Æstetisk tandpleje en etisk udfordring?

Æstetisk tandpleje en etisk udfordring? ulla pallesen og palle holmstrup Generelt har tandlæger beskæftiget sig med profylakse, diagnostik og behandling af sygdomme i munden, og som et led i genopretningen af tandsættet efter sygdom har æstetiske forhold altid spillet en rolle. Patienter gøres pænere ved tandrensning, ved behandling med tandfarvede fyldningsmaterialer, med protetiske rekonstruktioner, ved kemiske indgreb, ved gingivamodellering og tandregulering. Al behandling er imidlertid forbundet med bivirkninger både initialt og senere i livet. Tandsubstans forsvinder, pulpa og omgivende væv tager skade, og kun sjældent holder en behandling evigt. De fleste kan være enige om, at bivirkninger må accepteres, når det drejer sig om nødvendige behandlinger, hvorimod færre bivirkninger kan accepteres ved unødvendige behandlinger de rent æstetisk begrundede. Der eksisterer imidlertid ikke et universelt anerkendt normsæt, der indebærer, at patienter eller tandlæger forventer samme behandlingsløsning. Kravene til det æstetiske resultat afhænger bl.a. af kultur, tradition, mode, socioøkonomi, uddannelse, og alder. Guldkroner på incisiver kan være statussymbol i nogle kulturer, mens det i andre sammenhænge tillægges en anden symbolværdi. Forfatterne til denne artikel er opmærksomme på, at der i tandlægestanden er forskellige opfattelser af, hvad der er god behandlingsskik og god etik. Artiklen skal således opfattes som et indlæg i den stående debat, der altid bør næres af synspunkter, som kan fremtvinge holdninger i den fortravlede hverdag, som ti- Odontologi 2003 Munksgaard Danmark, København 2003 189

den ellers kan forme ved afrunding af de kanter, der skabes af ret og vrang. Den aktuelle situation i store dele af den vestlige verden indebærer mindre caries og øget økonomisk velfærd, hvilket kan medvirke til større koncentration om æstetisk betinget tandbehandling blandt tandlæger. Samtidigt vælter ønsker om æstetisk begrundet behandling ind over sundhedssektoren som helhed. Imidlertid kan der stilles spørgsmålstegn ved rimeligheden i, at tandlægen medvirker til udførelse af rent æstetisk begrundede behandlinger. Det er således tid til refleksion. Tandlægers biologiske og tekniske baggrund er nødvendig for operative procedurer, der involverer mundhulens væv, og det moderne sundhedskoncept indebærer ikke bare fravær af sygdom, men også det enkelte menneskes følelse af velvære. Det er derfor naturligt, at behandlinger, begrundet med æstetiske hensyn af betydning for patientens velvære, kan indgå som en del af tandlægens arbejde 1. Imidlertid har de senere års udvikling i æstetisk begrundede behandlinger undertiden givet anledning til problemer. Det skyldes, at æstetisk tandbehandling i et vist omfang kommercialiseres i en grad, der kan vanskeliggøre, at aktiviteten kan opfattes som en naturlig del af sundhedssektorens opgaver. Problemet er især synligt, fordi der ikke er forbrugersuverænitet som i andre kommercielle situationer. Ved gennemførelse af invasive, irreversible procedurer kan det oprindelige ikke genskabes, hvis patienten fortryder, eller hvis der opstår skadevirkninger. Det oplagte eksempel er nye kroner på intakte fortænder for at ændre farve og størrelsesforhold eller lukke diastemata. Patienten kan ikke, som i en almindelig kundesituation, fortryde og få sine oprindelige fortænder tilbage. Det er derfor afgørende, at æstetisk tandbehandling aldrig udføres uden grundige overvejelser angående behov, metoder, risici og økonomi. Behandlingen udføres af autoriseret, akademisk sundhedspersonale på en patient og ikke på en kunde. I overvejelserne bør indgå en vurdering af patientens ønsker, 190

