EVALUERING AF DE REUMATOLOGISKE RYGAMBULATORIER I NORDJYLLANDS AMT - med fokus på behandlingen af diskusprolaps 2004
Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt - med fokus på behandlingen af diskusprolaps Claus Rasmussen 1, Vivian Kjær Hansen 2, Rikke Juul Larsen 3, Jens Olsen 3 1. Reumatologisk afdeling, Sygehus Vendsyssel, Hjørring 2. Reumatologisk afdeling, Aalborg Sygehus Nord 3. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet
Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt. med fokus på behandlingen af diskusprolaps C Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2004 Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.cemtv.dk Emneord: Iskias, lændesmerter, rygambulatorier, diskusprolaps, tværfaglig rygbehandling, evaluering Sprog: Dansk Format: pdf Version: 1,0 Versionsdato: 20.07.2004 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, august 2004 Design: Sundhedsstyrelsen Layout: P. J. Schmidt Grafisk Produktion Elektronisk ISBN: 87-91437-76-8 Denne rapport citeres således: Rasmussen C, Hansen VK Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2004 For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Tlf.72227400 E-mail: cemtv/sst.dk Hjemmeside: www.cemtv.dk Rapporten kan downloades fra www.sst.dk eller fra www.cemt.dk under publikationer Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 3
Forord I september 1997 etablerede Nordjyllands Amt et formaliseret, tværfagligt rygambulatorium på hver af amtets to reumatologiske afdelinger. Baggrunden herfor var dels at man forudså en vedvarende stigning i antallet af operationer for diskusprolaps, dels et ønske om at intensivere den ikke-operative behandling af patienter med tegn på diskusprolaps. En opgørelse i amtet havde vist at en del opererede patienter fortsat havde arbejdshindrende smerter, også længe efter operationen, og tillige var svære at behandle erfaringer der genfindes i litteraturen. Der var en formodning om at en intensiveret reumatologisk indsats kunne medføre at flere patienter kunne behandles uden operation og med et lige så godt resultat, og at erhvervsevnen blandt patienterne kunne styrkes. Nærværende rapport bekræfter disse formodninger. Det konstateres at antallet af diskusprolapsoperationer blandt borgere i Nordjyllands Amt blev halveret i perioden fra 1997 til 2001. Til sammenligning var operationstallet i den øvrige del af Danmark svagt stigende. Projektets høje erhvervsfastholdelse blandt erhvervstilknyttede tyder på at den forbedrede reumatologiske behandling til udvalgte patienter har nedsat behovet for pension og sygedagpenge, som er langt den tungeste udgift til disse patienter. Desuden udtrykte patienterne stor tilfredshed med behandlingstilbuddet. I Danmark er der en stor og uforklaret variation i behandlingen af patienter med svære rygproblemer og i organiseringen af behandlingen. Nærværende rapport udgør derfor et vigtigt materiale som kan være en hjælp for behandlere, politikere og amtslige forvaltninger ved planlægning af sundhedsvæsenets tilbud til en stor og samfundsøkonomisk vigtig patientgruppe. Projektet blev i 2000 støttet af Evalueringscenter for Sygehuse, nu Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, CEMTV, i hvis regi rapporten er færdiggjort. Projektledere på projektet har været de reumatologiske overlæger Claus Rasmussen, Hjørring, og Vivian Kjær Hansen, Aalborg. I 2003 blev rapporten suppleret med en sundhedsøkonomisk analyse ved Rikke Juul Larsen og Jens Olsen, Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologi (CAST), Syddansk Universitet. Både rapportens sundhedsdel og økonomidel har været til ekstern faglig vurdering. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering August 2004 Finn Børlum Kristensen Centerchef Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 4
Indhold Forord 4 1 Sammenfatning 6 2 Baggrund 10 3 Formål 12 4 Metode og projektforløb 13 4.1 Materiale 13 4.1.1 Inklusionskriterier 13 4.1.2 Eksklusionskriterier 13 4.2 Projektforløb 13 4.3 Instrumenter 13 4.3.1 Oplysningsskemaer 13 4.3.2 Registeroplysninger 15 4.4 Intervention 15 4.5 Implementering af viden 16 5 Resultater 17 5.1 Lændepatienterne 17 5.1.1 Kliniske (lægelige) fund hos lændepatienterne 18 5.1.2 Forløb 18 5.1.3 Prædiktorer for lændepatienternes sygdomsforløb 20 5.1.4 Sammenlignende analyser 21 5.1.4.1 Sammenligning af behandlingseffekt (lændepatienter) 21 5.1.4.2 Lændeoperationer 21 5.2 Nakkepatienterne 23 5.2.1 Kliniske (lægelige) fund hos nakkepatienter 24 5.2.2 Forløb 24 5.3 Nakkeoperationer 25 6 Diskussion 26 6.1 Organisering 26 6.2 Behandlingseffekt 27 6.2.1 Lændepatienter 27 6.2.2 Nakkepatienterne 28 6.2.3 Prædiktorer for dårligt forløb 29 6.2.4 Patienternes opfattelse 29 6.3 Behov for hjælpeundersøgelser 30 6.4 Behovet for lænde- og nakkeoperationer 30 6.4.1 Behovet for nakkeoperationer ikke evalueret 31 6.5 Implementering af erfaringer 32 7 Konklusion og anbefalinger 33 7.1 Rygambulatorier og samarbejde udadtil 33 7.2 Rygambulatoriernes interne arbejde 33 7.3 Faglig udvikling i rygambulatorierne 34 8 Litteratur 35 Bilag Bilag 1 Organisering af den reumatologiske rygbehandling i Nordjyllands Amt 38 Bilag 2 De nordjyske rygambulatorier i relation til Sundhedsstyrelsens MTV-rapport»Ondt i ryggen«fra 1999 47 Bilag 3 Sundhedsøkonomisk analyse 52 Anvendte skemaer Bilag 4A Patientskema før 1. undersøgelse/behandling (lænd) 64 Bilag 4B Patientskema før 1. undersøgelse/behandling (nakke) 68 Bilag 4C Lægeskema ved 1. undersøgelse/behandling (lænd) 72 Bilag 4D Lægeskema ved 1. undersøgelse/behandling (nakke) 76 Bilag 4E Patientskema ca. et år efter 1. undersøgelse/behandling (lænd) 80 Bilag 4F Patientskema ca. et år efter 1. undersøgelse/behandling (nakke) 85 Bilag 4G Spørgeskema om kvaliteten af patientforløbet i Diskusambulatoriet 90 Bilag 4H Undersøgelsesskema for lumbalcolumna fra McKenzie Institut Danmark 92 Bilag 4I Undersøgelsesskema for cervicalcolumna fra McKenzie Institut Danmark 95 Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 5
