Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine

Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine NYHEDSBREV # 8 December 2007 Læs om: Rejse og seksuelt overførte infektioner Referat af kursus på Filippinerne Referat af tur til Libyen/Nordafrika Slangebid

NYHEDSBREV Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine # 8 December 2007 Redaktionsgrupperne December Overlæge, dr. med. Carsten Schade Larsen Infektionsmedicinsk afdeling Q Skejby Sygehus csr@sks.aaa.dk Overlæge, dr. med. Ida Gjørup Medicinsk afdeling Q 107 KAS Herlev idgj@herlevhosp.kbhamt.dk Speciallæge i almen medicin Claus Boss Madvigsgade 3 3740 Svaneke bornboss@dadlnet.dk Speciallæger i almen medicin Steffen og Lise Jarlov Hovmosevej 5 3400 Hillerød jarlov@dadlnet.dk Kære Medlemmer af Dansk Selskab for Rejsemedicin! Mads Buhl, overlæge dr. med. Det er en stor fornøjelse at byde Jer velkommen til både dette spændende nyhedsbrev samt selskabets nye hjemmeside. Vi besluttede ved sidste generalforsamling at hjemmesiden skulle fornyes med blandt andet nyt design, en chat-side for medlemmer samt muligheder for udveksling af fotos, rejseoplevelser og professionelle cases. Her er den så. Anette og Ole har arbejdet hårdt for at få produktet gjort klart. Vi (bestyrelsen) håber meget I vil bruge de nye faciliteter, og finder I mangler lad os det da venligst vide, da vi er sikre på, at de flestes ønsker kan opfyldes. Mange hilsener og ønsker om en glædelig jul og et godt nytår fra bestyrelsen. Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine NYHEDSBREV # 8 December 2007 August Overlæge dr. med. Mads R. Buhl, Mbu@sks.aaa.dk, Infektionsmedicinsk Afd. Q, Skejby Sygehus, Brendstrupgårdvej 100, 8200 Århus N. Speciallæge i almen medicin Anette Marboe, Marboe@dadlnet.dk, Kongensgade 18, 1, 6700 Esbjerg. Reservelæge Steen Villumsen, Steen.villumsen@dadlnet.dk, Øster Farimagsgade 85, 1. th., 2100 København Ø. Læs om: 4Rejse og seksuelt overførte infektioner 4Referat af kursus på Filippinerne 4Referat af tur til Libyen/Nordafrika 4Slangebid Speciallæge i alm. medicin Mogens Rishøj, Mrn@dadlnet.dk, Rejseklinikken Ordrupvej 60, 4. sal, 2920 Charlottenlund. April Speciallæge i almen medicin Karin Stausholm, Birkerød Speciallæge i almen medicin Niels Jacob Nielsen, Rønne Speciallæge i almen medicin Peter Winge, Birkerød Speciallæge lunge-, infektionsog intern medicinske sygdomme Torben Seefeldt, Århus Overlæge dr.med. i infektionsmedicin Eskild Petersen, Århus Speciallæge i almen medicin Lis Andersen Læs om spændende kurser og nyheder på foreningens hjemmeside: www.dansk-rejsemedicin.dk 2 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

TEMA: REJSE OG SEKSUELT OVERFØRTE INFEKTIONER Rejse og seksuelt overførte infektioner Carsten Schade Larsen, overlæge dr. med Sun, sea & sex Mange turister rejser efter Sun, sea & sex. Det er dog ikke altid at solen skinner og at stranden er lige i nærheden, derimod er der næsten altid mulighed for sex. Seksuel kontakt i udlandet, specielt ubeskyttet, med ukendt partner, enten anden turist eller lokal beboer, medfører dog en ikke ubetydelig risiko for en sidegevinst i form af erhvervelse af en kønssygdom. Nogle kønssygdomme er ret banale og er let behandlelige, mens andre kan medføre kronisk infektion, sequelae og endog i sjældne tilfælde være livstruende. Ofte opdager den rejsende ikke at vedkommende er blevet smittet, men er asymptomatisk bærer, med følgende risiko for at smitte andre, herunder evt. fast partner, efter hjemkomsten. seksuelle praktikker kan overføres ved intim kontakt. Hepatitis A, giardia intestinalis og entamoebae histolytica overføres normalt fæko-oralt, men der er indenfor de seneste år set epidemier blandt mænd der har sex med mænd (MSM). Smitte med hepatitis C virus er primært associeret til blodkontakt, men seksuel overførsel kan ikke udelukkes. Det er vanskeligt at finde præcise oplysninger om prævalensen af de forskellige kønssygdomme i de enkelte lande. Generelt er prævalensen af gonorré, syfilis, chlamydia og trichomoniasis i subtropiske- og tropiske lande dog betydelige højere end i Vesteuropa (Tabel 2). Endvidere er der for Neisseria gonorrheaes vedkommende problemer med tiltagende resistens overfor penicillin og quinoloner. Således ses i Danmark hvert år flere importerede tilfælde af multiresistent gonoré, langt de fleste fra Thailand. For heteroseksuelle mænd var 63 % af anmeldte syfilistilfælde i 2006 og 50 % af gonorétilfælde i 2003 erhvervet i udlandet. Ulcus molle, granuloma inguinale og lymfo-granuloma venereum, som er sjældent forekommende i Danmark, er relativt almindeligt forekommende i mange udviklingslande. Der er dog i oktober/ november 2007 diagnosticeret 8 tilfælde af rektal lymfo-granuloma venereum i København blandt MSM, hvoraf syv var HIV-positive. I de fleste subtropiske- og tropiske lande er hepatitis B hyperendemisk (prævalens af HbsAg > 8 %) forkommende og ubeskyttet seksuel kontakt med lokale medfører derfor en ikke ubetydelig risiko for smitte med hepatitis B. Risikoen for ud- Rejserådgivning er baseret på kendskab til rejserute, varighed af rejsen og ikke mindst adfærd under opholdet. Den rejsende bør informeres om potentiel risikoadfærd, men mens det er ret ukompliceret at tale med den rejsende om risici forbundet med indtagelse af forurenet vand eller fødemidler, kontakt med ferskvand m.m. er det straks vanskeligere at tale om den rejsendes planer eller forventninger til seksuelle kontakter og sikker sex. Emnet er ofte tabu-belagt og falder ind under privatlivets fred og mange finder det pinligt at bringe det på bane i forbindelse med rejserådgivning, hvorfor det ofte forsømmes. Geografisk forekomst af seksuelt overførte infektioner Der er mere end en snes infektioner, der kan overføres i forbindelse med seksuel kontakt (Tabel 1). Udover de klassiske kønssygdomme, som fx syfilis og gonoré, er der andre infektioner, der afhængig af Virus Bakterier Parasitter Kønssygdom HIV/AIDS Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Herpes genitalis Condylomata acuminatum Syfilis Gonoré Non-gonoroisk urethritis Ulcus molle (Chancroid) Lymphogranuloma venereum Granuloma Inguinale (Donovanosis) Scabies (Fnat) Pediculosis pubis (Fladlus) Trichomoniasis Giardiasis Amøbiasis Tabel 1. Seksuelt overførte infektioner Agens Human immundefekt virus (HIV-1, HIV-2) Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis C virus (HCV) Herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2) Human papilloma virus (HPV-6, HPV-11) Treponema pallidum Neisseria gonorrheae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalum Ureaplasma urealyticum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis L1-3 Klebsiella granulomatis Sarcoptes scabiei hominis Phthirius pubis Trichomonas vaginalis Giardia intestinalis Entamoebae histolytica Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 3

