DAHANCA database Klinisk forskningsdatabase til registrering af hoved-halskræft i Danmark

1 DAHANCA database Klinisk forskningsdatabase til registrering af hoved-halskræft i Danmark Lidt om DAHANCA The Danish Head and Neck Cancer Study Group (DAHANCA) blev etableret i september 1976 som er en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Hoved- og Halsonkologi med henblik på at udarbejde nationale retningslinjer for behandling af hoved-halskræft i Danmark. Gruppens aktiviteter har dels omfattet registrering og opbygning af en database, udvikling af behandlingsretningslinjer og -principper, gennemførelse af en lang række kliniske nationale protokollerede studier, udvikling af kvalitetssikring samt undervisning og uddannelse af involverede personer. Gruppen har som selskabet en tværfaglig sammenhæng og har repræsentanter fra de fem onkologiske centre i Danmark omfattende såvel onkologer, otolaryngologer, eksperimentelle forskere, epidemiologer og anden ekspertstøtte som f.eks. radiofysikere. Gruppen består af en kernegruppe, der supplerer sig ad hoc afhængigt af de aktuelle opgaver. Gruppens formelle struktur består af en formand (overlæge, dr.med. Hanne Sand Hansen, Onkologisk afdeling, Rigshospitalet), en koordinator og sekretariatsleder (professor, dr.med. Jens Overgaard) samt repræsentanter fra de onkologiske centre, herunder de for behandlingen af hoved-hals cancer ansvarlige overlæger. Gruppen har en række årlige møder, der tilsikrer tæt kontakt og nedsætter derudover ad hoc grupper i forbindelse med specielle opgaver, f.eks. kvalitetskontrol. Der er således tale om et tæt integreret samarbejde, der har udviklet sig gravist siden etableringen i midten af 70erne, og strukturen har derved vist sin effektivitet og robusthed. Udover at være en dansk, national samarbejdsstruktur har vi en stærk international kontaktflade. Denne er dels tilknyttet Skandinavien, hvor bl.a. den største norske afdeling (Radiumhospitalet/ Rikshospitalet i Oslo) siden 1992 har været medlem af samarbejdet. Derudover deltager vi i det globale samarbejde mellem tilsvarende internationale grupper og har således en tæt kontakt med såvel europæiske, nordamerikanske som australske kolleger. Som det fremgår af vedlagte skrift har der været en konstant udvikling i behandlingen af hoved-hals cancer i Danmark gennem de seneste 25 år, og en væsentlig del skyldes de initiativer, der er foretaget i gruppen. Der er således sket en fordobling af kurabiliteten og den cancerrelaterede overlevelse hos patienter med avanceret hoved-halskræft siden introduktionen af det første randomiserede studie i slutningen af 70erne. De resultater, der er opnået gennem gruppens udviklingsarbejde, har haft afsmittende virkning ud af landet, og vores behandlingsretningslinjer er internationalt accepterede, således at de bl.a. danner basis for etablering af en tilsvarende struktur i England. Derudover er vi involveret i en række udviklingsprojekter i de bedre udviklingslande, idet vi på vegne af FN organisationen IAEA forestår en række projekter med henblik på at forbedre kvaliteten og metoderne til strålebehandling af hoved-halskræft i bl.a. Indien og Pakistan samt en række andre tilsvarende lande. Hoved-hals cancer omfatter ca. 1000 nye tilfælde hvert år. Traditionelt omhandler det kræft i strube, svælg, mundhule, bihule og spytkirtler samt kræft i skjoldbruskkirtelen (svarende til Cancerregisterets ICD-7 numre 141-148, 160-161,194). De væsentligste former er kræft i svælg og strube og mundhule, og næsten alle disse former er planocellulære carcinomer, der ætiologisk er stærkt knyttede til tobaksrygning og i mindre omfang til alkoholmisbrug. Sygdommen er karakteriseret ved at være lokal regional med sen fjernmetastasering, og behandlingen er derfor rettet mod en god lokal regional behandling, dvs. mod den primære

