Cariologi og Endodonti Februar 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet CARIOLOGI, 2. sem. Kandidat Vejledning nr. 1 STRATEGIER TIL BEHANDLING AF VOKSNE PATIENTER MED HØJ CARIESAKTIVITET / HØJ CARIESRISIKO Det primære valg ved behandling af patienter med høj cariesaktivitet/høj cariesrisiko bør altid være at forsøge at skabe en optimal og regelmæssig plakkontrol, at opfordre patienten til et kontrolleret forbrug af forgærbare kulhydrater samt til regelmæssigt at anvende fluortandpasta med højeste tilladte fluorindhold (1500 ppm). Der findes patienter, som trods en tilsyneladende god mundhygiejne fortsat udviser høj cariesaktivitet. For andre patienter kan det af forskellige årsager være umuligt at opnå eller opretholde en god mundhygiejne. Patienteksempler: Nedsat kognitiv formåen (ofte ældre) Psykiske/fysiske handicap Socialt handicap Misbrugsproblemer Patienter med visse almene sygdomme fx Sjögrens syndrom Patienter som er strålebehandlede i hoved- og halsregionen Patienter som er medicineret med spythæmmende farmaka Formålet med denne vejledning er at komme med forslag til ekstraordinære behandlingsstrategier udover hjemmetandbørstning og regelmæssig anvendelse af fluortandpasta. Vejledningen henviser til patienter, som skønnes at have høj eller meget høj risiko for at udvikle caries. For at få forventet klinisk effekt af de tiltag som foreslås, må patienten være depureret (hårde og bløde belægninger fjernet) og retentionsfaktorer som f.eks. fyldningsoverskud være eliminerede. Årsagsredegørelse For at kunne vælge en effektiv behandlingsstrategi må man foretage en årsagsredegørelse for at få klarlagt, hvilke af faktorerne i caries multifaktorielle ætiologi, der er problematiske for den enkelte patient.
Årsagsredegørelsen omfatter: Anamnese (medicinsk, odontologisk, socialt) Klinisk og radiologisk status Fluoranamnese Kostanalyse Salivaanalyse Mikrobiologisk analyse (vurdering af plakforhold) Behandlingsmål Indledningsvis er det vigtigt at få opstillet et realistisk behandlingsmål. Det kan være at standse cariesaktiviteten; men i visse tilfælde er det kun realistisk at nedsætte aktiviteten. For enkelte patienter kan det være urealistisk at påvirke cariesaktiviteten på det pågældende tidspunkt, og disse patienter er ikke omfattet af efterfølgende behandlingsforslag. Behandlingsstrategier Vælg en eller flere af følgende behandlingsstrategier: Fluorbehandling Kostvejledning Professionel plakkontol Kemisk plakkontrol Antimikrobiel behandling (rettet mod s. mutans) Spytstimulerende tiltag Effekten bedømmes løbende i en kontrolperiode, hvor der tages stilling til eventuel ændring af behandlingsstrategien. Fluorbehandling Som grundlag for behandlingen vurderes patientens foretrukne tandpastamærke (ppm fluorid), drikkevandets fluoridkoncentration i bopælskommunen (se TA s hjemmeside) samt andre fluorkilder (te, tyggegummi etc.) Viser det sig at patienten får lav til moderat fluorpåvirkning, vil hovedparten have gavn af fluorbehandling ud over daglig anvendelse af fluortandpasta med højeste tilladte fluorindhold i håndkøb. a) Patienter med god kooperation og som er selvhjulpne: - Tandbørstning 3 X dagligt med tandpasta indeholdende 5000 ppm fluorid (receptpligtigt). - Tandbørstning 2-3 X dagligt med tandpasta indeholdende 1500 ppm fluorid suppleret med daglig fluorskylning med 0,2% NaF-opløsning i 1 min 2 x dgl (receptpligtigt og ikke alle apoteker vil fremstille produktet). 2
b) Patienter som ikke har god kooperation eller ikke er selvhjulpne: - Fluorbehandling med 2% NaF eller lakering med fluorlak (Duraphat, 2,26% eller Bifluorid, 2,8%). Bør appliceres hver anden til tredje måned. Der kan suppleres med tandbørstning med tandpasta indeholdende 5000 ppm fluorid, men kun under overvågning, så tandpastaen ikke synkes. Der henvises i øvrigt til vejl.14b i Klinisk kompendium på TA s hjemmeside Kostvejledning Kostvejledningen skal altid tage udgangspunkt i den enkelte patients kostvaner. En kostanalyse baseret på en kostdagbog ført over min. 4 dage (incl. en weekend) og en samtale herom kan give vigtig information om kostvaner og levevis. Formålet med en kostvejledning er at reducere frekvensen og/eller varigheden af sukkerindtagene. Målsætningen bør være så få ændringer som muligt i patientens kostvaner. Sukkerfrie produkter eller produkter med kunstige sødemidler (fx