deres objektive grundlag og udsigten til, at ønskerne kan opfyldes uden problemer. Der er naturligvis oplagt nødvendige og oplagt unødvendige behandlinger. Men ind imellem disse modpoler findes en stor gråzone, hvor det er vanskeligt at trække grænser. Især i denne situation bør tandlægens egen sundhedsvidenskabelige professionalisme indgå i en afvejning af den drivkraft, der ligger i udsigten til profit. I en vurdering af behandlingsbehovet er det vigtigt, om patienten selv føler et behov for æstetisk tandbehandling, eller om behovet er skabt af andre. Undertiden bemærker patienten eller omgivelserne ikke et muligt behov for æstetisk tandbehandling, og i den forbindelse er det vigtigt, at tandlægen overvejer, om det er hans rolle at foreslå en sådan behandling. Udsigten til frustration og bristet tillid er lige for i en sådan situation, hvis der opstår problemer på kort eller langt sigt. Grænsen for tandlægestandens troværdighed kan især i denne situation komme på prøve. De klassiske, generelle etiske perspektiver indebærer, at sundhedspersonale: viser respekt for patientens autonomi gør det bedste for patienten ikke skader patienten informerer patienten Der er oplagte muligheder for konflikter i samtidig opfyldelse af disse krav, hvorfor en afvejning af det ene forhold mod det andet kan være nødvendigt. Det er i den forbindelse vigtigt, at respekten for patientens autonomi ikke opfattes som en ret for patienten til selv at vælge en hvilken som helst behandling, som tandlægen bør udføre. Patientens ønsker om behandlinger i strid med god odontologisk behandlingsskik kan og skal naturligvis ikke efterkommes 2. Tandlægens professionalisme indebærer både behandlinger pr. refleksion og pr. intuition. Jo mere rutineret, jo flere behandlinger pr. intuition. Imidlertid er det vigtigt, at baggrunden for be- 191

handlingsvalget gøres eksplicit i en diskussion med patienten, således at patienten inddrages i overvejelserne. Ved brug af nye behandlingsmetoder er den foreliggende evidens afgørende for, om metoden kan anvendes. For æstetisk tandbehandling foreligger videnskabelig dokumentation sædvanligvis kun i beskedent omfang, og specielt foreligger kun få langtidsundersøgelser. De mulige bivirkninger er dermed ofte kun belyst i begrænset omfang og sædvanligvis kun efter kort tids observation. Da forholdene i mundhulen ofte ændres med tiltagende alder, kan forudsætningerne for en given behandling bortfalde med tiden. I betragtning heraf er det især afgørende, at yngre patienter behandles med størst mulig konservatisme 3. Æstetiske behov Reelt subjektivt behov Uæstetiske tænder, herunder misfarvede, misformede, slidte eller malplacerede tænder, kan give nogle patienter så store problemer, at det medfører psykiske gener. Gentagne beklagelser over tændernes udseende, et anstrengt smil, et nedbøjet hoved, eller en hånd, der automatisk holdes op for munden, når læben løftes ved smil, kan være tegn på, at patienten har det dårligt med sine tænder. Sådanne patienter skal have hjælp med æstetisk tandbehandling, hvor det er muligt. Et eksempel på dette vises i figur 1. Andre patienter kan have uæstetiske tænder et helt liv uden at påvirkes af det. I begge situationer er der vigtigt, at tandlægen søger indblik i, hvad patientens eget reelle behov er. Mange undersøgelser har vist, at patienter og tandlægers skøn over, hvor der er behov for æstetisk behandling, ikke altid er samstemmende 4,5. Alligevel bør tandlæger i sådanne situationer oplyse patienter om mulige behandlinger, men undlade at være behovsskabende. Blandt patienter med naturlige og sunde tænder synes der at 192

A B C D Figur 1. En 17-årig ung pige med misfarvede hypoplastiske tænder i forbindelse med amelogenesis imperfecta var så ked af at vise sine tænder, at hun fortsatte med at anvende sin retentionsplade om dagen et år efter, at den skulle have været seponeret (A, B). Resultatet efter ekstern hjemmeblegning i tre uger (C) og efter afdækning af 13, 12, 11, 21, 22 og 23 med plastfacader (D). Kommentar: Et reelt subjektivt behov for æstetisk tandbehandling er her forsøgt behandlet med en non-invasiv behandling, hvor patientens unge alder er taget i betragtning ved behandlingsvalget. Blegning lysnede tænderne, så et tyndt lag plast kunne dække de persisterende misfarvninger. Afdækning med plast efter blegning var nødvendig for at undgå indtrængning af nye farvestoffer. En behandling med keramiske facader ville have nødvendiggjort præparation på alle tænder samtidig med, at det ville have været en dyr løsning, som senere skulle have været lavet om. være et voksende behov for æstetisk tandbehandling, ligesom der er voksende behov for æstetiske behandlinger af den øvrige del af kroppen. Øget velfærd og kontrol over de klassiske tandsygdomme har givet mange overskud til at følge trenden, der handler om at gøre tænder pænere med tandregulering, blegning, plast, keramik og tandsmykker (Fig. 2), ikke at forglemme piercing i læber og tunge (Fig. 3). 193

