Erosioner Tæt på Grænsen

Erosioner Tæt på Grænsen Forekomst og behandling i Tønder Kommune Tandlæge Mette Lyngs Tønder kommunale tandpleje 2013 Vejleder Lene Esmark Overtandlæge Emeritus 1

Indholdsfortegnelse Indledning side 3 Årsager til dentale erosioner side 4 Diagnose side 7 Forslag til forebyggelse side 11 Erosioner i Tønder side 14 Metoder side 15 Resultater side 15 -Resultater fra Tønder kommune side 15 -Forekomst af erosioner i Frederiksberg kommune side 16 Diskussion side 17 Konklusion og perspektivering side 18 Referencer side 19 Bilag side 20 2

Indledning Dentale erosioner defineres som tab af tandsubstans som følge af kemisk påvirkning, der ikke stammer fra bakterielle aktiviteter. Erosioner kan udvikles på helt rene tandflader, og i modsætning til caries, hvis progression til fyldningskrævende niveau normalt måles i år, er der ikke nogen nedre grænse for, hvor hurtigt erosioner kan udvikles. (9) Erosion er forudgået af kemiske forandringer i tandoverfladen. Disse forandringer opstår i de yderste mikrometer af emaljen, der til at begynde med bliver porøs, fordi den prismatiske struktur blottes når hydroxylapatitkrystaller går i opløsning. Denne opløsning sker under forhold, hvor syren ikke bufres tilstrækkeligt, og saliva udover lav ph-værdi også har lavt indhold af calcium og fosfat. Når ph er under den kritiske ph, som normalt er ca 5,5, bliver saliva undermættet, og tandsubstans vil opløses indtil væskefasen er mættet mht hydroxylapatit. Erosionsprocessen forsinkes, hvis der ikke kontinuerligt tilføres nye eroderende faktorer. Der opstår en inhiberende zone tæt på overfladen. Ved emalje medfører opløsningen af ioner en lokal ph-stigning. I dentin er det den opløste dentinmatrix, der sænker hastigheden af yderligere opløsning. Hvis man gurgler eroderende væske rundt i munden, skylles de beskyttende faktorer bort, og erosionens progressionshastighed stiger.(2) Også mængden af væske og salivas mængde og sammensætning har betydning for erosionshastigheden. Erosioner er et stigende problem blandt unge. Opgaven sætter fokus på forekomsten i Tønder kommune. 3

Årsager til dentale erosioner De faktorer, der forårsager erosion, kan deles op i kemiske, biologiske og adfærdsmæssige faktorer. Fig 1 Lussis model af påvirkningen af de forskellige faktorer på udviklingen af erosion De kemiske faktorer er: Surhedsgraden angivet ved ph. Emaljeopløsningen starter ved ph mindre end 5,5. For hver enhed ph falder, øges opløseligheden med en faktor 10. (dvs opløseligheden af emalje er 100 x større ved ph 2,5 end ved 4,5) 4

Syremængden angivet ved den mængde base, der er nødvendig for at neutralisere syren. De biologiske faktorer er: Saliva, der skyller syren væk fra tandoverfladen og fortynder den, samtidig med, at det indeholder beskyttende proteiner (8). Nedsat spytsekretion fremmer erosiv virkning af tilstedeværende syre. Okklusion kan medvirke, da nogle tandflader er bedre beskyttet, f.eks ved trangstilling. Attrition f.eks ved bruxisme kan forværre erosionshastigheden. Bevægelses- og synkemønster har betydning for tidsrummet syren opholder sig i mundhulen Tændernes anatomi er også en faktor, da der er områder på tandoverfladen, der er mere udsatte end andre, herunder insicalkanter og cusptoppe, hvorimod der ofte ses mindre udtalt erosion gingivalt, hvor tanden er beskyttet af cervikal afrunding og gingiva. Køn og alder har betydning for spise-og drikkevaner De adfærdsmæssige faktorer er: Kost og drikkevaner er uden tvivl den største årsag, herunder mængden og især hyppigheden af indtag af sure fødemidler og drikkevarer. Endogene faktorer som hyppig opkastning (bulimi), mundtørhed (anorexi)eller sure opstød-reflux(7) Erhvervsbetingede erosioner ses ved arbejde, der involverer produktion eller anvendelse af syre, vinsmagning, konkurrencesvømning eller ved elitesportsfolk, hvor det kan dreje sig om dehydrering (med nedsat spytsekretion) 5

