Modeller til sikring af lægedækning i hele Danmark i almen praksis

Modeller til sikring af lægedækning i hele Danmark i almen praksis December 2016 Indledning Dansk Erhverv arbejder for en mere effektiv offentlig sektor, hvor private kan tilbyde alternative løsninger til den offentlige opgaveløsning og i lige konkurrence. På sundhedsområdet er det afgørende, at borgerne har tillid til det danske sundhedsvæsen, og at sundhedsvæsenet fungerer, så patienter ikke skal vente unødigt, og de skal have en behandling af højeste kvalitet. Dette gælder også inden for almen praksis. Der er mangel på læger til almen praksis 1 i store dele af Danmark, og regionerne er udfordret til fulde på at sikre adgang for alle borgere til almen medicinsk lægedækning. Det er et stigende problem at få alment praktiserende læger til at købe og investere i egne praksisser og overtage ledige ydernumre. Dette gælder især i de tyndt befolkede områder, men også i visse områder af storbyer, hvor socialt udsatte og mere sygdomstunge borgere bor. Tillige opleves det i flere større byer i Danmark, at tilflyttere ikke har adgang til en praktiserende læge tæt på deres bopæl, da byens læger har lukket for patienttilgang. Disse borgere må derfor køre længere end nødvendigt til en læge. Almen praksis tænkes desuden ikke i stor nok grad ind i det samlede sundhedsvæsen. Dansk Erhverv mener derfor, at der er behov for at tænke nye fleksible modeller for organiseringen af almen praksis. I indeværende notat vil Dansk Erhverv komme med fire bud på modeller, som kan være med til at løse udfordringen og sikre en langsigtet og bedre lægedækning i hele Danmark. Det drejer sig om følgende modeller, som vil blive uddybet nedenfor. En generationsskiftemodel En 0-ydernummermodel En tandlægemodel En tværgående model Baggrund Hidtil har den alment praktiserende lægedækning i hele Danmark været søgt sikret via overenskomst mellem regionerne og PLO. Herudover har regionerne søgt at dække manglen på alment praktiserende læger ved vikardækning, oprettelse af regionsklinikker samt ved udbud af lægeklinikker. Disse løsninger er imidlertid ikke langtidsholdbare, da de ikke i høj nok grad sikrer adgangen til alment praktiserende læger, sikrer en god overgang for patienterne, eller sparer regionerne for en række administrative byrder. Årsagerne til den manglende lægedækning under den traditionelle model for almen praksis skal nok findes på flere niveauer. Strukturelt flytter flere læger ind mod de store byer og bliver boende. 1 Udfordringen med lægedækningen eksisterer ikke kun i almen praksis, men også på speciallæge-området, hvor det i flere dele landet er svært at skaffe læger til speciallægepraksis. Modellerne i indeværende notat vil derfor også kunne give inspiration måder at løse udfordringen her. KFS kfs@danskerherv.dk Side 1/13

