Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Den Præhospitale Virksomhed, Org.: Region Syddanmark Type: Ekstern survey Startdato: 08.10.2012 12.10.2012 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse: Den Præhospitale Virksomhed, Region Syddanmark opfylder ikke alle standarder i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.4.4: Uddannelse og kompetenceudvikling 1.5.3: Håndhygiejne 1.10.3: Kommunikationsudstyr Opfølgning: Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Ved det fokuserede genbesøg skal relevansen af fravalget af følgende standarder revurderes og begrundes: 1.8.1 Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning 1.8.2 Sikkerhed under transport 1.9.1 Interhospitale transporter 2.2.2 Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen Slutdato: Såfremt disse standarder ved denne revurdering anses for relevant, skal opfyldelsesgraden af disse vurderes ved det fokuserede genbesøg. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1 Virksomhedsgrundlag 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Ledelsesgrundlag 1 Ledelsesgrundlag 1 Side 1 af 15
3 Evaluering ledelsesgrundlag 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.3 Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder 1 Aftaler samarbejde 1 3 Evaluering aftaler om 3 samarbejde 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 Planlægning og drift 1 Retningslinjer planlægning og 1 drift 2 Kvalitetskrav eksterne 1 leverandører 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering aktivitets- og 3 Delvist opfyldt Der er delvis dokumentation for evaluering. kvalitetsmål 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. 1.1.5 Økonomistyring 1 Retningslinjer økonomistyring 1 3 Økonomi-, forbrugs- og 3 aktivitetsoversigter 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.6 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 Retningslinjer 1 informationssikkerhedsarbejde 2 Retningslinjer data- og 1 informationssystemer 3Implementering og anvendelse 2 4 Backup datasystemer 3 5Logningslister 3 Side 2 af 15
6 Nødprocedurer systemnedbrud 3 7 Kvalitetsforbedring 4 1.1.7 Organisationens forsyninger 1 Retningslinjer forsyningssystemer 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.1 1.2.2 Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1 Kvalitetspolitik 1 2 Kvalitetsorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Dokumentation 3 kvalitetsorganisation 5 Diskussion kvalitetsdata 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1 Planer dokumentation og 1 monitorering 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er planer om gennemførelse af patienttilfredshedsundersøgelse med pilottest i uge 43, hvorefter monitorering vil foregå. 3 Mønstre og tendenser 3 4 Formidling mønstre og tendenser 3 5 Offentliggørelse kvalitetsresultater 3 1.2.3 Kvalitetsforbedring 1 Retningslinjer kvalitetsforbedring 1 3 Monitorering mønstre og 3 tendenser 4 Handleplan kvalitetsforbedring 4 Side 3 af 15
1.2.4 Risikostyring 1 Retningslinjer processer med 1 særlig risiko 3 Gennemgang risikoområder 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Patientidentifikation 1 Retningslinjer patientidentifikatio 1 Delvist opfyldt Der mangler beskrivelse af procedure i situationer med flere personer involveret. Dette fremgår imidlertid af vejledning for AMK, men der mangler en henvisning hertil. Trods dette arbejder man efter den samlede retningslinje, også hvad angår flere personer involveret. 1.2.6 1.2.7 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede 1 hændelser 3 Mønstre og tendenser 3 4Dybdegående analyse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Patientklager og patientforsikringssager 1 Retningslinjer patientklager og 1 patientforsikringssager 2 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 3Implementering og anvendelse 2 4 Mønstre og tendenser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.8 Vold og trusler mod personale 1 Retningslinjer vold og trusler 1 Side 4 af 15
3 Analyse anmeldelser 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.3.1 Dokumentstyring 1 Retningslinjer dokumentstyring 1 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt I henhold til retninslinjerne for dokumentstyring skal der i metadata angives dokumentbrugere (målgruppe) og forfatternavn. Alle 88 retningsvisende dokumenter mangler angivelse af dokumentbrugere, og 51 mangler forfatterinitialer i hovedskabelon, hvor dokumentets metadata er angivet. Ikke alle dokumenter findes i dokumentsamlingen i infonet. Dette hæmmer tilgængeligheden. 3 Gennemgang dokumentstyring 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.3.2 Patientjournalen 1 Retningslinjer patientjournalen 1 2 Retningslinjer indhold i 1 patientjournalen 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt I Odense, Svendborg, Kolding og Esbjerg blev retningslinjen fulgt. I Aabenraa er retningslinjen endnu ikke fuldt implementeret. Der er aktiviteter i gang. 4 Patientforløbsaudit journalføring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.1 Ansættelse af personale 1 Ansættelsespolitik 1 3 Stikprøve ansættelser 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Introduktion af nyt personale 1 Introduktionsprogram 1 Side 5 af 15