Medicin kan medføre nedsat spytsekretion eller have lavt ph Tandbørstning er en særdeles vigtig faktor, både tidspunkt og teknik har betydning. Man anbefaler at vente med tandbørstning ½-1 time efter syrepåvirkning af tænderne, da emaljen blødgøres, og dermed nemmere abraderes. Tidspunktet for tandbørstning skal dog heller ikke være umiddelbart inden indtagelse af surt. Det er vist, at tandoverflader, der er helt rene og udsættes for surt udvikler mange gange mere syreskade og erosion end ikke rengjorte tandoverflader med bakteriebelægninger(11)årsagen er, at plaque effektivt bremser syren fra at diffundere til tandoverfladen, samtidig med at opløst calcium og fosfat fastholdes tæt på tanden, hvorved syreskaden hurtigere remineraliseres. Idet perspektiv kunne man sige, at det var bedre ikke at børste tænder i forhold til erosioner. Men da tandbørstning er den vigtigste forebyggende foranstaltning mod caries, kan dette selvfølgelig ikke blive en anbefaling. Den generelle anbefaling må være, at man ikke børster tænder umiddelbart inden, og som minimum heller ikke 1 time efter indtagelse af surt. 6

Diagnose Det er meget vigtigt med en tidlig diagnose. Da intet apparatur kan påvise erosioner er det kliniske udseende det vigtigste. Glat silkeagtig overflade Intakt emalje langs gingivalrand Farveændring Cupping Erosioner skal skelnes fra andre emalje og dentin defekter. Den samme patient kan godt have både caries og erosioner, men de to diagnoser kan aldrig forekomme på samme flade samtidigt. Caries skyldes plaque, hvor erosion skyldes direkte syrepåvirkning, der ikke kan forekomme på plaquedækkede overflade. Diffentialdiagnoser kan være abrasion og attrition. Abrasion er slid som følge af fremmede substanser eller objekter (overdreven brug af tandbørste eller tandtråd/tandstikker eller erhvervsmæssig eksponering for slidpartikler) Attrition er følgen af sliddet tand mod tand, f.eks ved bruxisme. Disse mekanisk fremkaldte defekter har oftest skarpe kanter, hvor erosioner er afrundede. Der vil ofte være en vis grad af overlap, da flader påvirket af erosion er mere udsat for mekanisk slid. Det er vigtigt, at overvåge det samlede tab af tandsubstans, men det er klinisk også vigtigt at afgøre, om der er eksponeret dentin. Tab af dentin udgør et problem for patienten pga hypersensibilitet, men kan klinisk være en hjælp til at vurdere behandlingens effekt. Hvis tænderne bliver mindre følsomme, er det et positivt tegn, hvorimod fortsat følsomhed tyder på fortsat progression. De 7

sikreste måder at vurdere progressionen på, er gipsmodeller eller rtg-billeder taget med 1-2 årsmellemrum. De kan også bruges til at motivere til ændring af uhensigtsmæssige vaner(3) Ved diagnosticering af erosioner bruges ofte A. Lussis registrering: 0.grad Ingen erosion -perikymatier kan være borte 1. grad Tab af emaljeoverflade -emaljens overfladerelief er borte -konkavitet i emaljen kan forekomme -dentin ikke medinddraget 2. grad Emaljen her og der borteroderet -dentin eksponeret i mindre end 50% af fladen 3. grad Dentin eksponeret i mere end 50 % af fladen. Dette er en enkel og hurtig måde at screene for erosioner på, men siger ikke så meget, om hvor i tandsættet erosionerne findes, og heller ikke så meget om risikoprofilen. Hvis der først er konstateret erosioner, bør en omhyggelig registrering /foretages. Her kan BEWE (basic erosive wear examination)benyttes: Tandsættet deles op i 6 delområder, sider og front i OK og UK: 1.sekstant(17-14) 2. sekstant(13-23) 3. sekstant(24-27) 4. sekstant(47-44) 5. sekstant(43-33) 6. sekstant(34-37) Graden af erosion vurderes facialt, oralt og okklusalt på hver enkelt tand. (undtagen 3.molarer) 8

