BASELINE SPØRGESKEMA - HIV POSITIV MAND

Transkript

1 INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved dit første studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema STUDIEKRITERIER Har du og din partner haft ubeskyttet sex (dvs indtrængende analt eller vaginalt samleje uden at bruge kondom) mindst én gang i den sidste måned?, fortsæt med resten af spørgeskemaet, tal med personalet om du skal fortsætte i studiet. STUDIENUMMER Dato: - - DD MM ÅÅÅÅ Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-NEGATIVE PARTNER. Hiv-negativ partners studienummer. Køn og fødselsdato på den hiv-negative Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal konfirmere navn på den hiv-negative partner Mand Kvinde Fødselsdato på partner: - - partner DD MM ÅÅÅÅ. Cirka hvornår begyndte du at have ubeskyttet sex med din hiv-negative partner for første gang? (både måned og år, hvis du kan huske det) - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFISKE DATA. Er du? Mand Transseksuel (Kvinde Mand). Din fødselsdato? - - DD MM ÅÅÅÅ. Er du? (sæt kun ét kryds) Hvid Asiatisk Sort Latinamerikaner Andet:. I hvilket land er du født?. Ser du dig selv som? Homoseksuel Heteroseksuel Biseksuel Andet: Version. Side af

2 . Uddannelsesniveau Ingen uddannelse Mindre end års skolegang Gymnasium eller lignede Erhvervsuddannelse Universitet eller lignende. HIV. Hvornår fik du diagnosticeret hiv? ÅÅÅÅ. På hvilken måde er du blevet smittet? Sex med en mand Sex med en kvinde Delte sprøjter/værktøj med en person Blodtransfusion eller anden medicinsk behandling Nålestik eller anden erhvervsbetinget risiko Født med hiv Ved ikke. Hvornår begyndte du at få hiv-behandling?. Markér på linjen hvor stor en procentdel af din hiv -behandling du har taget i den sidste måned fra % til %? ÅÅÅÅ % % %. I løbet af de sidste måneder, har du da i en periode på mere end sammen-hængende dage glemt at tage din behandling?. Fortæller du din partner hvis du glemmer at tage medicinen? Kan ikke svare, da jeg ikke glemmer at tage min medicin. Hvad var din sidste virusmængde? Umåleligt: < kopier/ml Måleligt: kopier/ml Ved ikke Version. Side af

3 . HELBREDSOPLYSNINGER. Har du nogensinde fået at vide at du har en af følgende sygdomme?. Er du omskåret?. Har du injiceret narkotika i de sidste måneder?. Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-negative partner i de sidste måneder? Kronisk Leverbetændelse B Yes Kronisk Leverbetændelse C Yes, fortsæt med spg.. No No. KØNSSYGDOMME. Har du i de sidste måneder haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse) Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Andet:. Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne? Version. Side af

4 . Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) Ingen symptomer Udflåd fra penis Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslæt på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen. Er du nogen sinde blevet undersøgt for kønssygdomme? Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - - DD MM ÅÅÅÅ. SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-negative partner i de sidste måneder? (Et cirka antal er ok). Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-negative partner i de sidste måneder? (Et cirka antal er ok) Hvis din partner er mand fortsæt til spg nr.., og fortsæt derefter med spg. Nr... Hvis din partner er en kvinde fortsæt til spg. nr.., og fortsæt derefter til spg.. Ingen gang - gange - gange - gange > gange gang - gange - gange - gange > gange Version. Side af

5 . BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN MAND Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-negative mandlige partner i gennem de sidste måneder. Sæt et kryds i hver række. Der er også spørgsmål om oral sex. (Et cirka antal er ok). Anal sex (samleje i endetarmen) og fik udløsning inde i ham /du bollede din partner og fik udløsning inde i ham og fik ikke udløsning/du bollede din partner og uden udløsning Ingen gang - gange - gange - gange > gange Din partner førte sin penis ind i din endetarm/ du blev bollet af din partner Oral sex (samleje i munden) Du førte din penis ind i din partners mund og fik udløsning i munden på ham. BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN KVINDE Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-negative kvindelige partner i gennem de sidste måneder. Der er også spørgsmål om oral sex. Sæt et kryds i hver række. (Et cirka antal er ok). Vaginal sex (samleje i skeden) Du førte din penis ind i din partners skede og fik udløsning inde i hende/du bollede din partner i skeden og fik udløsning inde i hende Du førte din penis ind i din partners skede og fik ikke udløsning/du bollede din partner i skeden og fik ikke udløsning Ingen gang - gange - gange - gange > gange Anal sex (samleje i endetarmen) og fik udløsning inde i hende/du bollede med din partner og fik udløsning inde i hende og fik ikke udløsning/du bollede din partner i ende tarmen og uden udløsning Oral sex (samleje I munden) Du førte din penis ind i partners mund og fik udløsning i munden på hende Version. Side af

6 BESVARES AF ALLE. Sidste gang du og din hiv-negative partner havde sex uden kondom, hvad var grunden? (afkryds gerne flere bokse) 8 Jeg mener at risikoen for at smitte med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Jeg har svært ved at holde erektionen/ få udløsning med kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Det er svært at diskutere kondomer med min partner 9 Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet:. Har du været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-negative partner i de sidste måneder?. Har du i de sidste måneder i forbindelse med sex haft en af følgende seksual praktikker med din hiv-negative partner? Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex?. Her er en liste over nogle udsagn om hiv. Læs dem nøje igennem og marker det som kommer nærmest dit synspunkt. Giv kun ét svar pr. spørgsmål. P.g.a. hiv-behandlingen kan hiv-positive leve meget længere og har en næsten helt normal livslængde Enig Hverken enig eller uenig Uening Da hiv-behandlingen er forholdsvis nem at tage og uden de helt store bivirkninger, så behøver man ikke være så bekymret for at blive hiv-smittet Når en hiv-positiv har en umålelig virusmængde, så behøver man ikke bruge kondom, når man har sex med en hiv-negativ person Version. Side af