Estimeret prævalens af helbredelige kønssygdomme hos voksne i forskellige regioner, 1999 Region Antal pr. 1.000 Befolkning/mill. Smittede/mill. Tropisk Afrika Latin Amerika og Karibien Syd- og Sydøstasien Østeuropa og Centralasien Australien og New Zealand Nordafrika og Mellemøsten Vesteuropa Nordamerika Østasien og Stillehavsøerne 119 71 50 29 27 21 20 19 7 269 260 955 205 11 165 203 156 815 32 18,5 48 6 0,3 3,5 4 3 6 Tabel 2. Helbredelige kønssygdomme omfatter gonorré, syfilis, chlamydia & trichomoniasis. Kilde WHO. vikling af kronisk hepatitis B er ca. 5 % hvis man smittes i voksenalderen. Desuden vil der være en mindre risiko for at udvikle en fulminant akut hepatitis B evt. med fatalt forløb. Selvom udvikling og implementering af antiretroviral kombinationsbehandling (HAART) i midten af 90 erne har ændret HIV-infektionen fra en dødelig sygdom til en kronisk medicinsk lidelse, er det uden tvivl den seksuelt overførte sygdom, der vil få de største konsekvenser hvis den rejsende smittes i forbindelse med udlandsophold. Prævalensen af HIV varierer betydeligt globalt (Fig. 1). Den højeste prævalens findes i de sydligste lande i Afrika, fx Botswana og Sydafrika, hvor prævalensen i den voksne befolkning er næsten 40 %. Til sammenligning er prævalensen i Danmark < 0,1 %. På UNAIDS s hjemmeside, www.unaids.org, kan man finde oplysninger om forekomsten af HIV i diverse lande. Dette års kursus i rejsemedicin gik til Filippinerne, hvor der kun er 2.000 kendte HIV-positive ud af en befolkning på 90 millioner. Dette afspejler dog på ingen måde forekomsten af HIV i landet, men er blot et udtryk for at man ikke har råd til at foretage et tilstrækkeligt antal HIV-tests. Hos prostituerede i Nairobi og Bangkok er der fundet prævalenser på henholdsvis 80 % og 45 %. Globalt er heteroseksuel kontakt den overvejende smittevej for HIV. Risikoen for smitte ved ubeskyttet vaginalsamleje med en HIV-positiv person er i størrelsesordenen 0,3 %, pr. gang. Flere studier har vist at risikoen for transmission øges hvis en af partnerne har en anden venerisk lidelse, specielt hvis denne medfører genitalt sår. Ved receptivt analsamleje stiger smitterisikoen op til 6 %. Seksuel adfærd hos rejsende Holder rejsende sig på dydens smalle sti og hvis ikke, beskytter de sig så med brug af kondom? Under udlandsophold er man ofte anonym og væk fra de daglige sociale rammer. Fristelserne kan være store og mange steder skal man ikke selv være aktiv opsøgende for at få kontakt til prostituerede. Efter årets rejsemedicinske kursus, der omfattede en overnatning i Angeles, Filippinerne, en tidligere amerikansk militærbase, vil deltagerne sikker gerne skrive under på at det her kan være vanskeligt at finde en restaurant, hvor man kan spise uden at være omgivet af prostituerede. Flere naive danske mænd har fejlagtigt troet at de havde fået en kæreste, efter at have tilbragt en hel ferie sammen med en Thailandsk kvinde, og ikke opfattet det som prostitution. En rundspørge bland Australske mænd der havde planlagt ferierejse til Thailand viste at 2/3 havde forhåbning om at have seksuel kontakt under opholdet. Der er publiceret en del undersøgelser om rejsendes seksuelle adfærd og det er ikke kedelig læsning (tabel 3). Således havde 71 % af mandlige japanske turister eller forretningsmænd seksuel kontakt med prostitueret under ophold i Bangkok, 47,5 % af unge der rejser alene på ferie til Ibiza har sex med ny partner og selv 27,7 % af kvindelige svenske charter-rejsende havde seksuel kontakt med ny partner under rejsen. En Canadisk undersøgelse blandt HIV-positive viste at 23,3 % havde tilfældig seksuel kontakt og kun 51,8 % konsekvent brugte kondom. Fig.1. Globale prævalens af HIV-infektion hos voksne, 2005. Kilde UNAIDS 4 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

