TANDPLEJENS STRUKTUR OG ORGANISATION Maj 2004
Tandplejens struktur og organisation Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300 København S sst@sst.dk URL: http://www.sst.dk Emneord: Tandpleje, struktur, organisation, kommunal tandpleje, voksentandpleje, tandlæge, specialtandlæge, tandplejer, klinisk tandtekniker, klinikassistent, ortodonti, tandregulering, overenskomst. Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 26. maj 2004 Elektronisk ISBN: 87-91437-42-3 Format: pdf Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, maj 2004 Tandplejens struktur og organisation 2
INDLEDNING 11 1 Kommissorium for Tandplejens Strukturudvalg 12 2 Formålet med Strukturudvalgets arbejde 13 3 Medlemmer 14 DESKRIPTIV DEL 16 4 Tandplejens nuværende struktur og organisation 17 4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 17 4.1.1 Tandpleje for børn og unge 17 4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker 18 4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger 21 4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger 21 4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti) 22 4.1.1.5 Økonomi 22 4.1.2 Omsorgstandpleje 22 4.1.2.1 Økonomi 23 4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 23 4.1.3.1 Økonomi 24 4.1.4 Amtstandpleje 24 4.1.4.1 Økonomi 24 4.1.5 Amtsspecialtandpleje 25 4.1.5.1 Økonomi 25 4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 25 4.1.6.1 Økonomi 25 4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom 25 4.1.7.1 Økonomi 26 4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 26 4.2.1.1 Økonomi 26 4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 26 4.3.1 Tandlægepraksis 28 4.3.1.1 Kliniksamarbejde og Kvalitetscirkler 31 4.3.1.2 Økonomi 32 4.3.2 Klinisk tandtekniker praksis 32 4.3.2.1 Økonomi 32 4.3.3 Tandplejerpraksis 32 4.3.3.1 Økonomi 33 4.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 33 4.4.1.1 Økonomi 33 4.5 Tandpleje i sygehusregi 33 4.6 Tandpleje for indkaldte ved militæret 33 4.7 Tandpleje for indsatte i fængsler 34 4.8 Koordination 34 5 Tandplejens personalegrupper og virksomhedsområder 35 5.1 Tandlæger 35 5.1.1 Specialtandlæger 35 5.2 Tandplejere 36 5.3 Kliniske Tandteknikere 36 Tandplejens struktur og organisation 3
5.4 Klinikassistenter 37 6 Tandplejens indhold 38 6.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 38 6.1.1 Tandpleje for børn og unge 38 6.1.1.1 Tandregulering (ortodonti) 39 6.1.2 Omsorgstandpleje 40 6.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 41 6.1.4 Amtstandpleje 41 6.1.5 Amtsspecialtandpleje 42 6.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 42 6.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom 43 6.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 43 6.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 43 6.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 44 6.5 Tandpleje i sygehusregi 44 7 Befolkningens behov for tandpleje 45 7.1 Børn og unge 45 7.1.1 Tandregulering (ortodonti) 53 7.2 Voksne 54 7.3 Særlige grupper 55 8 Udviklingstendenser 56 8.1 WHOs tandsundhedsmål 56 8.2 Grad af målopfyldelse 56 8.3 Tandsundhedsprofiler 57 8.4 Tandplejeydelser i henhold til WHO 58 8.5 Udviklingstendenser 58 9 Personalegruppernes adgang til at varetage tandplejens opgaver (kompetencer) 61 9.1 Tandlæger 61 9.2 Specialtandlæger 61 9.3 Tandplejere 61 9.4 Kliniske tandteknikere 61 9.5 Klinikassistenter 61 PROBLEMFORMULERING 62 10 Overordnede problemer i tandplejens struktur og organisation 63 10.1 Mål, behov, efterspørgsel og vilkår for målopfyldelse 63 10.2 Overordnede problemer 64 10.3 Oplæg til modeller 65 Tandplejens struktur og organisation 4
MODELFORSLAG 67 11 Fremtidige rammer for tandplejen 68 11.1 Enhedernes størrelse og konfiguration 68 11.2 Modeller til opnåelse af større enheder 72 11.2.1 Incitamenter til opnåelse af større enheder 72 11.2.1.1 Generelle incitamenter mhp. af større enheder 72 11.2.1.2 Incitamenter mhp. større enheder i tandpleje for voksne 73 11.2.1.3 Incitamenter mhp. større enheder i offentlig tandpleje 73 11.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder 73 11.2.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. større enheder 73 11.2.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i tandpleje for voksne 74 11.2.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i offentlig tandpleje 74 11.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved forøgelse af enhedernes størrelse 75 11.3.1.1 Mangel på tandlæger og tandplejere i lokalområder 75 11.3.1.2 Manglende sammenhæng 75 11.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af forøgelse af enhedernes størrelse 76 11.4.1 Lovgivning 76 11.4.1.1 Lov om tandpleje 76 11.4.2 Overenskomst 76 12 Udveksling af arbejde mellem personalegrupper 77 12.1 Udvekslingsmodeller 12.1.1 Incitamenter til udveksling af arbejde 78 79 12.1.1.1 Generelle incitamenter til udveksling af arbejde 79 12.1.1.2 Incitamenter til udveksling i tandpleje for voksne 80 12.1.1.3 Incitamenter for udveksling i offentlig tandpleje 81 12.1.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde 81 12.1.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde 81 12.1.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i tandpleje for voksne 83 12.1.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i offentlig tandpleje 83 12.2 Overenskomstunderudvalgets konklusioner vedrørende en eventuel overenskomst for selvstændige tandplejere 84 12.2.1 Prognose for antal klinikker og patienter i tandplejerpraksis i 2010 84 12.2.2 Indhold 85 12.2.3 Sammenhæng 85 12.2.4 Merudgifter (Dobbeltydelser) 85 12.2.5 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere 85 12.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved udvekslingsmodellerne 86 12.3.1 Kommunikation, patientkontakt og jobtilfredshed 86 12.3.2 Ressourceforbrug 86 12.3.3 Dobbeltydelser og risiko for overforbrug af ydelser 86 12.4 Lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af udvekslingsmodellerne 87 12.4.1 Lovgivning 87 Tandplejens struktur og organisation 5
