Referat Kræftens Bekæmpelse Status og fremtid for regional kemoterapi i Danmark Referat af møde den 26. juni 2009 Juli 2009 1
Referat af møde om status og fremtid for regional kemoterapi i Danmark Fredag den 26. juni 2009 kl. 15.00 17.30, Kræftens Bekæmpelse, kantinen Velkomst ved administrerede direktør Arne Rolighed, Kræftens Bekæmpelse Arne Rolighed bød de omkring 50 deltagere på mødet hjerteligt velkomne og præsenterede de tre deltagende læger: overlæge Dorte Nielsen, Enheden for Eksperimentel Kræftbehandling og overlæge Benny Vittrup Jensen, Onkologisk afdeling begge fra Herlev Hospital, samt professor og overlæge Per Pfeiffer fra Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Arne Rolighed gav derefter en kort orientering om Kræftens Bekæmpelses initiativer på baggrund af et tidligere dialogmøde om kræftbehandling i Frankfurt, som blev holdt i Kræftens Bekæmpelse den 27. maj 2009. Kræftens bekæmpelses initiativer i forlængelse af dialogmødet den 27. maj 2009: Arne Rolighed orienterede om, at Kræftens Bekæmpelse arbejder for at forbedre Second Opinion ordningen i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. Anne Nissen, afdelingsleder i Patientstøtteafdelingen, Kræftens Bekæmpelse fortalte, at Sundhedsstyrelsen er ved at udarbejde en pjece, som Kræftens Bekæmpelse har kommenteret. Pjecen udkommer i slutningen af august. Formålet med pjecen er at informere om Second Opinion ordningen, hvordan ordningen er opbygget, hvad formålet er, hvem kan søge, etc. Kræftens Bekæmpelse har på opfordring fra patienter og pårørende støttet etableringen af et IT-netværk og debatforum Frankfurt-gruppen på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside www.cancer.dk. Ca. 60 patienter og pårørende har ytret interesse for netværket, og p.t. har 24 meldt sig til og deltaget aktivt i debatten. Arne Rolighed orienterede endvidere om, at Kræftens Bekæmpelse vil kontakte de danske sygehuse, hvor der er eksempler på, at patienter har oplevet problemer med at få behandling eller komme til kontrol, når de har valgt at rejse til Frankfurt. Kræftens Bekæmpelse har også taget initiativ til et møde med deltagelse af de seks eksperimentelle enheder i Danmark med det formål at styrke den eksperimentelle indsats i Danmark. Endelig pointerede Arne Rolighed, at der på mødet den 27. maj 2009 kom to meget væsentlige spørgsmål frem, som Kræftens Bekæmpelse har arbejdet videre med: 1) Retsstilling: Hvordan er patienters retsstilling, hvis de vælger at rejse til udlandet for at blive behandlet, og hvilke finansielle muligheder har de? I den forbindelse har Kræftens Bekæmpelse tilbudt at lægge lokaler til et møde den 2. september 2009 arrangeret af netværket Frankfurt-gruppen. 2) Dokumentation: Hvad er dokumentationen og vidensgrundlaget for Dr. Vogls behandlingsmetoder. Kræftens Bekæmpelse har rettet henvendelse til Dr. Vogl og bedt om at få fremsendt dokumentation for regional kemoterapi samt 2
indblik i de protokoller, der måtte ligge til grund for behandlingen. Der er p.t. ikke modtaget svar fra Dr. Vogl. Arne Rolighed gav herefter ordet til overlæge Benny Vittrup Jensen fra Onkologisk afdeling, Herlev Hospital, der fremlagde den historiske baggrund både den medicinske og politiske for den danske kræftbehandling, som den ser ud i dag: Har danskerne mistet tilliden til den danske kræftbehandling? Har de grund til det? Benny Vittrup Jensen fortalte, at første behandling med kemoterapi blev givet for bare 61 år siden i 1948. I de første 40 år med kemoterapi gik udviklingen langsomt, mens det pludseligt gik stærkt i perioden 1996 til 2000, hvor der foregik et intensivt udviklingsarbejde. Dette resulterede i godkendelsen af flere nye kemoterapeutiske præparater. Fra 2001-2003 ændrede kræftbehandlingen sig igen, idet den første biologiske terapi blev godkendt og lanceret. Kombinationen af