Source of study Study population Number Age (yr) Reporting new sexual partners (%) Condom use Belgium Belgians diagnosed with HIV after living in central Africa 33 14 times more likely than HIV negative controls to report sex with local women, 10 times more likely to report sex with prostitutes Denmark Tourists 1229 22.5 (mean) Males 40, females 4 M 19/40, F 0/4 Finland Finnish travellers 2665 39 Japan Male tourists and businessmen visiting Bangkok 105 71% sex with sex workers Consistent use in 51% Japan Tourists to Bangkok 150 18 42 23% with casual partner12% with sex worker Netherlands Netherlands Expatriates returning from 6 months or more in Africa Marines and naval personnel 1968 16 81 Long term African partner males 7.9%, females 2.1%, sexual contact with Africans males 30.7%, females 13.1% None with casual partners 13%, none with sex workers 0 Consistent use with casual African partners men 22.3%, women 18.6% 1885 28.1, (mean) 45 Consistent use in 89% Norway STD patients 599 41% in previous 5 years Low especially after alcohol Peru International travellers 442 27.6 (mean) 12.2 24% consistent use Spain Sailors calling at West 203 40.9 reported sex with prostitutes Inconsistent use in 73% African ports Spain Tropical outpatient 1008 19 53.6 clinic Sweden Females in Sweden 996 25 (mean) 27.7 of those with history of travel Switzerland Tourists to developing 10 524 30 38% unprotected countries Switzerland Travel clinic attenders 3509 and 607 51 Consistent in 62% and passengers departing for Kenya Switzerland Males who holidayed 1220 17 45 7 abroad in first 9 months of 1990 UK GUM clinic attenders 196 or 243 18 63 20 (women, 51 (heterosexual men, 36 Lower in women than men (homosexual men) UK General practice cross section with 354 16 40 5 Consistent use in &;lt;one third travel in past 1 year UK Returned travellers 757 30 (mean) 18.6 64% irregularly or never attending tropical medicine clinic UK GUM clinic attenders 386 18 64 51 (male), 36 (gay male), 20 (female) 66% no use or inconsistent use UK UK Attenders at 2 Scottish GUM clinics Travellers reporting new partner during travel 325 16 57 19.6 (women), 51 (heterosexual males), 36 (gay male) Inconsistent use in 50% of women and 59% of men 400 18 34 100 Consistent use by 75% UK Gay men on vacation 562 33 Inconsistent in 15% of 113 reporting anal sex UK USA USA Young people holidaying in Ibiza Peace corps volunteers overseas American spring break vacationers 1559 16 35 47.5% of those travelling alone Consistent use by 62.4% of single travellers 1080 About 75% under 30 534 undergraduates 60 with another volunteer, 39 with host country partner Consistent use in less than 32% of unmarried volunteers 96% 18 25 30 75% rarely or never Tabel 3. Fra John Richens: Sexually transmitted diseases and HIV among travellers: A review. Travel Medicine and Infectious Diseases 2006; 4; 184-195. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 5

i fire gruppe med hensyn til tilfældig sex kontakt i udlandet: Den uforberedte som bliver overrasket af sex, den fanatiske som mener at sex er en forudsætning for en succesfuld ferie, den upåvirkede som mener sex i udlandet er som sex hjemme og den begrænset tilgængelige som mener sex i udlandet er anderledes og kommer forberedt. En opgørelse over seksuelt overførte sygdomme i perioden 1994-2005 viste at ud af 6.164 anmeldte tilfælde af HIV, gonoré eller syfilis var 783 erhvervet af danskere på rejse i udlandet (EPI-NYT Uge 19, 2006). Heraf 708 (90 %) mænd og 75 (10 %) kvinder. Asien var med 292 (37 %) tilfælde, 178 tilfælde alene i Thailand, var det område hvor flest blev smittet. Afrika og Amerika stod for henholdsvis 21 % og 9 % af tilfældene. Udlandsrejser spiller således en væsentlig rolle for forekomsten af kønssygdomme i Danmark. I 2000-2002 var 64 % af nydiagnosticerede HIV-tilfælde hos heteroseksuelle mænd i England og Wales erhvervet udenfor Europa, 34 % i Afrika, 25 % i Asien og 5 % i andre lande udenfor Europa. Tilsvarende mønster ses i Danmark. Fig.2. Der er pyntet op til jul i Angeles, Filippinernes svar på Pattaya, Thailand. Det generelle billede er at 20-50 % af rejsende har seksuel kontakt med ny partner, enten rejsende, lokal eller prostitueret. Tilsvarende er det kun omkring 50 % af de rejsende der konsekvent anvender kondom. Endvidere sker det ofte at brugen af kondom aftager, hvis man har seksuel kontakt med samme person gentagne gange. Er det så muligt i forbindelse med rejserådgivningen at udpege de rejsende der med stor sandsynlighed vil engagere sig i usikker sex i forbindelse med rejsende. Svaret er at der ikke er nogen profil, der med sikkerhed kan udpege rejsende, der vil dyrke tilfældig sex! Selvfølgelig kan man godt få en mistanke om at den midaldrende mand, der rejser alene til Pataya har visse planer. Undersøgelser har vist at hvis man er mand, ung, rejser alene, rejser i længere tid, har haft mange seksuelle kontakter tidligere, drikker alkohol, bruger narkotiske stoffer, tidligere haft sex udenfor ægteskab eller har gentagne rejser til samme destination er det mere sandsynligt at man har seksuel kontakt med ny partner. Det skal her understreges at usikker sex i langt de fleste tilfælde er associeret med alkoholindtagelse. Aldersmæssigt ses et toppunkt i teenage-alderen og en anden top i alderen 35-55 år - de lige fraskilte gruppen. Særlige risikogrupper er langtidsudstationerede, indvandrere på familiebesøg i hjemland, militærpersonale og sømænd, MSM og endelig sexturisterne. En hollandsk gruppe har opdelt rejsende Forebyggelse af seksuelt overførte infektioner Det er i sagens natur ret enkelt at undgå at erhverve en seksuelt overført sygdom, man skal blot afholde sig fra enhver form for seksuel kontakt. Man har i Uganda haft held med at begrænse udbredelsen af HIV med principperne i følgende ABC: Abstinence, Be faithfull, Condom. Det er dog ikke realistisk at tro at udstationerede og langtidsrejsende kan være seksuelt afholdende i månedsvis. Alternativet er såkaldt sikker sex, hvilket primært betyder konsekvent og korrekt brug af kondom. Kondomer giver dog ingen 100 % beskyttelse. Studier har vist at kondomer kun giver ca. 80 % beskyttelse mod HIV og 40-60 % beskyttelse mod HPV-infektion. Tilsvarende er beskyttelsen mod HSV begrænset. Det skal her understreges at herpes genitalis ikke kun smitter i forbindelse med udbrud. Der er større sandsynlig for at den rejsende, der medbringer kondomer hjemmefra, bruger dette og der kan være problemer med kvaliteten af kondomer købt i udlandet. 6 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