Professor Dr Adrian Lussi Tabel 1 Basis undersøgelse for dental erosions score(bewe) Graderne defineres således: 0 Ingen erosion 1 Begyndende tab af overfladerelief 2 Tydelig defekt, tab af hårdtvæv mindre end 50 % af overfladearealet. 3 Tab af hårdtvæv større end 50 % af overfladearealet. I grad 2 og 3 vil dentin ofte være eksponeret. Det scorer ikke efter om dentinen er eksponeret, da det sker langt hurtigere cervikalt hvor emaljelaget er tyndere, og dermed elimineres en fejlkilde og registreringen gøres mindre behandlerfølsom. BEWE : Den højeste score i hver sekstant lægges sammen, og giver dermed en risikoscore, der kan bruges til at planlægge behandlingen: 9

Professor Dr Adrian Lussi Tabel 2 : Lussis guide til klinisk behandling baseret på BEWE. Denne registrering giver mulighed for en systematisk og ensartet kontrol med erosionsprogressionen. Skal tages som anbefaling, ikke direktiv, da der er store forskelle i eksperternes opfattelse. 10

Forebyggelse Når erosioner er diagnosticeret, skal årsagen findes. Der kan være flere årsager på samme pt, f. eks højt indtag af sure drikkevarer kombineret med begrænset bufferkapacitet i saliva eller reflux. Det er vigtigt at få lavet en god anamnese, samtidig med at man gør sig klart, at man ikke altid får den fulde sandhed i første omgang. En hjælp til både behandler og pt kan være et skema, hvori man skriver alt, hvad man indtager over en 4 dages periode. Perioden bør inkludere en weekend, da man her ofte indtager mere sodavand og vin end til hverdag. Anamnese: Hvad drikker/spiser du? Hvor ofte? Hvordan? Andre vaner? Øvrige oplysninger? Når man har fået oplysningerne, og har fundet årsagen/årsagerne til erosionerne, følger den vigtigste del af behandlingen, nemlig at forebygge at erosionerne progredierer. 11

Tabel 3 viser de faktorer der skal klarlægges for at risikovurdere erosioner. Information er en vigtig del af profylaksen. Studiemodeller og kliniske fotos samt bw kan hjælpe med at tydeliggøre problemet for pt. Endelig kan skinne til natbrug overvejes for at reducere sliddet. Anbefalingerne for pt er: Nedsæt hyppighed af syrepåvirkning Hold ikke drikkevarerne længe i munden (brug gerne sugerør) Skyl efter med vand Drik til hovedmåltider Tyg tandvenligt tyggegummi for at stimulere spytsekretionen Undgå tandbørstning lige efter syrepåvirkning 12

Ved de lettere tilfælde af erosioner, vil det ofte være tilstrækkeligt at ændre vanerne, således at tilstanden ikke forværres. Men visse tilstande kan være behandlingskrævende Øget følsomhed af blottet dentin Nedsat funktion af tanden Æstetiske problemer Fare for pulpaskader Man bør altid vælge den mindst invasive behandling, da der i forvejen er mistet tandsubstans. Mulighederne går fra forsegling af erosionsdefekter (cuppings) til fremstilling af kroner og broer. Fig 3 illustrerer sammenhængen mellem tab af tandsubstans og valg af behandling 13

