Erosion og andet tandslid ajourført viden og forebyggelse

Transkript

1 Erosion og andet tandslid ajourført viden og forebyggelse Allan Bardow, Ulla Pallesen & Merete Bakke Slid af tænderne Ved tandslid forstås fysisk og kemisk betinget tab af hård tandsubstans, der ikke er sket som følge af caries, tandfrakturer og misdannelser. Blandt yngre personer bør tandslid generelt være ubetydeligt, fordi tandemaljen er meget modstandsdygtig på grund af dens opbygning og store hårdhed. Med alderen er et langsomt fremadskridende tandslid en normal fysiologisk proces, som kan forværres ved tab af kindtænder pga. øget belastning på resttandsættet (1). Hvis sliddet når igennem emaljen, er der dog risiko for en acceleration af processen, fordi dentinen med kun en femtedel af emaljens hårdhed er væsentligt mindre slidfast. Tandslid anses for at være patologisk, når det truer tandens overlevelse eller er til gene for patienten (2). Det er ofte komplekse forhold, der fører til tandslid. Således afspejler tandslid vores livsstil, fødevalg, tandpleje, arbejdsforhold, skader, sygdomme, og om tænderne har været brugt til specielle gøremål. I sammenligning med nutidens fint forarbejdede bløde kost var middelalderens kost hårdere. Det bevirkede, at tyggeproces sen dengang i større grad påvirkede kæbernes vækst, så kæberne blev kraftigere udviklet, ligesom føden indeholdt man ge abrasive partikler, som bidrog til meget større okklusalt tand slid end i dag. Men 11

2 forekomsten af tandslid har også ændret sig i nyere tid. Sammenligning af studiemodeller fra børn født i 1950 erne og børn født i 1990 erne viser, hvordan det mekaniske tandslid er mindsket markant bare i dette snævre tidsrum (3) samtidig med, at betydningen af kemiske påvirkninger synes øget. Nyere undersøgelser har således fundet blottet dentin på omkring 5 % af tandoverfladerne hos universitetsstuderende (4), og disse forandringer kunne relateres til indtagelse af syrlige drikke- og fødevarer (5). Samtidig har overraskende mange børn og teenagere begyndende forandring, primært i emaljen, hvilket indikerer, at udviklingen nok ikke har toppet endnu (6). Da alt tandslid er irreversibelt, er det vigtigt at identificere årsagen og diagnosticere tandslid hos patienten på et tidligt tidspunkt. Afhængig af årsag kan tandslid kategoriseres som attrition, abrasion og erosion. Attrition og abrasion Attrition defineres som gradvist tab af tandsubstans ved en mekanisk proces, der involverer tand til tand-kontakt, primært som følge af tyggeaktivitet. Det er vigtigt at kunne skelne, om den attrition, der registreres, er resultatet af tidligere eller nuværende slidprocesser samt at graduere og dokumentere sliddet. Til dette formål er det nødvendigt at kunne give et score ud fra et beskrevet indeks (Tabel 1). Aktivt mekanisk slid vil gerne vise sig ved tilstedeværelsen af velafgrænsede, blanke flade slidfacetter samt skarpe og ofte flossede incisalkanter, hvorimod facetter og kanter ved tidligere mekanisk slid vil fremstå mere afrundede og ru. Attritionsprocessen vil normalt aftage med tiden, fordi de okklusale kontaktflader bliver slidt større, hvorefter progressionen mindskes i sideregionerne, formodentlig fordi sammenbidskraften per arealenhed mindskes. Meget kraftig attrition kan opstå i forbindelse med neurologiske lidelser som Parkinsons sygdom, oromandibular dystoni og tardiv dyskinesi, hvor der kan være mange ufrivillige kæbebevægelser i løbet af dagtimerne. Da disse lidelser samtidig er medicinkrævende, kan nedsat spytsekretion forværre slidprocessen. Ellers 12