12.4.1.1 Lov om tandlæger, lov om tandplejere 87 12.4.1.2 Lov om tandpleje 87 12.4.2 Overenskomst 87 12.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 87 12.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 87 12.4.3 Andet 87 13 Tandreguleringsområdet (ortodonti) 88 13.1 Visitations- og indberetningskriterier 88 13.2 Ensartethed i behandlingstilbud 88 13.2.1 Kalibrering 88 13.2.2 Større enheder 89 13.3 Omfanget af behandling 90 13.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af ændring af visitationskriterierne 91 13.4.1 Lovgivning 91 13.4.1.1 Lov om tandpleje 91 13.4.2 Overenskomst 91 13.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 91 13.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 91 UDFORDRINGER 92 14 Tandplejens fremtid 93 14.1 Sammenhæng i patientforløbet og kvalitetsudvikling i tandplejen 93 14.2 Fremtidig målsætning for tandplejen 94 REFERENCER 96 15 Regelsæt 97 16 Litteratur 99 UNDERUDVALGENES REDEGØRELSER 100 17 Intervalunderudvalgets redegørelse 101 17.1 Baggrund for underudvalgets arbejde 101 17.2 Indledning 101 17.3 Rammeundersøgelsesintervaller 104 17.3.1 Børn og unge (0-17) 104 17.3.2 Unge voksne (18-34) 104 17.3.3 Midaldrende voksne (35-64) 105 17.3.4 Gamle (65+) 105 17.4 Teamsammensætning ( minimumsteams ) 105 17.4.1 Børn og unge 106 17.4.2 Tandreguleringsområdet 107 17.4.3 Almen tandlægepraksis for voksne 107 17.4.4 Omsorgstandpleje 107 17.5 Bruger-/befolkningsunderlag 107 17.5.1 Børn og unge 107 17.5.2 Tandreguleringsområdet 108 17.5.3 Almen tandlægepraksis for voksne 108 17.5.4 Omsorgstandpleje 108 17.6 Regler mv. 108 17.7 Bibliografi 109 Tandplejens struktur og organisation 6
18 Overenskomstunderudvalgets redegørelse 112 18.1 Baggrunden for Underudvalgets redegørelse 112 18.2 Indledning 113 18.3 Ydelser der kan indgå i en eventuel overenskomst for tandplejere 115 18.4 Sammenhæng i tandplejesystemet 116 18.5 Merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en eventuel overenskomst for tandplejere 118 18.6 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere 120 18.7 Sammendrag - Konklusion 122 19 ORTO-underudvalgets redegørelse 124 19.1 Baggrund for Underudvalgets arbejde 124 19.2 Indledning 125 19.3 Risikovurdering og omfanget af tandregulering 126 19.4 Variation i visitation til ortodontisk behandling (gråzone) 127 19.5 Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne 129 19.6 Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behandling, samt beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger 130 19.7 Konklusion og anbefalinger 131 19.8 Bibliografi 132 19.9 Bilag 1. Risikovurdering til ortodontisk behandling 133 19.9.1 Funktionelle risici 133 19.9.2 Psykosociale risici 134 19.9.3 Referenceliste 135 19.10 Bilag 2. Kriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling jævnfør gældende visitationskriterier 138 Tandplejens struktur og organisation 7
Forord Sundhedsstyrelsen opstillede i 2001 i rapporten Tandplejeprognose - udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020 den hovedkonklusion, at der i årene fremover samlet set vil være tilstrækkeligt med tandplejepersonale til at dække efterspørgslen efter de opgaver, der skal løses i fremtiden, både i den kommunale tandpleje, herunder på tandreguleringsområdet, og i den almene tandpleje for voksne. En forudsætning for denne konklusion var imidlertid, at der skulle ske en strukturtilpasning, at de gældende visitationskriterier for tandreguleringsbehandling skulle efterleves, samt at der skulle finde en ændret vægtning mellem tandlæger og tandplejere sted. Som en udløber af arbejdet med tandplejeprognosen anbefalede Sundhedsministeriet, at Sundhedsstyrelsen skulle se nærmere på mulighederne for en strukturtilpasning, herunder udarbejde forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på tandplejeområdet. I foråret 2003 påbegyndte Sundhedsstyrelsen dette arbejde i Tandplejens Strukturudvalg med deltagelse af samtlige interessenter på tandplejeområdet. Således har udvalgsarbejdet haft deltagelse af repræsentanter for såvel privat som offentlig tandpleje, og tandplejens forskellige faglige organisationer har udpeget medlemmer til udvalget. Endelig har udvalget haft repræsentation fra uddannelsesinstitutionerne, fra de offentlige forhandlere og fra myndighedsside. Sundhedsstyrelsen afslutter med denne rapport Strukturudvalgets arbejde. På grund af den meget brede sammensætning har der i udvalget i mange tilfælde været divergerende opfattelser af, hvor problemfelterne i den danske tandpleje ses i dag, og hvorledes problemerne løses. Dette forhold afspejles i rapporten, som i et vist omfang afgiver egentlige anbefalinger, men primært fremlægger et idékatalog med forslag til en bred vifte af modeller, der kan danne grundlag for beslutninger om den fremtidige strukturering og organisering af tandplejen i Danmark. København, maj 2004 Eva Hammershøy Maria Malling Tandplejens struktur og organisation 8
Resumé Denne rapport vedrørende tandplejens struktur og organisation beskriver det nuværende danske tandplejesystem, belyser de problemer, der ses i systemet, samt opstiller modeller for, hvorledes de afdækkede problemer kan løses. Det må understreges, at de fremdragne problemer og løsningsmodeller dels beror på faktuelle forhold og dokumentation dels på bedst mulige skøn over forhold, for hvilke der ikke foreligger egentlig dokumentation, men hvor udvalgets medlemmer hver for sig har bidraget til at kvalificere de fremlagte skøn. Da udvalgets sammensætning har været facetteret, med repræsentation fra samtlige interessenter inden for dansk tandpleje, både offentlig og privat, har dette også afspejlet sig i opfattelserne af, dels hvor problemfelterne ses, dels hvorledes løsningsmodellerne skal se ud. På denne baggrund fremlægger nærværende rapport et idékatalog over løsningsmodeller, som forhåbentlig vil kunne anvendes til inspiration og konstruktiv omorganisering af dansk tandpleje, således at de enkelte brugere af tandplejesystemet får mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed med de til enhver tid tilstedeværende personaleressourcer. Trods forskelligheden i fagligt ståsted og indgangsvinkel blandt udvalgets medlemmer er der opnået enighed om følgende overordnede linier: Opnåelse af den fornødne tværfaglighed, udnyttelse af de samlede personaleressourcer samt differentiering af det samlede ressourceforbrug inden for tandplejen uden samtidig at kompromittere kvaliteten kræver de fornødne fysiske og organisatoriske rammer. En afgørende forudsætning for dette er, at der bliver etableret større organisatoriske tandplejeenheder med et større patientunderlag. De større enheder skal skabe volumen til at gennemføre videregivelse og modtagelse af arbejde personalegrupperne imellem. Med et tilstrækkeligt stort patientunderlag forbedres mulighederne for at gennemføre en formidling af arbejdsopgaverne i forhold til teknologiniveau (lav, medium og høj). Herved forbedres mulighederne for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af de enkelte faggruppers kompetence maksimeres (LEON-princippet). De større enheder skaber også mulighed for kalibrering og opnåelse af ensartethed i diagnostik og behandling, et forhold, der er af betydning inden for alle dele af sundhedsvæsenet, og som kan medvirke til at give tandplejen et kvalitetsløft. Inden for de større rammer for tandplejen kan udveksling (modtagelse og videregivelse) af arbejde mellem personalegrupperne derfor fremmes mere eller mindre - gennem anvendelse af de incitamenter eller regelbaserede ændringer, der fremlægges som forslag. Der er udarbejdet en ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl. Indarbejdelse af denne liste i de gældende visitationsregler forventes sammen med kalibrering inden for større enheder at kunne sikre et mere ensartet behandlingsniveau inden for tandreguleringsområdet. Tandplejens struktur og organisation 9
Med udgangspunkt i de af WHO opstillede globale mål for oral sundhed år 2020 vil Sundhedsstyrelsen formulere en lignende målsætning for tandplejen i Danmark. Den nødvendige indsamling og bearbejdning af populationsdata om oral sundhed og sygdom vedrørende både børne- og voksenbefolkningen vil kunne danne grundlag for en løbende evaluering af den faktiske indsats i tandplejen, de dertil anvendte økonomiske og personalemæssige ressourcer og den resulterende orale sundhedstilstand i befolkningen som helhed. Tandplejens struktur og organisation 10
INDLEDNING Tandplejens struktur og organisation 11
1 Kommissorium for Tandplejens Strukturudvalg Udvalget skal: Beskrive den gældende struktur på tandplejeområdet 1 tandplejens organisation inden for den gældende struktur Gøre nærmere rede for eventuelle problemer ved tandplejens struktur og organisation, primært i relation til: - befolkningens behov for tandpleje og sammenhæng i tandplejen - de til rådighed værende personaleressourcer - de gældende visitationskriterier for tandregulering. Opstille modeller for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation i relation til - almen tandpleje (børn og voksne) - tandreguleringsområdet, herunder opstille forslag til tiltag, der kan sikre en bedre efterlevelse hos kommunerne af de gældende visitationskriterier for tandregulering eventuel differentiering baseret på - demografi (befolkningssammensætning) og geografi (by-land) Belyse de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede modeller. Udvalget skal ikke: beskæftige sig med forhold, der falder uden for Tandlægelovens 10, som eksempelvis kosmetisk tandpleje. 1 Hvilende på autorisationslovgivningen samt de lovbestemte ordninger og sundheds- og sociallovgivning i øvrigt, dvs.: Lov om Tandlæger, Lov om Tandplejere, Lov om Kliniske Tandteknikere, Lov om Tandpleje, Lov om Offentlig Sygesikring, Sygehuslovgivningen, Lov om Aktiv Socialpolitik, Lov om Social Pension Tandplejens struktur og organisation 12
2 Formålet med Strukturudvalgets arbejde Strukturudvalgets opgave har været i forlængelse af prognosearbejdets konklusioner at se nærmere på mulighederne for at fremme en strukturtilpasning og at udarbejde forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på tandplejeområdet, både i relation til tandpleje for børn og unge og i relation til voksentandplejen. Tandplejelovens 2 1 formulerer en generel og bred målsætning for hele tandplejen: Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet. Denne målsætning omfatter ikke en enkelt aldersgruppe isoleret, men hele befolkningen i et livsforløb, og kan betragtes som en ideel målsætning. Der er i målsætningen lagt vægt på flere aspekter: et adfærdsmæssigt aspekt (god hjemmetandpleje, hensigtsmæssige tandplejevaner) et sundhedsresultat (sunde tænder, mund og kæber... i funktionsdygtig stand) et tidsaspekt (udvikle... og bevare... gennem hele livet) og et systemaspekt (sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling). For at leve op til en sådan målsætning påhviler der såvel tandplejens personale, offentlige myndigheder, faglige organisationer som modtagere af tandplejens ydelser et betydeligt ansvar. Det er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Samtidig bør der tages hensyn til nærheds-princippet og til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser. Det er imidlertid også den generelle, fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten i diagnostik, forebyggelse og behandling generelt øges med stigende erfaring. Formålet med, at udvalget i henhold til kommissoriet - skal opstille modeller for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation samt belyse de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede modeller, er således ud fra de ovennævnte grundprincipper: at sikre, at den enkelte person med de til enhver tid tilstedeværende personaleressourcer gives mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed. 2 Lovbekendtgørelse nr. 1261 af 15. december 2003 af lov om tandpleje m.v. Tandplejens struktur og organisation 13