2 svulst og de regionale lymfeknuder. Behandlingen er typisk kirurgi eller strålebehandling, og i Danmark har man bevidst gennem de seneste få år fokuseret på strålebehandling som den primære modalitet, idet man herved sikrer sig den bedste mulighed for en organbevarende behandling. Dette gør sig især gældende i forbindelse med behandlingen af strubekræft, hvor alternativet ville være kirurgisk fjernelse af struben. Der er således tale om en aktiv og veletableret struktur, der har givet et solidt fundament for behandling af hoved-hals cancer i Danmark, og som har udviklet sig til en af de internationalt største og mest anerkendte hoved-hals grupper. Det skal i den forbindelse bemærkes, at behandling af hoved-hals cancer her i landet faktisk har ret gode resultater set med internationale øjne i modsætning til den overdødelighed man ser ved en række andre større cancersygdomme. DAHANCA database Som et væsentligt led i DAHANCA-strukturen ligger registreringen af hoved-hals cancer. Dette foregår i DAHANCA s database, der på nuværende tidspunkt omfatter ca. 18.000 patienter. Historisk set starter databasen som en lokal hjemme-designet database på Radiumstationen i Århus, hvor Mogens Hjelm Hansen i begyndelsen af 70erne lavede et elaboreret program til registrering af hoved-hals cancer. Kopi af dette program blev senere basis for tilsvarende databaser på Rigshospitalet og i Odense, og man har således disse steder retrospektivt registreret cancere i regionen tilbage til begyndelsen af 1960erne. Den registrering blev langsomt udvidet til også at omfatte de onkologiske centre i Aalborg og Herlev, og siden 1971 har man haft den landsdækkende registrering af larynx cancer. Tilsvarende har der været regionale registreringer af pharynx og mundhule cancer, og fra 1991 er dette ligeledes foretaget på landsplan. I forbindelse med udvidelsen af databasen i 1991 fusionerede man de oprindelige databaser og omlagde det i en ny struktur med anvendelse af programmet Medlog. I 1995 blev der etableret en særlig database for registrering af thyreoidea cancer (under ledelse af overlæge Christian Godballe, Odense), og senest er der etableret en database for patienter med ukendt primær tumor på halsen samt en database for spytkirteltumorer. Desuden findes der adskillige ad hoc databaser, f.eks. til registrering af laryngectomier. Databaserne har fungeret som forskningsdatabaser og har dannet baggrund for en lang række videnskabelige peer-review publicerede projekter (herunder 2 doktordisputatser og et antal Ph.D.-afhandlinger). Dette betyder, at de i den forbindelse er særdeles velverificerede. Af praktiske grunde har databaserne været inddelt i undergrupper, således at de oprindelige databaser løber indtil 1991. DA 1-5 databasen løber fra 1992 til 1999, og DB 1-5 fra 2000 til 2001. Af hensyn til påbegyndelsen af et nyt landsdækkende projekt, der kræver en centraliseret kvalitetssikringsstruktur, har man pr. 1. januar 2002 påbegyndt en central registrering i DCX databasen (se nedenfor), samtidig med at man begyndte at undersøge mulighederne for at omlægge systemet til en web-baseret central database. Indtil da, foregår registreringen midlertidigt ved hjælp af papirbilag på et centralt oprettet kontor i Århus.