kemo-stråleterapi og biologiske behandlingsmetoder betyder, at kræftbehandlingen i langt højere grad kan målrettes og kontrolleres. Benny Vittrup Jensen understregede, at den medicinske kræftbehandling ændrede sig radikalt for ca. 6 år siden med indførelsen af de biologiske metoder, som også er taget i brug i Danmark, men at formidlingen af dette positive budskab til befolkningen har haltet. Benny Vittrup Jensen orienterede om, hvordan kræftpatienter i 2003-2004 begyndte at rejse til Hammelburg i Tyskland for at få regional kemoterapi. I denne periode var Arne Rolighed sundhedsminister, og han var initiativtager til, at tilbuddet om regional kemoterapi, Hepatisk Arteriel Infusion (HAI), kom til Danmark. Den første enhed blev etableret på Herlev Hospital i 2003: Enhed For Eksperimentel Kræftbehandling (EFEK). Yderligere fem enheder for eksperimentel kræftbehandling er sidenhen blevet etableret på forskellige sygehuse i Danmark. På Herlev Hospital kan patienter med tyk- og endetarmskræft i dag få behandling med regional kemoterapi, som det eneste sted i Skandinavien. Benny Vittrup Jensen understregede, at sådan som udviklingen havde været, kunne han være sin kræftbehandling bekendt i dag, men ikke for 4-5 år siden. Han pointerede også, at hvis tilliden til den danske kræftbehandling ikke er til stede, skal der opbygges et system, der sikrer, at den genskabes. Herefter blev ordet givet videre til overlæge Dorte Nielsen fra Enheden for Eksperimentel Kræftbehandling, Herlev Hospital, der præsenterede, der foreliggende dokumentation, samt status og planer for regional kemoterapi i Danmark. Dokumentation, status og planer for regional kemoterapi Dorte Nielsen indledte med at orientere om, at den første patient med brystkræft med spredning til leveren blev behandlet på Herlev Hospital med regional kemoterapi (kemoterapi direkte i leveren) den 1. januar i år. Beslutning om igangsætning af den eksperimentelle behandling var blevet godkendt på møde i det Nationale Koordinationsudvalg for eksperimentel kræftbehandling (NKU) i oktober/november 2008. Dorte Nielsen gav herefter et overblik over de få kliniske forsøg med regional kemoterapi af patienter med brystkræft, der er offentliggjort indtil i dag. For patienter med brystkræft foreligger der et klinisk forsøg med 28 patienter og en opgørelse beståen- 3
de af 12 patienter (Ikeda et al., 1999; Vogl, 2008). Professor Thomas Vogl, Universitetsklinikken i Frankfurt, har desuden offentliggjort en undersøgelse i 2003 blandt 162 patienter, primært med tyk- og endetarmskræft (116 patienter), men også med brystkræft (25 patienter) og andre kræftformer (21). Alle patienterne havde ikkeoperable levermetastaser. Halvdelen af patienterne levede under og halvdelen over 13 måneder. Hvis behandlingen virkede og de kunne behandles med LITT (Laser Induced Thermotherapy) levede de dobbelt så længe. Dorte Nielsen konkluderede, at der stadig er meget få data på effekten af regional kemoterapi, og at de på Herlev Hospital vil arbejde på højtryk for at få nye protokoller i gang for at kunne tilbyde behandlingen så hurtigt som muligt til de patienter, der vil kunne have gavn af behandlingen. Dorte Nielsen berettede endvidere, at hun personligt havde oplevet en patient, som hun troede skulle dø, der nu havde overlevet et år efter behandling hos professor Vogl. Dorte Nielsen forklarede, at de på Herlev ikke anvender professor Vogls behandlingsregime. Professor Vogl anvender bl.a. stoffet Lipiodol, som ikke bruges i Danmark på grund af, at der er rapporteret alvorlige bivirkninger i form af fedtblodpropper i lungerne. Endvidere anvender professor Vogl. stoffet Embocept, der produceres af medicinalfirmaet Farmacept. Stoffet er ikke godkendt af Lægemiddelstyrelsen i Danmark, og der findes ikke et produktresumé. Dorte Nielsen orienterede om, at Herlev Hospital er