Generelt om UTH i speciallægepraksis

Transkript

1 Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel kontakt@rm.dk Der er i 2016 rapporteret 65 utilsigtede hændelser (UTH) i speciallægepraksis. Det er en beskeden stigning i forhold til 2015, hvor der blev rapporteret 57 hændelser. De 65 hændelser er fordelt på 12 specialer. Denne årsrapport indeholder: En opgørelse over UTH i speciallægepraksis generelt. Hvad handler hændelserne om, hvor rapporteres hændelserne fra, og hvor alvorlige er de. En specialeopdelt opgørelse over de rapporterede hændelser. Hvordan kommer vi fra rapportering til læring? Dato Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Generelt om UTH i speciallægepraksis Hvad handler hændelserne om? Som det fremgår af Tabel 1 er der især tre områder der påkalder sig opmærksomhed: 1. Prøver, undersøgelse og prøvesvar 2. Patientidentifikation 3. Medicinering De 29 hændelser i de tre kategorier udgør 44% af alle hændelserne. De handler om prøver der sendes i forkert prøveglas, prøvesvar der overses og prøver/ henvisninger som er sendt med forkert navn og cpr-nummer på. 20 af disse hændelser er rapporteret af speciallægen selv. 1 hændelse er rapporteret af en patient, mens 8 hændelser i denne kategori er rapporteret fra regionens hospitaler. Der er 11 hændelser som relaterer til medicinering. Ud af dem er der ved de 5 af hændelserne en reference til FMK. Det drejer sig blandt andet om misforståelser, i forhold til speciallægers pligt til at bruge FMK og speciallægens kendskab til, hvordan FMK bruges mest hensigtsmæssigt.

2 Tabel 1 DPSD Hovedgruppe Anden utilsigtet hændelse 3 2 Behandling og Pleje 4 5 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 3 7 Infektioner 2 0 Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. 3 2 Medicinering herunder væsker 9 11 Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 2 0 Overlevering af information, ansvar, dokumentation 7 5 Patientidentifikation 10 6 Prøver, undersøgelser og prøvesvar Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 1 3 Total Alle speciallæger kan tilgå FMK. Både gennem deres eget lægesystem og via Sundhed.dk til FMK-online. Det er desuden et lovkrav jævnfør Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler stk 2.5.3, Journalføring og indberetning til FMK I teksten står: "...Som led i en aktuel behandling af en patient har læger, pligt til at indberette alle lægemiddelordinationer, herunder telefoniske ordinationer, ordinationer på papirrecepter, ved telefax samt eventuelle justeringer/ændringer i lægemiddelordinationer, f.eks. seponering, pausering, op- eller nedjustering af dosis til FMK En læge skal derfor umiddelbart efter en amubulant konsultation (både på og uden for hospital) sikre, at ordinationerne til patienten fremgår af de akutelle lægemiddelordinationer i FMK. Det er lægens ansvar at sikre, at egne fejlindberetninger til FMK rettes, når lægen bliver opmærksom på dem, så oplysningerne om patientens aktuelle lægemiddelordination i FMK er i overensstemmelse med de lægemidler, som patienten er i behandling med". Hvor rapporteres hændelserne fra? Tabel 2 viser en oversigt over, hvor hændelserne i speciallægepraksis rapporteres fra. Side 2

3 Tabel 2 Hvem rapporterer der fra Speciallægen selv Kommune (hjemmepleje og plejebolig) 3 6 Hospitaler Apoteker 4 4 Praktiserende læger 5 0 Patient/pårørende 2 4 I alt % af alle hændelser rapporteres af speciallægerne selv. Der rapporteres om hændelser fra alle dele af patientbehandlingen. 20 % af hændelserne rapporteres fra hospitalerne. Hændelsernes alvorlighed Som det fremgår af Tabel 3 er mønstret for alvorlighed, det samme som i 2015 med en enkelt undtagelse. Der er rapporteret én hændelse der er klassificeret alvorlig. Den overvejende grund til at denne hændelsen kunne ske, var fordi patienten ikke helt havde forstået de instrukser, der var givet i forhold til medicinering. Tabel 3 Alvorlighed Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig 0 0 I alt Side 3

