Notat om udredning af 3-aftaler med praktiserende speciallæger.

Regionshuset Viborg Primær Sundhed Skottenborg 26 8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 www.regionmidtjylland.dk Notat om udredning af 3-aftaler med praktiserende speciallæger. I forbindelse med vedtagelse af budgettet for 2011 besluttede regionsrådet den 29. september 2010, at en række aftaler på praksisområdet skulle opsiges og at andre aftaler skulle udredes nærmere. I forhold til speciallægepraksis besluttedes det at opsige følgende aftaler for praktiserende speciallæger: Aftaler med dermatologerne i tidligere Ringkøbing Amt om behandling med røde bade/tjærebade, kontrol af melanompatienter, botoxbehandling og socialmedicinsk samarbejde. Aftale med gynækolog i tidligere Århus Amt om sexologisk samtale. Aftale med kardiolog i tidligere Århus Amt om INR-analyse. Aftaler med praktiserende psykiatere i tidligere Ringkøbing Amt om tolkebistand Aftaler med 6 øjenlæger om behandling af efterstær med YAGlaser, aftaler med øjenlæger i tidligere Ringkøbing Amt om CCTscreening, HRT-II kontrol og socialmedicinsk samarbejde, samt aftaler med 9 øjenlæger om grå stær patienter. Aftaler med ørelæge i tidligere Århus Amt om stritøreoperationer og med ørelæger i Holstebro om CPAP-behandling af patienter med søvnapnø. Dato 26.04.2011 Palle Jørgensen/Claus Meldgaard Tel. +45 8727 4544 claus.meldgard@stab.rm.dk Side 1 På baggrund af regionsrådets beslutning er aftalerne efterfølgende opsagt til udløb i henhold til de konkrete opsigelsesvarsler i aftalerne. På regionsrådets møde d. 27. april 2011 er det dog besluttet at indgå en ny og billigere aftale om behandling med røde bade. Der pågår ligeledes drøftelser med øjenlægerne i regionen om mulighederne for indgåelse af en billigere aftale om grå stær operationer. Der vil på et senere tidspunkt blive forelagt nærmere orientering herom. Aftalerne om grå stær operationer udløber med individuelt opsigelsesvarsel fra december 2011 til januar 2014. Det besluttedes endvidere, at en aftale med en praktiserende

neurolog i tidligere Århus Amt om behandling af børn og unge med ADHD ikke skulle forlænges. Af hensyn til en smidig overgang for den pågældende neurologs patienter er der efterfølgende indgået en overgangsaftale, hvorefter neurologen ikke tager nye patienter ind, men dog færdiggør eksisterende patienter. Aftaler til nærmere udredning. Samtidig med opsigelse af de nævnte aftaler besluttedes det at udrede forskellige områder nærmere forinden eventuel opsigelse. Det gjaldt dels høreapparatområdet, hvor der efterfølgende er forelagt en udredning på regionsrådets møde d. 23. februar 2011, og hvor det i den forbindelse blev besluttet at opsige de hidtidige høreapparataftaler med de praktiserende ørelæger. Aftalerne er efterfølgende opsagt til udløb d. 30. september 2011. Derudover besluttedes det at udrede følgende 3 aftaler nærmere: En aftale med praktiserende anæstesiolog i Århus om anæstesi til gynækologer, kirurg og plastikkirurg i Speciallægernes Hus En aftale med praktiserende dermatologer i tidligere Ringkøbing Amt om psoriasisbehandling, og En aftale med praktiserende øjenlæger i Horsens om diabetesundersøgelse. Disse aftaler er nærmere gennemgået nedenfor. 1. Anæstesiologi. I henhold til speciallægeoverenskomsten omfatter anæstesiologi i speciallægepraksis anæstesi til ørelæger og øjenlæger. I praksis er der langt hyppigst tale om kortvarig standardanæstesi i forbindelse med indgreb på børn hos ørelæger. I tidligere Århus Amt blev der, som en del af en særlig overenskomst om Speciallægernes Hus i Århus, indgået en aftale, hvorefter en fuldtidspraktiserende anæstesiolog kan levere anæstesi til andre praktiserende speciallæger end øre- og øjenlæger. Det drejer sig om 2 gynækologer, 1 kirurg og 1 plastikkirurg, hvorved disse kan foretage operationer, de ellers ikke vil have mulighed for. De pågældende speciallæger havde alle tidligere praksis i den fysiske lokalitet Speciallægernes Hus på Morten Børups Gade i Århus. Hovedparten af speciallægerne samt anæstesiologen er senere flyttet til en ny adresse i Prismet på Viborgvej i Århus, og det er i den forbindelse fortolket i Århus Amt, at overenskomsten kunne fortsætte uændret for de speciallæger, der oprindeligt indgik i Speciallægernes Hus. Aktiviteten for den pågældende anæstesiolog viser, at der i 2009 og 2010 er udført henholdsvis 2.625 og 3.300 anæstesiologiske ydelser under aftalen, hvoraf 703 og 862 er såkaldte 1. operationer. Samlet bruttohonorar til aftalens anæstesiydelser var i 2009 ca. 1,7 mio. kr., stigende til ca. 2,2 mio. kr. i 2010. Side 2