Omvendt er det også mere sandsynligt at den rejsende, der medbringer kondomer, planlægger at have sex under rejsen. Rejserådgivningen kan blive lidt ambivalent hvis man på den ene side skal opfordre til afholdenhed og på den anden anbefale den rejsende at medbringe kondomer. Der er meget effektive vacciner mod hepatitis A og B. Indenfor det seneste år er der indregistreret vacciner der beskytter mod visse HPV-typer. Nemlig Cerverix (HPV type 16, 18) og Gardasil (HPV type 6, 11, 16, 18). Indikationen er primært beskyttelse mod cervix cancer, men Gardasil beskytter også mod condylomer. Desværre er der trods mange års forskning stadig ingen effektiv vaccine mod HIV. Erfaringer fra gravide HIV-positive, stiklæsioner og dyreforsøg har vist at transmission af HIV kan reduceres med > 80 % med antiretroviral behandling. Såkaldt Post Ekspositions Profylakse (PEP) kan også anvendes i tilfælde af seksuel eksposition for HIV. Behandlingen skal være opstartet senest 24 timer efter eksposition, dog i tilfælde med betydelig risiko, fx receptiv analsamleje, op til 72 timer efter eksposition. Standardbehandlingen i Danmark er Combivir og Kaletra i 4 uger, men principielt må enhver antiretroviral kombinationsbehandling regnes for værende effektiv. Dog bør behandling med Viramune undgås da der er beskrevet tilfælde med leversvigt i forbindelse med PEP med kombinationer indeholdende dette stof. Retningslinjerne herhjemme er at der kun startes PEP når risikoen for HIV-smitte er af samme størrelsesorden, som ved vaginalt samleje med HIV-positiv, og normalt kun når indeks-personens HIV-status er kendt. Det kunne dog fx være relevant at tilbyde en rejsende kvinde, der har været udsat for voldtægt i Cape Town (af nogle kaldet Rape Town ) PEP. Der er ikke erfaring med PEP for andre kønssygdomme. Der har blandt MSM endda seriøst været talt om Præ Ekspositions Profylakse (PrEP), d.v.s. man tager antiretroviral medicin inden seksuel eksposition. Man er dog ikke hverken for HIV eller andre kønssygdomme nået dertil endnu, men tænk hvad doxocyklin som malariaprofylakse eller selvbehandling af rejsediarré med azithromycin kan betyde! KONSEKVENSER Mange rejsende dyrker ubeskyttet sex i forbindelse med udlandsophold, med risiko for at erhverve en seksuelt overført infektion. Udlandsrejser har en stor betydning for forekomsten af kønssygdomme i Danmark. På trods af at dette forsømmes det ofte i forbindelse med rejserådgivning at informere den rejsende om risici ved seksuel kontakt og forholdsregler for at undgå seksuel smitte. Mange gange fordi emnet er tabulagt og det er nemmere at informere om og vaccinere mod tyfus eller japansk encephalitis, som der er betydelig mindre sandsynlighed for at få. Min erfaring er dog at hvis man taler åbent om seksuelt overførte infektioner uden løftet pegefinger eller moralisering er det nemt og jeg har ikke oplevet at nogen har følt sig stødt. Så kom i gang - det må høre med til en sufficient rejserådgivning. Konsekvenser ved at erhverve en kønssygdom under udlandsophold kan være meget store. Udover selve sygdommen kan det medføre tillidsbrud, brudte forhold og skilsmisse. Sofokles har engang skrevet Det er pinefuldt at se på sine egne problemer og vide, at man selv og ingen anden har skabt dem. I denne sammenhæng kan hans navn passende udtales so fuck less. Der ses mange Kærestepar på Mindoro, Filippinerne. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 7