Figur 2. Ung pige med en diamant i hjørnetanden. Kommentar: For at fiksere diamanten er der boret en kavitet midt på facialfladen af 13. Når diamanten falder af, eller når den ikke er moderne længere, vil det altid fremover være nødvendigt med en fyldning midt på hjørnetandens facialflade. Medieskabt behov I ugeblade, i mange nye livsstilblade og på film og TV vises overalt billeder af kønne smilende unge mennesker med hvide og regelmæssige tænder, hvor tænderne kan være manipulerede af en tandlæge eller ved hjælp af computergrafik. Det kan være svært for nogle mennesker at acceptere, at deres egne naturlige tænder ikke ser helt sådan ud, og der opstår ønsker om at få smilet forbedret. Figur 3. Tungepiercing hvor der bides på metalkuglen. Tanden 42 er svagt blåligt misfarvet. Kommentar: 42 var nekrotisk, og der kunne hverken i anamnesen eller ved den objektive undersøgelse findes andre årsager, end at den var forårsaget af et traume fra metalkuglen. Denne unge pige vil altid fremover have et æstetisk problem med denne underkæbeincisiv. Piercinger i tunge og læber kan endvidere forårsage fraktur af tandsubstans, gingivaretraktion og alvorlige infektioner. 194

Tandlægeskabt behov Nogle tandlæger er også med til at skabe behov. I venteværelser udstilles før- og efterbilleder af æstetiske behandlinger, patienter spørges, om de er tilfredse med deres tandfarve, intraorale kameraer blæser små uskyldige tandmisfarvninger op på en skærm i unaturlig størrelse, unge smukke klinikassistenter med æstetisk behandlede tænder vises frem osv. Markedsføring Det er dejligt arbejde for hele klinikteamet at gøre tænder pænere, patienterne bliver glade og tilfredse, og der er god økonomi i det. Der bliver holdt kurser og skrevet artikler om, hvordan tandlægen og det øvrige personale på klinikken kommunikerer med patienten, så dennes selvbevidsthed stimuleres mht. udseendet (læs: øger behovet), og samtidigt motiveres for behandling, i.e. der sælges æstetisk behandling. Enkelte tandlæger vælger at kalde patienterne kunder og signalerer dermed, at der er frit salg af æstetiske behandlinger fra hylderne. Udbud og efterspørgsel skal tilgodeses! Det sker oftere og oftere med anvendelse af stor fantasi i telefonbøger, brochurer og gadeavertissementer, herunder med brug af neonrør. Tandfarvede materialer Tandfarvede materialer til restaurering af fortænder er i dag en selvfølge, selv om man i nogle kulturer, som nævnt, fortsat betragter guldfacader på fortænder som en pryd. Plastrestaureringer i fortænder har vist god holdbarhed, og selv om Klasse IVfyldninger kunne ønskes mere holdbare, er indikationsområdet for behandling med plasthjørner i de senere år blevet udvidet 6. Dette har specielt fået betydning ved traumatiserede fortænder, hvor den endelige behandling i vid udstrækning er blevet plast, 195

frem for mere invasiv behandling med keramisk skal- eller fuldkrone 7. Samtidig har keramiske skalfacader og -kroner overtaget en del af de endnu mere invasive behandlinger med metalkeramikkroner. Skaller i porcelæn har vist god holdbarhed med en årlig gennemsnitlig fejlprocent på under 1% efter op til 10 års observationstid 8. Flere af disse æstetiske behandlinger er dog teknisk vanskelige at udføre, fx kan det være noget af en udfordring at opnå perfekt farvelighed med naturlige nabotænder, når en enkelt tynd skalfacade cementeres. Ofte er det muligt at undgå præparation eller at udføre konservative præparationer i forbindelse med æstetiske plastbehandlinger, mens præparation til skalfacader i keramik er starten til fuldkronepræparationer. Ved behandling af mange tænder på voksne, eller hvor patienten har høje æstetiske krav, vil behandlingen med keramik dog oftest være at foretrække. Også anvendelsen af tandfarvede restaureringer i kindtandsregionerne er øget; ikke udelukkende af æstetiske grunde, men også pga. miljømæssige forhold omkring amalgam, og enkelte patienters bekymring for de helbredsmæssige forhold ved at have amalgam i tænderne. Selv om plastfyldninger i kindtænder i longitudinelle kliniske undersøgelser har vist næsten samme årlige gennemsnitlige fejlprocent (0,3-4,5%) som amalgam (0,6-7,0%) efter observationsperioder på hhv. 3-17 år og 5-15 år, så har undersøgelser fra almen praksis fortsat vist bedre holdbarhed af amalgamend af plastfyldninger 9. Når patienter ønsker plast i stedet for amalgam, er der fortsat grund til at vurdere det enkelte tilfælde, før fyldningsmaterialet vælges. Ved behandling af større kaviteter er det ofte ikke muligt at fremstille en plastfyldning uden spalter og med tilfredsstillende morfologi approksimalt og okklusalt. Det kan derfor anbefales at vise tilbageholdenhed, når patienten ønsker velfungerende amalgamfyldninger udskiftet med plast. Tandfarvede indlæg i plast og keramik har ikke vist bedre holdbarhed end direkte plastfyldninger, men kan være mulige behandlinger, hvor sufficient morfologi ikke kan opnås med en direkte plastfyldning. Ved alle adhæsive behandlinger er det nød- 196