Xylitol) er ofte hensigtsmæssige alternativer. Bemærk! Patienter med lav salivasekretion og/eller et højt antal syredannende mikroorganismer (s. mutans, lactobaciller) får et lavere ph og en længere syrepåvirkning efter sukkerindtag end patienter med normal salivsekretion. Professionel plakkontrol Professionel afpudsning med 2-3 ugers mellemrum. Kemisk plakkontrol Skylning med 0,2 % klorhexidin (Corsodyl ) i 1 min. 1-2 x daglig i fx 1 uge hver måned, eller børstning med 1% klorhexidingel (Corsodyl ) 2 x daglig fx 1 uge i hver måned Bemærk! Mange patienter oplever smagen af klorhexidin som bitter og ubehagelig. Desuden kan der opleves smagsforandringer af visse fødevarer. Misfarvning af tænder og tunge er også en hyppigt forekommende bivirkning. Klorhexidin kan inaktiveres af calcium som fx findes i slibemiddel i tandpasta, og skylning med klorhexidin bør derfor ikke ske i tæt relation til tandbørstning. Antimikrobiel behandling rettet mod s. mutans a) Patienter med god kooperation og som er selvhjulpne: - 1% klorhexidingel (Corsodyl ) i individuelt fremstillet akrylskinner, som anvendes 5 min. dagligt i 14 dage. Patienten udfører selv behandlingen hjemme, og den gentages hver tredje/fjerde måned. Bemærk! Det er vigtigt at patienten instrueres grundigt i, hvordan skinnen anvendes. Efter placering i munden bør der trykkes på skinnen i buccallingual retning for at pumpe gelen ind i approximalrummene. Overskydende gel tørres væk med en serviet. 3
b) Patienter som ikke har god kooperation eller ikke er selvhjulpne: - 1% klorhexidingel (Corsodyl ) i individuelt fremstillede akrylskinner i 15 min. Efter 5 og 10 minutter fjernes gelen fra tænder og ske, og der appliceres ny gel. Behandlingen udføres på klinikken og gentages 2 dage i træk. Proceduren gentages herefter hver tredje/fjerde måned. Bemærk! Antimikrobiel behandling rettet mod s. mutans har en effekt på ca. 3 måneder hos patienter med normal salivsekretion. Effekten hos patienter med mundtørhed er betydeligt kortere (ca. 1 måned). Spytstimulerende tiltag Afdelingens metode til måling af spytsekretionshastighed er angivet i vejl. 14 c i Klinisk kompendium.virkningen af spytstimulerende tiltag er ofte begrænset og forudsætter at spytkirtelcellerne har en vis sekretorisk reservekapacitet. Ofte kan behandlingen dog have betydning for patientens komfort og velbefindende. Ved lav salivsekretion som følge af farmakologisk behandling kan den behandlende læge kontaktes med henblik på at finde eventuelle muligheder for ændring af medicineringen. a) Tygge- eller sugetabletter sødet med xylitol b) Fluortyggegummi Følgende produkter kan købes i håndkøb: Fluorette (0,55 mg.naf/stykke) V6 + fluor (0,13 mg. NaF/stykke) Bemærk! Anbefaling af tyggegummi med fluor bør ses i sammenhæng med patientens øvrige fluoregime (tandpasta, fluorskylning, etc.) c) Systemisk behandling med pilokarpin (Salagen, en kolinerg agonist) kan forsøges i særlige tilfælde. Bemærk! Salagen markedsføres endnu ikke i Danmark. Enkelte læger og tandlæger har dog licens til at bruge præparatet. Salagen bør anvendes restriktivt, eftersom det kan give ubehagelige bivirkninger såsom transpiration, hjertebanken, diarré, blodtryksfald m.m. Det er kontraindiceret til patienter med hjerte-karsygdomme, mavesår, astma, hyperthyreoidisme og parkinsonisme. Pilokarpinhydroklorid findes som øjendråber ( Ophta ), og behandling i mundhulen skal altid udføres i samarbejde med lægen. Anbefalet dosis er 2 dråber 4 x daglig indtaget peroralt ved en 2% opløsning. Fremlæggelse for patienten Informer patienten om resultatet af årsagsredegørelsen og om den udarbejdede behandlingsplan. Et godt hjælpemiddel til illustration af disse sammenhænge over for patienten kan være computerprogrammet Cariogram. Det findes tilgængeligt på afdelingens bærbare computere, som kan afhentes i materialeudleveringen. Mere in- 4