Tabel 1. Anæstesiologiske ydelser under særoverenskomsten om Speciallægernes Hus i Århus Ydelser under særoverenskomsten: 1. operationer Følgende operationer Ydelser 703 1.922 2009 2010 Bruttohonorar Ydelser Bruttohonorar (1.000 kr.) (1.000 kr.) 784 938 862 2.438 1.017 1.195 Øvrige ydelser (alm. overenskomst) 1.902 683 1.941 695 I alt 4.527 2.405 5.241 2.907 Ca. ¾ af den pågældende anæstesiologs omsætning kan således tilskrives særoverenskomsten. Der er ikke umiddelbart mulighed for at opgøre typen af aktivitet nærmere via afregningsmaterialet. For at få belyst typen af operationer under aftalen nærmere, har det derfor været nødvendigt at bede den pågældende anæstesiolog om at opgøre aktiviteten under aftalen. Opgørelsen for 2009 viser følgende fordeling af 1. operationer i de tre specialer: Tabel 2. Antal 1. operationer med anæstesi fra praktiserende anæstesiolog under særoverenskomsten vedr. Speciallægernes Hus, 2009. Speciale/operationer Gynækologi Antal Hysteroskopiske indgreb (diagnostik, polypper, fibromer, spiralproblemer) 159 Conisation (kegleoperation af livmoderhalsen) 49 Spiralfjernelse/-opsætning 11 Hymenplastik 6 Undersøgelse, kondylomer, tumor vulva 15 I alt 240 Kirurgi Hæmoridebehandling ved ligatur (afsnøring) 6 Fjernelse af hudtumor, svedkirtler 6 Skopier (oesophago-, gastro-, duodeno-, sigmoideo- og koloskopier) 168 Analoperationer, polypper i rectum og kolon, fjernelse af byld på haleben 172 Operation for forhudsforsnævring 6 Brokoperation, operation for vandbrok, testis 34 I alt 392 Plastikkirurgi Arrevisioner 40 Fjernelse af svedkirtler 5 Fjernelse af talgkirtler, fedtknuder, modermærker, andre tumorer 22 I alt 67 Samlet antal 1. operationer med anæstesi i 2009 699 Note: Opgørelsen er baseret på en konkret opgørelse i den pågældende anæstesipraksis. Det bemærkes, at der i forbindelse med den enkelte operation kan der være flere efterfølgende operationer, hvor der også honoreres for anæstesi, men som ikke fremgår af oversigten. Side 3

Hovedparten af operationer under aftalen er således gynækologiske og kirurgiske operationer. En opsigelse af aftalen vil betyde, at en række af de operationer, de 4 opererende speciallæger udfører med anæstesibistand, ikke vil kunne udføres i speciallægepraksis. Dette vil i et vist omfang kunne give en besparelseseffekt, men da disse speciallæger i stor udstrækning kan forventes at substituere de anæstesikrævende behandlinger med andre behandlinger under overenskomsten, kan der alene forventes en mindre besparelseseffekt på disse områder. Dertil kan det forventes, at de operationer, som i dag foretages af de 4 praktiserede speciallæger, fremover skal foretages på hospitalerne, hvis de ikke længere kan foretages i speciallægepraksis. Derimod vurderes det, at i tilfælde af opsigelse af særoverenskomsten vil den praktiserende anæstesiolog kun i begrænset omfang have mulighed for at bruge den sparede tid til at tage andre patienter i behandling under den almindelige overenskomst. Derved vil den umiddelbare besparelse ved opsigelse af den anæstesiologiske aftale være ca. 1,7 2,2 mio. kr., svarende til det honorar, der er udbetalt til anæstesiologen i forbindelse med særoverenskomsten i 2009 og 2010. I Region Midtjyllands speciallægepraksisplan er det vurderet, at den nuværende kapacitet af anæstesiologiske speciallægepraksis er passende, idet det dog samtidig anbefales, at der arbejdes hen imod, at kapacitetsbehovet på sigt løses med flere fuldtidspraktiserende anæstesiologer. Udover 2 fuldtidspraktiserende anæstesiologer er der i øjeblikket 6 deltidspraktiserende og 13 overlægeydernumre i regionen. En opsigelse af særoverenskomsten vil således give mulighed for, at en større andel af anæstesiologiske ydelser kan håndteres via fuldtidspraksis end i dag. Dette kan i givet fald betyde, at der i stedet skal reduceres i antallet af deltids- eller overlægeydernumre i regionen. Opsigelsesbetingelser m.m. Særoverenskomsten om Speciallægernes Hus er indgået mellem de centrale parter i 1982, dvs. Sygesikringens Forhandlingsudvalg (nu Regionernes Lønnings- og Takstnævn) og Foreningen af speciallæger. Opsigelsesvarslet er angivet til 3 måneder. Foreningen af Speciallæger har imidlertid fremført, at den høje andel af den pågældende anæstesiologiske praksis ydelser, som foregår under særoverenskomsten, reelt betyder, at en eventuel opsigelse af særoverenskomsten vil være sammenlignelig med en nedlæggelse af praksis i henhold til 18 i den hidtidige Overenskomst om Speciallægehjælp. I henhold til denne paragraf kan regionen beslutte at reducere antallet af speciallægepraksis, idet beslutningen skal forelægges Landssamarbejdsudvalget, og idet der samtidig ydes godtgørelse til speciallægen svarende til 90% af udbetalingen til speciallægen i de sidste 3 regnskabsår. Juristerne i Region Midtjylland og i Danske Regioner er enige i FAS betragtning. I praksis betyder dette, at den praktiserende anæstesiolog skal have en kompensation på 90 % af gennemsnittet af de seneste 3 års indtjening ca. 2.2-2,5 mio. kr. - i forbindelse med en opsigelse af aftalen. Beløbet vil dog være afhængigt af en nærmere forhandling, herunder Side 4