1 Sammenfatning Baggrund Rygproblemer har store menneskelige, sociale og økonomiske konsekvenser (I). Samtidig er der i Danmark en stor og uforklaret variation i behandlingen af patienter med svære rygproblemer og i organiseringen af behandlingen. Der er således behov for at belyse bestående behandlingsstrategier og effekten af dem. I Nordjyllands Amt blev der den 1. september 1997 oprettet tværfaglige rygambulatorier ved amtets to reumatologiske afdelinger i Aalborg og Hjørring med henblik på at bedre behandlingen af patienter med diskusprolaps. Der var i årene forud for denne oprettelse sket en stigning i antallet af operationer for diskusprolaps, og man forudså fra kirurgisk side en yderligere stigning. De tværfaglige reumatologiske ambulatorier oprettedes med henblik på at optimere den reumatologiske behandling, forkorte ventetiden hertil og afklare patientens behov for henvisning til kirurgisk vurdering. Fra reumatologisk side var der endvidere en formodning om at en intensiveret reumatologisk indsats kunne medføre at flere patienter kunne behandles lige så godt uden operation. En undersøgelse af diskusprolapsoperationer fra 1994 (II) havde vist at antallet af operationer i den industrialiserede vestlige verden varierede med op til en faktor 8 med USA højest og Skotland lavest. Danmark lå ved denne opgørelse højt på listen, kun overgået af USA og Holland. Når der forekommer så store variationer i operationshyppighederne, kan det blandt andet skyldes at en sygdom kan behandles på flere måder og har en tendens til naturlig helbredelse. Det har gennem mange år været erkendt at naturlig helbredelse ofte sker hos diskusprolapspatienter, men opmærksomheden herpå skærpedes gennem 90 erne hvor moderne scanningsundersøgelser bekræftede at selv store diskusprolapser kunne svinde spontant. Endvidere havde en internationalt anerkendt norsk lodtrækningsundersøgelse fra 1995 (III) påvist at hurtig undersøgelse af sygemeldte rygpatienter i et tværfagligt rygambulatorium kunne nedbringe antallet af langtidssygemeldte patienter til en tredjedel af antallet af patienter behandlet på vanlig vis og med vanlige ventetider. Den økonomiske gevinst for samfundet var stor. Der var således en formodning om at oprettelse af lignende ambulatorier i Danmark kunne bedre behandlingsresultaterne og styrke patienternes arbejdsfastholdelse. Formål Formålene med den foreliggende evaluering var at beskrive effekten af en faglig oplysningskampagne rettet mod primærsektoren kombineret med etablering af tværfaglige rygambulatorier med fokus på at: A) Beskrive behandlingseffekten i rygambulatorierne for patienter med lænde- og nakkesmerter og tegn på diskusprolaps B) Identificere prædiktorer for godt eller dårligt forløb C) Belyse økonomiske konsekvenser af behandlingen D) Medvirke til at implementere foreliggende viden på landsplan E) Beskrive patienternes oplevelse af behandlingsforløbene. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 6
Metode og materiale Interventionen bestod af to naturligt sammenhængende indsatser: dels etablering af et nyt behandlingstilbud, dels orientering til samarbejdspartnerne om det nye tilbud. Etableringen af rygambulatorierne var ledsaget af en betydelig og vedvarende information til sygehusenes samarbejdspartnere, især de praktiserende læger, om patientmålgruppen og behandlingsprincipperne. Henvisningskriterierne var lænde- eller nakkesmerter med udstråling til ben eller arm med symptomvarighed på mere end fire uger og mindre end 26 uger uden væsentlig bedring ved behandling i primærsektoren. Behandlingen i rygambulatorierne var inspireret af den ovennævnte norske undersøgelse og byggede på relevant patientudvælgelse, grundig undersøgelse, information, vejledning, kort ventetid samt instruktion i egne øvelser. Det tværfaglige team var sammensat af reumatologisk læge, sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver og sekretær. Som fysioterapeutisk undersøgelses- og behandlingsprincip valgte man et koncept efter McKenzies principper. Patienterne blev fulgt i ambulatoriet til tilfredsstillende bedring og kunne kontakte sygeplejerske telefonisk i forløbet. Efter afslutning kunne de henvende sig igen i op til tre måneder uden fornyet henvisning. Patienter uden bedring blev anbefalet henvisning til kirurg når det var relevant, eller blev anbefalet socialmedicinsk rehabilitering når andre relevante behandlingsmuligheder var udtømt. Registreringen skete ved hjælp af fem standardiserede skemaer, herunder et patientspørgeskema umiddelbart før behandlingen og igen efter et år. De anvendte skemaer er tidligere anvendt og valideret i dansk forskning. Den foreliggende evaluering omfatter alle patienter som blev undersøgt i Nordjyllands Amts to reumatologiske rygambulatorier i en sammenhængende periode i 1997-1999. I evalueringen indgår der 1.243 lændepatienter og 202 nakkepatienter som blev fulgt op efter et år med registrering af ændring i smerter, funktionsniveau, forbrug af smertestillende medicin og jobsituation. Besvarelsesprocenten for etårsskemaet var 74%. Data blev suppleret med oplysninger fra flere registre, og der blev opbygget en klinisk database til behandling af de mange oplysninger. Patienterne deltog også i en brugerundersøgelse (VI). Resultater Patienterne var i gennemsnit 45 år, og 93% var i den erhvervsaktive alder. Samtlige patienter opfattede deres rygproblemer som alvorlige, og mange frygtede at rygproblemerne kunne påvirke deres fremtid. 66% af de erhvervsaktive var sygemeldt, og halvdelen af dem havde kroniske symptomer allerede ved første undersøgelse, hvilket indebærer en symptomvarighed på over 12 uger. Mere end 25% af patienterne havde en sag om uafklaret økonomisk kompensation, hvilket var forbundet med en dårlig prognose. Evalueringen viser at behovet for diskusprolapsoperationer efter oprettelsen af rygambulatorierne er halveret. Især er antallet af førstegangsoperationer faldet. På trods af faldende behov for diskusprolapsoperationer i amtet blev ventetiden til operation tredoblet for reumatologisk færdigundersøgte og færdigbehandlede patienter sammenlignet med tal fra 1992 og 1995. Denne ventetid til operation ligger uden for rygambulatoriernes indflydelse. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 7