3 Hvordan registrerer vi data? Principperne i DAHANCA databasen har gennem alle årene været en ensartet struktur af databeskrivelsen samt en lokal registrering. I princippet eksisterede der i de første mange år ikke nogen egentlige hullebilag, men patientens journal blev betragtet som værende den papirmæssige datadokumentation, og denne blev brugt som grundlag for indtastning. Hvert af de onkologiske centre havde deres egen database, der alle var en kopi af en master. Data blev således opsamlet lokalt og var umiddelbart tilgængelige for såvel daglig brug som forskningsformål på den enkelte institution. Med regelmæssige mellemrum blev datafiler overført til den samlende database på sekretariatet i Århus. Denne struktur er blevet bibeholdt, således at man indtil 1. januar i år har haft 5 regionale databaser (samt en i Oslo), hvortil alle data er blevet indkodet og så med regelmæssige mellemrum fusioneret i den fælles database, der i princippet udgør den egentlige DAHANCA kliniske database. Af praktiske grunde har man siden 1991 arbejdet med papirregistrering, således at data opsamles via specielle skemaer, der anvendes til indtastningen lokalt. Princippet i dataindsamling og indtastning har været at den skulle foretages af få vidende personer. I praksis har der været én veluddannet sekretær ved hvert onkologisk center, der har forestået indtastningen, og på grund af den centrale struktur i behandling er det ganske få læger, der har udfyldt skemaerne. Alle ansvarlige mødes med jævne mellemrum, og problemer bliver diskuteret, enten ved de regelmæssige møder i arbejdsgruppen eller ved direkte kontakt til undertegnede. På grund af de få personer, der har mange års involvering i det, og som kender problemerne i detaljer, foregår såvel kommunikation som hele dataindsamlingen på en ukompliceret og pragmatisk måde. Databasen har indbygget en række fejlindikatorer, der sikrer mod logiske fejl, og som samtidig giver mulighed for at give påmindelser om manglende information. Desuden fremstilles med jævne mellemrum mangellister, og man søger derudover løbende at samle manglende data eller rette eventuelle fejl. Kvalitetssikring og samkøring med andre registre Databasen verificeres gennem flittig brug og de tilknyttede forskningsprojekter. Samtidig foretages en specifik sammenligning med Cancerregisteret, hvor samtlige tilfælde registrerede i Cancerregisteret er blevet søgt verificeret dels gennem DAHANCA-databasen, eller i tilfælde af fejlregistreringer (i Cancerregisteret) er disse søgt forklaret. Der foreligger således på nuværende tidspunkt en fuld national registrering af alle primære larynx cancere i perioden 1971-1991. Denne har vist, at DAHANCA-databasen indeholder 99,7% af de kendte primære larynx cancere i Cancerregisteret, hvortil kommer at der er identificeret et antal patienter, ca. 0,6% som ikke var kendte i Cancerregisteret. Desuden er en række fejlregistreringer i Cancerregisteret blevet korrigeret, og den samlede interaktion mellem de to databaser har helt klart dels påvist at der er en i princippet total landsdækning i DAHANCA-databasen samt konstateret at DAHANCA-databasen har hjulpet til at øge kvaliteten af Cancerregisterets data. Dette opsøgende kvalitetsarbejde er foregået i meget stor detaljeringsgrad, og i tilfælde af tvivl har man fremskaffet relevante hospitalsjournaler og/eller andet materiale. Det tilsvarende arbejde pågår for perioden 1992-1998. Dette arbejde er næsten færdiggjort og har hidtil vist at arbejdet med databasen i høj grad har øget kvaliteten af indsamlede data, således at vi i dag næsten registrerer alle relevante cancere primært. Desuden er verifikationen startet for perioden 1999-2002, idet Cancerregisterets data har et vist efterslæb og derfor kun foreligger i denne periode.det er vores fornemmelse, med udgangspunkt i Cancerregisterets kendte næsten fuldkomne dækning af cancere i Danmark, at vi med DAHANCA-databasen har noget nær en perfekt registrering, som i sin dækningsgrad og aktive opsøgning af manglende tilfælde medfører at vi formentlig er verdens bedste på dette punkt.