3 Tabel 1. Brocas indeks for graduering af incisalt og okklusalt tandslid. Brocas indeks fra 1879 er primært beregnet på attrition, men anvendes også til tandslid generelt. Definition Enkelt tand Fremherskende i tandsættet Stort set upåvirket morfologi 0 Begrænset til facetdannelse i emalje på cuspides og incisalkanter 1 Initialt Pletvis blottet dentin / dentinøer 2 Moderat Blottede dentinflader med emaljelister 3 Kraftigt Slid til collum og pulpa 4 Excessivt er den enkeltfaktor, der hyppigst disponerer til kraftigt tandslid, tilbagevendende søvnbruksisme (1). Søvnbruksisme er generelt langt hyppigere hos børn (13-20 %) end voksne og ældre (3-10 %), men erkendes som oftest først i forbindelse med dårlig søvnkvalitet og morgenhovedpine i stressede perioder. Samtidig kan tænderne også være temperaturfølsomme eller ømme om morgenen. Søvn bruksisme foregår typisk under den lette søvn i NREM-stadie 2. Under søvn registreres oftest fire gange så lange perioder med aktive underkæbebevægelser hos personer med erkendt søvnbruksisme i forhold til personer uden (7, 8). Søvnbruksisme forgår som regel med små bilaterale kæbebevægelser, der primært slider på incisiver og hjørnetænder, uden at sammenbidskraften behøver at overstige den normale tyggekraft. Ved voldsom natlig bruksisme er det eneste problem oftest kosmetisk med korte fortænder (Fig. 1), hvorimod smerter og hovedpine er hyppigere ved moderat søvnbruksisme. Abrasion defineres som tab af tandsubstans som følge af mekaniske påvirkninger, der ikke involverer tand til tand-kontakt. Abrasion kan opstå ved mekaniske påvirkninger med fremmedlegemer som ved tandhygiejne eller brug af tænderne ved forskellige gøremål. I sidste århundrede var piber, hårnåle og søm hyppigt årsag 13

4 Fig. 1. Attrition hos 24-årig mand med voldsom søvnbruksisme. Bemærk den tydelige forkortning af incisiverne. til abrasion. I dag ses abrasion typisk efter overdreven eller uhensigtsmæssig brug af tandbørste som V-formede gingivale læsioner på hjørnetænder og præmolarer eller efter uhensigtsmæssig brug af tandstikker og tandtråd. Erosion og syreskader Tanderosion er kemisk slitage af tandoverfladen forårsaget af syrer, som ikke er produceret af bakterier (9). Tandoverfladen behøver derfor ikke at være dækket af biofilm, før tanderosion kan udvikles, hvilket adskiller tilstanden fra caries. En væsentlig konsekvens af denne forskel er, at tanderosion ikke tidsmæssigt er begrænset af etableringen af biofilm. Det er derfor flere gange beskrevet, hvordan tanderosion kan udvikles særdeles hurtigt under ekstreme forhold, fx i løbet af et ferieophold ved en dårligt reguleret swimmingpool (10). Fremskreden tanderosion kan medføre ændring af tændernes morfologi og give anledning til symptomer, pulpakomplikationer, funktionsforstyrrelser og kompromitteret æstetik. Det er derfor afgørende, at tanderosion hurtigt diagnosticeres (Tabel 2), så forebyggelse og behandling startes i tide. De initiale stadier kendes klinisk ved, at tænderne har mistet de oprindelige overfladestrukturer (perikymatier), og at overfladen er mat eller oftere helt blank og spejlende (Fig. 2). Ved fremskredne stadier ses flade eller konkave tandoverflader, eventuelt med tab af hele emaljelaget og eksponering af dentinen i varierende udstrækning, ofte begyndende i den cervikale region af labial- eller lingvalfladerne, hvor emaljen er tyndest, og hvor fladen berøres af 14