Figur 4. Røntgenbilledet viser fæstetab approksimalt mellen 17 og 16 i forbindelse med overskud af plastcement distalt på 16. Et halvt år tidligere havde patienten fået skiftet sine gamle amalgamfyldninger til keramiske indlæg og havde nu kraftige symptomer fra 16. Klinisk diagnostiseredes en 10 mm poche med puds. Overskuddet af cement kunne ikke sonderes og måtte fjernes i forbindelse med parodontalkirurgi. Kommentar: Ved subgingivalt beliggende approksimale kaviteter kan adhæsiv cementering være vanskelig at udføre både med hensyn til tørlægning og fjernelse af overskydende plastcement. Overskud af cement skal fjernes inden polymerisering, da efterfølgende beslibning vil lædere rodoverfladen og overfladen på det keramisk indlæg. vendigt, at der kan tørlægges, og ved cementering af indlæg skal overskud af cement kunne fjernes inden hærdning og uden gingivablødning. Det er derfor ofte kontraindiceret at anvende tandfarvede indlæg på tænder med subgingival præparationsgrænse. Figur 4 viser et eksempel på, hvordan en fejlcementering af et keramisk indlæg har aggraveret en marginal parodontitis. Kemiske behandlinger Blegning af tænder er inden for de senere år blevet meget udbredt. Både blegning af rodbehandlede tænder (Fig. 5), som udføres af tandlægen, og blegning af vitale tænder, som ofte udføres af patienten selv (se Fig. 1), er imidlertid forbundet med bivirkninger, og bør kun udføres, hvor der er et egentligt behov 10-13. I sådanne tilfælde kan blegning være en god løsning på et æstetisk problem, fordi mere invasiv behandling i form af facader eller kroner kan undgås 14. Emaljemikroabrasion har i mange år været første valg til at 197

A B C Figur 5. En 19-årig ung mand mødte op med forsikringspapirer og ønskede metalkeramikkroner på 11 og 21. Begge tænder havde været ude for et skolegårdstraume i 12-års alderen, hvor de var blevet rodbehandlede. Efterfølgende var tænderne blevet blåligt misfarvede og havde været dækket med plast i ca. fem år. Ikke uden grund ønskede patienten nu en mere æstetisk løsning (A). Begge plastfacader blev fjernet og tænderne poleret (B). Intern blegning over en tre ugers periode lysnede begge tænder til et for patienten tilfredsstillende resultat, selv om en svag gingival misfarvning persisterede (C, D). Behandling med metalkeramikkroner blev udsat på ubestemt tid. Kommentar: Intern blegning er forbundet med få bivirkninger for tand og omgivende væv samtidig med, at det er en non-invasiv behandling. Selv om recidiv efter blegning kan forekomme i varierende grad efter 4-10 år og genblegning kan blive aktuel, skønnes blegning at være den mest konservative løsning. Når de gamle plastfacader kunne fjernes, skyldes det, at den tidligere tandlæge havde undladt at beslibe tænderne. Behandling med fuldkeramiske eller metalkeramiske kroner ville have krævet fjernelse af megen tandsubstans på i forvejen svækkede tænder med store pulpacavae, og senere omlavning ville have været nødvendig. Selv om det æstetiske resultat af blegningen gingivalt kunne være løst bedre med fuldkroner, er det velkendt, at netop kraftige gingivale misfarvninger er vanskelige at dække også med fuldkroner, fordi den misfarvede rod vil skinne igennem gingiva. Den udførte behandling var forbundet med begrænsede udgifter for forsikringsselskabet, men patienten skal selvfølgelig sikres økonomisk ved fremtidige omlavninger. Det er derfor nødvendigt, at forsikringsbetingelser fremover tilpasses de mere biologiske behandlingsprincipper, hvor endelig behandling ikke altid bør afsluttes her og nu. D 198