Men også i udsatte boligområder i byerne er det svært at rekruttere læger til almen praksis. Samtidig er der en del speciallæger i almen medicin, som ikke arbejder i almen praksis, men som er i ansættelsesforhold fx på sygehusafdelinger, og som derfor også skubber på manglen af læger til almen praksis 2. Årsagerne skal derfor nok også findes i selve organiseringen af praksis. Det er en beslutning for livet, som også har stor betydning for lægens familie. Lægen skal også være personaleleder samt administrator. Det kræver stor kapital/investering at købe egen praksis eller udvide praksis med flere ydernumre. Køb af egen praksis giver ringe mulighed for deltid og anden fleksibilitet i forhold til arbejdstider og ferie. Ovenstående udgør en eller flere barrierer for lægerne, og dette kan være med til at begrænse attraktionen for specialet samt villigheden til at arbejde i klinikker i yderområder og udsatte områder. Dette gælder særligt for yngre læger, som står over for at skulle vælge speciale eller første job. Det øgede pres på almen praksis fremover i forhold til den demografiske udvikling, øgede krav til kvalitet, øget ansvar i opgaveporteføljen grundet en ny organisering og ændringer i sygehusstrukturen, forstærker denne udfordring. Det er derfor nødvendigt at skabe nye rammer, hvor flere forskellige modeller for drift af lægeklinikker kan sameksistere. Løsning Der eksisterer bred enighed om, at større enheder bidrager positivt til rekruttering af læger til almen medicin. Faglig sparring og sociale relationer er en ekstra faktor, som bidrager positivt til attraktion i faget. Det har siden den seneste ændring af Sundhedsloven i 2014 (kap 70, 277, stk. 2) været muligt for en læge at købe og eje op til 6 ydernumre. Denne mulighed udnyttes dog kun i begrænset omfang. Nye modeller til sikring af alment praktiserende lægedækning skal dels muliggøre etablering af klinikker, hvor lægen er ansat, og hvor lægen oplever større grad af fleksibilitet i arbejdslivet og kan fritages for de administrative opgaver, der er forbundet med at drive egen praksis. Dette vil kræve en ændring af den eksisterende ydernummerstruktur, men vil muliggøre, at lægen kan fokusere udelukkende på det sundhedsfaglige indhold. Det skal være attraktivt at etablere klinikker, som en del af større enheder, hvor kollegialt og sundhedstværfagligt samspil er et aktivt tilvalg. Det er et afgørende forhold, at man, ved at muliggøre sameksistens af flere forskellige modeller inden for almen praksis, sikrer en fortsat høj kvalitet. Derfor er kvalitetssikring og kvalitetskrav et grundlæggende element i alle de forslåede modeller. De fire modeller beskrives nedenfor samt i tilhørende bilag 1. 2 Ifølge tal fra PLO arbejder ca. 16% af speciallægerne i almen medicin ikke i almen praksis. http://www.laeger.dk/portal/pls/portal/!por- TAL.wwpob_page.show?_docname=11221420.PDF Side 2/13

Model A: Generationsskiftemodel Denne model imødekommer, at borgere, der fx er bosiddende i de tyndt befolkende områder i Danmark eller i udsatte boligområder, er sikret kontinuerlig lægedækning, selvom deres læge går på pension. Modellen rummer også overgang for de ældre læger, som ønsker at afhænde praksis, men ikke nødvendigvis afslutte lægegerningen. Det er tanken, at den praktiserende læge sælger/overdrager sit ydernummer til anden privat leverandør og herefter evt. ansættes i en aftalt periode i klinikken, hvorefter den private leverandør overtager al drift og ansvar for klinikken herunder ansvar for at ansætte det fornødne behov for læger. De klinikker, som kan komme på tale i denne model, er fx klinikker, hvor lægen er over 55 år, og som ligger i områder, hvor der er udfordringer med at sikre lægedækning. Model B: 0-ydernummermodel I denne model gøres det muligt for andre leverandører at byde på lige fod med PLO-læger, når et 0-ydernummer udbydes. Et 0-ydernummer er et ydernummer, hvor der ikke er tilknyttet patienter ved udbud. Det udbydes af regionen i områder, hvor der ikke er tilstrækkelig kapacitet hos de eksisterende læger. Det kan typisk være i byområder (fx Holstebro, Esbjerg, Horsens), men det kan også være i yderområder. Køb af 0-ydernummer udgør en risikofyldt investering, da der ikke er et fast patientgrundlag med og kan derfor afholde læger fra at investere i praksis her. En privat leverandør vil typisk have den fornødne kapital til at foretage investeringen og bør derfor også komme i betragtning til at købe ydernummeret og dermed sikre lægedækningen. Model C: Tandlægemodel Denne model er inspireret af de vilkår, der eksisterer for tandlæger i forhold til at drive tandlægeklinikker. Den praktiserende læge får en kapital- og logistikpartner, som muliggør etablering af større enheder, hvormed muligheden for et fagligt fællesskab kan bidrage til at øge attraktiviteten i specialet for lægerne. Samtidig muliggøres også stordriftsfordele, som kan bidrage til en effektoptimering af den samlede drift. Herudover kan større enheder ligeledes understøtte en bedre organisering af opgaverne med blandt andet opgaveglidning fra læger til øvrigt sundhedspersonale. Model D: Tværgående model Den tværgående model betyder, at flere sundhedsopgaver kobles sammen i et udbud af almen praksis. Tilbudsgiver får mulighed for at byde ind med kompetencer både på drift af almen praksis, men også på drift af hospitalsopgaver eller på pleje/omsorgsopgaver. Alternativt muligheden for krydsudbud, hvor man både får en praksis et godt sted og et i område med komplekse patienter. En supplerende model kan være at private sundhedsvirksomheder bliver tilbudt at byde ind med kompetencer både på læge- og plejedelen i et fælles plejecenter. Tværgående modeller kan give den private leverandør mulighed for at samarbejde på tværs af pleje og lægedelen til fordel for patienten, som vil opleve mere sammenhæng. Det betyder samti- Side 3/13