REJSEBESKRIVELSE: Internationalt kursus i rejsemedicin/ tropemedicin i Filippinerne Annette Marboe, speciallæge i almen medicin I Bangkok blev kropstemperaturen målt på monitor - en påmindelse om, at fugleinfluenza tages alvorligt på de kanter. Filippinerne er i sandhed et kontrastfuldt land på godt og ondt. På hospitalerne så vi sygdomme, vi ellers ikke er vant til at se. Rabiesstuer med tremmer for døren, flere stuer med tetanuspatienter og talrige patienter med hæmorragisk denque - endog senge med 2 patienter i behandling. Behandlerne er entusiastiske, men præget af manglende økonomi, og selv malariabehandling til 50 kr. er en økonomisk uoverstigelig belastning. Tuberculose er ligeledes udbredt og blev behandlet i tætpakkede stuer med pårørende som plejere. Om de mange TB patienter skyldes HIV er svært at udtale sig om, for patienterne er som regel ikke testet. Dels skal patienten selv ønske en HIV test, og desuden skal man selv betale for testen, så det er en sjælden foreteelse og formentlig også årsag til det lave antal HIV smittede, der er registreret i Filippinerne. Hvad der imidlertid ikke er mangel på er sygeplejeelever. Det store problem er imidlertid, at mange vælger at søge arbejde uden for landets grænser efter endt uddannelse, og det var da også hvad flere adspurgte gav udtryk for, var et stort ønske. Filippinerne er i sandhed et kontrastfuldt land på godt og ondt Børnevaccinationer er også en sjælden foreteelse. Alle, der fødes på hospital, får 1. hepatitis B vaccination ved fødslen, men yderligere vaccination er for egen regning og springes derfor ofte over. Herudover er det kun MFR, der er gratis. Børn, der fødes uden for hospital er ofte slet ikke vaccinerede. Det skal tilføjes, at japansk encephalit slet ikke er med i det officielle vaccinationsprogram. Uden for hospitalerne er kontrasterne også store - fra luksushoteller og gigantiske indkøbscentre til Smoky Mountain, som vi trods forbud fra turistministeriet besøgte. Et usselt beboelsesområde ved/ på lossepladsen, men med masser af smilende, venlige og yderst renvaskede beboere. En oplevelse, som jeg tror, ingen af os ville have været foruden. Det gælder til gengæld ikke prostitutionskvartererne, hvor nationaldragten er minimal og folkedans mere et udtryk for strip. Flere fik mere end nok af dette miljø, som dog samtidig må siges at være fredeligt og ikke præget af kriminalitet. Senere besøgte vi et rehabiliteringscenter for unge prostituerede (7-14 år) med deres børn! Et initiativ, der kun kan imponere i et land med så sparsomme ressourcer. Rejsemedicinske læger på opdagelse ved koralrevet Smokey Mountain - affaldshjerget 8 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

Alt er dog ikke ren elendighed. En aften spiste vi på Hobbit House, en restaurant ejet af og bemandet med dværge. En bevægende oplevelse. De elektriske installationer er noget for sig, og en oplevelse er også jeepneys, minibusserne med farverige udsmykninger og så selvfølgelig den overalt venlige befolkning, der tog det som en oplevelse at møde en flok turister. Uden for Manilla fortsætter kontrasterne. Fra yderst ydmyge logier til luksushotel med udsigt til vulkanen Taal. Grillaften på stranden med helstegt - meget delikat - pattegris, snorkling og golfbaner til landsbyer, hvor glæden var mindre synlig og nøden større. Vi kunne dog købe os til lidt u-landsbistand i kurve og Mads slog alle med en kæmpekurv - 6 måneders arbejde. På stranden så vi også alternativ behandling i form af en dame, der af lægen var ordineret nedgravning i det varme sand 1 time daglig for rheumatisme. Alt i alt - som sædvanligt - en begivenhedsrig rejse i ukendt land med oplevelsen af, at glæde ikke nødvendigvis er ensbetydende med økonomisk formåen. Denquepatient TB patienter Rehabiliteringscenter Undervisningslokale Smokey Mountain - affaldshjerget Landsby Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 9

Internationalt kursus i rejsemedicin/ tropemedicin i Filippinerne Ledningsnet Smokey Mountain - affaldshjerget Kropstemperaturmonitor Tid til snorkling Patienter på gangen Alternativ behandling af gigt 10 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

Afslapning Rafting Taal Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 11

REJSEBESKRIVELSE: En ørkenekspedition til Ægypten og Sudan november 2007 Lise og Steffen Jarlov, speciallæger i almen medicin, Hillerød Efter at have rejst til Ægypten årligt i 10 år, hvor vores primære interesse var den klassiske egyptologi, kombineret med dykning i Rødehavet, har vi gradvist stiftet bekendtskab med de ørkenområder som udgør det meste af landet. Vi har bevæget os længere og længere væk fra Nildalen med i starten en dages udflugter, f.eks. til Katharinaklostret i Sinai og Sct. Simeon klostret ved Assuan, efterfulgt af tredagesture til oaserne med overnatning i ørkenen undervejs. Dette har gjort at vi er blevet mere og mere begejstrede for ørkenens mangfoldighed med skiftende naturområder, mindre kendte fortidsgrave og templer fra såvel faraonisk tid som fra romertiden hvor imponerende fæstningsværker ligger langs de gamle karavaneveje. Nysgerrigheden har medført at vi har ønsket at opleve de helt fjerne og mest øde områder i grænselandet mellem Ægypten og Sudan for at møde den totale afstand fra civilisationen og stifte bekendtskab med de forhistoriske klippe- og hulemalerier. Denne proces har modnet sig over de sidste år og under vores tur sidste år besluttede 6 af os fra den gruppe vi har rejst med flere gange, at nu skulle det være. Det blev starten til et langvarigt, intenst, problemfyldt og i perioder belastende planlægningsforløb. Vores tidligere turarrangører såvel i Danmark som i Ægypten kunne ikke løse denne opgave på en måde som modsvarede vores ønsker. Derfor fik vi ad omveje direkte kontakt til en for os næsten ukendt ægyptisk turarrangør. Telefon og især mail blev brugt flittigt, flere og flere penge overført til Ægypten og alligevel dukkede der til kort før afgang nye overraskelser op. Turen blev dog til trods herfor gennemført som oprindeligt planlagt. Specialtilladelser til færdsel udenfor det etablerede vejnet krævedes og medbragtes ligesom der skulle betales for en ægyptisk officer, der ledsagede os på hele turen. Området vi besøgte er fuldstændigt øde, d.v.s. vi mødte ingen oaser med beboelse og mulighed for at supplere forsyninger af nogen art. Der var heller ikke brønde eller kilder undervejs, så det var ikke kun forplejning og benzin men også vand til 14 døgn, der skulle medbringes. Den totale oppakning var derfor meget omfangsrig. Hele gruppen bestod af 10 gæster, transporten var 3 Toyota Landcruisers med stor tagbagage og 2 pickups til resten af udstyret. Bilerne var alle med 4 hjulstræk og en gennemsnitsalder på 20 år og derfor med et minimun af elektronik, hvilket i praksis gjorde at næsten enhver tænkelig reperation kunne foretages undervejs. Udover talrige punkteringer blev der brug for det næsten komplette medbragte reservedelslager. Der blev tilbagelagt 2400 km udenfor det etablerede vejnet. Dags- 12 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