fjerne overfladiske hvide og brune pletter på tænder med mineraliseringsforstyrrelser 10, 11. Metoden har vist sig effektiv og uden recidiv ved behandling af fx milde grader af dental fluorose (Fig. A B C D Figur 6. En 25-årig kvinde henvendte sig for at få en ny porcelænsfacade på sin 12. Plastfacaden på denne tand var fremstillet seks år tidligere for at dække en hvid plet og var nu blevet misfarvet (A). Patienten udtrykte også utilfredshed med de hvide pletter på 11, 21 og 22. Der blev udført en kroneforlængende gingivektomi på 12 ved hjælp af elektrokirurgi (B). Efter heling blev den gamle plast på 12 fjernet og tandens overflade poleret (C). Forlængelsen af kronehøjden fik tanden til at syne større, farven var tilfredsstillende, og den lingvale inklination var uden betydning for patienten. Derfor blev det besluttet ikke at forsyne tanden med en porcelænsfacade. Der blev udført emaljemikroabrasion for at fjerne hvide pletter på de øvrige incisiver. Resultatet to år efter behandling (D). Kommentar: Den udførte behandling er minimalt invasiv, har god holdbarhed og er forbundet med lave udgifter for patienten. Hvis behandling med en porcelænsfacade var blevet udført, ville det have været nødvendigt at præparere tanden, og i et livslangt forløb ville det have været nødvendigt at omlave facaden flere gange. Hver gang, en facade omlaves, er det nødvendigt at foretage ny præparation, hvorved tandsubstans mistes. Emaljemikroabrasion er ikke forbundet med recidiv. Behandlingsresultatet skønnes at være både æstetisk og etisk tilfredsstillende. 199

A Figur 7. Tænderne 13 og 12 viser gingival retraktion facialt med tandbørstetraume og misfarvet roddentin på en 42-årig mand (A). Der var intet fæstetab approksimalt. Behandlingsresultatet seks måneder efter udført mucogingival kirurgi i form af koronalt forskudt lap (B). Kommentar: Behandlingsresultatet med dækket, misfarvet roddentin og normal position af margo gingivae er tilfredsstillende. Behandling med gingivale plastfyldninger ville ikke have løst det æstetiske problem i samme grad, fordi gingivas niveau fortsat ville have været forkert og plastfyldningerne skulle være omlagt fremover. Samtidig ville plasten kunne have forårsaget yderligere gingivaretraktion i forbindelse med plakretention. Prognosen for en sådan gingivaplastik skønnes god, hvis uhensigtsmæssig tandbørstning i regionen fremover undgås. (Behandling og foto v. Jørgen Hørmand) B 6). Ligger misfarvningen dybere i emaljen virker emaljemikroabrasionen ikke, men kan suppleres med ekstern blegning. Når emaljemikroabrasion virker, er det en effektiv, holdbar og billig metode til løsning af et æstetisk problem. Gingivaplastik Ændring af gingival morfologi kan være et vigtigt element i forbindelse med æstetiske behandlinger. Gingivaretraktioner, gingivahyperplasi, åbne approksimalrum, manglende gingival symmetri eller forkert forhold mellem kronehøjde og -bredde kan forstyrre helhedsindtrykket og opfattes uæstetisk. At fjerne gingiva ved hjælp af gingivektomi er en forudsigelig behandling (Fig. 6), mens resultaterne efter mucogingival kirurgi ved retrak- 200