3 Dokumentation deltagelse i 3 introduktion 4 Kvalitetsforbedring 4 1.4.3 Arbejdstilrettelæggelse 1 Planer arbejdstilrettelæggelse 1 1.4.4 Uddannelse og kompetenceudvikling 1 Retningslinjer kompetenceudvikling Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Disse mangler er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i Ikke opfyldt gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Delvist opfyldt Der foreligger en retningslinje for lægerne, hvor dot 4 om MUS ikke er inkluderet. Vedr. øvrigt personale på AMK mv. henvises i det retningsgivende dokument til lokale retningslinjer, som ikke eksisterer. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes ved fokuseret genbesøg. 6 mdr. 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er set dokumentation for MUS med AMKpersonlalet. For såvidt angår MUS for læger er der henvist til MUS afholdt i anden organisation. 3 Dokumentation 3 Delvist opfyldt Der er ikke afholdt MUS med læger. medarbejderudviklingssamtaler 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. 1.5.1 Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation 1Hygiejnepolitik 1 2Hygiejneorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Dokumentation 3 hygiejneorganisation 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 6 af 15
1.5.2 Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 1 Retningslinjer genanvendelse 1 3 Kontrol rengøring 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.5.3 Håndhygiejne Ikke opfyldt 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 3 Uddannelse og vedligeholdelsesundervisning Der er mangler i indikator 3 og 4. Disse mangler er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 3 Ikke opfyldt Der er ingen systematisk vedligeholdelsesuddannelse i håndhygiejne eller dokumentation herfor. 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes ved fokuseret genbesøg. 6 mdr. 1.5.4 Håndtering af smittekilder og farlige stoffer 1 Retningslinjer smittekilder og 1 farlige stoffer 3 Utilsigtede hændelser stikskader 3 4 Utilsigtede hændelser farlige 3 stoffer 5 Kvalitetsforbedring 4 1.6.1 Beredskabsplan 1 Beredskabsplan 1 2Egne opgaver og ansvar 2 3 Plan personaleuddannelse 2 4 Evaluering beredskabsøvelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 7 af 15
1.7.1 Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer anskaffelse, 1 afprøvning og implementering 3 Risikovurdering medicinsk udstyr 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.7.2 Håndtering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer håndtering 1 2 Program uddannelse 2 3 Dokumentation uddannelse 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.7.3 Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr 1 Planer, kontrol og vedligeholdelse 1 2 Retningslinjer kontrol, 1 rengøring, vedligeholdelse, reparation, udfasning 3Implementering og anvendelse 2 4Registrering medicinsk udstyr 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.8.1 Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning 1 Retningslinjer anskaffelse 1 2 Retningslinjer anvendelse og 1 vedligeholdelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol, rengøring og 3 vedligeholdelse 5 Utilsigtede hændelser 3 transportmidler 6 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Transportmidler og udrustning hører under Falck. Side 8 af 15
1.8.2 Sikkerhed under transport Ikke relevant 1 Retningslinjer indretning af 1 transportmidler 2Implementering og anvendelse 2 3 Utilsigtede hændelser transport 3 og personskade 4 Kvalitetsforbedring 4 1.9.1 Interhospitale transporter Ikke relevant 1 Retningslinjer interhospitale 1 transporter 2 Retningslinjer bestillinger 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser 3 interhospitale transporter 5 Evaluering interhospitale 3 transporter 6 Kvalitetsforbedring 4 Falck er ansvarlig for sikkerheden under transport Falck foretager interhospitale transporter, og sygehusene er ansvarlige for at levere læger og sygeplejesker ved behov. 1.10.1 Kommunikation mellem aktører 1 Retningslinjer kommunikation 1 mellem aktører 3 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation mellem aktører 4 Kvalitetsforbedring 4 1.10.2 Telemedicin 1 Retningslinjer telemedicin 1 3 Patientforløbsaudit telemedicin 3 4 Evaluering telemedicinsk 3 kommunikation 5 Logbog test af kommunikationsmidler 3 Side 9 af 15
6 Kvalitetsforbedring 4 1.10.3 Kommunikationsudstyr Ikke opfyldt 1 Retningslinjer kommunikationsudstyr Der er mangler i indikator 1, 2 og 5. Disse mangler er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Delvist opfyldt I retningslinje mangler en beskrivelse af alternative kommunikationsveje ved nedbrud af primært kommunikationsudstyr samt forholdsregler mod tyveri og misbrug af kommunikationsmidler. 2Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3 Logbog kontrol af 3 kommunikationsudstyr 4 Utilsigtede hændelser fejl/nedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ingen aktiviteter i gang. Manglerne i indikator 1, 2 og 5 vurderes ved fokuseret genbesøg. 6 mdr. 2.1.1 2.1.2 Informeret samtykke til behandling 1 Retningslinjer informeret 1 samtykke 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt En ny journal blev indført den 05.10.2012, som medførte, at informeret samtykke blev dokumenteret. I journaler, hvor denne nye journal ikke var taget i brug, blev dette hyppigt glemt at blive anført. Der er aktiviteter i gang. 3 Patientforløbsaudit informeret 3 samtykke 4 Kvalitetsforbedring 4 Inddragelse af patienten og pårørende 1 Retningslinjer patientinddragelse 1 2 Retningslinjer information til 1 pårørende 3Implementering og anvendelse 2 Side 10 af 15
