Hovedrapport Ekstern Audit 2016 Regions Hovedstadens hospitaler Rengøring- og hygiejnekvalitet Efter standarderne DS INSTA 800 og DS 2451-10 Udarbejdet af Danish Consulting Service Banemarksvej nr. 50 2605 Brøndby Danish Consulting Service Side. 1
Indhold 1 Indledning... 3 2 Rammevilkår... 3 2.1 Periode for afvikling af audit... 3 2.2 Forudsætninger... 3 2.3 Omfang... 3 2.4 Auditører... 4 2.5 Afvikling af audit... 4 2.6 Udvælgelse af lokaler... 4 3 Kriterier for ekstern audit... 4 3.1 Fremgangsmåde ved vurdering af rengøringskvalitet (DS/INSTA 800:2011)... 5 3.2 Fremgangsmåde anvendt ved vurdering af hygiejneniveau (DS-2451-10)... 5 3.3 Kvalitets- og /hygiejneniveauer... 6 3.4 Stikprøvestørrelser og fordeling... 6 3.5 Forhold vedrørende auditeringen... 7 3.6 Supplerende parametre... 8 4 Rapportering... 8 5 Resultater... 8 5.1 Resultat rengøringskvalitet DS-INSTA 800... 9 5.2 Resultat hygiejnekvalitet DS 2451-10... 10 5.3 Godkendelsesprocent pr. lokaletype pr. hospital... 10 5.4 Udvikling af hygiejnekvalitet (DS-2451-10)... 11 6 Generelt for rengøring- og hygiejnekvalitet... 11 6.1 Rengøringskvalitet (DS INSTA 800)... 12 6.2 Hygiejnekvalitet (DS 2451-10)... 12 7 Fremtidige fokusområder... 12 8 Afslutning... 12 Danish Consulting Service Side. 2
1 Indledning Danish Consulting Service har afviklet audit på Region Hovedstadens hospitaler i perioden 22. oktober til 7. december 2016. Audit er gennemført i henhold til standarderne DS INSTA 800, system til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet, samt standarden DS 2451-10, styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren del 10, krav til rengøring. Auditeringen er afviklet under følgende vilkår: Planlægning udført af Danish Consulting Service med orientering til Region Hovedstaden. Orientering til det enkelte hospital, én hverdage før afvikling af audit. Gennemførelse af audit i henhold til Region Hovedstadens krav. Udarbejdelse af rapport til det enkelte hospital. Udarbejdelse af hovedrapport for de samlede hospitaler i Region Hovedstaden. 2 Rammevilkår 2.1 Periode for afvikling af audit Auditering er gennemført i perioden 22. oktober til 7. december 2016 på Region Hovedstadens hospitaler. 2.2 Forudsætninger Der er auditeret det fastlagte antal lokaler på de enkelte hospitaler. De enkelte lokaler har været klarmeldt af enten den enkelte medarbejder der har gennemført rengøring, eller den enkelte serviceleder/kontaktperson. Der er ved auditeringen ikke taget hensyn til eventuelle skærpelser af standarderne som det enkelte hospital eventuelt har fastlagt. 2.3 Omfang Der er auditeret på alle objekter i de enkelte lokaler med undtagelse af patienternes personlige ejendele og der er således ikke taget hensyn til, hvem (servicepersonale eller plejepersonale) der har ansvaret for rengøring af de enkelte objekter. Danish Consulting Service Side. 3
2.4 Auditører Auditeringen er gennemført af Danish Consulting Service ved følgende auditører: Seniorkonsulent Britta Hansen Seniorkonsulent Henrik Hansen 2.5 Afvikling af audit Audit er gennemført med én hverdages varsel på de enkelte hospitaler. Kontaktpersonerne har generelt et godt overblik over driftsafviklingen på de enkelte hospital, således at afvikling af audit har kunnet gennemføres effektivt og med tilbagemelding til den enkelte medarbejder, dog undtaget i de områder hvor rengøring foretages om eftermiddag/aften. Alle lokaler er auditeret lige efter afsluttet rengøring eller inden lokalet er taget i anvendelse. Der er på ingen af Region Hovedstadens hospitaler konstateret kritiske forhold omkring rengøring eller hygiejne. 2.6 Udvælgelse af lokaler Der er i auditten udvalgt et så bredt udsnit af lokaler som muligt, både hvad angår afsnit og medarbejdere. 3 Kriterier for ekstern audit Det er standarderne DS/INSTA 800 og DS 2451-10 som ligger til grund for den eksterne audit. Vilkårene for auditten er baseret på visuel kontrol og at kontrollen er foretaget umiddelbart efter rengøring eller inden det enkelte lokale er taget i brug. Alle auditerede lokaler er klarmeldt af den enkelte servicemedarbejder, kontaktpersonen, eller dennes repræsentant. Danish Consulting Service Side. 4