3 Medlemmer TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG Dansk Tandlægeforening: Tandlæge, næstformand Niels Bruun Dansk Tandplejerforening: Tandplejer, formand Elisabeth Gregersen Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti: Specialtandlæge, formand Preben Dømgaard HK-Danmark: Tandklinikassistent, formand Kirsten Møller Christensen Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup Kommunernes Landsforening: Overtandlæge Ingelise Hansen Københavns og Frederiksberg Kommuner: Overtandlæge Inna Rossen Klitz Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere: Klinisk tandtekniker Gardar Magnusson, fra tredje møde afløst af klinisk tandtekniker Anne-Mette Bennetsen Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Koordinerende tandplejer Else-Marie Rudolph Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jahn Legarth Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere, Aarhus Universitet, og Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, Københavns Universitet: Skolechef, dr.odont. Merete Vigild Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand) Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær) Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Pedersen Tandlægernes Nye Landsforening: Overtandlæge Erik Sørensen Tandlægeskolen, Københavns Universitet, og Odontologisk Institut, Aarhus Universitet: Professor, dr.odont., institutleder Flemming Isidor SEKRETARIATSGRUPPEN FOR TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Koordinerende tandplejer Else-Marie Rudolph Personligt udpeget: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede Personligt udpeget: Tandlæge Jahn Legarth Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand) Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær) INTERVALUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen Personligt udpeget: Sundhedschef, overtandlæge ph.d. Per Antoft Personligt udpeget: Tandlæge Jan Frederiksen Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen Tandplejens struktur og organisation 14
OVERENSKOMSTUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Dansk Tandlægeforening: Tandlæge Niels Bruun Dansk Tandplejerforening: Tandplejer Elisabeth Gregersen Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Petersen ORTO-UNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et med. Inger Kjær Personligt udpeget: Specialtandlæge Lone Møller Personligt udpeget: Specialtandlæge Preben Dømgaard Personligt udpeget: Specialtandlæge Torben Seirup Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen KONSULENTER Professor, dr. odont. Dorthe Holst Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen MØDER Tandplejens Strukturudvalg afholdt sit første møde den 1. april 2003 og afsluttede møderækken den 24. marts 2004. Der er i alt afholdt 25 møder i udvalget, sekretariatsgruppen og underudvalgene med følgende mødeaktivitet: Tandplejens Strukturudvalg: 6 møder Sekretariatsgruppen: 9 møder Intervalunderudvalget: 3 møder Overenskomstunderudvalget: 4 møder ORTO-underudvalget: 3 møder Tandplejens struktur og organisation 15
DESKRIPTIV DEL Tandplejens struktur og organisation 16
4 Tandplejens nuværende struktur og organisation Ved tandplejens struktur forstås i denne rapport den struktur på tandplejeområdet, der hviler på lovgivning. Der er her tale om såvel autorisationslovgivningen som den lovgivning, der vedrører tandplejens ordninger samt sundheds- og sociallovgivning i øvrigt 3. Denne lovgivning vedrører tandplejetilbuddet for målgrupper i befolkningen og beskrives nærmere i det følgende. Ved tandplejens organisation forstås i denne rapport den måde, hvorpå tandplejen er organiseret inden for den gældende lovgivning. I henhold til Prognoserapporten ligger ratioen population (befolkningstal) pr. tandlæge i Danmark på linie med de øvrige nordiske lande, hvorimod der er væsentligt flere borgere pr. tandlæge i lande som Storbritannien, Holland og USA (Tabel 1). Population pr. tandlæge Ratio tandlæge : tandplejer Danmark 1.030 4,9:1 Norge 1.140 3,9:1 Sverige 1.050 3,6:1 Finland 1.070 3,9:1 UK 2.100 5,6:1 Tyskland 1.320 - Holland 2.200 4,7:1 USA 1.810 1,9:1 Tabel 1. Nøgletal om tandplejepersonale i en række lande (tal for de enkelte lande ikke justeret for beskæftigelsesgrad). Kilde: Tandplejeprognosen. Tandlæge : tandplejer ratioen ligger relativt højt for Danmark (4,9:1). I de øvrige nordiske lande er tandplejere i stadig højere grad inddraget i både offentlig og privat tandpleje, og i takt med den øgede tandsundhed varetager de i vidt omfang rutineundersøgelser (Tabel 1). 4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 4.1.1 Tandpleje for børn og unge Alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, er omfattet af vederlagsfri forebyggende og behandlende kommunal tandpleje. Optagelse i den kommunale tandpleje sker automatisk og kræver ikke tilmelding. Tandpleje for børn og unge mellem 0 og 18 år kan tilbydes på offentlige klinikker, hos praktiserende tandlæger, der har indgået aftale med kommunen, eller ved en kombination af disse ordninger. Børn og unge under 16 år, der ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommunalbestyrelsen vederlagsfrit stiller til rådighed, vælge at modtage kommunal tand- 3 Lov om tandlæger, Lov om tandplejere, Lov om kliniske tandteknikere, Lov om tandpleje, Lov om offentlig sygesikring, Lov om sygehusvæsenet, Lov om aktiv socialpolitik, Lov om social pension Tandplejens struktur og organisation 17