4 Patienttilfredshed information 3 Delvist opfyldt Der er endnu ikke foretaget en patienttilfredshedsundersøgelse, men der er tiltag i gang i form af en pilottest i uge 43. De igangværende tiltag medfører, at indikator 5 vurderes helt opfyldt. 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.3 Etik og kultur i relation til patienten 1 Politik etiske og kulturelle ønsker 1 3 Patientklager etik og kultur 3 4 Patientoplevelse værdighed og respekt 5 Kvalitetsforbedring 4 3 Delvist opfyldt Der er endnu ikke foretaget en patienttilfredshedsundersøgelse, men der er tiltag i gang i form af en pilottest i uge 43. De igangværende tiltag medfører, at indikator 5 vurderes helt opfyldt. 2.1.4 2.2.1 Indbringelse af patient med afvigende adfærd 1 Retningslinjer patienter med 1 afvigende adfærd 2 Retningslinjer psykisk syg patient 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering samarbejdet med 3 andre aktører 5 Kvalitetsforbedring 4 Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer visitation i AMKvagtcentralen 1 3 Audit sundhedsfaglige 3 rådgivninger 4 Observation kommunikation 3 5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 15
2.2.2 2.2.3 2.2.4 Teknisk disponering i AMKvagtcentralen Ikke relevant De tekniske disponenter hører under Falck. 1 Retningslinjer teknisk disponering 1 2Implementering og anvendelse 2 3 Audit tekniske disponeringer 3 4 Observation kommunikation 3 5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 Melding fra AMKvagtcentralen til præhospitale enheder 1 Retningslinjer indhold af 1 meldingen 2 Retningslinjer videreformidling 1 af meldingen 3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Modtagelse af melding fra AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer modtagelse af 1 meldingen 3 Patientforløbsaudit indhold i 3 meldingen 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 2.3.1 Initial vurdering, behandling, revurdering og observation 1 Retningslinjer vurdering, behandling, observation 1 Side 12 af 15
3 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier initialt 4 Patientforløbsaudit relevant 3 behandling 5 Patientforløbsaudit løbende 3 observation 6 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier ved afslutning 7 Kvalitetsforbedring 4 2.4.1 2.5.1 Koordinering af medicinsk behandling 1 Retningslinjer koordinering af 1 medicinsk behandling 3 Evaluering koordinering af 3 medicinsk behandling 4 Kvalitetsforbedring 4 Lægemiddelordination, - delegering, -dispensering og - administration 1 Retningslinjer 1 lægemiddelordination mm. 2 Retningslinjer 1 personaleuddannelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering før administration 5 Patientforløbsaudit allergi 3 6 Patientforløbsaudit dosis og 3 administrationstidspunkt 7 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering efter administration 8 Utilsigtede hændelser lægemidler 3 9 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 15
2.5.2 Lægemiddelhåndtering og - opbevaring 1 Retningslinjer opbevaring og 1 håndtering af lægemidler 2 Retningslinjer akuttasker 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol lægemidler 3 5 Kontrol akuttasker 3 6 Kvalitetsforbedring 4 2.6.1 Hjertestopbehandling 1 Retningslinjer 1 hjertestopbehandling 3Rapportering til klinisk database 3 4 Utilsigtede hændelser 3 hjertestopbehandling 5 Kvalitetsforbedring 4 2.7.1 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet 1 Retningslinjer afsluttet på stedet 1 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt I Aabenraa havde en læge i 6 ud af 10 journaler ikke journalført de krævede oplysninger vedrørende afslutning på stedet. Der er aktiviteter i gang. 3 Patientforløbsaudit afsluttet på 3 stedet 4 Patientforløbsaudit patienten 3 afslår behandling 5 Kvalitetsforbedring 4 2.8.1 Overdragelse 1 Retningslinjer overdragelse 1 3 Patientforløbsaudit overdragelse 3 Side 14 af 15
4 Evaluering overdragelse 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for fælles evaluering af overdragelse, men der er aktiviteter i gang. 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. 2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient 1 Retningslinjer terminalt syge 1 patienter 2.9.2 Omsorg for den afdøde 1 Retningslinjer omgang med 1 afdøde 3 Pårørendeklager afdøde 3 4 Kvalitetsforbedring 4 3.1.1 Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande 1 Kliniske retningslinjer 1 3 Patientforløbsaudit behandling 3 kliniske retningslinjer 4 Kvalitetsforbedring 4 Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 15 af 15