blevet lovet et produktresumé på stoffet senest den 20. juli 2009. Først når dette foreligger, må stoffet anvendes. Endelig giver professor Vogl stoffet Xeloda i en lav dosis, hvor de på Herlev Hospital gerne vil øge denne dosis. Dorte Nielsen forklarede, at det er vigtigt for overlevelsen, at der gives en så effektiv systemisk behandling som muligt, samtidig med at der gives kemoterapi direkte i leveren. Det betyder omvendt, at behandlingen bliver hårdere med flere bivirkninger. En deltager påpegede, om det i nogle tilfælde ikke var bedre at bruge en lavere dosis kemoterapi i forhold til at give patienterne en bedre livskvalitet. Dorte Nielsen påpegede, at for lægerne på Herlev Hospital var det afgørende at give den behandling, som man mente gav størst overlevelse. Derfor stiler de mod at anvende en højere dosis af Xeloda. Dorte Nielsen orienterede endvidere om den eksperimentelle behandling, som er igangsat for patienter med brystkræft med levermetastaser på Herlev Hospital. Patienter skal godkendes af Second Opinion udvalget og indkaldes til samtale på den eksperimentelle enhed på Herlev Hospital. Patienterne vurderes herefter på en HAI konference, hvor der deltager både en kræftlæge, sygeplejerske, røntgenlæge, leverkirurg, læge med speciale i ultralyd/brænding af metastaser i leveren og en patolog. Der skal også foreligge en CT-angiografi, der viser, hvordan blodkar går ind i leveren. Dorte Nielsen orienterede om, at Second Opinion ofte henviser til HAI-projektet. Hvis patienterne bliver afvist her, vil de ofte vælge at rejse til professor Vogl i Frankfurt. Dorte Nielsen påpegede, at man måske ved at anvende PET-scanninger kan afgøre, om patienten vil have gavn af behandlingen, idet denne form for scanning af hele kroppen, i modsætning til en CT-scanning, viser graden af spredning, som er afgørende for at vurdere, hvilken behandling der er den rette for patienten. 4
Status for eksperimentel behandling af brystkræft med levermetastaser Dorte Nielsen orienterede om den nuværende status for behandlingen af patienter med brystkræft med regional kemoterapi på Herlev Hospital. 15 patienter er blevet henvist, hvoraf seks patienter har påbegyndt behandlingen. Ud af de seks patienter er de tre patienter blevet undersøgt. Én patient havde udtalt tumorsvind, og to patienter havde uændret sygdom. Ni patienter ud af de 15 henviste havde ikke modtaget behandling, enten fordi de ønskede at fortsætte deres behandling i Tyskland (3 patienter), havde blodprop i levervenen (2), spredning til bughulen (1), fik foretaget brænding af metastaser i leveren (1), ikke ønskede behandling (1 patient), eller at behandling p.t. er planlagt (1). Planlagte protokoller (kliniske forsøg) Dorte Nielsen forklarede, at Herlev har kapacitet til at igangsætte protokollerede forsøg med patienter med brystkræft, og at de ikke har ventetid. Eneste hindring p.t. for igangsætning af protokollerne er det manglende produktresumé fra Lægemiddelstyrelsen på Embocept. Protokollerne vil blive sat i gang snarest muligt på Herlev Hospital, Odense Universitets Hospital og muligvis også i Århus. Endelig orienterede Dorte Nielsen om, at der er skrevet en protokol for galdegangskræft, er ved at blive lavet en ny protokol for tyk- og endetarmskræft, samt planlagt protokoller for andre kræftformer, hvor behandlingsregimerne er ved at blive tilrettelagt. Dorte Nielsen pointerede, at de vil øge virkningen af behandlingerne ved at kombinere med biologisk behandling til alle patienter, der kan have gavn af en sådan behandling. Efterfølgende debat blandt deltagerne på mødet Arne Rolighed åbnede herefter op for debat og spørgsmål fra deltagerne. Mange af deltagerne gav udtryk for, at Benny Vittrup Jensen og Dorte Nielsens oplæg var oplysende, og at det var positivt, at lægerne stillede op, så der var mulighed for at få en dialog om