88% af lændepatienterne og 95% af nakkepatienterne kunne færdigbehandles uden operativt indgreb opgjort efter to år. Af de erhvervsaktive var 86% i arbejde ved etårsopfølgningen. Rygpatienter uden tegn på diskusprolaps viste sig at have et alvorligere forløb end patienter med tegn på diskusprolaps. Patienterne udtrykte endvidere stor tilfredshed med personale, information og behandling, og 88% ønskede samme behandling i tilfælde af fornyede problemer. Mange patienter ønskede mulighed for kontakt til rygambulatorierne efter afsluttet forløb i tilfælde af fornyede problemer, for eksempel i et år. Diskussion Det kan nu konstateres at antallet af diskusprolapsoperationer for borgere i Nordjyllands Amt blev halveret i perioden fra 1997, hvor rygambulatorierne blev oprettet, til 2001. Amtets ventelistetilbud beregnet til elektive, førstegangsoperationer for diskusprolaps måtte som konsekvens heraf nedlægges. Da kun en mindre del af de opererede patienter er undersøgt i et reumatologisk rygambulatorium, er det muligt at behovet for rygoperationer kunne mindskes yderligere. Det observerede fald i behovet for rygoperationer skyldes formentlig primært ændringen i den reumatologiske indsats, herunder grundig orientering om behandlingstilbuddet, men andre faktorer kan have ændret sig i perioden, for eksempel at patienterne fik et mindre udtalt ønske om operation, eller at kirurgerne ændrede indikationerne. I den øvrige del af Danmark (kontrolgruppen) steg antallet af operationer for lumbal diskusprolaps svagt i den samme periode. Et fald i behovet for rygoperationer svarende til det nordjyske er imidlertid demonstreret i udlandet ved indførelse af et reumatologisk, tværfagligt rygambulatorium (IV). Den høje erhvervsfastholdelse blandt de primært erhvervstilknyttede (86%) indikerer at den forbedrede reumatologiske behandling til udvalgte patienter har nedsat behovet for pension og sygedagpenge, som er langt den tungeste økonomiske udgift til disse patienter. Når omkostningerne ved et gennemsnitligt forløb i et tværfagligt rygambulatorium sammenlignes med omkostningerne ved et tænkt vanligt forløb for patienter med 4-12 ugers lændebesvær, får man en omkostningsbesparelse på ca. 2.000 kr. pr. gennemsnitligt patientforløb i direkte hospitalsomkostninger. Dette svarer til ca. 1,5 mio. kr./år ved en forventet kapacitet på 800 patienter årligt. En stor del af besparelsen skyldes reduktion i antallet af operationer. De sparede ressourcer til rygoperationer kunne således med fordel omlægges til fastholdelse, udbygning eller kvalitetssikring af det forebyggende arbejde i rygambulatorierne, som nu varetager den konservative (ikke-operative) behandling af en større andel af patienter med diskusprolaps. Af endnu større økonomisk betydning er det at en optimeret reumatologisk behandling af udvalgte rygpatienter i tværfagligt rygambulatorium forventes at reducere sygefraværet blandt rygpatienterne med ca. 50%. Det svarer til en omkostningsbesparelse på 26.000 kr. (inkl. direkte hospitalsomkostninger) pr. gennemsnitligt patientforløb, svarende til knap 21 mio. kr. årligt for hele amtet, sammenlignet med et vanligt forløb. Supplerende analyser viser at den reduktion i udstødningen fra arbejdsmarkedet der forventes ved behandling i tværfagligt rygambulatorium i forhold til hvad der opnås ved vanlig praksis, hvert år kan mindske omkostningerne (produktionstab forbundet med permanent arbejdsophør) med ca. 146 mio. kr. i hele Nordjyllands Amt frem til forventet pensionsalder. Dette svarer til at omkostninger ved førtidspensionering kan reduceres med ca. 180.000 kr. pr. undersøgt patient. Den samlede besparelse andrager således gennemsnitligt over 200.000 kr. pr. patient. Hertil kommer at for hvert nyt år rygambulatorierne kører, vil man alt andet lige opnå samme reduktion i omkostningerne for nye patientpopulationer. Prioritering af hurtig undersøgelse og behandling i tværfaglige teams for udvalgte patienter synes derfor at være et omkostningseffektivt alternativ til vanlig praksis. Behandlingstilbud til sværere rygpatienter bør overvåges af et kvalitetssikringsprogram til dokumentation og udvikling af behandlingstilbuddet. Efter norske undersøgelser at dømme kan kvalitetssikring etableres med en klinisk database for under 1% af prisforskellen mellem tværfagligt arbejde i rygambulatorierne og traditionelle behandlingsforløb. På trods af henvisningskriterierne havde 35% af patienterne ingen tegn på diskusprolaps, og opfølgning efter et år viste at det gik disse patienter dårligere end patienter med tegn på diskusprolaps. Man bør derfor sikre mulighed for at alle relevante rygpatienter kan modtages i ambulatorierne. Kapacitetsbehovet i de nordjyske rygambulatorier kan ud fra engelske undersøgelser anslås til omtrent 2.000-3.000 patientforløb årligt, dvs. tre gange så stort som kapaciteten i dag. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 8
Konklusion og anbefalinger Ved tværfaglig, ambulant behandling af patienter med tegn på diskusprolaps kan 9 ud af 10 henviste patienter færdigbehandles uden operation og med høj patienttilfredshed. Det er derfor muligt at nedsætte behovet for rygoperationer ved at give mulighed for ikke-operativ behandling og den kendte tendens til naturlig helbredelse. Rygpatienternes kostbare sygefravær kan nedsættes betydeligt. Projektgruppen anbefaler på denne baggrund indførelse af reumatologisk ledede, tværfaglige rygambulatorier med tilstrækkelig kapacitet og kort ventetid i alle amter. Det er vigtigt at nødvendige hjælpeundersøgelser som scanninger og tilsyn fra andre afdelinger, eksempelvis kirurgisk, ligeledes kan udføres med kort ventetid. Sygehusene bør have incitament til at fremme kort ventetid, hvilket kan opnås ved andre veldokumenterede metoder end produktionsøgning alene, for eksempel hensigtsmæssig takststyring og faglige oplysningskampagner (V). Ved oprettelse af et rygambulatorium anbefales det at fokusere på 1) samarbejde udadtil: enstrenget indgang til sygehuset, tæt kontakt til og samarbejde med primær- og socialsektoren, og 2) samarbejde indadtil: fælles behandlingsstrategi og sprogbrug, nødvendig tid til undersøgelse og information, fjernelse af ikke-patientrelateret arbejde og løbende opgradering af tværfaglige færdigheder inden for behandling og kommunikation. Alle rygambulatorier bør deltage i en landsdækkende klinisk database til forskning og kvalitetssikring. I Nachemson AL, Jonsson E. Neck and Back Pain. The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2000. II Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994; 19:1201-1206. III Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. Spine 1995; 20:473-477. IV Klein BJ, Radecki R, Foris MP, Feil EI, Hickey ME. Bridging the gap between science and practice in managing low back pain. Spine 2000; 25:738-740. V Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Effects of a media campaign on back pain beliefs and its potential influence on management of low back pain in general practice. Spine 2001; 26:2535-2542. VI Projekt brugerindflydelse evaluering af Rygambulatoriet Sygehus Vendsyssel. Reumatologi- og Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel. 2001. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 9
