risk factors for chronic ankle instability in young adults. J Foot Ankle Surg. 2015;54(2):183-7 4. Haurdahl C. Registrering af skader på akutmodtagelsen [Email], sendt til Jørgensen J.S. 28.10.2015 [besvaret 28.10.2015] 5. Statens serum institut. Hjælpeliste til ny udgave af Klassifikation af sygdomme pr. 1 januar 2012(22 dec. 2011) [Internet]. [Ukendt sted]: Sundhedsstyrrelsen [Lokaliseret 02.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.ssi.dk/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NationalSundhedsIt/Klassifikationer/SKS/Tabel lerkodeaendringer/20111222_icd10_tekstmap_p.ashx 6. Wikstrom EA, Wikstrom AM, Hubbard-Turner T. Ankle sprains: Treating to prevent the long-term consequences. JAAPA. 2012;25(10):40-2,44-5 7. Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002;37(4):364-75. 8. Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomized controlled trial. BMJ. 2009;339:b2684 9. Laub TB, Pilgaard M. Danskernes motions- og sportsvaner 2011 [Internet]. København: Idrættens Analyseinstitut; 2013. [Lokaliseret d. 28.10.2015]. Tilgængelig fra: http://www.idan.dk/vidensbank/udgivelser/danskernes-motions-og-sportsvaner- 2011/0b91ce84-00fd-44f9-aa61-a163010efb94 10. Wikstom EA, Hubbard-Turner T, McKeon PO. Understanding and treating lateral ankle sprains and their consequences - A constraints-based approach. Sports Med. 2013;43(6):385-93 11. Tanaka H, Mason L. Chronic ankle instability. Orthop Trauma. 2011;25(4):269 78 Side 52 af 74

12. de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;Issue 8:CD004124. 13. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005;39(3):e14 14. Verhagen RAW, de Keizer G, van Dijk CN. Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114(2):92-6 15. Harrington KD. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(3):354-61 16. Brown T, Johnston R, Saltzman C, Marsh J, Buckwalter J. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma. 2006;20(10):739-44 17. Hiller CE, Nightingale EJ, Raymond J, Kilbreath SL, Burns J, Black DA, Refshauge KM. Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(10):1801-7 18. Ajis A, Maffulli N. Conservative management of Chronic Ankle Instability. Foot Ankle clin. 2006;11(3):531-37 19. Rodriguez-Merchan EC. Chronic ankle instability: diagnosis and treatment. Arch Orhop Trauma Surg. 2012;132:211-19 20. Joint Instability [Internet]. Betsheda: US National Library of Medicine. [Dato ukendt]; [Lokaliseret 04.10.2015]. Tilgængelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68007593 21. Lauridsen S, Zebis L, Dyhre-Poulsen P. Dynamisk funktion af det motoriske system. I: Krogsgaard MR, Rheinlænder P, Larsen AE (red.). Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard;2009. s. 51-65 22. Thorborg K, Erichsen N, Andersen B. Træningsformer. I: Neergaard C. Andersen B (red). Sportsskader, forebyggelse, behandling og genoptræning. København: Munksgaard Danmark;2010. s. 265-285. 23. Andersen GR, Bjerggaard K, Grønbæk A, Jensen S. Ortoser og bandager. I: Krogsgaard MR, Rheinlænder P, Larsen AE (red.). Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard;2009. s. 177-190 24. Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udg. København: Munksgaard;2001 Side 53 af 74