A Figur 8. Tanden 12 var elongeret i forbindelse med marginal parodontitis. Efter afsluttet parodontalbehandling ønskede den 60-årige kvinde en forbedret æstetik i regionen (A). 12 blev beslebet incisalt, og de åbne approksimalrum blev lukket ved at udbygge med plast distalt på 11 og mesialt og distalt på 12, hvorved papillen samtidigt langsomt blev presset til en større højde. Behandlingsresultatet 3 1 /2 år efter (B). Kommentar: Patienter, der har gennemgået parodontalbehandling, har oftest en perfekt mundhygiejne, hvilket er nødvendigt, når der lægges fyldningovergange under gingiva. Æstetiske behandlinger bør altid udformes, så der er mulighed for optimal hygiejne, og de skal vedligeholdes ved jævnligt at renovere fyldningsovergange. B tion er mere usikre (Fig. 7). Gingivale papiller, der ikke udfylder approksimalrummet, kan i beskedent omfang ved hjælp af pres fra tænder ved tandregulering eller fra restaureringsmateriale gøres højere. Et eksempel på dette er vist i figur 8. Ortodonti Regulering af tænder er i dag ikke kun en behandling, der udføres på børn. Mange tandstillingsfejl kan rettes i voksenalderen, og tandregulering vil som regel være første valg, hvor det kan løse et æstetisk problem. De biologiske bivirkninger ved regulering af tænder er begrænsede, men ubehag i forbindelse med behandlingen, den ofte livslange retention og endeligt økonomien kan holde flere tilbage fra at vælge ortodonti som løsning på deres kosmetiske problem. 201

Æstetiske behandlinger, hvornår? Patienten skal vide, at sunde tænder forsynet med kosmetiske tiltag i de fleste tilfælde vil kræve vedligeholdelse og omlavninger resten af livet. Vi mangler fortsat data vedrørende langtidskonsekvensen ved æstetisk betinget fjernelse af store dele af naturlige tænder og erstatning med artificielle materialer. Lige som patienters æstetiske behov er skiftende og oftest afhængigt af alderen, så er også mange patienters økonomiske muligheder skiftende. Ingen ved, om en person kan betale for at få en æstetisk behandling lavet om, når tandlægen mange år senere finder caries, fraktur eller misfarvning. Ubehandlede tænder er lettere at holde rene end restaurerede, og vi har endnu ikke set en generation af gamle mennesker, der har fået unødvendige kosmetiske behandlinger tidligere i livet. Hvordan vil cariessituationen og den marginale parodontitis se ud, når patienterne ikke længere er selvhjulpne? Der er sædvanligvis nok at lave for tandlæger i Norden i dag. Et oplagt spørgsmål kan derfor være: hvorfor ikke koncentrere sig om de nødvendige behandlinger, dvs. behandlinger, der er baseret på reelt diagnostiserede behov. Det er formentlig, hvad langt de fleste tandlæger faktisk gør. Nogle vil dog hævde, at patienter selv skal kunne tilvælge de behandlinger, de vil have udført. Patienter kender forskel på metal og tandfarvet materiale og på priser. De kan se, når noget ikke er pænt, og mærke, når noget generer. Tandlæger ved, hvad der er bedst for tænder, og de skal beskytte patienten mod ubiologiske behandlingsvalg. Den etisk bevidste tandlæge kan informere og motivere patienten til selv at fravælge det, som tandlægen skønner er skadeligt for patienten. Tandlægens fagligt betingede modvilje mod visse behandlingsformer kan dog føre til, at patienten og tandlægens veje må skilles. Det er naturligvis altid kedeligt, men vel til at leve med for de fleste tandlæger, når de herved værner om den sundhedsvidenskabelige etik og måske også undgår senere klagesager. 202

Hvordan ser æstetiske tænder ud? Hører man til dem, der går meget op i det æstetiske og bor i Norden, skal tænderne have en pæn facon. De må ikke bære præg af tidligere sygdom, de skal sidde pænt på række, være hvide, ikke være slidte og helst uden mellemrum, dvs. som hos en pæn 20- årig, og så skal det helst vare hele livet. Problemet er, at naturen kun sjældent kan opfylde disse krav. Naturlige tænder ser forskellige ud i forskellige aldre, og tænderne bør, for at bevare harmonien, som den øvrige del af legemet, svare til alderen. Det ser forkert ud, når en 60-årig har kridhvide uslidte tænder, og for mange går rundt med tænder, der lyser langt væk af plastik eller keramik. Et æstetisk behandlingsresultat i 20-års alderen følger ikke nødvendigvis med, når patienten bliver 40 eller 60 år hvis det ellers holder så længe. Amerikanske nyhedsoplæsere i TV har ofte kridhvide, ensartede, facadebehandlede fortænder med indbygget smil, fordi tænderne er så store og udtørrede, at læben ikke kan glide ned. Det kan muligvis have sine fordele, men naturligt og kønt er det vist ikke altid. I lærebøger om æstetisk tandbehandling anvises, hvordan sunde, naturlige tænder behandles med facader, der passer ind i de såkaldt gyldne proportioner med rigtig smile line, lip line, symmetry, interdental closure, characterization osv. Oftest er 2, 4 eller 6 fortænder behandlet, selv om alle ikke havde behov, men fordi det er lettere at få kunstige tænder til at ligne hinanden, end det er at få dem til at ligne naturlige tænder. I sådanne behandlinger genspejles den enkelte person desværre ofte kun i begrænset omfang, hvorimod tandlægens og tandteknikerens fantasi og evne er lagt til frit skue. Ved betragtning af før- og efterbilleder af sådanne behandlinger kan man blive i tvivl, om ikke førbillederne i nogle tilfælde var de pæneste. I mange tilfælde er opfølgningstiden efter behandlingen dog kun lige præcis så lang, at det har været muligt at opnå pæne billeder af resultatet. 203