4 Specialeopdelt opgørelse over de rapporterede hændelser. I erkendelse af, at de faglige specialer er meget forskellige, er der lavet en oversigt over hvordan de rapporterede hændelser fordeler sig over specialerne. Dels en kvantitativ opgørelse, som kan ses i tabel 4, dels en oversigt der viser hvilke hændelser, der er rapporteret til det enkelte speciale. Opgørelsen er lavet for at give et indtryk af, hvor der i de enkelte specialer er risiko for, at der kan opstå utilsigtede hændelser. Tabel 4 Faglige speciale rapporterede hændelser 2015 rapporterede hændelser 2016 Øjenlæge 6 10 Gynækolog Dermatolog 9 4 Ørelæge 7 7 Psykiater 3 1 Scanningsklinik 3 8 Kirurg 2 1 Neurolog 4 7 Endoskopi 1 1 Reumatolog 1 4 Røntgen 5 2 Plastik kirurgi 0 1 I alt Øjenlæge (10 hændelser) Hændelserne handler om, at der gives forkerte øjendråber eller cave overses. Der er sendt henvisninger til hospitalet med forkert CPR/forkert diagnose. Gynækologi (19 hændelser) Hændelserne handler primært om utilsigtede hændelser i forbindelse med håndtering af parakliniske prøver. Dermatolog (4 hændelser) Hændelserne handler om manglende/forkert mærkning af prøvemateriale. Anvendelse af forkert testmateriale og manglende information til hjemmeplejen. Ørelæge (7 hændelser) Hændelserne handler om at der overses interaktion mellem 2 lægemidler, epikrise sendes til forkert almen praksis og henvisninger til hospitaler der skønnes manglefulde. Psykiater (1 hændelse) Hændelsen handler om forkert navn på blodprøve. Side 4

5 Røntgen- og scanningsklinik (10 hændelser) Hændelserne handler om at klinikkerne booker med forkert cpr-nummer eller får anvendt forkert cpr-nummer, når svar på undersøgelser videregives Kirurgisk klinik (1 hændelse) Hændelsen drejer sig om et patientuheld. Patienten rejser sig fra lejet efter endt undersøgelse og sætter sig, så tyngdepunktet ændres og lejet tipper. Patienten pådrog sig en hudafskrabning. Neurologisk klinik (8 hændelser) Hændelserne handler om mangelfuld udfyldelse af metalskema, når patienten henvises til MRscanning. Forket dosis på recepterne og manglende ajourføring af FMK. Endoscopiklinik (1 hændelse) Hændelsen omhandler komplikationer efter fjernelse af polyp. Reumatolog (4 hændelser) Hændelserne handler om dosisfejl på recepter, bestilling af blodprøver med forkert cprnummer og manglende formidling af prøvesvar til patienten. Læring af utilsigtede hændelser I akkrediteringen af speciallæge praksis, (Standard 04, "Utilsigtede hændelser") er der krav om at: "... lægen og ikke-lægelig personale kan redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser anvendes til læring". Når risikomanageren skriver ud til klinikken om hændelserne, er det blandt andet disse refleksioner vi gerne vil høre om. Det giver mulighed for at dele klinikkens læring med andre speciallægeklinikker. Når vi får noget tilbage fra klinikken er det ofte: Vi skal være mere omhyggelige, eller de sender deres journalnotater. Der er mangler en refleksion over, hvad der skete f.eks.: Er vores procedure gode nok? Følger vi vores procedure? Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring. Læring kan være både lokalt, regionalt og nationalt. Den lokale læring sker i den enkelte klinik, ud fra de hændelser der opdages i klinikken og rapporteres af samarbejdsparter. Læringen er af en sådan karakter, at det kun er relevant for lige netop "vores" klinik. Her kan en tilbagemelding om løsning af et konkret problem, alligevel være til inspiration for kolleger. Når der er tale om regional læring, er det f.eks. den læring der finder sted på baggrund af de mønstre og tendenser som risikomanageren finder, ud fra de hændelser der rapporteres og ikke mindst på baggrund af tilbagemeldingerne fra speciallægerne i Region Midtjylland. Når der tales om national læring, handler det om de hændelser der viser sig at være begrundet i fejl i nationale systemer f.eks. FMK, speciallægernes journalsystemer eller andre forhold der kræver ændringer på nationalt niveau. Side 5

6 Det er regionens ansvar at formidle læring ud fra de mønstre og tendenser som de rapporterede hændelser danner. I Region Midtjylland er der 161 praktiserende speciallæger. Da der kun er rapporteret 65 hændelser i 2016, må der formodes, at der er tale om en betydelig underrapportering. 65 rapporterede hændelser fordelt på 12 faglige specialer, gør det vanskeligt at se mønstre for såvel speciallægerne generelt, som for de enkelte faglige specialer. Derfor er det i denne statusrapport for 2016 ikke muligt at beskrive noget specifikt om læring. Det er en forventning at speciallæge praksis, der er akkrediteret, løbende rapporterer utilsigtede hændelser. I den enkelte klinik kan det være en fordel at arbejdet med de rapporterede hændelser tager afsæt i en systematisk metode. Det anbefales at klinikker bruger "Hændelsesanalysen". Der er lavet en kort tegnefilm på 4 minutter, der beskriver metoden. Filmen kan findes på Youtube og hedder Utilsigtede hændelser. Risikomanageren kommer gerne ud til klinikkerne, eller større grupper af speciallæger, og holder oplæg om arbejdet med patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Side 6