4 Databasens struktur Hoveddatabasen omhandler omkring 16.000 patienter, hvori der i basisregistrering er ca. 300 variable. Dertil kommer muligheden for specielt registrerede parametre i forbindelse med særlige projekter. Det tilstræbes at en gang etablerede variable forbliver i databasen, og at man i størst muligt omfang kan have langsgående variable, som ikke bliver ændret. Der anvendes i den forbindelse internationale standardiserede klassifikationer i det omfang det findes, og samkøring med Cancerregisteret er yderligere med til at sikre dette. Med hensyn til bivirkninger anvendes der også internationale principper, men her gør der sig det specielle gældende, at de principper, vi oprindeligt har anvendt i et vist omfang, nu bruges af andre organisationer, og DAHANCA databasen fungerer derfor som en international standard med henblik på registrering af bivirkninger ved stråleterapi. Da ikke alle variable er i brug på nuværende tidspunkt, omhandler den daglige registrering formodentlig 100-150 forskellige parametre. Den specifikke type af de forskellige parametre vil fremgå af vedlagte skemaer. Registreringen omfatter følgende: Symptomer og symptomvarighed. Etiologiske faktorer. Udredning og diagnostik, herunder TNM-klassifikation og stadieinddeling, billeddiagnostik, histopatologi og laboratoriueundersøgelser. Primær behandling (strålebehandling, kirurgi, medicinsk behandling). Follow-up med registrering af tumorstatus samt akutte og sene bivirkninger. Eventuel registrering af recidiv og behandling heraf, registrering af død og dødsårsag. Udover samkøring med Cancerregisteret tjekkes vitalstatus med regelmæssige mellemrum via samkørsel med CPR-registeret. I specielle situationer er der siden foretaget samkøring med specifikke udtræk fra Landspatientregisteret og Dødsårsagsregisteret. Generelle retningslinier for håndtering af indsamlede data og publikation (baseret på DAHANCA s forretningsorden). Retningslinierne for publikation og datahåndtering skal aftales i forbindelse med de enkelte protokoller og projekter. Som udgangspunkt skal det understreges, at DAHANCAsamarbejdet ikke medfører nogen indskrænkning af den frie råderet over og adgang til egne data, som frit kan benyttes uden yderligere involvering eller godkendelse fra DAHANCA. De generelle retningslinier gælder således kun materiale, der håndteres indenfor rammerne af definerede DAHANCA projekter dog må lokale aktiviteter, som er en del af et større projekt, ikke publiceres, før det samlede projekt med mindre aftale foreligger. Enhver database har derfor (selvfølgelig) fuld råderet over egne data (uanset hvor disse vil befinde sig teknisk) data tilhører dem, der leverer. Samkøring af data fra de enkelte deldatabaser vil kun finde sted efter gensidig aftale og i forbindelse med definerede projekter, herunder afklaring af projekternes omfang og hvem der er involveret (jf. publikationsregler). Der vil være fælles principper for databasens struktur (tillader samkøring), og databasen er registermæssigt beskrevet som een (DAHANCA-database). Alle afdelinger forventes (og er moralsk forpligtiget) at deltage i aftalte nationale aktiviteter og opgørelser (således at databasen kan fungere som en national klinisk database for hoved-hals-cancer). Publikation af materiale fra databasen sker i henhold til DAHANCA s generelle regler for publikation.