2 Baggrund I september 1997 etablerede Nordjyllands Amt et formaliseret, tværfagligt rygambulatorium på hver af amtets to reumatologiske afdelinger i hhv. Aalborg og Hjørring hvor de nedennævnte metoder blev taget i brug (kort ventetid for udvalgte patienter og fokus på undersøgelse, information og vejledning). Forinden var der i nogle år sket en intensivering af den konservative, dvs. ikke-operative, behandling i de reumatologiske ambulatorier. Årsagen hertil var opmærksomhed på at en del opererede patienter fortsat havde arbejdshindrende smerter også længe efter operationen, og at de tillige var svære at behandle. Denne opfattelse blev understøttet af en opgørelse af forløbet for opererede patienter (30, 35). Der er ingen entydig og klar definition på diskusprolaps i lænd og nakke. Således kodes både tilfælde med bristet diskus (båndskive) og frie diskuskernefragmenter og tilfælde med formændringer af diskus med samme kode, nemlig ICD 10-diagnoserne M511 og M501 for henholdsvis lænd og nakke. Ligeledes er operationskoden for disse tilstande ens. Hos nogle patienter med lændesmerter (lumbago) er der karakteristisk udstråling af smerter til benet (iskias), hvilket især er typisk ved diskusprolaps. På samme måde kan smerter i nakken stråle ud i armen. I reumatologisk behandlingsmæssig sammenhæng bygger diagnosen på en karakteristisk sygehistorie og tilstedeværelsen af forskellige kliniske tegn. I kirurgisk sammenhæng kræves det også at der foreligger en scanning der viser en diskusprolaps med rimelig overensstemmelse med patientens symptomer og kliniske tegn, men værdien af en scanning svækkes af at der hos 1/3 af raske mennesker kan påvises diskusprolaps i lænden. Iskiassmerterne opstår ved påvirkning af iskiasnervens rødder i lænden ud for de nederste båndskiver. Ved kraftigere påvirkning kan nervens funktion påvirkes, og man kan bruge benævnelsen»nerverodspåvirkning«, som også er en klinisk diagnose. Da kun en mindre del af patienterne har fået udført en scanning af lænden eller nakken, har vi i den foreliggende rapport også anvendt diskusprolaps som en klinisk diagnose baseret på sygehistorien, tegn på nervestramning og påvirkning af muskelkraft, reflekser og følesans. Patienter med kliniske symptomer og tegn på diskusprolaps udgør kun en mindre del af de mange personer med smerter i lænd eller nakke som undersøges og behandles uden for sygehusene. I Danmark opereres der ca. 4.000 personer årligt for lumbal diskusprolaps. Operation vides at kunne forkorte smerteforløbet hos mange patienter. Det er imidlertid usikkert hvilken langtidseffekt operationen har. Kun i en enkelt undersøgelse hvor der er foretaget lodtrækning til behandlingen, er effekten af operation blevet sammenlignet med effekten af ikke-operativ behandling (51). Allerede før lodtrækningen udgik en tredjedel af de indlagte patienter med sikkert påvist diskusprolaps fordi de var bedret så meget at det ville være uetisk at medtage dem i lodtrækningen. Ligeledes udgik en fjerdedel af patienterne fordi man anså operation for nødvendig. Undersøgelsen af de resterende 126 patienter som deltog i lodtrækningen, viste at operation kunne afkorte sygdomsforløbet hos ca. 40% af patienterne. Man kan derfor antage at 60% af patienterne blev opereret unødvendigt. Patienterne blev fulgt op efter 1, 4 og 10 år. Ved etårsundersøgelsen gik det de opererede patienter bedst, men efter fire år var forskellen imidlertid forsvundet. Ved den sidste undersøgelse efter 10 år blev der påvist en øget forekomst af symptomer på spinalstenose (forsnævringer i rygmarvskanalen) blandt de opererede patienter. Det vides at 30% af de»rygsygemeldte«efter otte ugers sygemelding forlader arbejdsmarkedet, og at denne andel efter 12 uger stiger til 50%, samt at gennemsnitsalderen kun er omkring 40 år (27, 30). Langtidsopfølgning ved operativ behandling af rygpatienter er vigtig da gennemsnitsalderen kun er ca. 40 år ved den første rygoperation. Der er ifølge et Cochrane-review betydelig indirekte evidens for at omhyggeligt udvalgte patienter har god gavn af operation, men at valg af tidspunkt og patienter bør udforskes bedre (15). I overensstemmelse med denne viden er det siden 1979 i litteraturen anbefalet at operation kun anvendes til patienter der trods konservativ behandling har langvarige, svære symptomer (og ved enkelte andre kliniske situationer) (46). Imidlertid kan det konstateres at der 10 år senere blev opereret mere end tre gange så mange i Danmark som i England og ca. dobbelt så mange som i Sverige. Behovet for operation tolkes eller er således forskelligt trods sammenlignelige befolkninger (7). Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 10
FIGUR 1. Antallet af diskusprolapsoperationer pr. 100.000 indbyggere pr. år. I originalartiklen som der refereres til, findes der uddybende oplysninger I en international undersøgelse i seks lande inkl. Sverige og Danmark blev effekten af forskellige behandlinger af sygemeldte personer med lændesmerter undersøgt. Kun i Sverige havde diskusprolapsoperation effekt på smerter, funktionsniveau og tilbagevenden til arbejdet. I Sverige blev der opereret halvt så mange som i Danmark (det vil sige som i Nordjylland efter 1997 (17)). Der er fremkommet evidensbaseret viden om hvordan man kan forebygge kronisk, invaliderende rygsygdom ved tidlig, tværfaglig undersøgelse, information og vejledning (18). Endvidere kan der sættes fokus på diskusprolapssygdommens gunstige naturhistorie således at patienten oplyses om den udtalte tendens til spontan helbredelse (12). Information skal således formidles på en sådan måde at den ikke virker sygeliggørende. Et nyere fysioterapeutisk princip (McKenzie) til undersøgelse og behandling af rygsmerter med og uden udstråling er taget i anvendelse til behandling af denne patientgruppe (14, 25). Patienten undersøges og vejledes individuelt i retningsbestemte, smertelindrende øvelser. Patienten er aktiv og bliver medansvarlig for behandlingen. Den kirurgiske behandling af lumbal diskusprolaps i Danmark er siden 1997 forsøgt kvalitetssikret via en landsdækkende klinisk database, Dansk DiscusBase, der dog indtil videre formentlig registrerer mindre end 10% af de opererede patienter (11). I denne database, som er udviklet med professor Claus Manniche, Rygambulatoriet, Ringe, som primus motor, anvendes stort set de samme validerede måleredskaber og enheder til klassifikation og effektmål som anvendes til beskrivelse af alle de nordjyske patienter i rygambulatorierne. Ved at anvende ensartede måleredskaber på forskellige behandlingssteder skabes der således en mulighed for at sammenligne et stort antal patienter med diskusprolaps af en velbeskrevet sværhedsgrad som er behandlet forskelligt, for eksempel med eller uden operation. På grund af den fælles klassifikation er det muligt at korrigere for mange sygdomsdeterminanter der måske er fordelt skævt mellem de to patientgrupper. Evalueringen erstatter dog på ingen måde en lodtrækningsundersøgelse til sammenligning af operation og medicinsk behandling ved diskusprolaps. Den foreliggende evaluering omfatter således alene den reumatologiske, ambulante ryg- og diskusprolapsbehandling. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 11