dig, at man går væk fra de meget rigide regler, der er i dag vedrører udbudsklikker, hvor tilbudsgiver skal byde ind 1:1 på den eksisterende praksismodel (præcist antal timer i praksis, ingen deling med andre praksisser etc.). Forhåndsgodkendelse og leverandøraftale Overordnet gældende for alle modeller er tanken, at alle virksomheder (herunder også selvstændige erhvervsdrivende læger), der skal drive praksis under de nye modeller, skal forhåndsgodkendes. Ansvaret for forhåndsgodkendelsen kan fx ligge hos Danske Regioner eller Sundhedsstyrelsen. Der er tale om en generel forhåndsgodkendelse, og ikke en specifik som hver enkelt klinik/leverandør ønsker at drive. Godkendelsen skal fornyes løbende fx via tilsyn og kvalitetssikring. Forhåndsgodkendelsen skal indeholde en række krav til leverandøren, som sikrer økonomisk robusthed, forsyningssikkerhed og kvalitet. Efter indgåelse af aftale om drift af en klinik under en af de fire modeller, indgås herefter en rammeaftale, som regulerer selve driften af den enkelte klinik. Dette drejer sig bl.a. om afregningsmodel, åbningstider, praksisophør og lukkegrænser. Bilag 2 og 3 uddyber forholdene vedr. forhåndsgodkendelse og leverandøraftale. Side 4/13

Bilag 1 Model A: Generationsskiftemodel målrettet lægedækningstruede områder Hvorfor er modellen relevant? Generationsskiftemodellen minimerer virkningen for patienter af aldersbetinget lægeophør/praksisoverdragelse, samt skal den efterfølgende sikre et varigt lægetilbud i områder, hvor det ellers kan være svært at få videreført praksis. Dermed er modellen ikke blot en gevinst for patienterne, men også for de læger, der ønsker praksisophør. Læge ønsker ophør GENERATIONS- SKIFTEMODEL Ydernummer i udbud blandt PLO PLO-løsning Hvilke klinikker er omfattet af modellen? Modellen er gældende for alle klinikker i et lægedækningstruet område, hvor lægen fx er mindst 55 år. Begrebet lægedækningstruet anvendes af praksisudvalgene i dag og dækker over områder, der er karakteriseret af store geografiske afstande, tyndt befolkede områder, begrænsede trafikale og erhvervsmæssige muligheder samt en særlig sårbar population i relation til fx alder, sygdomsbyrde og livsstil. Også centralt beliggende boligområder med stor befolkningstæthed kan være udfordrede i forhold til lægedækning. Region Midtjylland anvender fx følgende kriterier i deres praksisplan: Lav ekstra patientkapacitet i området Stor afstand til de omkringliggende praksis Mange patienter per læge i området Høj gennemsnitsalder blandt lægerne i området En praksisstruktur i området kendetegnet ved mange solopraksis og få delepraksis Flere praksis i området har oplyst, at de planlægger ophør inden for det kommende år Sygdomsbyrden i området Viden om de lokale forhold Hvordan fungerer modellen? Der indgås en aftale mellem leverandøren og den praktiserende læge, der ønsker at afhænde sin praksis. Ved indgåelsen af aftalen træder den afregningsmodel og de vilkår, som er aftalt i rammeaftalen, i kraft. Aftalen mellem leverandøren og den praktiserende læge, der ønsker at afhænde sin praksis, kan fx indeholde følgende elementer: Mulighed for lægen for videre arbejde i klinikken som lønmodtager evt. i en begrænset periode eller på deltid. Virksomhedsoverdragelse af ansatte i klinikken Overtagelse/leje af eksisterende kliniklokaler Overtagelse af udstyr og inventar Side 5/13