marcherne var afhængige af terrænets karakter. I områder med fast overflade var hastigheden over 100 km i timen, i områder med store sten eller bløde sanddyner var det 5-10 km i timen afbrudt af fastkørsler hvor der skulle flyttes sten eller graves fri af sandet. Dette var en del af oplevelsen, krævede alles indsats og var kilde til morskab. Dagsrytmen fulgte solen, ca. ½ time før solnedgang omkring klokken halvfem fandt turlederen et passende sted til overnatning. Det betød et sted med blødt sovesand, gerne i læ for vinden bag en stor sanddyne og i passende afstand fra klipper af hensyn til slanger. Vi blev udstyret med tynde skumgummimadrasser og et lille 2 mandstelt. De fleste nætter tilbragtes i egen sovepose direkte under den meget betagende, sorte nattehimmel oplyst af mælkevejen og genkendelige stjernebilleder med talrige stjerneskud. Teltet brugtes til bagage, med mulighed for at komme i ly for vind og da vi kun havde medbragt sommersoveposer og temperaturen undervejs faldt til under frysepunktet blev teltet enkelte nætter også brugt til at sove i. Dagtemperaturerne var meget behagelige, knapt 30 grader tør varme, oftest med en let kølende brise. De fleste dage sov alle omkring kl. ni, hvilket også var påkrævet, da vi stod op klokken 6 ved solopgang. Efter morgenmad klokken 7 blev lejren brudt ned og afgang til nye mål omkring klokken 9. Undervejs var der talrige stop med tid til at vandre småture i de mest forskelligartede ørkenlandskaber. Ørkenområderne som vi besøgte var The Great Sandsea og det højstliggende klippeplateau Gilf Kebir i Ægypten samt bjergmassivet Uwainat som overvejende er beliggende i Sudan. At et geografisk område betegnes som en ørken forudsætter, at den årlige nedbør er under 250 mm og at den potentielle fordampning er større end den faktiske nedbørsmængde. Ørkenerne vi besøgte er blandt verdens tørreste med en regnmængde på under 1 mm om året, hvilket indebærer, at der er 10-20 år imellem der kommer nedbør. Dette prægede naturligvis plante- og dyreliv som er meget begrænset, da kun de mest hårdføre arter kan overleve. Derfor var det overvældende at møde velvoksne akacietræer, grønne buske, vil- Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 13

de græskar, biller, myrer, sommerfugle og kæmpegræshopper. Af fugle sås vipstjert, krager og falke. Af pattedyr mødte vi vilde mufloner hvilket var en stor sjældenhed samt ikke mindst ørkenræve, som opsøgte os om aftenen i campen for at søge efter madrester. Når vi vågnede om morgenen var der rævespor mindre end en meter fra vores soveposer. Selve ørkenlandskabet er enormt varieret: Der er rene sandområder på størrelse med Sjælland, hvor sandet ligger i klitter der ændrer sig afhængigt af vinden således at der skabes de mest fascinerende formationer, samt bjerg-, klippe- og stendannelser formet af millioner af års forvitring, tidligere havdannelser, floder og søer med en vedvarende polering af blæsende sand.sandets farve svinger fra hvidt over gråt til gult og rødligt afhængigt af den oprindelige stenmasse, kornstørrelsen er for det meste lille så sandet trænger ind overalt. Andre områder er præget af gammel hav- og søbund med forstenede svampe, muslinger, snegle og søpindsvin. Som sjældenhed fandt vi forstenede hajtænder. Mange steder findes forstenede træer, såvel akacietræer som store palmetræer. Store dele af den besøgte ørken bar præg af tidligere beboelse af folk i forhistorisk tid for ca. 5.000-10.000 år siden, mennesker med stenredskaber og husdyr. Vi fandt derfor utallige stenredskaber i en primitiv udførelse samt gruttekar og gruttesten tydende på at de har haft korn. De forhistoriske beboere har efterladt sig talrige beviser på deres levevis med kendskab til såvel husdyr samt vilde dyr i form af fantastiske hulemalerier. Vi udforskede mange grotter nogle med indhuggede billeder af dyr andre med farvede tegninger af både dyr og mennesker, nogle meget primitive andre i flot kunstnerisk udførelse, farverne tit velbevarede i rødlige nuancer. Vi så billeder af giraffer, elefanter, forskellige hjorte, aber, strudse, heste, køer, æsler og mennesker som dansede, svømmede, gik på jagt og vogtede kvæg. Mændene blev afbildet med brede skuldre og smalle hofter, kvinderne med runde former. Det var en enestående oplevelse af finde disse livagtige tegninger udført af vores forfædre for op mod 10.000 år siden. Af specielle helbredsrisici er der bid fra scorpioner og slanger. Vi så en enkelt scorpion og den ikke giftige ørkenslange, samt skelettet af den giftige horned viper. Vores ægyptiske turleder har over en 10 års periode med turister ikke oplevet bidulykker. Hvis uheldet skulle ske har han mulighed for satellittelefonkontakt til akuttjeneste med vejledning og om nødvendigt helicopterevakuering. Medbragt GPS udstyr angiver præcis lokalisation. Herudover medbringer han en blandet medicinbeholdning overvejende med analgetica, spasmolytica, bredspektrede antibiotica. Vi så ikke steroider, antihistaminer, hudmidler, loperamid eller øjenmidler. Hans oplevelse var, at der sjældent var brug for hans medicin idet gæsterne som 14 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