3 Formål Evalueringens overordnede formål var at: H H H H H Beskrive effekten af ambulant behandling af patienter med tegn på diskusprolaps med undersøgelse, information og vejledning i en reumatologisk ledet, tværfaglig teamfunktion Identificere prædiktorer for diskusprolapspatienters sygdomsforløb på basis af de oplysninger som er indsamlet for den enkelte patient Belyse de økonomiske og organisatoriske konsekvenser for samfund og den enkelte patient alt efter om patienten behandles med eller uden operation Medvirke til at den foreliggende viden om rationel behandling af diskusprolapspatienter implementeres i den kliniske praksis på landsplan Beskrive patienternes oplevelser af behandlingsforløbene i rygambulatorierne. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 12
4 Metode og projektforløb Inklusionen af patienter i den kliniske database fandt i Aalborg stedmellem 1. september 1997 og 30. september 1999 og i Hjørring mellem 1. april 1998 og 29. oktober 1999. Patienterne blev undersøgt, informeret og vejledt af et tværfagligt team, som beskrevet under punkt 4.4 under»intervention«og afsnittet»organisering af den reumatologiske rygbehandling i Nordjyllands Amt«(se bilag 1). Der blev ved henvisning til undersøgelse lagt vægt på kort ventetid for relevante patienter. Behandlingskonceptet er inspireret af et norsk arbejde med vægt på kognitivt orienteret vejledning til patienterne (18, 19). De fleste patienter kunne herefter selv forestå behandlingen efter fysioterapeutisk og lægelig vejledning. Patienterne kom yderligere 1-3 gange til ambulant undersøgelse og vejledning med tilretning af det fysioterapeutiske program. Der blev fulgt op ambulant ved læge, fysioterapeut og sygeplejerske til tilfredsstillende bedring. Ved behov blev patienten viderehenvist til yderligere undersøgelser. Der blev tilbudt vejledning af socialrådgiver og ergoterapeut. 4.1 Materiale 4.1.1 Inklusionskriterier Alle patienter der var henvist til de reumatologiske afdelinger og derfra visiteret til de to rygambulatorier og som besvarede det primære, tilsendte spørgeskema, inkluderedes. Gengangere i projektperioden (lænd: nω 55, nakke: nω3) blev registreret en gang med første sæt primære skemaer og det sidste opfølgningsskema, selv om der herved gik over et år. Henvisningskriterier til rygambulatorierne: Patienter med 4 til 12 uger varende lænde- eller nakkeproblemer uden tilfredsstillende bedring ved behandling i primærsektoren. I Aalborg var det en betingelse at der var udstrålende smerter og mistanke om diskusprolaps. I Hjørring kunne patienter med lænde- eller nakkesmerter alene også henvises. 4.1.2 Eksklusionskriterier Patienter som enten ikke kunne eller ikke ønskede at besvare spørgeskemaet, oftest på grund af sprog- eller læseproblemer, ekskluderedes. Antal ekskluderede var 35 lænde- og 7 nakkepatienter, oftest på grund af mangelfulde danskkundskaber. 4.2 Projektforløb I marts 2000 indsendte overlæge Claus Rasmussen, Hjørring Sygehus, et forslag til»tænketanken«, Evalueringscenter for Sygehuse (ECS). Ved efterfølgende møder og samarbejde blev der den 19. juni 2000 aftalt en kontrakt for et evalueringsprojekt mellem ECS og to lokale projektledere, de reumatologiske overlæger Claus Rasmussen, Hjørring, og Vivian Kjær Hansen, Aalborg. Projektet er betalt af ECS ved frikøb af projektlederne og lønmidler til en studerende og en sekretær, som indtastede data fra papirskemaer. Sekretærer, læger, fysioterapeuter og sygeplejersker i rygambulatorierne har alle medvirket positivt ved indsamling af de mange data. Claus Rasmussen stod for opbygning og drift af den kliniske database, herunder udarbejdelse af de fornødne ansøgninger til registertilladelser. Projektlederne har i fællesskab udarbejdet rapporten. Patienternes synsvinkel er præsenteret i»projekt Brugerindflydelse«af bachelor, stud.mag. Randi Damstedt Rasmussen, og er delvist betalt af Nordjyllands Amt. ECS og MTV-Instituttet blev i 2001 fusioneret til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV). Evalueringen er færdiggjort i regi af CEMTV. Rapporten blev suppleret med en sundhedsøkonomisk analyse ved Rikke Juul Larsen og Jens Olsen, Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet. Både sundhedsdelen og økonomidelen af rapporten har været til faglig vurdering hos eksterne sagkyndige (peer review). 4.3 Instrumenter 4.3.1 Oplysningsskemaer Til karakterisering af patienterne og vurdering af sygdomsforløb og behandlingseffekt anvendtes der fem forskellige oplysningsskemaer (se bilag 4A-4I). Der blev udarbejdet skemaer til henholdsvis lænde- og nakkepatienter efter samme princip og opsætning. Skemaerne er valideret i dansk forskning (20). Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 13
Den prospektive beskrivelse af patienten omfatter 1) Et primært patientspørgeskema inkl. flere eksponeringsvariable (se bilag 4A og 4B) 2) Et lægeskema fra 1. undersøgelse (se bilag 4C og 4D) 3) Et fysioterapeutskema fra 1. undersøgelse (kun i Aalborg) (se bilag 4H og 4I). Opfølgningen til bedømmelse af behandlingseffekten omfatter 1) Et etårsopfølgningsskema (se bilag 4E og 4F) 2) Et patienttilfredshedsskema efter et år (to stikprøver) (se bilag 4G). Disse skemaer giver en omfattende beskrivelse og klassifikation af alle patienterne for at kunne dokumentere kvaliteten af den nye behandling. Etårsopfølgningen er gennemført via et spørgeskema udsendt til patienterne. Tilsammen indeholder de fem skemaer over 300 oplysninger for hver patient. Patientskemaerne indeholder tre skalaer fra 0 til 10 for smerte, hvor 0 er ingen smerte og 10 den værst tænkelige smerte. For lændeskemaet angiver de tre skalaer følgende tre dimensioner i smerten: Den værste lændesmerte i de seneste to uger, den gennemsnitlige lændesmerte i de seneste to uger og lændesmerten lige nu. De tre skalaer vægtes ens, og værdierne lægges sammen til en talværdi for lændesmerte. Den laveste værdi er derfor 0 for»ingen lændesmerter«, og den højeste 30 for»den værst tænkelige lændesmerte«. Tilsvarende skalaer findes for bensmerter, nakkesmerter og armsmerter og er ledsaget af tegninger med angivelse af lænd og nakke. Funktionstabet beregnes på baggrund af 15 spørgsmål som hver tillægges værdien 0, 1 eller 2. Værdierne lægges sammen og divideres med det maksimalt opnåelige