25. Rockar PA jr. The subtalar joint: anatomy and joint motion. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;21(6):361-72 26. Konradsen L, Erichsen N. Ankel. I: Krogsgaard MR, Rheinlænder P, Larsen AE (red.). Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard;2009. s. 519-539 27. Langberg H, Johansen F. Fod- og underbensskader. I: Nergaard C, Andersen B (red.). Sportsskader - forebyggelse, behandling og genoptræning. København: Munksgaard Danmark; 2008. s.215-245 28. Lin CW, Hiller CE, de Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2010;18(1):22-8 29. Back To The Box. Resources for the Injured Athlete. Inversion (lateral) Ankle Sprain: Structures, Injury, Rehab, Repair [Billede fra Internet]. 2013. [Lokaliseret 05.01.2015]. Tilgængelig fra: http://www.backtothebox.com/inversion-lateral-anklesprain-structures-injury-rehab-repair/ 30. Hootman JM, Dick R, Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Athl Train. 2007;42(2):311-19 31. Brostroem L. Sprained ankles. I. Anatomic lesions in recent sprains. Act Chir Scand. 1964;128:483-95 32. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med. 2000;29(5):361-71 33. Hiller CE, Nightingale EJ, Lin CW, Coughlan GF, Caulfield B, Delahunt E. Characteristics of people with recurrent ankle sprains: a systematic review with metaanalysis. Br J Sports Med. 2011;45(8):660-72 34. Michelson JD, Hutchins C. Mechanoreceptors in human ankle ligaments. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(2):219-24 35. Freeman MR, Dean ME, Hanham IF. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br. 1965;47:678-85 36. Lephart SM, Pincivero DM, Rozzi SL. Proprioception of the ankle and knee. Sports Med. 1998;25:149 55 37. Læssøe U. Balance postural kontrol. København: Munksgaard; 2013. Side 54 af 74

38. Rose DJ. Balance, posture, and locomotion. I: Spirduso WW, Francis KL, MacRae PG (red). Physical dimensions of aging. 2. udg. Champaign: Human Kinetics; 2005. s. 131-55 39. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil. 2000;14(4):402-6 40. McHugh M, Bangsbo J, Lexell J. Principles of Rehabilitation Following Sports Injuries: Sports-Specific Performance Testing. I: Kjær M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Ross H, Takala T et al. Textbook of Sports Medicine, Basic science and clinical aspects of sports jury and physical activity. Massachusetts: Blackwell Science Ltd; 2003. s. 201-225. 41. Kaiser T. Ortoser og proteser. I: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE (red). Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; 2010. s. 313-317 42. Karlsson J. Acute Ankle Injuries. I: Brunker P, Khan K. Clinical Sports Medicine. 3. udg. Sydney: McGraw Hill; 2009. s. 612-631 43. Langberg H, Kjær M. Underben, Ankel og Fod I: Korsgaard MR, Hansen TI. Idrætsskadebogen. København: FADL s Forlag; 2007. s.401-443 44. Skadefri [Internet]. Oslo: Senter for Idrettsskadeforskning; [Ukendt dato; lokaliseret 16.12.2015]. Tilgængelig fra: http://www.klokavskade.no/no/skadefri/kroppsdel/ankel/unnga-ankelskader--- taping/ 45. McKeon PO, Mattacola CG. Interventions for the Prevention of First Time and Recurrent Ankle Sprains. Clin Sports Med. 2008;27(3):371-82 46. Cordova ML, Ingersoll CD, Palmieri RM. Efficacy of Prophylactic Ankle Support: An Experimental Perspective. J Athl Train. 2002;37(4):446-57 47. Aircast Air-Stirrup Ankle Brace [Internet]. Valencia: Dme Direct. The Orthopedic & Sports Brace Experts;[Ukendt dato; Lokaliseret 29.12.2015] Tilgængelig fra: http://www.dme-direct.com/aircast-air-stirrup-ankle-brace 48. Swede-O Inner Lok 8 Ankle Brace [Internet]. Valencia: Dme Direct. The Orthopedic & Sports Brace Experts;[Ukendt dato; Lokaliseret 29.12.2015] Tilgængelig fra: http://www.dme-direct.com/swede-o-inner-lok-8-ankle-brace Side 55 af 74