regel var velforsynede selv. Ingen af deltagerne fik maveinfektion, alle var bevidste om en god håndhygiejne med brug af klorhexidin-vask før måltiderne. Malaria findes ikke i Ægypten. Den største helbredsrisiko er ulykker i forbindelse med bilkørsel, samt færdsel i terrænet. Vores samlede indtryk af turen var en fantastisk, speciel og varieret naturoplevelse med spor fra fortidens mennesker. Alt dette oplevet i en total fred og ro helt væk fra den vante dagligdag. En tur der forudsætter at man kender sine egne evner og begrænsninger. For at foretage en 14 dages tur som beskrevet kræves lang tids forberedelse, stor tålmodighed og kontakt med en erfaren turarrangør som virkelig kender området, herunder har relevante GPS koordinater. Man bør vide, at ægypterne er meget venlige mennesker som kun sjældent siger nej også selvom de ikke kan levere det ønskede. Klare skriftlige formuleringer mindsker problemerne. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 15

SLANGEBID: Slangebid Klaus Boss, speciallæge i almen medicin Slangebid er vel ikke det, der optager rejsemedicineres tid mest, men det er alligevel en situation, der kræver hurtig handling med omtanke. Der findes ca. 3000 arter fordelt over Jorden, undtaget er Arktis, Antarktis, New Zealand og Madagaskar. Ca. 10 % er giftbærere, men det er IKKE muligt udfra lokal-området, bidudseende eller anden information udover SIKKER identifikation af slangen, at afgøre om det er en giftslange. I Danmark er det kun HUGORMEN der er giftbærer, men der ses jævnligt bid fra denne, senest (april 2007) kan refereres til et bid på en 11-årig dreng, der udviklede compartment-syndrom medførende længere hospitalsophold med dekompression og efterfølgende et 47 suturers cicatrice i den ramte extremitet. Slanger er vekselvarme, og har størst aktivitet i temperaturer mellem 25 gr. og 35 gr. Celcius, og ikke mindst i destinationens forår efter eventuel hibernering og ifbm parringen. Ved regntiden er der også stor aktivitet eftersom vandet tvinger slangerne til at søge nye skjulesteder. Helst vil de undgå kontakt med mennesket, men ved uheldige omstændigheder, hvor de oplever sig trængt op i en krog, kan de forsvare sig eller decideret angribe. Giften er ganske komplekst sammensat og indeholder i forskellig grad som varierer fra art til art, primært proteiner med enzymatisk aktivitet. Disse kan være NEU- ROTOXISKE medførende neuromusculær blokade med parese/paralyse, eller HE- MATOTOXISKE medførende initialt en hyperkoagulabel tilstand, med udvikling af dissemineret intravascular koagulation, der dog efter timer afløses af en koagulopati (grundet forbrug af koagulations-faktorer og trombocytter), samt herunder CYTOTOXISKE med direkte vævsskade afhængig af giftens forskellige affinitet (rhabdomyolyse, cytolyse). Klinik: ved bid kan ses lokal smerte (-men lokal reaktion har ingen sikker betydning. Biddet kan være uden smerte, men ømhed og akut lymfesvulst er meget suspekt), angst og autonome symptomer (kvalme, opkast, tachycardi, sved) som kan udvikle sig videre til hemodynamisk schok og på længere sigt en koagulationsforstyrrelse med blødning og /eller DIC. Typisk tidsforløb < 1 time fra bid ses hovedpine, opkastninger, blodtryksfald ofte med konfusion og bevidstløshed. Begyndende koagulopati. Mellem 1 til 3 timer ses Paralyse af kranienerver, mavesmerter, tiltagende konfusion, hæmoglobinuria, hypertension og tachykardi. > 3 timer ses paralyse af skeletmuskulaturen, tiltagende svigt af respirationsmuskler, myolyse med myoglobulin i urinen. Behandling Undgå bid (mekanisk beskyttelse (støvler/ lange bukser, respektér naturens vilkår). Hugormen Echis carinatus (saw-scaled viper) er verdens farligste giftslange målt på antal dødsfald. Ved bid prioriteres Formindske den systemisk absorbtion ved lavtryks kompression proximalt for bidsted ved extremitetsbid (giften transporteres primært via lymfen), men IKKE udskæring af væv eller frysning eller udsugning på bidsteddet; Immobilisation prioriteres højt. Fjerne distale komprimerende genstande (armbånd/ ringe/ ) for at forebygge senere strangulation. Anlæggelse af IV-adgang, samt om der er mulighed: ilt, intubation på stand-by og urinkatheter. Såret må ikke vaskes mhp senere identifikation (venom-identification-kit). Transport ASAP til medicinsk expertise (der går oftest nogle timer før systemreaktion melder sig) med henblik på symptomatisk terapi. Det er vigtigt at forsøge at identificere slangen, tidsangivelse for bid/biddet (hvor, 16 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