5 Tabel 2. Indeks til graduering af erosion på tandoverfladerne. Indeks fra Bartlett et al. (5) primært beregnet på erosion af tandoverflader med forslag til behandlingstiltag. Definition Score for den mest eroderede tand * Kompleksitetsniveau ** Indikation Intet erosivt tandslid Begyndende tab af overfladestrukturer Tydeligt defekt, tab af hård tandsubstans < 50 % af tandoverfladen Tab af hård tandsubstans > 50 % af tandoverfladen 0 0: 2 Observation hver 3. år 1 1: 3-8 Kost- og hygiejnevejledning samt observation hver 2. år 2 2: 9-13 Kost- og hygiejnevejledning og kontrol, reduktion af ætiologiske faktorer, registrering af substanstab og fluorbehandling hver ½-hele år 3 3: Som ovenfor samt fyldninger * i front, i præmolarregion samt molarregion bilateralt. ** sum af de seks regioner. Fig. 2. Initiale erosionsskader på kvindelig vegetar som følge af indtagelse af syrlig kost. De oprindelige overfladestrukturer (perikymatier) er forsvundet og fladerne fremstår helt glatte, blanke og spejlende. 15

6 E R O S I O N O G A N D E T TA N D S L I D A J O U R F Ø RT V I D E N O G F O R E BY G G E L S E Fig. 3. Moderate til svære erosionsskader på en kvinde, der har spist megen frugt. Emaljen på facialflader er affladet, specielt i de gingivale dele, og der ses farveændring som følge af udtynding af emaljen. Dentinen skinner gulligt/opakt igennem centralt, mens emaljen er grålig og transparent perifert. Fig. 4. Svær tanderosion i blan dings tandsættet på en 11-årig dreng, som har drukket store mængder af saftevand og læskedrikke. Palatinalt ses dentinen eksponeret, dog med emaljen bevaret gingivalt som en skulderdannelse. Tænderne er følsomme for koldt/varmt og ved tandbørstning. Fig. 5. Erosionsskader okklusalt med fordybninger og gullig farveforandring svarende til eksponering af dentin såkaldte cuppings. Fig. 6. Svær tanderosion på 18-årig som følge af ekstremt forbrug af sports- og læske drikke. Restaureringer står hævet over tandoverfladens niveau, proud filling, som følge af, at syren kun ætser tand substans og ikke fyldnings materialer. 16 Odontologi_2013.indd 16 07/11/

7 mundhulens bløddele (Fig. 3), mens emaljen helt gingivalt vil være bevaret som en skulderdannelse (Fig. 4). Hvis erosion er aggraveret af attrition, vil incisiverne i overkæben være afkortede og have flossede incisalkanter. Fordybninger med eksponering af dentin ses svarende til cuspides i de posteriore områder med dannelse af såkaldte cuppings (Fig. 5), mens der i incisalkanter på fortænderne dannes furer på langs af incisalkanterne. Ofte ses en farveændring af tanden på grund af det tyndere emaljelag, således at tanden centralt fremtræder gullig og opak, men grålig og transparent perifert. Et andet fund er, at tandrestaureringer står hævet over tandoverfladens niveau, de såkaldte proud fillings, fordi de ikke opløses ved syrepåvirkning (Fig. 6). Før erosionen bliver synlig klinisk, er der altid syreinducerede mikroskopiske porøsiteter i de yderste mikrometer af tandsubstansen. Det tydeligste tegn på disse porøsiteter er, at emaljen mister noget af sin hårdhed, som normalt er mellem kg/mm 2 (11) svarende til metal af middel kvalitet. Jo blødere emaljen bliver ved syrepåvirkning, desto mere kan efterfølgende mistes, hvis tandoverfladen udsættes for andre slidpåvirkninger (12). Men der er også mulighed for, at lettere blødgjort og porøs emalje kan remineraliseres med mineraler fra spyttet og genvinde hårdhed i løbet af nogle timer. Dermed kan mindre syreinducerede porøsiteter i emaljen eksistere som en isoleret tilstand eller som forstadium til tanderosion. Det er derfor hensigtsmæssigt at differentiere disse forandringer fra tanderosion. I denne artikel har vi derfor valgt at referere til dem som syreskader. Almindelige årsager til tanderosion og syreskader De erosive elementer kan stamme fra maven (endogen påvirkning) og fra kosten (eksogen påvirkning), hvor deres erosive potentiale også altid afhænger af interaktionen med andre faktorer som spyttet, bløddelsbevægelser og livsstil. Oftest foregår beskyttende og ødelæggende faktorer samtidigt, men når de ødelæggende tager 17