pointtal, som er 30 når alle spørgsmål er besvaret. Herefter omregnes der til procent. En værdi på 0% angiver således intet funktionstab, mens værdien 100% er udtryk for et maksimalt funktionstab. Forbruget af smertestillende medicin angives på en skala fra 0 (ingen medicin), over 5 (NSAID i normal dosis) til 10 (morfin mindst fire dage om ugen). Talrige kombinationer af medicin var mulige, og pointgivningen blev derfor alene udført af en enkelt person. Testning og retestning viste stor robusthed. Patienternes helbred blev klassificeret på følgende nøglepunkter: Lænde- eller nakkesmerter, ben- eller armsmerter, funktionsniveau, forbrug af smertestillende medicin og tilknytning til arbejdsmarkedet. Behandlingseffekten vurderedes ved ændring i disse parametre. Endvidere indgik den af patienten selv oplevede virkning af behandlingen angivet på en ordinalskala med fem svarmuligheder fra meget værre til meget bedre. På baggrund af symptomer og klinisk undersøgelse blev det vurderet om patienterne havde tegn på diskusprolaps, og i fald de havde, blev de klassificeret som»nerverodstrykpatienter«. Både det primære patientskema og lægeskemaet havde fokus på oplysninger om sociale og økonomiske forhold som vi forventede havde betydning for behandlingsresultatet. Der blev senere foretaget registersamkøring med Arbejdsskadestyrelsen med henblik på en sikker identifikation af arbejdsskadesager. Disse oplysninger var kendte for lægerne, men ukendte for de behandlende fysioterapeuter. Det primære patientspørgeskema blev udsendt til patienten, som medbragte det udfyldte skema til den første undersøgelse i ambulatoriet. Ved den første undersøgelse udfyldte først læge og siden fysioterapeut deres respektive skemaer. Fysioterapeuterne i begge rygambulatorier anvendte altid et standardiseret McKenzie-skema til enten nakke eller lænd som redskab i deres undersøgelse og behandling af patienten. Dette skema kan ikke umiddelbart databehandles, hvorfor det var nødvendigt at udvikle et fysioterapeutskema som kunne databehandles. Efter et år fik patienten tilsendt et opfølgningsskema der indeholdt spørgsmål vedrørende ryg- og bensmerter, funktionsniveau, forbrug af smertestillende medicin, tilknytning til arbejdsmarkedet og patientens egen oplevelse af behandlingens virkning på deres livskvalitet. Det blev valgt at udsende spørgeskemaet efter et år fordi førende videnskabelige tidsskrifter, eksempelvis Spine, har fastsat et år som passende for opfølgning efter en ikke-operativ rygbehandling. Spørgeskemaerne blev udsendt af sekretærerne én gang ugentligt, og ved manglende svar blev der efter to uger fremsendt en enkelt erindringsskrivelse. Via etårsopfølgningsskemaet blev patienternes erhvervsmæssige situation belyst. Antal patienter med bevaret arbejdsevne, antal sygemeldte og antal patienter med nytilkendt førtidspension blev registreret, og der blev spurgt til forbruget af sundhedsydelser i løbet af opfølgningsåret. Antallet af opererede patienter blev ligeledes Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 14
forsøgt registreret via etårsopfølgningsskemaet, men blev kontrolleret via registersøgning på alle inkluderede patienter. Oplysninger fra alle fem skemaer blev indtastet i en dertil opbygget database (krypteret standarddatabase). Tilfredshedsskemaet blev udsendt til en stikprøve på 100 konsekutive»lændepatienter«primært undersøgt i Aalborg i perioden 1. september 1998 til 23. december 1998 og til 126 lændepatienter undersøgt i Hjørring i perioden 1. maj 1999 til 1. november 1999. Skemaerne var inspireret af lignende skemaer anvendt af Århus Amts kvalitetssikringsundersøgelse af Rygambulatoriet, Århus Kommunehospital, i 1996. De blev fremsendt et år efter behandlingsstart (se bilag 4G). 4.3.2 Registeroplysninger I samarbejde med først ECS og efterfølgende CEMTV er der foretaget registersamkøringer med Arbejdsskadestyrelsen (1995-2000) og Landspatientregisteret (1985-januar 2002). Registeroplysninger muliggør opfølgning på operationstal også for de patienter som ikke returnerede etårsskemaet. Der findes ingen entydig registrering (kodning) af operation for diskusprolaps i lænden, hvilket betyder at forskellige kliniske sygdomsenheder kan være kodet ens, men også at samme sygdomsenhed kan være kodet forskelligt. Operationskoderne blev ændret fra og med 1996, hvilket har nødvendiggjort en oversættelse fra gamle til nye operationskoder (se Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk). Ved registeroplysninger opgøres ændringer i antallet af diskusprolapsoperationer i Nordjyllands Amt, og der skønnes over de økonomiske konsekvenser. Der er korrigeret for patienter med bopæl i Nordjyllands Amt som er opereret uden for amtet. Der er endvidere foretaget en separat søgning i Landspatientregisteret på antallet af rygoperationer på privathospitaler på landsplan og specifikt på Privathospitalet Skørping i Nordjyllands Amt. 4.4 Intervention Interventionen bestod af to naturligt sammenhængende dele: dels oprettelse af et nyt behandlingstilbud, dels orientering til samarbejdspartnerne om behandlingstilbuddet. Samarbejdspartnere Ved rygambulatoriernes etablering i september 1997 blev der orienteret om det i lokale fagtidsskrifter og inviteret til informationsmøder for læger og fysioterapeuter. Rygambulatorierne har løbende profileret sig i fagtidsskrifter, lokale aviser og tv. Afdelingerne har ofte læger på studiebesøg og formidler jævnligt undervisning for alle amtets praksisreservelæger. Begge projektledere har sammen undervist ved aftenmøder for amtets praktiserende læger. Baggrunden for kriterierne for henvisning til rygambulatorierne blev forklaret og lægerne rådgivet om anbefalingerne i MTV-rapporten»Ondt i ryggen«fra 1999 om håndtering af rygpatienter (30). Endvidere var der hyppig telefonisk kontakt mellem praktiserende læger og rygambulatoriernes overlæger om konkrete patienter. Sygehusjournalen blev rutinemæssigt udleveret til patienterne og ofte anvendt ved patienternes kontakt til egen læge og socialforvaltningerne i forbindelse med deres sygemelding. I journalerne var der ofte anført råd eller forslag fra rygambulatoriernes læger om individuelle socialmedicinske tiltag, for eksempel deltidsraskmelding. Der blev endvidere arrangeret kurser for sociale sagsbehandlere om rygproblemer. Patienter Henviste patienter i målgruppen indkaldtes skriftligt med spørgeskemaer vedlagt mødeindkaldelsen. Til den primære lægeundersøgelse en til to uger senere var der afsat ca. en time, og en væsentlig del heraf blev brugt til at give en grundig information. Da de fleste patienter havde en velkendt reumatologisk rygsygdom, blev der fokuseret på den gode prognose og korrektion af misopfattelser om smerternes årsag og betydning. Ved tegn på diskusprolaps orienteredes der også om at operation ofte kan være en god mulighed ved manglende tegn på fremgang. Efter lægeundersøgelsen fortsatte patienten samme dag en time hos fysioterapeuten, som undersøgte og behandlede efter McKenzies principper med vægt på hvad patienten selv kunne gøre. Patienten Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 15