Hvad er etisk æstetisk behandling? God æstetisk behandling er betinget af, at patienten har et reelt behov og af, at behandlingsvalget udføres på et evidensbaseret grundlag. Dette indebærer, at metoden er kontrolleret i kliniske A B C D Figur 9. En 40-årig kvinde havde 4-5 år tidligere henvendt sig til sin tandlæge med et ønske om at få sine amalgamfyldninger udskiftet. Hun havde ingen symptomer fra tænderne, men led af hovedpine af og til og ønskede behandling dels af æstetiske grunde, dels fordi hun håbede, at hovedpinen ville forsvinde. Tandlægen foreslog hende en helt ny behandling i form af indirekte fremstillede plastindlæg, som han netop havde taget i brug, og som han forventede sig meget af. Få år senere fik patienten store problemer med tænderne. Der opstod symptomer i flere tænder, 17 blev ekstraheret, hun tyggede dårligt, der var food-impaction, og gingiva generede. Ved at konsultere en anden tandlæge fik hun at vide, at de fleste restaureringer var insufficiente på grund af caries, frakturer, spalter og dårlig morfologi (A, B, C, D). Kommentar: Patienten valgte en klagesag mod den tidligere tandlæge, og selv om patienten af sig selv havde ønsket plastbehandlingen, blev tandlægen dømt til at tilbagebetale en del af sit honorar. Patienten fik ikke erstatning for mistet tandsubstans, som efterfølgende var årsag til, at de fleste tænder måtte restaureres med støbte restaureringer og kroner. Hvis tandlægen havde valgt direkte plastfyldninger i de oprindelige amalgampræparationer, var det sikkert ikke gået helt så galt. Når amalgampræparationer laves om til divergerende indlægspræparationer, hvor restaureringens volumen, præparationsgrænse og overfladeareal forøges, er det nødvendigt, at den anvendte teknik og restaureringsmaterialet kan leve op til disse forøgede krav, og det ved man først, når materiale og teknik er afprøvet i kliniske forsøg. 204

Figur 10.Tre år gammel porcelænsfacade på 21 var blevet skævt cementeret. Umiddelbart efter cementering så det pænt ud, fordi plastcementen skjulte den forkerte cementering. Senere brækkede overskydende plastcement af, og uæstetisk tandsubstans blev synlig. Kommentar: Flere af de nyere teknikker til æstetisk tandbehandling er vanskelige at udføre, og hvis behandlingen ikke er optimal fra starten, vil det ofte medføre begrænset holdbarhed. undersøgelser, hvorved den har vist sig at være egnet til at opfylde det givne behov, er holdbar og uden alvorlige bivirkninger. Et eksempel, hvor dette ikke har været tilfældet, er vist i figur 9. Et andet væsentligt krav er, at behandleren må være i stand til at udføre den ofte vanskelige æstetiske behandling. Ingen metode er som bekendt så god, at den kan kompensere for enhver dårlig behandler. Figurerne 10, 11 og 12 viser eksempler på dårlige behandlingsresultater, som har ført til uæstetiske og ubiologiske resultater med omlavning inden for få år. Ofte er en non-invasiv behandling at foretrække, fordi de biologiske hensyn til tandsubstans, pulpa og omgivende væv herved kan tilgodeses bedst. Blegning og emaljemikroabrasion er mindre invasive end en plastbehandling. Plastbehandling kan dog ofte udføres uden præparation af tanden, hvorved der kan indbygges fortrydelsesret i behandlingen. Plasten kan fjernes, når den misfarves, eller hvis hygiejnen kompromitteres. Dette er ikke tilfældet ved behandling med porcelænsfacader, der indebærer, at behandlingen fremover altid er en restaurering, der bliver større, hver gang den omgøres (Fig. 11). Præparation til skalfacade i porcelæn er starten på en kronepræparation, men dog mindre invasiv end præparation til metalkeramikkrone, fordi en adhæsivt forankret restaurering kun kræver minimale retentionselementer, og fordi præparationsgrænsen ofte kan lægges supragingivalt og dermed være mindre skadelig for parodontiet. 205