Erosioner i Tønder Tønder Kommune er beliggende tæt på den tyske grænse, med deraf følgende let adgang til billig sodavand og slik. Cariesmæssigt har vi en højere cariesfrekvens end landsgennemsnittet, og teorien er, at der måske også er højere frekvens af erosioner. Derfor blev det besluttet, at registrere erosioner i forbindelse med de almindelige undersøgelser. Tønder Kommunale Tandpleje består af 5 kommunale klinikker samt en privatpraktiserende tandlæge, der behandler børn fra Løgumkloster by. Der er således 6 separate afdelinger, og det stod hurtigt klart, at vi var nødt til at begrænse undersøgelsen til en enkelt klinik, da udfordringerne ved at kalibrere og indsamle data ellers blev for store. Vi startede registreringerne i august 2012, så det er ikke helt retvisende, da vi jo ikke har set alle børn i perioden, men det var hvad der var muligt. Selvom man registrerer i et helt år, er det ikke nødvendigvis alle børn der bliver set, da en del har indkaldeintervaller på 15-18 mdr. Jeg mener børnene på den valgte klinik er repræsentative for kommunen. Det var ønsket at sammenligne vores tal med en anden kommunal tandpleje, så vi kunne få en fornemmelse af, om vi afviger betydeligt. Vi har sammenlignet med tallene fra Frederiksberg Kommune, og har derfor brugt de samme registreringsmetoder. 14

Metoder Registreringerne blev lavet af den sædvanlige tandlæge i forbindelse med de almindlige undersøgelser. Vi kalibrerede ved hjælp af kliniske fotos og skriftlig information, og brugte A. Lussis erosionsindex. Registreringerne blev skrevet som en frase i journalen, som vi kunne søge på da vi skulle lave statistik. Resultater Fig 4 viser forekomsten af dentale erosioner i % hos 12-17 årige i Tønder kommune. Registreringerne er foretaget i august til december 2012 på børn fra centralklinikken i Tønder By. Som grafen viser, er det over 25% af 14- årige drenge og helt op til 35% ag 16-årige drenge, der har erosioner. Ca halvdelen har kode 2 og 3, altså de mere alvorlige grader af erosion. Pigerne i de samme aldersgrupper har en prævalens på omkring 20%. 15

Forekomst af tanderosioner blandt 12-17 årige i Frederiksberg Kommune (Lene Esmark 2007) Vores resultater viser at 20,66% af de 12-17 årige på Tønderklinikken har erosioner. Heraf har 1,5% erosioner i kode 3. De tilsvarende tal for Frederiksberg er 14,6% og 0,2%. Ligesom Frederiksberg, er der en større forekomst hos drenge, stigende med alderen. Forskellen er, at Tønders piger ligger tættere på drengene end Frederiksbergs. 15,9% af pigerne havde i Tønder erosioner mod 8,3% i Frederiksberg. Hos drengene var det 25,89% mod Frederiksbergs 20,7%. 16

Diskussion Ligesom Frederiksberg kan vi konkludere, at forekomsten af erosioner er skræmmende høj. Undersøgelsen fra Frederiksberg er foretaget i 2oo7, så det kan være at de også har højere forekomst af erosioner i dag, men essensen er, at vi skal målrette vores profylaktiske tiltag til børn/unge fra 12 årsalderen. Ved erosionsanamneserne i Tønder kommune er det gennemgående, at der er et stort dagligt forbrug af læskedrikke, primært Cola. Ofte er forældrene selv colaafhængige, og det er jo svært at vælge vand, hvis køleskabet er fyldt op med colaer. Der har været enkelte andre årsager, bulimi og en dreng, der var vild med grønne æbler (ca 15 stk om dagen) Jeg tror, at vores beliggenhed som grænsekommune har en betydning, for adgangen til sodavand er let, og cola er meget billigt, som regel noget billigere end mælk. Det er muligt, at der også er et socialt element, men det har vi ikke registreret. Vi har kun registreret fra august til december 2012, men jeg mener, at det giver et reelt billede af forekomsten, da børnene indkaldes individuelt. Vi har således undersøgt en tilfældig del af børnene, da vi ikke længere indkalder for eksempel alle sjette syvende og ottende klasser på en gang. Der er demografiske forskelle på Frederiksberg og Tønder. Tønders gennemsnitsalder er højere, og den gennemsnitlige husstandsindkomst er lavere end Frederiksbergs. Vi har ikke relateret erosioner til familieforhold, så det er ikke muligt at sige om det har betydning, men det kunne man formode. 17