baseret på om opgørelsesgrundlaget er med/uden ydelser under den almindelige overenskomst. Samtidig må det som nævnt vurderes, at en opsigelse af aftalen vil betyde, at en større andel af anæstesiologiske ydelser i speciallægepraksis kan håndteres af fuldtidspraksis. En nærmere afklaring heraf vil ligeledes afhænge af en nærmere forhandling om vilkårene for opsigelse af særovererenskomsten. I givet fald kan der dog blive behov for at opsige deltids- eller overlægeydernumre, som også kan indebære en vis kompensation. Samlet set vurderes det, at kompensationsbehovet ved en opsigelse af aftalen på helt kort sigt vil betyde, at der ikke vil være besparelser i det første år efter opsigelsen, men at der i løbet af 2013 vil være mulighed for en besparelse på ca. 2,2 mio. kr. Fremtidig speciallægekapacitetsplanlægning. I henhold til praksisplanen på speciallægeområdet er det intentionen, at kapaciteten i speciallægepraksis i højere grad end tilfældet er i dag, skal ses i sammenhæng med hospitalskapaciteten, således at de økonomiske og personalemæssige ressourcer kan udnyttes optimalt. Samtidig er det i den helt nye overenskomstaftale for speciallæger indarbejdet, at der skal optages forhandlinger med de enkelte speciallæger om udnyttelse af en delmængde af kapaciteten i speciallægepraksis. Anbefaling. Som følge af behovet for nærmere forhandling af kapacitetsbehov og evt. kompensationsbeløb anbefaler administrationen, at aftalen om anæstesi til speciallægepraksis ikke opsiges på nuværende tidspunkt, men at behovet i stedet vurderes i tilknytning til de kommende vurderinger og forhandlinger om kapacitetsudnyttelse på det anæstesiologiske område, hvorefter sagen evt. kan tages op igen. 2. Psoriasisbehandling i dermatologipraksis. Tidligere Ringkøbing Amt og de praktiserende dermatologer i amtet indgik en 3-aftale om, at de praktiserende dermatologer kan behandle psoriasispatienter med biologiske behandlingsmidler (Enbrel og Humira, der er andre biologiske behandlingsmidler som alene må bruges af hospitalerne). Den umiddelbare bruttobesparelse ved opsigelse af aftalen vil være ca. 65.000 kr. På regionsrådets møde i september 2010 blev det besluttet, at denne aftale skulle udredes nærmere med henblik på eventuel opsigelse gældende fra medio 2011. Biologiske behandlingsmidler anvendes kun til patienter, som ikke responderer på eller tåler konventionel behandling. Der har været og er en del overvejelser om, hvorvidt igangsættelse af biologisk behandling må foregå i speciallægepraksis fremover. Side 5