5 Godkendelse af databasen Den oprindelige Århus derivede database blevgodkendt med registerforeskrifter af Vejle amt. Siden hen er den landsdækkende database registreret og godkendt som forskningsdatabase af Registertilsynet (jour.nr. 1995-1200-282), og senest reigistreret af Datatilsynet (jour.nr. 2004-41-4802). Dataansvarlig leder er Jens Overgaard og regionalt ansvarlig er den for hoved-hals cancer behandling ansvarlige overlæge på de respektive onkologiske centre (se nedenfor). I forbindelse med Kræftens Bekæmpelses Dokumentationscenter er der desuden en særlig tilladelse til samkøring med diverse nationale registre. Der foreligger ingen egentlig registerforskrift for databasen. Databasens økonomi Som andre forskningsbaserede databaser har projektet i sin opstart og væsentligste virke været baseret på con amore aktiviteter udført af interesserede fagpersoner i weekender og sene nattetimer. Efterhånden har der været et større behov for organiseret hjælp, og projektet har gennem årene dels været finansieret i forbindelse med forskningsprojekter, hvor bl.a. kliniske assistenter har været tilknyttet, og dels gennem andre forskningsmidler, der hovedsagelig er kommet fra Kræftens Bekæmpelse. I den seneste tid er projektet finansieret gennem støtte fra Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd og som et led i Kræftens Bekæmpelses Dokumentationscenter for Kræftbehandling. Rygraden i driften er dog fortsat baseret på interesserede og frivillige aktiviteter. Det forventes at økonomien fra 2005 bliver stabiliseret og sikret i forbindelse med udmøntningen af KOF-udvalgets rapport. Hvad sker der nu? Den hidtidige struktur i DAHANCA databasen har været tilfredsstillende set fra et forskningsmæssigt synspunkt, men en lang række af informationerne er opnået retrospektivt, og den giver derfor ikke umiddelbart mulighed for at virke som en klinisk database, hvis man i den forbindelse forventer en online indsigt i de aktuelle forhold. I forbindelse med opstart af et nyt stort landsdækkende forskningsprojekt, der vil involvere mange patienter med hovedhals cancer, har vi derfor omlagt databasen på en række centrale punkter, som det fremgår af det følgende. Databasen er omdannet til en central web-baseret database der tillader registrering direkte i en central server med umiddelbar mulighed for kvalitetstjek af indtastede data og deraf følgende fejlkorrektioner. Dette vil øge kvalitetssikkerheden og give direkte muligheder for informationer over aktuelle status. Reglerne for adgang til (egne) data er uændret fra tidligere. Efter en række grundige undersøgelser af bl.a. sikkerhed og tilsvarende databaser er der udviklet en database på basis af programmet Clarion. Denne skulle uden forbehold leve op til Datatilsynets beskrivelse af standard specifikationer og krav om sikkerhed for en privat forskningsdatabase. Der anvendes 128 bit kryptering fra klient til server, registrering af bruger log in (IP nummer - alle kontakter med og uden ændringer). Der anvendes CISCO PIX-502 firewall, og Windows Server 2003 operativ system. Serveren er beliggende ved DAHANCA sekretariatet på Århus Universitetshospital. Selve databasen er opdelt som en basis hoved-hals data base, samt en række mere detail databaser med specifikke formål (f.eks. thyreoidea cancer DATHYRCA og spytkirtelcancer DASPYTCA). Systemet er fleksibelt og kan modificeres i forbindelse med specifikke protokoller og projekter. Alle projekter udføres i øvrigt i henhold til gældende lovgivning og regler, herunder EU s Clinical Trials Directive, med dertil hørende regelsæt for anvendelse af GCP.

6 Afslutningsvis skal det bemærkes at der arbejdes mod at lade DAHANCA databasen overgå fra en privat forskningsdatabase til en klinisk forskningdatabase i mere offentligt regi, der samtidig tillader fortsat anvendelse til forskningsformål. Dette vil tillade samkøring med offentlige databaser og vil derved fremme muligheden for at bruge databasen som kvalitetsindikator. Disse planer er i overensstemmelse med forslagene i Den Nationale Kræfthandlingsplan (II) og KOF-rapporten, der netop anbefaler, at DAHANCA databasen etableres som klinisk database. For at fremme denne udvikling er databasen blevet associeret kompetence Vest, og der er siden 2005 allokeret specifikke midler til opstart og drift af denne funktion. DAHANCA Databasens ledelse Ansvaret og driften af DAHANCA database ligger hos de enkelte onkologiske centre og involverede afdelinger jvf DAHANCA s forretningsorden. DAHANCA s database udvalg omfatter (per May 2006) følgende personer. Formand, koordinator og ansvarlig over for datatilsynet) Jens Overgaard Ansvarlig for lokale og deldatabaser: Lena Specht (Rigshospitalet) Elo Andersen (Herlev) Jørgen Johansen (Odense) Marie Overgaard (Århus) Lisbeth J. Andersen (Aalborg) Christan Godballe (Odense DATHYRCA) Susanne Larsen (Odense DASPYTCA) Sidst revideret 17. maj 2006 Jens Overgaard