pleje i privat tandlægepraksis efter eget valg, eller ved en anden kommunes tandklinik. I sådanne tilfælde vil der kunne opkræves egenbetaling. For unge på 16 og 17 år foreligger der særlige valgmuligheder 4. Unge på 16 og 17 år kan f.eks. vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud hos praktiserende tandlæge efter eget valg, eller kan - i det tilfælde, hvor bopælskommunen har oprettet offentlig klinik - vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud her, også i de tilfælde, hvor kommunen har besluttet at tilrettelægge tandplejen for unge på 16 og 17 år hos praktiserende tandlæger. Endeligt er det muligt for de 16-17-årige at vælge en anden kommunes tandklinik, ligesom det er muligt for dem fortsat at modtage tandplejetilbuddet der, hvis de har valgt dette før 16-årsalderen. Det skønnes, at op imod 100 % af børn og unge mellem 0 og 18 år deltager i det kommunale børne- og ungdomstandplejetilbud (dvs. ca. 1.2 mio. i 2002-tal). 4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker Langt de fleste af landets kommuner har valgt at organisere børne- og ungdomstandplejen på offentlige klinikker (klinikkommuner). Således var der i år 2000 godt 200 såkaldte klinikkommuner 5. Dette svarer til, at ca. 85% af de 0-17-årige bliver behandlet på offentlige klinikker. I kommuner, der har oprettet offentlige klinikker, kan de unge på 16 og 17 år vælge at modtage vederlagsfri tandpleje i almen praksis. Valgproceduren tilrettelægges sædvanligvis således, at den unge kun skal melde tilbage til kommunen, hvis der ønskes et andet tandplejetilbud end det, kommunen generelt har fastlagt for de unge på 16 og 17 år, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinier 6. I kommuner, der helt eller delvis har valgt at tilrettelægge tandplejetilbuddet ved hjælp af offentligt ansatte tandlæger (klinikkommuner), kan ansættes en leder. Baseret på tal fra den sociale ressourceopgørelse og på Tandplejeprognosen 7 var der i 1999 i gennemsnit 784 brugere pr. behandler (tandlæge / tandplejer), og forholdstallet tandlæge : tandplejer er som 5,7 : 1. Den kommunale tandpleje i klinikkommuner beskæftiger (fuldtidsstillinger) i henhold til Danmarks Statistik 1137 tandlæger og 2077 klinikassistenter (2003 tal 8 ). Danmarks Statistik har imidlertid ikke siden 1999 separat opgjort antallet af tandplejere i kommunal tandpleje. Når Danmarks Statistik således efter år 2000 anfører antal af klinikassistenter dækker dette tal over det samlede antal hjælpekræfter (klinikassistenter, tandplejere, tandteknikere mv.). Der foreligger ikke præcise tal for antallet af tandplejere beskæftiget i klinikkommunerne. Det anslås imidlertid, at der - ud af tallet på 2077 i år 2003 - er ca. 300 tandplejere (2003-tal) 9. Dette tal er ikke omregnet til fuldtidsbeskæftigede. Idet en del tandplejere er ansat i deltidsstil- 4 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje 5 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001, side 42 6 Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer 7 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001, Tabel 22 8 Kilde: Danmarks Statistik. Personaleforbruget belyses i form af antal ansatte og de pågældendes ugentlige timetal. Ud fra timetallet beregnes antal årsværk, dvs. antal fuldtidsbeskæftigelse som årsækvivalenter med en standardarbejdstid på 35 timer 9 Kilde: Dansk Tandplejerforening Tandplejens struktur og organisation 18
linger, skønnes de ca. 300 tandplejere at udgøre et sted mellem 225 10 og 250 årsværk. Over årrækken har såvel den relative procentdel (Figur 1) som det absolutte antal af tandplejere været stigende (Figur 2) 100% Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter 80% 60% 40% 20% 0% 1990 1994 1996 1999 2003 Figur 1. Personale i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening. Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1990 1994 1996 1999 2003 Figur 2: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening. Over årrækken er andelen af såvel tandlæger som hjælpepersonale (tandplejere, klinikassistenter mv.) som helhed svagt vigende indtil 1999/2000, men herefter i henhold til tallene fra Danmarks Statistik atter svagt øget, jf. Figur 2a. 10 (227) Kilde Kommunernes Landsforenings overenskomststatistik, 2002-tal Tandplejens struktur og organisation 19
Tandlæger Hjælpepersonale 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003 Figur 2a: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening I henhold til oplysningerne fra Danmarks Statistik er personaleressourcerne i 2003 dog samlet reduceret med 174 i forhold til 1990, jf. Figur 2b (43 på tandlægesiden og 131 på hjælpepersonalesiden). I samme periode er antallet af børn og unge under 18 år steget med ca. 90.000. Samlede personaleressourcer 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003 Figur 2b: Samlede personaleressourcer i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen. En stikprøveundersøgelse fra 1/3 af landets kommuner 11, viser samtidig, at der i perioden fra 1999 til 2003 i disse kommuner er sket en reduktion på 27,5 tandlægestillinger og 15 klinikassistentstillinger. I samme periode er antallet af tandplejere øget med 13,5 stilling. Til og med år 1999 har kommunerne selv indberettet personaletal til Danmarks Statistik, men herefter er tallene baseret på lønstatistik. Omlægningen til at anvende personaleoplysninger fra lønstatistikken betyder, at der er databrud i personaleop- 11 Erik Sørensen, personlig kommunikation Tandplejens struktur og organisation 20
gørelsen fra 1999 til 2000. For de fleste oplysninger fra Danmarks Statistik skønnes usikkerheden imidlertid at være under 1 pct. for landet som helhed, og det er en almindelig opfattelse, at kvaliteten er høj sammenlignet med andre kilder på området. De fleste afvigelser mellem tal fra Danmarks Statistik og andres tal skyldes således forskelle i opgørelsesprincipper og referencetidspunkt. Den årlige arbejdstid for en fuldtids ansat tandlæge i den kommunale tandpleje er 1440 timer. Tandplejeres og klinikassistenters årlige arbejdstid i kommunal tandpleje er 1517 timer. Tandplejen kan være organiseret på en eller flere klinikker, afhængigt bl.a. af kommunens størrelse. På basis af den sociale ressourceopgørelse er det beregnet 12, at en tredjedel af klinikkommunerne tilbyder tandpleje for mindre end 2000 0-17 årige. Kun knap 10% af klinik-kommunerne har et børnetal på 10.000 børn eller derover. 