49. Bjørnlund IB, Lund H, Sjöberg N. Fysioterapiens teorigrundlag. I: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE (red). Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; 2010. s. 71-94 50. Steffensen BF. Rehabilitering. I: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE (red). Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; 2010. s. 419-428 51. Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2005 52. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Redskaber til evidensbaseret praksis. København:Munksgaard; 2014 53. Herbert R, Jamtvedt G, Mead J, Hagen KB. Evidensbaseret praksis. København: Munksgaard Danmark; 2008 54. Forsberg C, Wengstrom Y. Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2. udg. Stockholm: Natur och Kultur; 2008 55. PubMed Help [Internet]. Betsheda: US National Library of Medicine. [Opdateret 07.08.2015; Lokaliseret 18.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk3827/#pubmedhelp.faqs 56. About Cochrane Review [Internet]. [Ukendt sted]: Wiley Online Library; [Ukendt dato; Lokaliseret 17.12.2015]. Tilgængelig fra: http://www.cochranelibrary.com/about/about-the-cochrane-library.html 57. EBSCO Nursing Resources. CINAHL Database [Internet]. [Ukendt sted]: EBSCO Nursing Resources. [Ukendt dato; lokaliseret 18.11.2015]. Tilgængelig fra: https://www.ebscohost.com/nursing/products/cinahl-databases/the-cinahl-database 58. Elsevier R&D Solutions. Embase Fact Sheet [Internet]. [Ukendt sted]: Elsevier R&D Solutions. [Ukendt dato; lokaliseret 19.11.2015]. Tilgængelig fra: https://www.elsevier.com/ data/assets/pdf_file/0016/59011/r_d- Solutions_Embase_Fact-Sheet_DIGITAL.pdf 59. Centre for Evidence-Based Physiotherapy. Welcome to PEDro [Internet]. Sydney: Centre for Evidence-Based Physiotherapy [Opdateret 07.12.2015; Lokaliseret 18.12.2015]. Tilgængelig fra: http://www.pedro.org.au/ 60. EBSCO Nursing Resources. Rehabilitation and Sports Medicine Source [Internet] [Ukendt sted] EBSCO Nursing Resources. [Ukendt dato; lokaliseret 18.11.2015] Tilgængelig fra: https://www.ebscohost.com/nursing/products/rehabilitation-sportsmedicine-source Side 56 af 74

61. PHbibliotek [Internet] [Ukendt sted] [Ukendt dato; Lokaliseret 17.12.2015] Tilgængelig fra: https://www.phbibliotek.dk/da/page/rehabilitation-sports-medicinesource 62. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. udg. København: FADL; 2007 63. Statens serum institut. Søgning på ssi.dk- søgetips [Internet]. København S: Statens serum institut [Sidst opdateret 29.09.2015; Lokaliseret 18.12.2015]. Tilgængelig fra: http://www.ssi.dk/service/omssi/om%20hjemmesiden/om%20soegning.aspx 64. Webster KA, Gribble PA. Functional Rehabilitation Interventions for Chronic Ankle Instability: A Systematic Review. J Sport Rehabil. 2010;19:98-114 65. Center for kliniske retningslinjer. Checklister til brug ved bedømmelse af artikler [Internet]. [Ukendt sted]: Center for kliniske retningslinjer. [Dato ukendt, lokaliseret 26.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-ogskabeloner/checklister.aspx 66. Centre for Evidence-Based Physiotherapy. PEDro scale [Internet]. Sydney: Centre for Evidence-Based Physiotherapy. [Ukendt dato; Lokaliseret 25.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ 67. Kamper-Jørgensen M. Informationsbias [Internet]. København: Ugeskrift for læger online; 01.09.2014 [Lokaliseret 06.12.2015]. Tilgængelig fra: http://ugeskriftet.dk/videnskab/v08130488). 68. Thomsen C, Dahlerup JF. Kort indføring i evidens [Internet]. Aalborg: [Ukendt udgiver]. [Ukendt dato; Lokaliseret 26.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.dnu.rm.dk/siteassets/dnudnu/borger/visioner/bilag-1_ebd_hierarkier.pdf 69. Dalland O. Metode og oppgaveskriving for studenter. 3. Udg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2000. 70. World Medical Association, Inc. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Ukendt sted]: World Medical Association, Inc. [Dato ukendt, Lokaliseret 26.11.2015]. Tilgængelig fra: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/). Side 57 af 74

71. Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB. Underwood FB, Elkins B. The reliability of an instrumented device for measuring components of the Star-Excursion balance test. N Am J Sports Phys Ther. 2009;4(2):92-9 72. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz SJ. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2002:37(4):501-6 73. Hertel J, Braham RA, Hale SA, Olmsted-Kramer LC. Simplifying the Star Excursion Balance Test: Analyses of Subjects With and Without Chronic Ankle Instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(3):131-7 74. Hiller CE, Refshauge KM, Bundy AC, Herbert RD, Kilbreath SL. The Cumberland Ankle Instability Tool: A Report of Validity and Reliability Testing. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(9):1235-41 75. Wright CJ, Arnold BL, Ross SE, Linens SW. Recalibration and validation of the Cumberland Ankle Instability Tool cutoff score for individuals with chronic ankle instability. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(10):1853-9 76. Hale SA, Hertel J. Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2005;40(1):35 40 77. Ross S, Guskiewickz K, Gross M, Yu B. Assessment tools for identifying functional limitations associated with functional ankle instability. J Athl Train. 2008;43(1):44-50 78. Wikstrom EA, Tillman MD, Smith AN, Borsa PA. A new force-plate technology measure of dynamic postural stability: The dynamic postural stability index. J Athl Train. 2005;40(4):305-9 79. Cruz-Diaz D, Lomas-Vega R, Osuna-Pérez MC, Contreras FH, Martínez-Amat A. Effects of 6 weeks of balance training on chronic ankle instability in athletes: a randomized controlled trial. Int J Sports Med. 2015;36(9):754-60 80. McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan DC, Saliba E, Bennett BC, Hertel J. Balance training improves function and postural control in those with chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(10):1810-9 81. Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry, JW, Cordova ML. Six weeks of balance training improves sensorimotor function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):81-9 Side 58 af 74

82. Gribble PA, Taylor BL, Shinohara J. Bracing does not improve dynamic stability in chronic ankle instability subjects. Phys Ther Sport. 2010;11(1):3-7 83. Wikstrom EA, Arrigenna MA, Tillman MD, Borsa PA. Dynamic Postural Stability in Subjects With Braced, Functionally Unstable Ankles. J Athl Train. 2006;41(3):245-50 84. Quinn K, Parker P, de Bie R, Rowe B, Handoll H. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000018 85. Richie DH. Effects of Foot Orthoses on Patients with Chronic Ankle Instability. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97(1):19-30 86. Raymond J, Nicholson LL, Hiller CE, Refshauge KM. The effect of ankle taping or bracing on proprioception in functional ankle instability: A systematic review and meta-analysis. J Sci Med Sport. 2012;15(5):386-92 87. Gribble PA, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the international ankle consortium. J Athl Tr. 2014;49(1):121-7 Side 59 af 74

10. Bilag 10.1. Bilag 1: Søgehistorik Eksempler på søgehistorik fra de anvendte databaser: PubMed, Cochrane Library, CINAHL, EMBASE, PEDro og Rehabilitation & Sports Medicine Source. PubMed Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: Side 60 af 74

Cochrane Library Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: CINAHL Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Side 61 af 74

Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: EMBASE Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: Side 62 af 74

PEDro Søgehistorik for søgning på KAI: Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Side 63 af 74

Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: Rehabilitation & Sports Medicine Source Søgehistorik for søgning på balancetræning og KAI: Side 64 af 74

Søgehistorik for søgning på ortoser og KAI: Side 65 af 74

10.2. Bilag 2: Artikelvurdering Eksempel på artikelvurdering ved hjælp af Sundhedsstyrelsens tjekliste for klinisk kontrollerede forsøg (RCT): SfR Checkliste 2: undersøgelser Randomiserede kontrollerede Forfatter, titel: Cruz-Diaz D, Lomas-Vega R, Osuna-Pérez C, Contreras FH, Martínez-Amat A. Effect of 6 Weeks of Balance Training on Chronic Ankle Instability in Athletes: A Randomized Controlled Trial Tidsskrift, år: Ortopedic and Biomechanics - Int. J Sports Med, 2015 Checkliste udfyldt af: Lise, Rikke og Charlotte 1. INTERN GYLDIGHED Evalueringskriterier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1. I høj grad opfyldt Forfatterne har et klart formål og hypotese ift. problemstillingen, og de argumenterer for valg af effektmål. De argumenterer for, hvorfor de har valgt flere effektmål, idet de alle tre er hyppige deficits hos ptt. med KAI samt at en analyse af disse effektmål kan bidrage til viden om faktorer som kan relateres til KAI. 1. I høj grad opfyldt Der blev udført en tilfældig allokering i to grupper. 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult? 3. Dårligt opfyldt Grupperne var ens ved de fleste variabler, men der var en signifikant forskel mellem behandlings- og kontrolgruppen i en af retningerne i ved SEBT 1. I høj grad opfyldt Allokeringen blev opbevaret i forseglede Side 66 af 74