3.1 Fremgangsmåde ved vurdering af rengøringskvalitet (DS/INSTA 800:2011) Vurderingen af rengøringskvalitet foretages ved almindelig færdsel rundt i lokalet/inspektionsenheden med besigtigelse af alle overflader, der er omfattet af aftalegrundlaget. Ved almindelig færdsel rundt i et lokale forstås, at man går rundt i de naturlige gangbaner for at vurdere lokalet. Det er tilladt at kigge lige eller skråt på de overflader, der kontrolleres. Det er tilladt at bøje sig ned for at se efter urenheder under inventar og trække stole ud. Ved vurdering af høje flader er det tilladt at anvende stige eller lignende. Det er ikke tilladt at bruge hjælpemidler såsom eks. Fingre, penne, klude, ekstra belysning og lignende i forbindelse med gennemførsel af kontrollen. Dog er det i tvivlstilfælde tilladt at bruge en egnet metode, fx finger, klud eller lignende for at vurdere, hvorvidt fastsiddende urenheder skyldes manglende bygningsmæssig vedligehold. Der er ikke i denne audit anvendt stiger eller lign. for at kontrollere højtsiddende objekter. 3.2 Fremgangsmåde anvendt ved vurdering af hygiejneniveau (DS-2451-10) Vurdering af hygiejneniveauet sker efter samme fremgangsmetode som ved DS INSTA 800. Såfremt der ved rengøringskontrollen har været fundet urenheder i henhold til DS-2451-10 på standardens 10 kritiske styringspunkter er disse registeret i audit skema for pågældende lokale. Hvis der i felterne er afsat mere end én streg på et objekt, er dette udtryk for, at der er flere samlinger j.f. definition af samling i henhold til DS INSTA 800 af urenheden på det kritiske styringspunkt. Danish Consulting Service Side. 5
3.3 Kvalitets- og /hygiejneniveauer Følgende kvalitets- og hygiejneniveauer har ligget til grund for auditeringen. Lokaletype. Hygiejneniveau (DS 2451-10) Kvalitetsniveau (INSTA 800) Operationsstue 5 5 Intensiv stue 5/4 5/4* Patienttoilet/bad 4 4 Sengestue 3 4 Undersøgelsesrum 4/3** 4 Venteværelse 2 3 *Der skelnes mellem intensiv stue med patient og intensiv stue efter udskrivning af patient, hvor kvalitetsniveau 4 skal være opfyldt såfremt rengøringen er foretaget på en intensiv stue med patient og kvalitetsniveau 5 skal være opfyldt såfremt rengøringen er foretaget efter udskrivning af patient. ** Der skelnes mellem undersøgelsesrum til henholdsvis invasive undersøgelser og non-invasive undersøgelser j.f. DS 2451-10. 3.4 Stikprøvestørrelser og fordeling Følgende stikprøvestørrelse er anvendt på de respektive hospitalers matrikler. Hospital antal lokaler Rigshospitalet 70 Herlev 60 Bispebjerg, Gentofte, Glostrup, Hillerød, Hvidovre 40 Bornholm, 20 Frederikssund 17 Amager og Frederiksberg 13 Hornbæk 10 Helsingør 9 Danish Consulting Service Side. 6
Følgende fordeling af lokaletyper er besluttet af Region Hovedstaden. Lokaletyper 70 stikprøver Lokale- fordeling 60 stikprøver 40 stikprøver 20 stikprøver. Lokalefordeling Lokalefordeling Lokalefordeling Lokalefordeling 10 stikprøver Operationsstuer 6 5 4 2 Intensivstuer. 4 3 2 1 Patienttoilet/bad 14 12 8 4 5 Sengestuer 26 21 15 7 5 Undersøgelsesrum. 17 16 10 5 Venteværelse 3 3 1 1 3.5 Forhold vedrørende auditeringen Objekternes fordeling i objektgrupper følger standarden. Hvor standarden ikke er entydig er det objektlisterne, der anvendes ved uddannelse af auditører, der er anvendt. I lokaler hvor patienten har egne hjælpemidler med på sengestuen er disse ikke medtaget i kontrollen. Egne hjælpemidler defineres som patientens egen kørestol eller lign. hjælpemiddel. På hospitaler hvor der som følge af fusion har været lukkede afsnit, er stikprøverne blevet reduceret i henhold til aftale med den rengøringsansvarlige. Auditeringen er foretaget uden hensyn til følgende: Hvem der er ansvarlig for rengøringsopgaven (servicemedarbejder, plejepersonale, andre.) Hvilken frekvens, hvilken metode eller hvilket rengøringsprogram/system der anvendes. Hvilken organisation eller hvilket firma, der er ansvarlig for rengøringen. Danish Consulting Service Side. 7