Model B: O-ydernummermodel Hvorfor er modellen relevant? Denne model søger at sikre et nært lægetilbud til alle borgere samt understøtte samarbejde og lægebehov på kommunale og statslige (fx asyl, kriminalforsorgen) områder. Stor patienttilgang i område Region udbyder 0-ydernummer 0- YDERNUMMER- MODEL PLO-løsning Hvilke klinikker er omfattet af modellen? Alle 0-ydernumre som udbydes af regionerne. Et 0-ydernummer er et ydernummer, hvor der ikke er tilknyttet patienter ved udbud. Det udbydes af Regionen i områder, hvor der fx ikke er tilstrækkelig kapacitet hos de eksisterende læger. Typisk i byområder (fx Holstebro, Esbjerg, Horsens), men det kan også være i yderområder. O-ydernummeret kan under PLO-overenskomsten søges af såvel speciallæger i almen medicin, der endnu ikke driver praksis i henhold til overenskomsten, som af eksisterende praksis, der allerede driver praksis i henhold til overenskomsten. Hvordan fungerer modellen? Modellen søger at stille alle private leverandører lige i udbud af 0-ydernumre, således at de private leverandører har ret til at byde på lige fod med PLO-læger, når et 0-ydernummer udbydes. Ved at rammeaftalen indeholder differentierede krav til lægetiden alt efter antal tilmeldte patienter, gøres denne model attraktiv som forretningsmodel for private leverandører. Det giver samtidig mulighed for, at leverandøren kan supplere sin aktivitet med at løse kommunale og statslige lægedækningsopgaver fra klinikken. Patienter har frit valg af lægeklinik, hvormed der opstår konkurrence praksis imellem. Side 6/13

Model C: Tandlægemodel Hvorfor er modellen relevant? Modellen søger at understøtte de læger, der ønsker at udvide, men ikke har mulighed for eller ønske om at tage springet alene. Med et privat driftsselskab i ryggen, kan lægen udvide med nye klinikker og sikre en mere optimal drift, der gør det muligt at tage flere patienter ind. Dermed gøres det lettere for de eksisterende læger i området at afhjælpe de udfordringer, der opstår som følge af en læge stopper eller af en øget tilflytning. Lægeklinik I/S Lægeklinik I/S Driftsselskabet ApS Lægeklinik I/S Lægeklinik I/S Hvilke klinikker er omfattet af modellen? Alle klinikker, hvor den praksisindehavende læge ønsker det. Hvordan fungerer modellen? Et privat driftsselskab kan eje op til 49,9 pct. af en lægeklinik. Det resterende ejes af den praksisindehavende læge. Årsagen til denne deling er, at det bør være lægen, som har maksimal kontrol over forretningen. Ydernummeret forbliver ejet af den praksisindehavende læge. Lægen får en kapital- og logistikpartner, som muliggør etablering af større enheder og dermed attraktiviteten i specialet. Dette sker blandt andet gennem: Bedre uddannelsesmuligheder Flere kolleger Bedre ansættelsesmuligheder Mere fokus på patienten qua mindre tid brugt på administration De større enheder giver patienten et lægetilbud med større tilgængelighed og kontinuitet samt flere kompetencer og bedre faciliteter. Side 7/13

Model D: Tværgående model Hvorfor er modellen relevant? Modellen giver leverandøren mulighed for at byde på flere opgaver end blot en enkelt lægeklinik. Volumen gør det attraktivt at levere ydelsen samtidig med, at tilbudsgiver kan være med til at sikre patientsammenhæng og bedre overgange imellem sektorer. Afgrænset regional eller kommunal sundhedsydelse Fælles udbud af lægeklinik og øvrig sundhedsydelse Ledigt ydernummer Hvilke klinikker er omfattet af modellen? Alle klinikker hvor der kan skabes synergieffekter af udbud. Fx i et område eller en kommune med mange ældre eller kronikere. Hvordan fungerer modellen? Den tværgående model betyder, at flere opgaver kobles sammen i et udbud af almen praksis. Fx ambulatorieopgaver, plejehjemslæge eller hospitalsbehandling. Modellen vil kræve et samarbejdsprojekt, hvor kommuner og regioner sætter sig sammen om at definere, hvilke opgaver der med fordel kan løses af en leverandør på tværs af sektorerne. Side 8/13