informeredes også af sygeplejersken, som også vejledte om smertestillende medicin og tilbød telefonisk kontakt i behandlingsforløbet. Den lægelige information indførtes i journalen, som rutinemæssigt udleveredes til patienten. Patienterne behandlede herefter oftest sig selv, evt. med hjælp af et par justerende opfølgninger. Der blev tilbudt socialrådgivervejledning efter behov og fire timers rygskole på hold med fokus på ergonomi og motion. Hele personalet havde trænet sammen i kommunikation og undgik omhyggeligt ord og begreber som unødigt signalerede et alvorligt forløb. Forskellige opfattelser hos behandlerne blev så vidt muligt afklaret uden om patienten. Hele teamet lagde vægt på kognitivt orienteret adfærdsterapi, dvs. med mere fokus på funktion og ressourcer end på smerter og begrænsninger. Patienterne havde oftest mulighed for at henvende sig til rygambulatorierne uden ny henvisning indtil tre måneder efter afslutning fra ambulatoriet. Interventionen er detaljeret beskrevet i bilag 1. 4.5 Implementering af viden Den foreliggende rapport udgør et fagligt underbygget bidrag til beslutningstagernes viden på rygområdet. Beslutningstagerne gøres opmærksom på muligheden for hensigtsmæssig oprustning af den tværfaglige reumatologiske rygbehandling. Den sundhedsøkonomiske analyse peger på store økonomiske fordele som kan have interesse for beslutningstagere uden for sundhedssektoren. Det bliver muligt at vurdere rapporten i sammenhæng med MTV-rapporten»Ondt i ryggen«fra 1999 (30). Befolkningen kan via medierne oplyses om nytten af evidensbaseret undersøgelse, information og vejledning. For at kunne udbrede kendskabet til organisation og behandlingsprincipper vil resultaterne blive kommunikeret til sundhedspersonale og via faglige møder, fagblade og videnskabelige artikler. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 16
5 Resultater Vi har ved beskrivelsen af resultaterne mest fokuseret på»lændepatienterne«idet disse udgjorde langt den største patientgruppe med dertil svarende størst samfundsmæssig interesse. Den gennemsnitlige ventetid for patienterne fra henvisningstidspunkt til undersøgelse var ni dage. Besvarelsesprocenten for etårsskemaet var 74% (915/1.243). 5.1 Lændepatienterne Der blev inkluderet 1.243 lændepatienter; 834 fra ambulatoriet i Aalborg og 409 fra ambulatoriet i Hjørring. Beregnet ud fra befolkningstallet blev der i de to optageområder undersøgt lige mange patienter pr. 100.000 indbyggere, nemlig 13 pr. måned. Alder, køn og civilstand Der var overvægt af mænd 54%. Medianalderen var 45 år for begge køn, spredningen fra 12 til 84 år. 16% af patienterne boede alene. Alders- og kønsfordeling er fremstillet i figur 2. Figur 2. Lændepatienternes alders- og kønsfordeling Tidligere rygproblemer En del af patienterne havde tidligere haft rygproblemer med konsekvenser for deres tilværelse. 12% af patienterne var tidligere rygopereret, og 9% havde mistet jobbet på grund af rygsmerter. 14% af alle var pensionerede, hvoraf 80% angav at årsagen var rygsmerter. 4% var under revalidering på grund af rygsmerter. Længde af sygemeldingsperioden Medianværdien for varighed af sygemeldingsperioden var 32 dage. 16% havde været sygemeldt mere end 84 dage og kunne således ud fra sygemeldingsperiodens længde klassificeres som kroniske på baggrund af MTVrapportens klassifikation. Smertevarighed Medianværdien for varighed af rygsmerter beregnedes til 82 dage. Hos 49% havde de varet mere end 84 dage. Medianværdien for varighed af bensmerter beregnedes til 63 dage. Hos 40% havde de varet mere end 84 dage. På trods af forskel i henvisningskriterierne gældende for de to ambulatorier var der samme forekomst og sværhedsgrad af ryg- og bensmerter hos patienterne. Også forekomsten af stærkere bensmerter var næsten ens, nemlig 87% i Aalborg og 84% i Hjørring. Økonomisk kompensation Ca. 30% af patienterne havde ved indgang i projektet mindst en uafklaret sag om økonomisk kompensation, hyppigst en arbejdsskadesag. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 17
5.1.1 Kliniske (lægelige) fund hos lændepatienterne Ved første lægeundersøgelse fandtes der positiv strakt benløftningstest ved 60 grader eller derunder hos 865 ud af de 1.243 patienter. 73 patienter havde en krydset reaktion, dvs. udløsning af nervesmerter i det smertende ben ved løft af det raske. Efter undersøgelsen vurderedes der at være tegn på nerverodspåvirkning hos 794 ud af 1.232 patienter, dvs. 64%. I denne gruppe fandtes der nedsat muskelkraft hos 40%, føleforstyrrelser hos 67% og refleksændringer hos 49%. 1.189 patienter blev undersøgt for ikke-organiske tegn ved hjælp af Waddels (50) metode, som går ud på at belyse tilstedeværelsen af psykosomatiske elementer, og 8% af disse fandtes positive med mindst et kriterium. Hos 3% af lændepatienterne blev der påvist uventede årsager til smerterne (for eksempel cancer, neuropati, hofteartrose eller borreliose). 5.1.2 Forløb Behandlingsresultaterne for lændepatienter ses i tabel 1 nedenfor. Tabellerne forudsætter et godt kendskab til instrumenterne omtalt i metodeafsnittet, punkt 4.3.1. TABEL 1 Lændepatienternes symptomer ved første undersøgelse og efter et år. Ændring 1. år i procent over 0 betyder forbedring i forhold til første undersøgelse i ambulatoriet Alle lændepatienter Primært Ændring 1. år (%) Antal patienter primært og ved etårsundersøgelsen 1.243 915 Varighed af rygsmerter (median) 82 dage Varighed af bensmerter (median) 63 dage Rygsmerter (0 til maks. 30) (median) 17 41%* Bensmerter (0 til maks. 30) (median) 18 55%* Funktionstab (0 til maks. 100) (median) 57 39%* Smertemedicin (0 til maks. 10) (median) 5 60%* Oplevet effekt:»meget bedre«37% Oplevet effekt:»noget bedre«29% Oplevet effekt:»uændret«23% Oplevet effekt:»lidt værre«7% Oplevet effekt:»meget værre«4% * betyder statistisk signifikant med Wilcoxons test for parrede data og 5% signifikansniveau. De nederste fem rækker er den af patienten oplevede effekt af behandlingen oplyst på etårsskemaet. De fleste lændepatienter havde både ryg- og bensmerter og blev henvist pga. mistanke om diskusprolaps. Der er i tabel 2 