4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger I kommuner, hvor den kommunale tandpleje tilbydes hos praktiserende tandlæger, med hvem kommunen har indgået aftale (praksiskommuner), kan ansættes en tandlægekonsulent. Ved ansættelse af ikke autoriseret hjælpepersonale skal der udpeges en tandlæge eller tandplejer til at føre tilsyn med dette personales arbejde. De praktiserende tandlæger, som har indgået en aftale med én eller flere kommuner om tandpleje for de af loven omfattede børn og unge, modtager børnene til undersøgelse og nødvendig forebyggende og behandlende tandpleje og gennemfører i øvrigt tandplejen i overensstemmelse med de gældende bestemmelser. De praktiserende tandlæger medvirker endvidere i kommunens arbejde med koordinering af tandplejen, herunder koordinering mellem den almene og den individuelle forebyggende og behandlende børne- / ungdomstandpleje. Tandlæger, der varetager tandpleje for børn og unge i praksiskommuner, honoreres i henhold til overenskomst indgået mellem Dansk Tandlægeforening og Kommunernes Landsforening (BUT-overenskomsten 13 ). Overenskomsten er baseret på stykprisprincippet Ca. 15% af de 0-17 årige bliver behandlet hos praktiserende tandlæger. På basis af den sociale ressourceopgørelse er det beregnet 14, at godt halvdelen af praksiskommunerne tilbyder tandpleje for mindre end 2000 børn. 4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger Den kommunale tandpleje kan tilrettelægges ved en kombination af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger. En sådan kombinationsordning har været benyttet af enkelte kommuner. Ligeledes har nogle kommuner tilbudt den almene tandpleje i kommunale klinikker, hvorimod den ortodontiske service har været henlagt til privat specialtandlægepraksis. 12 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001, Tabel 21 13 Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Dansk Tandlægeforening om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger (BUT-overenskomsten) 2004 14 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001, Tabel 21 Tandplejens struktur og organisation 21
Der har ikke hidtil været hjemmel til udlicitering af den kommunale tandpleje, dvs. til at indgå aftale med én eller flere tandlæger om varetagelse af den samlede opgave. Dette er imidlertid muliggjort fra 1. januar 2004 gennem ændring af lov om tandpleje. Herved har kommunalbestyrelsen fået fuld frihed til at beslutte, hvordan opgaverne i børne- og ungdomstandplejen skal løses. 4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti) Sundhedsstyrelsen anbefaler i sine retningslinier, at alle børn visiteres af specialtandlæge med henblik på at opnå et ensartet vurderingsniveau som grundlag for en hensigtsmæssig faglig og ressourcemæssig styring af området. Det anbefales endvidere, at de ortodontiske behandlinger forestås (men ikke nødvendigvis udføres) af specialtandlæger. Af de ca. 200 klinikkommuner deltager i alt 31 kommuner i en fælleskommunal ordning 15 (1999-tal). Af de resterende ca. 170 klinikkommuner har ca. 120 kommuner ansat en specialtandlæge med en årsnormering på 150 timer eller mere. For disse specialtandlæger var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per normeret specialtandlægestilling omregnet til fuld tid 8.288 børn. Endelig har ca. 40 klinikkommuner ansat en specialtandlæge på konsulentbasis (årsnormering på mindre end 150 timer i gennemsnit 53 timer/år). For disse konsulent-stillinger var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per kommune 2.277 børn. 20% af klinikkommunernes ortodontiske behandlinger udføres af barnets sædvanlige tandlæge. For de ca. 15% af børnene mellem 0 og 17 år, der behandles i praksiskommunerne er den ortodontiske service typisk henlagt til praktiserende specialtandlæger. Der foreligger ikke data, der nærmere belyser organisation og normeringer inden for dette område. 4.1.1.5 Økonomi Tandpleje for børn og unge er indtil det fyldte 18. år vederlagsfri, såfremt barnet / den unge benytter det af kommunen tilrettelagte tilbud. I de tilfælde, hvor barnet / den unge ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommunen vederlagsfrit stiller til rådighed, vil der for de 0-15 årige være tale om en egenbetaling på 35% ved valg af privat tandlægepraksis. Ved valg af anden kommunes tandklinik kan der for alle børn og unge under 18 år blive tale om en vis grad af egenbetaling. De offentlige udgifter til børne- og ungdomstandplejen andrager ca. 1.5 milliard kr. 4.1.2 Omsorgstandpleje Kommunerne skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. 15 Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000; 15: 12-7 Tandplejens struktur og organisation 22
Målgruppen for omsorgstandpleje er oprindeligt defineret som personer, der bor på plejehjem samt personer, der bor i eget hjem / ældrebolig eller lignende med mange hjælpeforanstaltninger, hvis selvhjulpne kapacitet er så begrænset, at de reelt kan sidestilles med plejehjemsbeboere. Ud over den oprindeligt definerede målgruppe består målgruppen i dag også af de udviklings-hæmmede og sindslidende patienter, hos hvem der ikke er særlige odontologiske problemer, men hvor personen ikke i tilstrækkeligt omfang på eget initiativ er i stand til at benytte de eksisterende tandplejetilbud i sygesikringstandplejen. 30-35.000 borgere modtager omsorgstandpleje, som kan tilbydes både ved offentlige klinikker og i privat tandlægepraksis/klinisk tandteknikerpraksis. Personer, som opfylder kriterierne for at modtage omsorgstandplejetilbuddet, kan selv vælge mellem tandplejetilbud ved en kommunal klinik eller i privat regi, uanset om kommunen som udgangspunkt tilbyder tandpleje på offentlig klinik. Ca. 1/3 af kommunerne har tilrettelagt omsorgstandplejen ved offentlige klinikker, ca. 1/3 ved en kombination af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger. For den resterende tredjedels vedkommende er der tale om omsorgstandpleje udelukkende hos praktiserende tandlæger, eller i ordninger, hvor amtet yder omsorgstandplejen, hvilket ligeledes kan finde sted i henhold til bekendtgørelse om tandpleje 16. Kun en enkelt kommune (Københavns kommune) har oprettet en særlig omsorgstandpleje adskilt fra børne- og ungdomstandplejen. I de øvrige kommuner, hvor man har tilrettelagt omsorgstandplejen på offentlige klinikker, løses såvel børneog ungdomstandpleje som omsorgstandpleje af den samme organisation. Mhp. honorering af private leverandører af omsorgstandpleje er der indgået overenskomst mellem Dansk Tandlægeforening og Kommunernes Landsforening, Københavns og Frederiksberg kommuner 17. 