A B C D E F Figur 11. På grund af et fraktureret hjørne var 21 behandlet med en partiel porcelænsskalkrone fire år tidligere (A, B). Langsomt var kronen blevet mørkere og patienten blev henvist for endodontisk behandling. Elektrometrisk vitalitetstest viste imidlertid ganske svag reaktion fra tanden, og røntgen viste ingen tegn på obliteration. Efter fjernelse af skalkronen var tanden ikke misfarvet (C), hvorimod indersiden af kronen var kraftigt misfarvet (D). Den vitale tand blev forsynet med en ny partiel skalkrone. Behandlingsresultatet et halvt år efter (F). Kommentar: En adhæsiv cementering kan være vanskelig at udføre, og i dette tilfælde var der spalter mellem keramik og tand, hvori farvestoffer var trængt ind. Misfarvningen lignede en misfarvning fra en nekrotisk tand. Da vitalitetstest af tænder med store keramikrestaureringer er forbundet med usikkerhed, kunne en endodontisk behandling fejlagtigt være blevet påbegyndt, hvis ikke tandens vitalitet var blevet konstateret. Læg mærke til, hvordan en såkaldt non-invasiv præparation til skalkrone er udført ret invasivt (C), og bemærk hvordan præparationen øges ved omlavning (E). 206

Figur 12. Røntgenbillede af en diastemalukning med plast mellem 11 og 21, hvor patienten var yderst tilfreds med det æstetiske resultat, men hvor den uacceptable gingivale kanttilslutning førte til en forværring af den marginale parodontitis. Kommentar: Et eksempel på hvordan de biologiske aspekter blev tilsidesat for at tilgodese patientens æstetiske behov. Behandlingen førte til parodontal abces med accellereret fæstetab. Æstetiske behandlinger skal altid udføres hygiejnemæssigt forsvarligt, hvilket kan være vanskeligt, når det drejer sig om store morfologiske ændringer. Afsluttende bemærkning Det er forfatternes håb, at denne artikel kan medvirke til at skabe debat i tandlægekredse om æstetiske behandlinger. Ved fremlæggelse af eksempler og kommentarer er det naturligvis også et ønske at påvirke holdninger, især hos de kolleger, der går vidt i deres forsøg på at behandle ud fra rent æstetiske motiver. 207

litteratur 1 Holmstrup P. Er der etiske problemer i tandlægens hverdag? Tandlægebladet 1997;8:400-10. 2 Holmstrup P, Rossel P. Tandlægeetik i år 2000 og fremover. Odontologi 2000. København: Munksgaard, 2000; 23-38. 3 Holmstrup P. Ethics in the Treatment Decision. Annual meeting of NOF 2001. Abstract S13. 4 Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985;87:21-6. 5 Brisman AS. Esthetics: a comparison of dentists and patients concepts. J Am Dent Assoc 1980;100:345-52. 6 Burgess JO, Norling BK, Rawls HR, Ong JL. Directly placed esthetic restorative materials the continuum. Compend Contin Educ Dent 1996;17:731-2, 734. 7 Pallesen U, van Dijken JW. Plastrestaureringer før og efter år 2000. Odontologi 2000. København: Munksgaard, 2000;39-53. 8 Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent 2000;28:163-77. 9 Hickel R, Manhart J, Garcia-Godoy F. Clinical results and new developments of direct posterior restorations. Am J Dent 2000;13:41D- 54D. 10 Pallesen U. Blegning af tænder: Indikation, klinik og biologiske hensyn. Tandlægebladet 1993;97:362-72. 11 Pallesen U. Blegning af misfarvede tænder. Odontologi 96. København: Munksgaard, 1996;1-24. 12 Dahl JE, Pallesen U. Bleking av tenner effekter, varighet, bivirkninger og etiske betragtninger. Nor Tannlegeforen Tid 2002;7:368-73. Tandlægebladet 2002;8:620-27. Sven Tandläkartidn 2002;9:56-62. Hammaslääkärilehti 2002;15:848-54. 13 Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003; In press. 14 Holmstrup G, Palm AM, Lambjerg-Hansen H. Bleaching of discoloured root-filled teeth. Endod Dent Traumatol 1988;4:197-201. 208