Bilag 2 Forhåndsgodkendelse af leverandører For at sikre et stabilt og sikkert lægetilbud af høj kvalitet anbefales det, at alle virksomheder, der ønsker at drive lægeklinikker under en eller flere modeller i den nye struktur, skal forhåndsgodkendes. Ansvaret for opstilling af konkrete krav til forhåndsgodkendelsen, vurdering af leverandører samt løbende tilsyn med godkendte leverandører, kan fx ligge hos Danske Regioner eller Sundhedsstyrelsen. Når en leverandør har opnået forhåndsgodkendelsen, har leverandøren ret til at drive klinikker i alle regioner, så længe forhåndsgodkendelsen opretholdes. Der skal altså ikke, som det i dag er tilfældet ved udbudsklinikker, laves en vurdering af leverandøren ved overtagelse af hver enkelt klinik. Dermed frigøres regionerne for den administration, der følger hermed. Det anbefales, at forhåndsgodkendelsen skal indeholde en række konkrete krav til leverandøren, som kan sikre: Økonomisk robusthed Forsyningssikkerhed Kvalitet For at sikre økonomisk robusthed kan der eksempelvis stilles krav til virksomhedens solvens, revisionserklæring, samt at virksomheden ikke må have forfalden ubetalt gæld til det offentlige på eksempelvis over 100.000 kr. For at sikre forsyningssikkerhed kan der eksempelvis stilles krav om relevante autorisationer, deltagelse i efteruddannelse og tilsvarende forhold. For at sikre en høj kvalitet kan der eksempelvis stilles krav om, at virksomheden skal have ansat en virksomhedsansvarlig læge jf. Lov om virksomhedsansvarlige læger (Lov nr. 219 af 14/04/1999), som også har ret til virke som almen praktiserende læge, at virksomheden har relevant erfaring inden for sundhedsbehandling, og at virksomheden udviser kapacitet og kompetence til at gennemføre akkreditering. Derudover kan der stilles krav til virksomhedens håndtering af personfølsomme data, samt krav om en proces for datasikkerhed. Endelig kan der udarbejdes en kvalitetssikringsmodel, der fx sikrer baggrundstjek af de ansatte læger. Elementer i en kvalitetssikringsmodel for baggrundstjek kunne eksempelvis være: Dansk autorisation Straffeattest, evt. børneattest Referencer Arbejdstilladelse Kontrol af autorisationsstatus i andre skandinaviske lande og Letter of Good Conduct fra ikke-skandinaviske lande, som lægen har arbejdet i Side 9/13

Tjek ved ansættelse og løbende Kvalitetssikring og kvalitetskrav er som nævnt et grundlæggende elementen i alle de forslåede modeller, hvor det er vigtigt, at disse også baserer sig på oplevet patient- og borgertilfredshed. Side 10/13

Bilag 3 Rammeaftale for privat almen praksis (eksempel) Leverandøren skal leve op til forhåndsgodkendelsens krav for at få adgang til at drive lægeklinikker. Til at regulere selve driften af den enkelte klinik etableres en rammeaftale for privat almen praksis (herefter kaldet Rammeaftalen). Når en forhåndsgodkendt leverandør påbegynder drift af en lægeklinik, er vilkårene og kravene i Rammeaftalen automatisk gældende. På denne måde sikres et marked med transparente vilkår og økonomi både for regionerne og leverandørerne. Det er forventningen, at antallet af klinikker, som skal sendes i udbud, vil falde og dermed frigøres administrativ tid i regionerne. Vilkår og krav i Rammeaftalen kan fx indgås mellem en relevant brancheforening og Danske Regioner eller Sundhedsstyrelsen. Det anbefales, at der tages udgangspunkt i de sundhedsfaglige og kvalitetsmæssige krav i PLOoverenskomsten, akkrediteringsstandard for almen praksis og andre eksisterende aftaler inden for almen praksis. For at få et attraktivt marked, der sikrer et lægetilbud af høj kvalitet i alle dele af landet, er der behov for nye løsninger i forhold til følgende forhold: 1) Afregningsmodel 2) Lægetid åbningstid 3) Praksisophør 4) Nedre og øvre lukkegrænse Disse nye løsninger er nødvendige for at understøtte leverandørens muligheder for rekruttering og operationel drift og samtidig give leverandører, kommuner og regioner mulighed for at sikre en udvikling af almen praksis, der kan imødekomme de udfordringer, sektoren står over for. I det følgende er der opstillet eksempler på forslag til, hvordan disse nye forhold kan se ud. Ad 1: Afregningsmodel Hvor PLO-modellen indeholder en kombination af et fast basishonorar per patient og et aktivitetsbestemt honorar, hvor der betales per ydelse, anbefales det, at der i Rammeaftalen kan arbejdes med en afregningsmodel, der primært består af et differentieret basishonorar suppleret med en resultatbaseret aflønning. Formål Gennemskuelig prismodel Fokus på kvalitet og resultater Beskrivelse Med basishonoraret modtager leverandører et fast beløb per tilmeldt gruppe-1-patient, og som er differentieret i forhold til patientgrundlaget (fastlægges på baggrund af forskellige socioøkonomiske, sundheds- og morbiditetsrelaterede faktorer) og samlet patientantal på klinikken. Således vil Side 11/13