kuverter. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? 1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 3. Dårligt opfyldt Forsøgspersonerne er ikke blindet, og det er ikke oplyst, hvorvidt behandler og forskerne er blindet. Testerne er imidlertid blindet. Det er ikke oplyst, om behandlere og testere er de samme personer. 1. I høj grad opfyldt Der er begrundet og argumenteret for, at alle effektmål er reliable og valide redskaber. Testprotokollen er udførligt beskrevet og dermed nemt reproducerbart. 1. I høj grad opfyldt Både behandlings- og kontrolgruppen skulle udføre et generelt styrketræningsprogram (i tillæg til balancetræningen for behandlingsgruppens vedkommende) og begge grupper blev superviseret minimum to gange ugentligt. 1. I høj grad opfyldt Der var ingen dropouts 1. I høj grad opfyldt Det har ikke været relevant med intention to treat, idet der ingen dropouts var. Alle deltagere blev analyseret. 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse Ikke en multicenterundersøgelse 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. ++ Studiet har forsøgt at minimere ift. selektionsbias. Imidlertid har der været en forskel ved baseline mellem grupperne ved nogle af SEBT målingerne. Der er taget højde for at minimere perfomance-bias, da begge grupper har modtaget samme styrketræningsprogram. Attrition-bias er der taget højde for, ved at Side 67 af 74

lade kontrolgruppen udføre et styrketræningsprogram med supervision, hvorfor de hermed kan føle, at de får tildelt en intervention på niveau med behandlingsgruppen. Der er minimeret for detection-bias, idet testeren er blindet. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? Idet behandlerne ikke er blindet, kan der være øget sandsynlighed for performance-bias. Behandlerne kan bevidst eller ubevidst behandle interventionsgruppen anderledes ved at give dem mere opmærksomhed. Vi vurderer, at sluteffekten kan skyldes interventionen idet interventionsgruppen forbedrer sig på måleparameterne, sammenlignet med kontrolgruppen efter de 6 ugers balancetræning. Vi finder, at undersøgelsens intervention er direkte anvendelig på målgruppen (KAIpatienter). Interventionen er omkostningslav og nem anvendelig. 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) 6 ugers balancetræning bestående af statiske og dynamiske øvelser, 30 minutter x 3 ugentligt. Selvrapporteret ankelinstabilitet: The Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) Dynamisk balance: Star Excursion Balance Test: SEBT, Smerte: NRS 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). 70 deltagere 35 i hver gruppe 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Effekten er målt vha. måleparametrene nævnt i punkt 3.2. Målingerne blev udført af en blindet tester ved baseline og efter 6 uger (ved interventionens afslutning). Der var en forbedring i SEBT- og CAIT-score hos interventionsgruppen. Denne effekt var Side 68 af 74

signifikant. Der var ingen ændring i NRS. I kontrolgruppen blev der fundet en signifikant forbedring i CAIT-score, men ikke ved andre måleparametre. Derudover var forskellen mellem grupperne signifikant ved CAIT og SEBT. 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller) 3.6 Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)? (fx køn, alder, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier,almen praksis, amt). 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3.9 Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Der er sat et signifikansniveau ved p-værdi <0.05. Måleparameterne er angivet i gennemsnit ± 95% konfidensintervaller. Derudover er der udregnet effektstørrelse (d- Cohen) Alle deltagere har selvrapporteret KAI beskrevet som historie med unilateral LAS, subjektiv følelse af instabilitet, minimum 6 måneder før studiets start, og CAIT score <27. Der var lige mange mænd og kvinder der deltog (35 af hvert køn), i alderen 21-39 år. Deltagerne måtte ikke have andre skader i UE, eller neuromuskulære deficits. Undersøgelsen er foretaget i Spanien. Der er dog ikke angivet hvor forsøgspersonerne er rekrutteret fra. Dette er ikke direkte oplyst, men det tyder på at der kun er ét center med i undersøgelsen. Forfatterne rejser ingen spørgsmål ved undersøgelsen, og de nævner ingen begrænsninger ved deres studie. 28.01.2004 Side 69 af 74

10.3. Bilag 3: PEDro skala Side 70 af 74