4.1.2.1 Økonomi Kommunalbestyrelsen kan beslutte, hvorvidt omsorgstandplejen skal være vederlagsfri for modtagerne, eller om der skal være medbetaling. Patientens egenbetaling i omsorgstandplejen kan dog maksimalt udgøre 350 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar 2004 380 kr. De offentlige udgifter til omsorgstandplejen er estimeret til 60 mio. kr. 4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader Støtte kan ydes til voksne, der ikke er omfattet af særlige tandplejeordninger (omsorgstandpleje, amtstandpleje), i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansirende følger af ulykkes-betingede skader på tyggeorganet (tænder, mund og kæber samt omgivende væv), uafhængigt af den pågældende persons økonomiske forhold. 16 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 205 af 22. marts 2001 om tandpleje 17 Overenskomst for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende tandlæger. Kommunernes Landsforening. København 2004 Tandplejens struktur og organisation 23
For voksne, der modtager støtte til protetisk erstatning i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansirende følger af ulykkesbetingede skader, udføres behandlingen i privat tandlægepraksis. 4.1.3.1 Økonomi Der ydes støtte til tandprotese, til afhjælpning af følger af pludselige og direkte skadevirkninger. Tandprotese omfatter faste proteser (kroner, broer, implantater) og aftagelige proteser (delproteser eller helproteser). Der ydes ikke hjælp til operative indgreb, tandregulering eller løbende forebyggende eller behandlende tandpleje. 4.1.4 Amtstandpleje Amtsrådet skal tilbyde specialiseret tandpleje (amtstandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen. Ud over de nævnte persongrupper skønnes gruppen for amtstandpleje at omfatte personer med udtalt cerebral parese og autisme samt personer med meget betydelig og varig funktionsnedsættelse, eksempelvis sklerosepatienter. Loven sigter imod, at amtstandplejetilbuddet ydes til personer med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, som ofte har behov for omfattende hjælp i almindelige, daglige funktioner eller for egentlig pleje. De pågældende personer har særlige problemer med at benytte tandplejen og med at udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner. Der er derfor behov for behandlingsmæssig støtte og et mere specialiseret behandlingstilbud, end omsorgs-tandplejen kan tilbyde. Amtstandpleje indebærer ikke frit valg af behandler. Nu næsten to år efter ordningens ikrafttræden er der etableret amtstandpleje i samtlige amter i Danmark på nær Ribe Amt. To amter køber ydelsen i naboamtet, medens fire amter har valgt at drive amtstandpleje i fællesskab med naboamtet. I et enkelt amt er amtstandplejen etableret som en del af en kæbekirurgisk afdeling, medens amtstandplejen i de øvrige amter er selvstændige organisationer. Amtstandplejen må stadig betragtes som i sin etableringsfase, og der foreligger ikke sikre oplysninger om patientantal og andre aktivitetsindikatorer. 4.1.4.1 Økonomi Amtsrådet kan beslutte, hvorvidt amtstandplejen skal være vederlagsfri for modtagerne, eller om der skal være medbetaling. Ved medbetaling kan der maksimalt afkræves en betaling på 1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar 2004 1.420 kr. 18. For børn og unge under 18 år er et amtstandplejetilbud vederlagsfrit. 18 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i omsorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v. Tandplejens struktur og organisation 24
4.1.5 Amtsspecialtandpleje Amtsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse et specialiseret tandplejetilbud. Til disse børn og unge skal amtsrådet også tilbyde vederlagsfri specialbehandling efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling kan færdiggøres. Børn og unge med behov for odontologisk specialbehandling modtager således et ensartet og sammenhængende behandlingstilbud. Målgruppen for amtsspecialtandplejen er hovedsagelig børn og unge med manglende anlæg af tænder (aplasi), mineraliseringsforstyrrelser eller andre tanddannelsesforstyrrelser eller odontologiske lidelser, hvor manglende behandling vil medføre varig funktionsnedsættelse. Væsentlighedskriteriet er her af betydning for afgrænsning af personkredsen, idet det ved vurdering af den enkelte patient må bedømmes, om manglende behandling vil resultere i varig funktionsnedsættelse. Også amtsspecialtandplejen er i sin etableringsfase. Den overvejende tendens er, at ordningen etableres enten som en del af eller i tæt relation til afdelingen for tandmund- og kæbekirurgi i det enkelte amt. Behandlingen udføres overvejende ved en arbejdsdeling mellem den kæbekirurgiske afdeling og private leverandører alt efter behandlingens sværhedsgrad. Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt sikre data om aktivitetsniveau. 4.1.5.1 Økonomi Det særlige tilbud i amtsspecialtandplejen er vederlagsfrit. Derimod ydes den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje for unge over 18 år hos praktiserende tandlæger efter reglerne i lov om offentlig sygesikring. 4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion Amtsrådet skal tilbyde højt specialiseret rådgivning og / eller behandling til børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, og for hvem tilbuddet i amtsspecialtandplejen ikke er tilstrækkeligt specialiseret. Amtsrådet skal derudover tilbyde højt specialiseret odontologisk rådgivning, udredning og behandling af patienter med generelle sjældne sygdomme og handicap, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber. 4.1.6.1 Økonomi Bopælsamtskommunen betaler en omkostningsbestemt takst til Hovedstadens Sygehusfællesskab eller Århus Amtskommune for konsultative ydelser og behandling af de patienter, der henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre. 4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom Amtsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige tandproblemer. Tandplejens struktur og organisation 25