3.6 Supplerende parametre Følgende forhold medtages ikke i kontrollen: o Fladesnavs som følge af desinfektion. Sprit og sæbedispensere er kontrolleret for manglende opfyldning Ved auditeringen er anvendt skema udarbejdet af Region Hovedstaden, som omfatter INSTA 800 og DS 2451-10, og ovennævnte parametre er registreret på auditskemaet under de kritiske styringspunkter. I skemaerne er det anført hvilket objekt urenheder eller bemærkningerne vedrører. 4 Rapportering Af hensyn til sammenligning til de forrige audits, er der i denne rapport ikke taget hensyn til sammenlægninger af hospitalerne, hvorfor der er udarbejdet 13 delrapporter. Én rapport pr. geografisk enhed. Hver rapport indeholder: Stikprøvestørrelse og fordeling Resultat af rengøringskvalitet i henhold til DS INSTA 800 Afviste objektgrupper i henhold til DS INSTA 800 Resultat af hygiejnekvalitet i henhold til DS 2451-10 Afviste kritiske styringspunkter Årsager til afvisning i henhold til DS 2451-10 Kontrol af sæbe- og spritdispensere i de kontrollerede lokaler Forslag til fremadrettede aktiviteter Øvrige bemærkninger til bygningsstand/inventar Øvrige bemærkninger Afvikling af audit 5 Resultater Resultaterne af auditeringen er opdelt i forhold til de to standarder, hvor DS INSTA 800 omfatter hele lokalet og de objekter som i henhold til kriterier for audit er medtaget, og som betegnes som rengøringskvaliteten. DS 2451-10 betegnes som hygiejnekvaliteten og omfatter alene de kritiskes styringspunkter som anført i standarden. Danish Consulting Service Side. 8
5.1 Resultat rengøringskvalitet DS-INSTA 800 Resultatet på rengøringskvaliteten fordeler sig i henhold til nedenstående tabel: Hospital Antal i alt Heraf godkendte Godkendelsesprocent Amager 13 13 100% Bispebjerg 40 40 100% Bornholm 20 20 100% Frederiksberg 13 13 100% Frederikssund 17 17 100% Gentofte 40 40 100% Glostrup 40 40 100% Helsingør 9 9 100% Herlev 60 60 100% Hillerød 40 40 100% Hornbæk 10 10 100% Hvidovre 40 40 100% Rigshospitalet 70 70 100% Samlet resultat 412 412 100% Der er auditeret 412 lokaler og der er 412 godkendte lokaler. Der er ingen lokaler der er afvist i henhold til DS INSTA 800. Nedenstående figur viser godkendelsesprocenter på de enkelte geografiske matrikler 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Godkendte lokaler DS INSTA 800 Danish Consulting Service Side. 9
5.2 Resultat hygiejnekvalitet DS 2451-10 Godkendelses procent hygiejnekvalitet 2016 Amager 100% Bispebjerg 100% Bornholm 100% Frederiksberg 100% Frederikssund 100% Gentofte 100% Glostrup 100% Helsingør 100% Herlev 100% Hillerød 100% Hornbæk 100% Hvidovre 100% Rigshospitalet 99% Samlet resultat 99% Der er auditeret 412 lokaler hvoraf 411 lokaler er godkendt, hvilket giver en samlet godkendelsesprocent på 99,6 %. 5.3 Godkendelsesprocent pr. lokaletype pr. hospital Sted Lokaletype op stuer intensiv bad/toilet sengestue undersøgelse venterum Amager 100% 100% 100% 100% Bispebjerg 100% 100% 100% 100% 100% 100% Bornholm 100% 100% 100% 100% 100% 100% Frederiksberg 100% 100% 100% 100% Frederikssund 100% 100% 100% 100% Gentofte 100% 100% 100% 100% 100% 100% Glostrup 100% 100% 100% 100% 100% 100% Helsingør 100% 100% 100% Herlev 100% 100% 100% 100% 100% 100% Hillerød 100% 100% 100% 100% 100% 100% Hornbæk 100% 100% Hvidovre 100% 100% 100% 100% 100% 100% Rigshospitalet 100% 100% 100% 100% 94% 100% Danish Consulting Service Side. 10