Sundhedsstyrelsen overvejer for øjeblikket om, alle biologiske behandlinger fremover skal startes på hospitalerne, mens den efterfølgende kontrol og behandling kan varetages af praktiserende speciallæger i formaliseret samarbejde med dermatologisk afdeling. Århus Sygehus er positiv overfor muligheden for, at udvalgte praktiserende dermatologer må varetage biologisk behandling af psoriasis patienter i et formaliseret samarbejde med Dermatologisk Afdeling og efter fastsatte retningslinier. Det skal dog drøftes (og bliver drøftet i regi af Sundhedsstyrelsen), hvordan medicinen konkret skal udleveres til patienterne, og hvordan betalingen skal foregå for medicinen. Aarhus Universitetshospital har tilkendegivet, at de mener, det vil være uklogt at opsige aftalen med de praktiserende dermatologer, inden der er en afklaring. Hvis Sundhedsstyrelsen kommer frem til, at opstart fortsat kan ske i udvalgte praksis, vil dermatologerne i Herning kunne være omfattet af denne ordning. Patienterne kan ikke opstartes på Regionshospitalet Viborg, da der kun er en dermatologisk sygeplejeklinik i Viborg. På grund af usikkerhed om hvordan reglerne bliver fremad rettet, har Dermatologisk Afdeling i lang tid ikke kunnet afslutte patienter til fortsat kontrol i praksis. Det betyder, at deres biologiske afsnit er meget presset, da der hele tiden kommer nye patienter til. Anbefaling. På baggrund af ovenstående anbefaler administrationen, at regionen afventer, hvordan retningslinierne udvikler sig, før den nuværende aftale med dermatologerne i Herning evt. opsiges. 3. Aftale om undersøgelse for diabetiske øjenforandringer Tidligere Vejle Amt indgik en 3-aftale med de praktiserende øjenlæger om, hvordan retinopatiscreening af diabetespatienter skulle foregå (den maksimale ventetid, indberetning til databaser, hvilke undersøgelser der skal foretages). Aftalen bruges i dag af 3 praktiserende øjenlæger i Horsens. I forbindelse med vedtagelsen af budgetforliget for 2011 besluttede regionsrådet, at denne aftale skulle udredes nærmere med henblik på en eventuel opsigelse. I henhold til Region Midtjyllands Forløbsprogram for type 2 diabetes, skal alle patienter med T2DM regelmæssigt screenes for diabetiske øjenforandringer. Den alment praktiserende læge skal henvise alle nydiagnosticerede diabetes patienter primært til praktiserende øjenlæge. Patienter, som kræver nærmere udredning eller behandling, henvises via den praktiserende øjenlæge til øjenambulatorium. Side 6

Hvis den praktiserende læge primært har henvist til et diabetescenter, er det diabetescenterets ansvar at sikre øjenundersøgelse. Det er den øjenlæge, der varetager øjenkontrollen, som har ansvaret for at give patienten en tid til opfølgende øjenkontrol. Den praktiserende læge har ansvaret for, at sikre, at patienterne ikke falder ud af forløbet med regelmæssige øjenkontroller. Den praktiserende læge skal således til hver årskontrol sikre, at patienten fortsat er i et forløb hos en øjenlæge. Tidligere Vejle Amt indgik en 3-aftale med de praktiserende øjenlæger om, hvordan denne retinopatiscreening af diabetespatienter skulle foregå (den maksimale ventetid, indberetning til databaser, hvilke undersøgelser der skal foretages). Aftalen bruges i dag af 3 praktiserende øjenlæger i Horsens. På regionsrådets møde i september 2010 blev det besluttet, at denne aftale skulle udredes nærmere med henblik på eventuel opsigelse gældende fra medio 2011. En konsekvens af aftalen er, at disse diabetespatienter holdes udenfor øjenlægernes knækgrænse. I henhold til overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger tilbageholdes 40 % af en øjenlæges ydelseshonorar, der ligger over 3.768.000 kr. (knækgrænsen). Besparelsespotentiale Den umiddelbare bruttobesparelse ved at opsige aftalen er på ca. 1.400.000 kr. Reelt vil der kun være en mindre nettobesparelse på 180.000 kr. 200.000 kr. i ekstra tilbageholdt knækfradrag, da patienterne vil blive kontrolleret hos øjenlægerne under alle omstændigheder. Det vil også i Region Midtjyllands diabetesforløbsprogram være vigtigt at sikre, at der sker korrekte registreringer og indberetninger vedrørende behandlingen af diabetespatienter i speciallægepraksis. Der er i forvejen igangsat et forsøgsprojekt, som forventes at munde ud i en generel aftale om kvalitetsregistrering for diabetespatienter. Derudover kan det overvejes, om der skal laves en aftale med de praktiserende øjenlæger, som sikrer diabetespatienterne det optimale kontrolforløb. Anbefaling. Administrationen anbefaler, at aftalen opsiges som et led i en harmonisering af serviceniveauet for regionens borgere og praktiserende øjenlæger. Side 7