professor Vogls behandling samt status og planer for regional kemoterapi i Danmark. På mødet deltog også patienter og pårørende til patienter, der havde fået eksperimentel behandling på Herlev Hospital, som berettede, at de havde fået en god behandling. Tillid til den danske kræftbehandling Flere patienter og pårørende udtrykte manglende tillid og stor utålmodighed i forhold til at få indført regional kemoterapi til flere patientgrupper i Danmark. Der blev fra flere sider sat spørgsmålstegn ved, om lægerne reelt har mulighed for at give den mest effektive behandling, eller om der er økonomiske og politiske begrænsninger, der betyder, at vi ikke er internationalt med fremme i Danmark. Per Peiffer understregede, at medicinsk- og strålebehandling er i verdensklasse i Danmark, og at Kræftplan II har givet lægerne mulighed for at give den bedste behandling. Han påpegede dog, at det var begrænset, hvad han kunne gøre, hvis der ikke var lavet et klinisk forsøg. Han pointerede, at det var nødvendigt, at han kunne dokumentere effekten af de behandlinger, han gav til patienterne. Flere af deltagerne på mødet efterlyste en mere uddybende og faglig begrundelse fra Second Opinion panelet i forbindelse med behandlingen af ansøgninger. Enkelte deltagere satte spørgsmålstegn ved Second Opinion panelets uvildighed og kapacitet. Dette var også et tema på dialogmødet den 27. maj 2009, og Arne Rolighed gen- 5
tog, at Kræftens Bekæmpelse vil arbejde for forbedringer af Second Opininon ordningen samt øget oplysning om ordningen. Følgende udsagn illustrerer indlæggene: Min datter er blevet behandlet hos Dr. Vogl efter afslag i Danmark. Vi er i en venteposition. Hvorfor er det ikke sådan, at vi bruger det næstbedste, indtil vi er klar i Danmark, for eksempel sender patienterne til Dr. Vogl. Second Opinion panelet - navnet er misvisende. Hvordan kan to mennesker behandle i tusindvis af ansøgninger om året. Prof. Vogl behandles som en sidegadekvaksalver i Danmark. På Herlev og Rigshospitalets hjemmesider er der meget lidt henvisning til tværfaglig forskning. Det virker meget lokalt og småt. Kan I ikke sprede til det faglige miljø, at patienter ikke søger alternative behandlingsmuligheder i udlandet for at genere de danske læger Kommunikation, empati og tid Nogle deltagere berettede om Dr. Vogls gode evner til at kommunikere og give sig tid til at tale med patienter og pårørende. Mangel på empati blandt danske læger blev diskuteret, og der var et ønske blandt deltagerne om, at danske læger tog sig bedre tid til at give den nødvendige information. Generelt var der på mødet stor ros til de danske sygeplejerskers indsats, også i forhold til at forklare og kommunikere. Dorte Nielsen forklarede, at der i Danmark er ressourceproblemer, og at der er afsat alt for lidt tid til at give information. Der er bygget ventetid ind i systemet. Hendes råd til patienterne var at finde en læge i afdelingen, de har tillid til, og stille krav om at få tid hos denne læge ved de vigtige samtaler. En deltager på mødet berettede, at hun ved tilbagefald af sin sygdom havde haft en urimelig lang udredning på 1½ måned og i forløbet havde mødt 25 forskellige læger. Lægerne på mødet var helt enige i urimeligheden i at skulle ses af så mange forskellige læger og forklarede, at de arbejder for at få systemet ændret. Per Pfeiffer påpegede, at mange patienter er tilfredse, og at langt de fleste får effektive standardbehandlinger. Han medgav, at hospitalerne kunne blive bedre til at formidle, at de indgår i internationale studier, og til at præsentere de protokoller, der kører, for eksempel på hospitalets hjemmeside. Arne Rolighed foreslog, om der kunne etableres en hotline telefonservice, hvor patienter kunne få rådgivning fra eksperter om deres sygdom. Dorte Nielsen var åben over for ideen, men påpegede, at det vil kræve samarbejde med for eksempel Kræftens Bekæmpelse om, hvordan informationen skulle gives. Blandt lægerne er der ikke afsat ressourcer til at give en sådan form for service. Per Pfeiffer supplerede med, at de på Odense Universitetshospital har succes med forløbskoordinatorer, som er erfarne sygeplejersker. Der var enighed om, at der er brug for forløbskoordinatorer, og at erfaringer fra blandt andet Australien viser, at det kan fungere godt for eksempel at have en koordinerende person ved lægesamtaler. 6