5.4 Udvikling af hygiejnekvalitet (DS-2451-10) Hospital 2013 2014 2015 2016 Amager 75% 80% 82% 100% Bispebjerg 88% 98% 95% 100% Bornholm 90% 95% 90% 100% Frederiksberg 70% 85% 60% 100% Frederikssund 100% 100% 100% 100% Gentofte 100% 98% 95% 100% Glostrup 93% 98% 95% 100% Herlev 77% 92% 95% 100% Hillerød 70% 80% 85% 100% Helsingør 100% 100% Hornbæk 90% 100% 100% Hvidovre 85% 80% 80% 100% Rigshospitalet 60% 84% 94% 99% Grafisk illustration af hygiejneudvikling pr. geografisk enhed: 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hygiejneudvikling 2013 2014 2015 2016 6 Generelt for rengøring- og hygiejnekvalitet Rengøringskvaliteten er stigende. Samtlige lokaler er godkendt i henhold til DS INSTA 800, rengøringskvalitet og med mere end 99% godkendte lokaler i henhold til DS 2451-10 kan det konkluderes, at alle de auditerede hospitaler er i stand til at opfylde de i DS INSTA 800 og DS 2451-10 fastlagte krav. Samtlige hospitaler har således haft stigende kvalitet i henhold til begge standarder. Danish Consulting Service Side. 11
6.1 Rengøringskvalitet (DS INSTA 800) Der har været arbejdet målrettet med rengøringskvalitet over en periode på min. 7 år på de enkelte hospitaler og der er en forståelse for de krav der stilles til rengøringskvaliteten både hos ledere og medarbejdere. De fleste hospitaler anvender standarderne i driftsmålsstyring, hvilket er hovedårsagen til det opnåede kvalitetsniveau. 6.2 Hygiejnekvalitet (DS 2451-10) I forhold til 2015 er der sket en fremgang samlet set fra 91 % godkendte lokaler til 99,7 % godkendte lokaler i 2016. Der er arbejdet målrettet på samtlige hospitaler omkring hygiejnestandardens kritiske styringspunkter. Det bør bemærkes at rengøring af de kritiske styringspunkter kan varetages af forskellige faggrupper og der er i denne rapport ikke taget stilling til, hvilken faggruppe der har ansvaret for en eventuel afvisning af lokalet. 7 Fremtidige fokusområder Konkrete fokusområder for de enkelte hospitaler er anført i delrapporten. Generelle fokusområder for Region Hovedstaden Fortsat fokus på vigtigheden af rengøring og anerkendelsen af betydningen af rengøring, særligt overfor patienter, således at sengeborde mv ryddes i større omfang Anerkendelse af, at nedslidte/beskadigede overflader påvirker indtrykket af rengøringsstandarden. Mere information om rengøring på hospitaler til både plejepersonale og patienter. Mange medarbejdere påpeger, at både plejepersonale og patienter klager over manglende/dårlig rengøring på grund af manglende forståelse for rengøring. (Eksempelvis klager patienter, pårørende og plejepersonale ofte over manglende gulvvask på trods af, at rengøring af gulvene lever op til kravene i DS INSTA 800.). Fortsat løbende uddannelse af ledere og medarbejdere. 8 Afslutning Danish Consulting Service har gennemført audit på Region Hovedstadens 12 hospitaler samt sundhedshuset i Helsingør, i henhold til de af Region Hovedstaden fastlagte mål og krav. Der er tilfredsstillende rengøringskvalitet med 100 % godkendte lokaler i henhold til DS INSTA 800. Hygiejnekvaliteten er også stigende fra 91 % i 2015 til 99,7 % godkendte lokaler i 2016. Danish Consulting Service Side. 12
Standarderne anvendes i høj grad som et ledelsesmæssigt værktøj og alle auditerede medarbejdere har været positive i forhold til gennemførelsen af audit og ser kontrol som en naturlig del af patientsikkerheden. Der har været en markant øget patientoplevet kvalitet ved denne audit. Mange patienter har på de forskellige hospitaler udtrykt stor tilfredshed med rengøring og der har på denne audit ikke været nogle negative bemærkninger fra patienterne. Mange patienter har endda udtrykt at det har ikke alene være på audit dagen at kvaliteten har været tilfredsstillende, men at rengøring hver dag er meget grundig. Danish Consulting Service Side. 13