Konklusion og perspektivering Fremadrettet vil vi blive ved at registrere erosioner. Det er åbenbart, at der også er et stort behov for at gøre en større indsats for at begrænse skaderne. Jo mere alvorligt vi som tandlæger tager de tidlige tegn på erosioner, jo større er chancen for at forældre og pt også vil være opmærksomme. Der findes desværre ikke en enkelt fantastisk virksom metode, lige som ved cariesforebyggelse må der være mange forskellige tiltag i vores værktøjskasse. Mange ting kan bruges i begge situationer, vigtigt er en anerkendende tilgang og reel information. Det er også vigtigt at systematisere indsatsen, så tiltagene bliver fulgt op. Et godt værktøj er BEWE registreringen og Lussis skema over indkalde intervaller (s 8) Eftersom der er stigende hyppighed af dental erosion, og mange undersøgelser viser, at det er unge, der har den største prævalens, kan man forvente at det vil udgøre et stigende problem fremadrettet. De unge, der nu har erosionsskader kan forvente, at de forværres. Man må ligeledes forvente, at hyppigheden af erosioner stiger i alle aldersgrupper, efterhånden som den nye generation bliver ældre. Det er derfor vigtigt, at tandlægerne er opmærksomme og reagerer, så snart de første tegn viser sig. Ikke kun i den kommunale tandpleje, men også i voksen tandplejen. Det vil også være her, de store udfordringer med rekonstruktioner kommer til at ligge, og selvom man kan bygge meget op i plast, vil der være patienter, der skal gennemgå store (og dyre) behandlinger. 18

Referencer 1. Adrian Lussi, Thomas Jaeggi : Dental Erosion. Diagnosis, Risk assessment, Prevention, Treatment. ISBN-13:978-1-85097-218-1 2. Adrian Lussi: Dental Erosion. From diagnosis to therapy. ISBN 3-8055-8097-5 3. Jytte Westergård, Ulla Pallesen: Tanderosion årsager og behandling. Odontologi 2001 4. www.tandplejenaarhus.dk 5. Mogens Joost Larsen, Sven Poulsen,Ingelise Hansen: Erosioner. Forekomst og klinikhos en gruppe danske unge. Tandlægebladet 2003;107:240-6 6. Ulla Pallesen, Jan Van Dijken: Noninvasiv behandling af slid og erosion. Odontologi 2012 7. Anne Marie Lynge Pedersen, Bjarne Frese, Birgitte Nauntofte: Tanderosioner af komplex ætiologi: Udredning og behandling. Tandlægebladet 2006;4:312-22 8. Daves C, Boroditsky CL.: Rapid and severe tooth erosion from swimming in an improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Association 2008;74:359-61 9. Attin T, Buchaala W, Putz B. In vitro evaluation of different remineralization periodes in improving the resistance of previously eroded bovine dentin against tooth-brushing abrasion. Arch Oral Biol 2001;46:871-4 10. Honorio HM, Rios D, Santos CF, Magalhaes AC, Buzalaf MA, Macchado MA. Effects of erosive, cariogenic or combined erosive/cariogenic challenges on human enamel: an in situ/ex vivo study. Caries Res2008;42:454-9. 11. Esmark L. Forekomst af tanderosioner hos en gruppe 12-17 årige (dansk). Tandlægebladet 2009;113:62-5. 19

Bilag 1 År 2012 Tønder Tandklinik Erosioner fordelt på år og på piger og drenge Erosioner i % 2012. Tønder tandklinik Piger 12 år (n:76) Drenge 12 år Piger (n:93) 13 år Drenge (n:94) 13 Piger år (n:94) 14 år Drenge (n:84) 14 Piger år (n:79) 15 år Drenge (n:102) 15 Piger år (n:111) 16 år Drenge (n:102) 16 Piger år (n:92) 17 år Drenge (n:85) 17 år (n:75) Erosio dentium kode 1 9,21 12,77 8,51 6,38 9,52 16,46 9,8 15,32 15,69 20,65 11,76 14,67 Erosio dentium kode 2 0 3,19 2,13 4,26 5,95 7,59 2,94 14,42 3,92 13,04 8,24 12 Erosio dentium kode 3 0 0 1,06 0 1,19 3,8 0 4,5 1,96 2,17 1,18 2,67 I alt 9,21 16,13 11,7 10,64 16,67 27,85 12,75 34,23 21,57 35,87 21,18 29,33 20