klinikker med et tungere patientgrundlag (mange kronikere, ældre, socialt udsatte mv.) få et højere honorar per patient end klinikker, hvis patienter har et mindre behandlingsbehov. Endvidere vil klinikker i områder med et lavt patientgrundlag (fx på småøer) få en højere pris per patient end klinikker, der kan sprede de driftsmæssige udgifter ud på flere patienter. Beregningen af det differentierede basishonorar kan laves ved hjælp af statistiske modeller, som man fx kender det fra den kommunale udligningsordning og fordeling af nytilkomne flygtninge i kommunerne. Den resultatbaserede aflønning belønner klinikker, som lever op til udvalgte kvalitetsmål fx i forhold til kronikerindsatsen. I stedet for at fokusere på aktiviteten, fokuseres på resultaterne af klinikkens arbejde med patienterne. Konkret kan den resultatbaserede aflønning fx ske ved, at en vis procentdel (fx 20 pct.) af basishonoraret kun udbetales til leverandøren, såfremt resultatkravene er opnået. Ad 2: Lægetid åbningstid I PLO-overenskomsten er lægetid=åbningstid. Der er behov for at flytte fokus fra lægetid til åbningstid. Formål Sikre et tilgængeligt sundhedstilbud til patienterne også i mindre befolkede områder. Skabe rum opgaveglidning og bedre udnyttelse af lægens tid. Skabe en attraktiv arbejdsplads. Beskrivelse Hele åbningstiden er bemandet med autoriseret sundhedsfagligt personale (læge og/eller sygeplejerske), men ikke nødvendigvis med læge i hele åbningstiden. Ad 3: Bedre planlægningsmuligheder ved praksisophør I den nuværende PLO-model skal lægen varsle, såfremt lægen agter at ophøre med praksis, uden at der er udsigt til at praksis overtages af en anden læge, 6 måneder før ophørsdatoen. Tre måneder inden den varslede ophørsdato skal lægen endeligt meddele regionen, om han/hun ophører. Det indebærer den ulempe for regionen, at der reelt kun er tre måneder til at finde en ny løsning. Formål Undgå, at patienten falder mellem to stole. Nye vilkår ved praksisophør, der sikrer mere tid til at finde en løsning. Beskrivelse Ved ønske om praksisophør af en klinik fungerende under Rammeaftalen bør leverandøren kunne benytte sig af fx følgende muligheder: Indgå aftale med en PLO-læge om at overtage klinikken. Side 12/13

Indgå en aftale med en anden forhåndsgodkendt leverandør om at overtage praksis. Opsige aftalen ( aflevere ydernummeret til regionen ) med eksempelvis 12 måneders varsel, således regionen har god tid til at finde en anden læge til patienterne fx ved at fordele til øvrige læger i området, overdrage ydernummeret til en PLO-læge eller en anden leverandør eller lave et decideret udbud af klinikken. Ad 4: Fleksible vilkår for lukkegrænse Nye vilkår for lukkegrænser, der er mere fleksible. Formål Give regionerne en fleksibel løsning, der kan sikre et lægetilbud til alle patienter og i højere grad tilpasse sig efterspørgslen. Beskrivelse Ingen nedre lukkegrænse: Leverandøren kan ikke lukke for patienttilgang. Ingen øvre lukkegrænse: Ingen grænse for maksimalt antal patienter, men i stedet minimumskrav til antallet af lægetimer pr. uge pr. patient. Side 13/13