Sikkerhed af professor Vogls behandling og samarbejde med Herlev Hospital Flere deltagere på mødet spurgte ind til sikkerheden af professor Vogls behandlingsregime. Dorte Nielsen fortalte, at hun personligt havde oplevet to tilfælde på Herlev Hospital, hvor det var gået galt. Ét tilfælde, hvor en patient havde fået leversvigt efter behandling hos professor Vogl. Patienten blev efterfølgende indlagt i Danmark og kom sig. Et andet tilfælde var en patient, der ikke turde fortælle, at han havde været i Tyskland. Patienten fik derfor dobbelt behandling og døde som følge af leversvigt. I den forbindelse pointerede Benny Vittrup Jensen vigtigheden af, at patienter orienterer de danske læger, hvis de modtager behandling i Tyskland. Dorte Nielsen understregede endvidere, at de har brug for mere information fra professor Vogl i forhold til at kunne informere danske patienter om sikkerheden af behandlingen. Dorte Nielsen og Benny Vittrup Jensen orienterede om, at de har et glimrende samarbejde med professor Vogl omkring scanninger og kontroller, men at professor Vogl ikke er interesseret i et videnskabeligt samarbejde. Desuden berettede Benny Vittrup Jensen, at mange patienter havde givet udtryk for at føle sig hjemløse, når de valgte at få behandling i Tyskland. Derfor var lægerne gået til onkologisk afdelings ledelse og fået tilsagn om, at skulle der blive brug for indlæggelse som følge af komplikationer hos professor Vogl, kunne patienten blive indlagt på onkologisk afdeling. Skulle der blive brug for at få taget blodprøver under behandlingsforløbet, kunne dette også ske på onkologisk afdeling. Endelig kan patienter blive fulgt op på Herlev Hospital, når de har afsluttet behandlingen hos professor Vogl. Planer for regional kemoterapi i Danmark. Der var stor interesse blandt deltagerne på mødet for at høre mere om resultatet af gennemførte protokoller, muligheder for anvendelse af regional kemoterapi til forskellige diagnoser samt internationalt samarbejde omkring eksperimentel kræftbehandling. Benny Vittrup Jensen orienterede om, at 65 patienter er behandlet for tyk- og endetarmskræft med regional kemoterapi siden 2004. Han kunne ikke oplyse middellevetiden, fordi den var så lang, at femårsoverlevelsen endnu ikke kunne opgøres. Benny Vittrup Jensen oplyste, at blodpropper ikke har været et problem i undersøgelsen, hvor resultaterne vil blive gjort op til efteråret. Med hensyn til internationalt samarbejde, fortalte Dorte Nielsen, at de danske eksperimentelle kræftbehandlingsenheder er unikke konstruktionen findes ikke andre steder i verden. I forbindelse med brystkræftbehandling er der samarbejde mellem Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) og Breast International Group (BIG). I HAI-projektet samarbejdes der med Kræftens Bekæmpelse, som yder økonomisk støtte til den forskningsmæssige del af projektet. Afrunding af mødet Arne Rolighed takkede afslutningsvis deltagerne for en engageret og åben dialog, og understregede, at Kræftens Bekæmpelse vil fortsætte med at indhente dokumentation fra professor Vogl, yde finansiel støtte til Herlev Hospitals kliniske forsøg og til 7
andre i Danmark, der vil igangsætte protokoller. Endelig pointerede Arne Rolighed, at Kræftens Bekæmpelse vil arbejde for, at den konstruktive dialog, som havde været på mødet, vil fortsætte i forskellige regi. 8