foretaget en opdeling af lændepatienterne ud fra deres symptomer og resultatet af lægeundersøgelsen. De patienter som lægen efter vanligt klinisk skøn rubricerede som havende en diskusprolaps, er kaldt»nerverodstryk«, de øvrige»ikke-nerverodstryk«. TABEL 2 Sammenligning af behandlingsresultaterne for lændepatienter med og uden tegn på nerverodstryk. Lægeskemaer mangler for 11 patienter. Varigheden af ryg- og bensmerter gælder for perioden før første undersøgelse Symptomvarighed før første undersøgelse Nerverodstryk Ikke-nerverodstryk og ændring i symptomer det første år Antal patienter 794 438 Varighed af rygsmerter (median) 73 dage 98 dage* Varighed af bensmerter (median) 56 dage 89 dage* Ændring af rygsmerter (ª30 til π30, bedst) 4,68 3,61 Ændring af bensmerter (ª30 til π30, bedst) 9,04 4,69* Ændring, funktionstab (ª100 til π100, bedst) 21,76 11,02* Ændring, smertemedicin (ª10 til π10, bedst) 2,54 1,13* Oplevet effekt:»meget bedre«45% 23%* Oplevet effekt:»noget bedre«30% 25%* Oplevet effekt:»uændret«17% 35%* Oplevet effekt:»lidt værre«5% 11%* Oplevet effekt:»meget værre«3% 6%* * betyder statistisk signifikant ved t-test og 5% signifikansniveau. De nederste fem rækker er sammenlignet med Mann-Whitney-test. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 18
TABEL 3 Sammenligning af behandlingsresultaterne hos lændepatienter med og uden en sag om uafklaret økonomisk kompensation opdelt på baggrund af spørgeskemaer og registeroplysninger. Oplysninger mangler for 125 patienter Symptomvarighed før første undersøgelse Sag om økonomisk Ingen sag om økonomisk og ændring i symptomer det første år kompensation kompensation Antal patienter 336 782 Varighed af rygsmerter (median) 83 dage 81 dage Varighed af bensmerter (median) 61 dage 62 dage Ændring af rygsmerte (ª30 til π30, bedst) 1,79 5,65* Ændring af bensmerte (ª30 til π30, bedst) 4,08 9,29* Ændring, funktionstab (ª100 til π100, bedst) 9,16 22,27* Ændring, smertemedicin (ª10 til π10, bedst) 0,91 2,65* Oplevet effekt:»meget bedre«17% 48%* Oplevet effekt:»noget bedre«31% 28%* Oplevet effekt:»uændret«34% 16%* Oplevet effekt:»lidt værre«9% 6%* Oplevet effekt:»meget værre«9% 2%* * betyder statistisk signifikant ved t-test og 5% signifikansniveau. De nederste fem rækker er sammenlignet med Mann-Whitney-test. Patienternes sociale situation blev belyst via etårsskemaet. 68% (840) af de inkluderede patienter var ved sygdomsdebut i arbejde på normale arbejdsmarkedsvilkår uden overførselsindkomst. Af denne gruppe var 66% sygemeldt ved den første undersøgelse i rygambulatoriet. Figur 3 illustrerer jobsituationen for disse 840 personer efter et år. 34% af patienterne var ikke sygemeldte ved første undersøgelse i rygambulatoriet og var fortsat raskmeldte. 52% var raskmeldte efter primært at have været sygemeldte, 12% var fortsat eller på ny sygemeldte, og 2% var overgået til førtidspension. Således var 86% af de primært erhvervsaktive i arbejde efter et år. Figur 3. Jobsituationen på etårsdagen for de 840 primært erhvervsaktive lændepatienter, hvoraf 71% besvarede etårsspørgeskemaet Patienternes forløb med henblik på rygsmerter blev belyst ved fire svarmuligheder, som det fremgår af nedenstående figur 4. Det ses at 4% af patienterne angav daglige rygsmerter, og 31% angav at have været helt uden rygsmerter. Længden og sværhedsgraden af rygsmerteepisoderne er ikke belyst. Figur 4. Antallet af nye episoder med lændesmerter året efter første undersøgelse i rygambulatorierne Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 19
Med hensyn til medicinindtagelse angav 9% af patienterne ved inklusionen at være i morfinbehandling mindst fire dage om ugen. Af disse angav de 2% fortsat at være i morfinbehandling efter et år, og de 7% at være ophørt. 2% var ved etårsopfølgningen nystartet på morfinbehandling (se figur 5). Det kan ikke ses om dette skyldtes vedvarende smerter i hele perioden, eller om behandlingen var startet på grund af en ny episode. Figur 5. Morfinbehandling hos lændepatienterne et år efter første undersøgelse i rygambulatorierne Vurderet på de primære måleparametre ryg- og bensmerter, funktionsniveau og indtagelse af smertestillende medicin var der signifikant bedring efter et år hos lændepatienterne som helhed, hvilket var i overensstemmelse med patienternes egen vurdering. For gruppen som helhed var bedringen af rygsmerter 41% og bedringen af bensmerter 55%. For patienter som primært var diagnosticeret som havende nerverodstryk, var bedringen endnu mere udtalt, henholdsvis 44% og 63%. Tallene fremgår af tabel 4. Inden for et år var 9,5% (118) af patienterne blevet opereret. Ved registeropfølgning 2-4 år efter fandt man at 12,6% (157) var blevet opereret, hvoraf 85% var førstegangsoperationer og 15% var reoperationer. Alle registrerede operationer for prolaps i lænden er medtaget, og der kan således på grund af den lange opfølgningsperiode være medtalt operationer for tilbagevendende prolapser hos personer som var raske i en periode, og hos personer med en ny prolaps et andet sted i lænderyggen. Figur 6. Antallet af opererede patienter (157) ud af 1.243 undersøgte lændepatienter i relation til antal dage efter første undersøgelse i rygambulatorierne. Minimum opfølgning i 730 dage, maksimum opfølgning i 1.450 dage. Inden for et år blev der opereret 118/1.243Ω9,5%, og inden for to år 140/1.243Ω11,3%. Af de 157 opererede patienter blev 15 opereret mindst to gange allerede i opfølgningsperioden 5.1.3 Prædiktorer for lændepatienternes sygdomsforløb I tabel 1 og 2 er lændepatienterne som anført i tabelteksten fremstillet dels som en samlet gruppe, dels i to undergrupper. Svarende til de primære måleparametre ryg- og bensmerter, funktionsniveau og indtagelse af smertestillende medicin var alle grupperne lige symptombelastede. Der skete en sikker forbedring af alle disse parametre. Bedringen var iøjnefaldende hos patienterne med nerverodspåvirkning sammenlignet med gruppen uden. Bedringen i funktionsniveau var således 49% mod 19%, bedringen i rygsmerter var 44% mod 21%, og bedringen i bensmerter var endnu tydeligere, nemlig 63% mod 29%. Ryg- og bensmerter uden kliniske tegn på diskusprolaps var således forbundet med en dårligere prognose. Tilstedeværelse af en sag om uafklaret økonomisk kompensation ved inklusionen korrelerede med et dårligt resultat efter et år, hvilket fremgår af tabel 3. Hos 1.243 undersøgte patienter var der oplysninger om mindst et krav om økonomisk kompensation hos 336. For 125 patienter var oplysningerne mangelfulde. Der var Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt med fokus på behandlingen af diskusprolaps 20