hvor mange) for at kunne overveje antiserum. Overvejelse af administration af antiserum= modgift / anti-venom, hvis der forekommer moderat til alvorlig påvirket almentilstand. Der kan vise sig effekt af dette selv indenfor 24 timer fra bid, men det afhænger af antiserum, hvoraf der findes varianter produceret på hest/equine (oftest) eller får. Symptomatisk behandling af eventuel tilstødende hypovolæmisk schock / koagulationsforstyrrelser / arrythmier / cellulitis og eventuel compartment samt supportativt ved pareser (respiratorisk, larynx). Herudover naturligvis sikring af Tetanusimmunitet. Det er vigtigt, at ved koagulationsforstyrrelse at sikre der FØRST er givet tilstrækkeligt neutraliserende anti-serum, da en administration af supportative blodprodukter først skal finde sted EFTERFØL- GENDE dette, for at have virkning. Herudover vil eventuelle sår som følge af nekroser skulle behandles, men der gives KUN antibiotika ved fremkomst af kliniske tegn til infektion. En patient jeg havde kontakt med i forbindelse med bid fra en Bushmaster, tømte i løbet af 12 dage hele syd-caribien for trombocytkoncentrat, cryoprecipitater, faktor-præparater og frisk-frossen plasma, før heamtologien stabiliseredes og vedkommende kunne transporteres hjem i betryggende tilstand. Se også: The American way http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ ency/article/000031.htm http://www.fda.gov/fdac/features/995_ snakes.html og The Ozzy way http://www.usyd.edu.au/anaes/venom/ snakebite.html Medlemsinfo Modtag nyhedsbrevet via e-mail Alle medlemmer opfordres til at sende deres e-mail adresse til sekretær Lisbeth Conrad: lcd@sks.aaa.dk Desuden opfordres alle medlemmer til jævnligt at logge ind på foreningens hjemmeside: www.dansk-rejsemedicin.dk Den vil fremover være mere aktiv, og der vil være mulighed for at stille rejsemedicinske spørgsmål og forhåbentlig få kvalificeret svar på disse spørgsmål. DEBAT: Vedr. rejseforsikringer i Tryg Niels Fabricius-Bjerre På kurset i Rejsemedicin var der diskussion om dækningerne på en kursusrejse. Som lægekonsulent i Tryg er forsikringsdækning noget andre tager sig af - men nu har jeg hentet hjælp til korrekt forklaring: Årsrejseforsikringerne (for Europa/Verden defineret som sygesikringen definerer) dækker ikke erhvervsrelaterede aktiviteter og dermed ikke kurser i udlandet med evt. ledsagende ferie. Studierejser er dækket af årsrejseforsikringen ligesom under sygesikringen. Til det formål skal der tegnes enten en enkeltrejseforsikring for den aktuelle tur eller man skal have en løbende firmarejseforsikring som giver forsikring under 30 rejsedage om året for ca. 1.200 kr. årligt. Enkeltrejseforsikringen vil koste ca. det samme for 14 dages rejse. Debat & kommentarer Er åben for alle medlemmers ucensurerede meninger om næsten alt. Det der gives udtryk for i debat og kommentarer er ikke nødvendigvis et udtryk for bestyrelsens eller redaktørernes mening og bringes på forfatterens eget ansvar. Bemærkninger fra læserne vedrørende emnet vil blive gengivet ordret i den følgende udgave hvis fremsendt til lcd@sks.aaa.dk inden deadline. Fotograf/forsiden: Annette Marboe Deadline Indlevering af stof til nyhedsbrevet er 14 dage før udgivelse. Næste nyhedsbrev Næste nummer af nyhedsbrevet udkommer 1.4.2008. Grafisk tilrettelægning: Anette Bonde www.freelancegrafiker.dk Hvis man har familien med på en sådan kursusrejse er familien jo på ren ferie og vil være dækket af årsrejseforsikringen. Forsikringerne dækker i øvrigt ikke ekspeditioner og eftersøgning af bortkomne dækkes kun op til 50 km fra det sted forsikrede sidst er set. Således var vi næppe dækket i 2004 i de 4 rejsedage i bjergene i New Guinea. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 17

KONGRESSER OG KURSER: Infektionsmedicinsk Symposium Grønland 2008 Medlemmernes opmærksomhed henledes på dette kursus, som finder sted fra den 14.- 16. marts i Nuuk, Grønland. Af indholdet kan nævnes: Kliniske og epid.aspekter vedr. tb, viral hepatitis, HIV og andre infektioner blandt børn og voksne i Grønland med fokus på behandling og forebyggelse, samt fremtidig forskning i disse sygdomme i det arktiske område. Undervisingen varetages bl.a. af prof. Jens Ole Nielsen, Hvidovre; ovl. Karin Ladefoged, Nuuk; afd.læge Anders Koch, SSI; ovl. Carsten Schade Larsen, SKS; Cheflæge Jens Otto Veje, Kystledelsen, Nuuk; og andre. Registreringsafgiften er på dette tidspunkt DKK 2300. Der er planlagt fælles rejser til Kangerlussuaq og Nuuk. Udførligt program, tilmelding til symposium og rejser: se venligst www.allanpelch.dk Med venlig hilsen, Sekretariatet for Infektionsmedicinsk Symposium Grønland 2008 v/læge Allan Pelch Tingbakken 6 DK-4160 Herlufmagle T. +45 5765 1210 F. +45 5765 1215 apelch@dadlnet.dk www.allanpelch.dk 18 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner

NECTM 2008 Northern European Conference on Travel Medicine Marina Congress Center, Helsinki, Finland, 21-24 May 2008 Important dates Final Announcement and Call for Abstracts October 2007 Abstract submission deadline 15 January 2008 Early registration deadline 15 January 2008 Registration fees Until After 15 Jan 15 Jan 2008 2008 Participant, member 390 490 Participant, non-member 460 560 Nurse / student, member 290 390 Nurse / student, non-member 360 460 One-day participant 200 200 Participating societies/organisations British Travel Health Association, UK Danish Society of Travel Medicine, Denmark Finnish Society for International Health, Finland German Society for Travel Medicine and International Health (DTG), Germany Health Protection Scotland, UK Irish Society of Travel Medicine, Ireland National Travel Health Network & Centre, UK Norwegian Forum for Travel Medicine, Norway RCN Travel Health Forum, UK Swedish Society of Tropical Medicine, Travel Medicine & International Health, Sweden Local supporting societies/organisations General Practitioners in Finland Helsinki University, Faculty of Medicine Helsinki University Central Hospital, Division of Infectious Diseases Infectious Diseases Society of Finland National Public Health Institute www.nectm.com Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 8 Tema: Rejse og seksuelt overførte infektioner 19