Amtsrådet yder derudover et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats. Endeligt yder amtsrådet et særligt tilskud til tandpleje til personer, der har betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom. 4.1.7.1 Økonomi Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge kan maksimalt udgøre 1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar 2004 1.420 kr. 19 Tilskudsordningen er uafhængig af patientens indkomst- og formueforhold. Modtager patienten helbredstillæg efter lov om social pension til betaling af egne udgifter til tandpleje (sygesikringsdækkede ydelser) fraregnes dette tillæg ved opgørelsen af patientbetalingen op til de 1.420 kr. 4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning I Lov om aktiv socialpolitik 20 (aktivloven) reguleres de ydelser, som direkte knytter sig til det offentliges hjælp til den enkeltes forsørgelse. I henhold til aktivlovens 82 kan kommunen yde hjælp til tandbehandling, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, efter økonomisk vurdering. I Lov om social pension 21 (pensionsloven) reguleres de ydelser, der har at gøre med folkepension, førtidspension, invaliditetsydelse samt særlige tillæg. Af pensionslovens 14 og 14a fremgår, at personligt tillæg og helbredstillæg kan udbetales til pensionister efter økonomisk vurdering. Ligeledes kan udlændinge opnå økonomisk hjælp til tandpleje via Lov om integration af udlændinge i Danmark (integrationslov) 22 36. For disse gælder også at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssigt begrundet. 4.2.1.1 Økonomi De kommunale tilskud til tandpleje i henhold til den sociale lovgivning er estimeret til 200-300 mio. kr. 4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne Alle voksne borgere, der er bosat her i landet, har fra de er fyldt 18 år adgang til tilskud til forebyggende og behandlende tandpleje hos praktiserende tandlæger efter reglerne i 8 i lov om offentlig sygesikring 23. Der er ikke i modsætning til den i 4.1 beskrevne tandpleje, noget egentligt lovgivningsmæssigt grundlag for tandpleje i almen praksis for voksne ud over autorisationslovgivningen. Hvilke former for tandbehandling der ydes tilskud til, samt tilskuddenes størrelse fremgår af bekendtgørelse om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje 24. 19 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i omsorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v. 20 Lovbekendtgørelse nr. 709 af 13. august 2003 om aktiv socialpolitik 21 Lovbekendtgørelse nr. 697 af 21. august 2002 om social pension 22 Lov om integration af udlændinge i Danmark (integrationslov) Lov nr. 474 af 1. juli 1998 ændret ved lovbekendtgørelse nr. 316 af 28. april 2003 23 Lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998 om offentlig sygesikring med senere ændringer 24 Bekendtgørelse nr. 147 af 6. marts 2004 om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje Tandplejens struktur og organisation 26
Sygesikringsloven fastsætter, at der skal nedsættes et centralt forhandlingsudvalg bestående af medlemmer fra Amtsrådsforeningen og Københavns og Frederiksberg kommuner. Dette centrale forhandlingsudvalg, benævnt Sygesikringens Forhandlingsudvalg, afslutter på den offentlige sygesikrings vegne overenskomster med organisationerne, hvilket på tandplejeområdet vil sige Dansk Tandlægeforening. Overenskomsterne fastsætter de nærmere vilkår for tandlægernes virksomhed i forhold til sygesikringen og indeholder bl.a. nærmere beskrivelser af de enkelte tandbehandlinger samt deres honorering. Overenskomsten 25 skal godkendes af Indenrigs- og Sundhedsministeren. Overenskomsterne mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening har gennem årene været tilrettelagt således, at man har prioriteret tilskud til de forebyggende ydelser frem for de behandlingsorienterede ydelser. Ved den seneste modernisering af overenskomsten påpegede man vigtigheden af, at tilskuds-midlerne tildeles i relation til diagnostik og forebyggelse, dels af hensyn til tandsundheden og den tidlige diagnostik af alle sygdomme i relation til tyggeapparatet, dels af hensyn til samfundsøkonomien. Man søgte derudover at tilskynde til regelmæssig tandplejeadfærd med den regelmæssige diagnostiske undersøgelsesydelse, som skal give den regelmæssige bruger af tandplejesystemet et tilbud, hvor der lægges øget vægt på diagnostik og behandlingsplanlægning, og som anvendes i et tidsinterval på 12 måneder eller mere. Udviklingen i patienttallet i almen tandlægepraksis fremgår af Tabel 2. År Antal patienter År Antal patienter 1991 2.688.200 1997 2.760.298 1992 2.652.516 1998 2.771.297 1993 2.688.200 1999 2.772.575 1994 2.691.467 2000 2.753.744 1995 2.712.470 2001 2.741.264 1996 2.735.958 2002 2.734.263 Tabel 2. Udvikling i antallet af voksne, der deltager i tandplejetilbuddet og får andel i sygesikringstilskuddet. Kilde Sygesikringens Forhandlingsudvalg. 26 Som det fremgår af tabellen deltager ca. 2/3 af befolkningen over 18 år i det sygesikringsbaserede tandplejetilbud hos praktiserende tandlæge. Ud over tandpleje hos praktiserende tandlæger er der mulighed for at modtage tandpleje hos praktiserende tandplejere. Endeligt kan voksne, helt eller delvist tandløse personer modtage behandling hos kliniske tandteknikere. 25 Overenskomst om tandlægehjælp mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening, 1999, ændret ved aftale af 8. oktober 2003 26 Note: Antallet af behandlede patienter er approksimationer, der bygger på et 10 procents udtræk. (CSC Scandihealth har foretaget en stikprøve blandt alle sikrede, der har fødselsdag den 14. 15. og 16 i en vilkårlig måned). Tandplejens struktur og organisation 27