formation om programmet findes i vejl.14e i Klinisk kompendium på TA s hjemmeside. Ved hjælp af dette program kan man over for patienten eller pårørende illustrere den enkelte patients problem, og vise hvilken effekt forskellige behandlingsstrategier kan have. Cariogrammet kan også give forslag til behandling. En Stephan-kurve udarbejdet over den aktuelle patient kan også være et godt illustrationsmiddel, hvor man ud over sukkerfrekvensen også kan vise effekten af lav salivsekretion og/eller højt antal af syredannende mikroorganismer. Opfølgning Efter påbegyndt behandling er det vigtigt ved kontrolbesøg, at følge op på om patienten kan udføre de givne anvisninger. Behandlingsplanen kan om nødvendigt justeres. Efter ca. 6 måneder kan forandringer i cariesangreb ofte påvises i form af inaktivering af læsioner. Journalføring Foretages som ved al anden behandling, dog er det vigtigt at beskrive caresaktivit og effekt af behandling (herunder patientens kooperation) ved hvert besøg. Anvendelse af kliniske foto kan ofte være en hjælp til at vise ændringer i behandlingsforløbet. Summariske vejledninger i TASJA: Instruktion i mundhygiejne Kommentar 1. Indfarvning Tandsættet indfarves eksempelvis med Diaplac. Patienten skyller munden. Husk plastforklæde. 2. Forudsætning Der har været en gennemgang af mundhygiejneregler 3. Demonstration Patienten vises hvor der er plaque. 4. Træning i tandbørstning Patienten trænes i en systematisk tandbørstning startende eksempelvis facialt på bagerste tand i højre OK, tandbørsten føres med små cirkulære bevægelser mod midtlinien. Gentages i venstre OK, så palatinalt i højre side, palatinalt i venstre side, så børstes okklusalt/incisialt. Samme procedure i UK. 5. Demonstration Patienten vises hvor der er plaque efterladt og der trænes igen 6. Tandtråd Patienten trænes i systematisk brug af tandtråd. Tandtråden føres gennem kontaktpunktet og føres først ned i den ene lomme så lidt op derefter ned i den anden lomme. 5
Professionel plaquekontrol 1. Patientgruppe Cariesaktive patienter. 2. Forudsætning Tandsten skal være fjernet. 3. Hvis indfarvning Tandsættet indfarves med Diaplac. Patienten skyller munden. Husk plastforklæde. 4. Instrumentarium Pimpsten/tandpasta, gummikop/okklusalbørste, profylaksehåndstykke, mikromotor, tandtråd. 5. Afpudsningen Med brug af pimpsten/tandpasta på gummikop i mikromotor afpudses tandsættet systematisk. 6. Tandtråd Tandtråd i alle approximalrum. Kemisk plaquekontrol, mundskylning med klorhexidin væske 0,2% (Corsodyl) 1. Patientgruppe Cariesaktive patienter i nulstillingsfasen. 2. Forudsætning Der har været en gennemgang af kemiske mundhygiejneregler 3. Bivirkning Patienten informeres om klorhexidins bivirkninger. 4. Professionel Se anden vejledning. plaquekontrol 5. Instruktion Patienten instrueres i at skylle munden med klorhexidin 2 x dagligt i 1 min. i en aftalt periode, eksempelvis en uge 6. Information Patienten instrueres i ikke at bruge tandpasta en time før eller efter brug af skyllevæsken. Kemisk plaquekontrol, tandbørstning med klorhexidingel 1% (Corsodyl) 1. Patientgruppe Cariesaktive patienter i nulstillingsfasen. 2. Forudsætning Der har været en gennemgang af kemiske mundhygiejneregler 3. Bivirkning Patienten informeres om klorhexidins bivirkninger. 4. Professionel Se anden vejledning. plaquekontrol 5. Instruktion Patienten instrueres i at børste tænder med klorhexidingel 2 x dagligt i en aftalt periode, eksempelvis en uge. 6. Information Patienten instrueres i ikke at bruge tandpasta en time før eller efter brug af skyllevæsken. 6
Kemisk plaquekontrol med klorhexidingel 1% i ske (Corsodyl) 1. Patientgruppe Cariesaktive patienter som ikke kan lære at børste tænder. 2. Forudsætning Der har været en gennemgang af kemiske mundhygiejneregler 3. Bivirkning Patienten informeres om klorhexidins bivirkninger. 4. Professionel Se anden vejledning. plaquekontrol 5. Instruktion Patienten instrueres i at lægge klorhexidingel i skeerne, og prøve at sætte dem i munden. 6. Information Patienten instrueres i at bruge skeerne 1 x dagligt i 5 min per gang i 14 dage. Yderligere instrueres i ikke at bruge tandpasta en time før eller efter brug af skeerne. Kostvejledning 1. Patientgruppe Cariesaktive patienter. 2. Information Patienten informeres om sukkers betydning for caries 3. Analyse Patientens kost gennemgås, eventuelt foretages en 4 dages kostanamnese (se skemaer på TA s hjemmeside, Kim, links). 4. Instruktion Patienten instrueres i at reducere mængden af sukker der (mængde) indtages per dag. 5. Instruktion Patienten instrueres i at reducere antallet af gange der (antal) bruges sukker per dag. Sukkerholdig føde/slikkager bør helst kun indtages i forbindelse med måltider. 6. Journalisering Relevant information noteres i journalen. Udarbejdet af: Lars Gahnberg I samarbejde med: Kim Ekstrand Ulla Pallesen 7