8 Tabel 3. Syreholdige påvirkninger af det orale miljø og risiko for tanderosion. Udviklet på baggrund af Jarvinen et al. (13). Syreholdig påvirkning Odds ratio for tanderosion Citrusfrugter mere end 2 gange dagligt 37 Opkast én gang ugentligt eller mere 31 Reflukssymptomer én gang ugentligt eller mere 10 Læskedrikke mere end 4-6 gange ugentligt 4 Sportsdrikke én gang eller mere ugentligt 4 over, udvikles erosionsskaderne. Tabel 3 viser risikoen for klinisk at udvikle tanderosion ved forskellige syrepåvirkninger (13). I denne undersøgelse var hyppig indtagelse af citrusfrugter forbundet med den største risiko for tanderosion tæt fulgt af hyppigt opkast. Overraskende var indtagelse af sports- og læskedrikke forbundet med mindst risiko. Men det er ikke nødvendigvis de syrepåvirkninger, der indebærer størst risiko, der hyppigst medfører tanderosion. Tallene i tabellen angiver således kun risikoen for tanderosion ved en given adfærd. Men risikoen skal ses i forhold til, at der er langt flere personer der hyppigt indtager sports- og læskedrikke end personer, som hyppigt indtager citrusfrugter. Erosivt potentiale Når det orale miljø udsættes for en syreholdig påvirkning, kan det give mening at tale om påvirkningens erosive potentiale, uden at der dog findes en fastlagt enhed for det erosive potentiale. Groft anskuet kunne man tale om højt, middel og lavt erosivt potentiale af en syreholdig påvirkning ud fra såvel fysisk-kemiske variable som adfærdsmæssige forhold: Erosivt potentiale = Hyppighed af indtagelse og mængde Mætningsgrad og ph 18

9 Hyppig eksponering for store mængder føde- eller drikkevarer med lavt ph og lille mætningsgrad med hensyn til tandsubstans medfører således et stort erosivt potentiale og omvendt. Ved mætningsgrad forstås, om væsken er overmættet, mættet eller undermættet med hensyn til tandsubstans. Hyppighed og mængde er i nogen grad afhængige af det syreholdige emnes bufferkapacitet som forlænger den tid, hvor ph og mætningsgrad er lav. Samtidig kan en føde- eller drikkevare godt være mættet med hensyn til tandsubstans, selv ved surt ph. Et eksempel herpå kan være calciumberigede føde- og drikkevarer, som på trods af lavt ph faktisk er mættede og derfor ikke medfører hverken syreskader eller tanderosion (14). Endogene faktorer Tabel 3 viser, at de næststørste risici for tanderosion var tilstande, hvor mavesyre kommer i hyppig kontakt med tænderne (13). Mavesyren har med sin lave ph (0,8-2,0) og indhold af enzymer (fx pepsin) en markant opløsende effekt på såvel emalje som dentin. Derfor giver spiseforstyrrelser, specielt bulimia nervosa, på grund af hyppigt opkast meget ofte anledning til svære erosionsskader på okklusale og orale tandflader i overkæben, især i det incisale område (15). Anoreksipatienter kan også have erosionsskader, som oftest skyldes nedsat spytsekretion og indtag af syrlige fødeemner, hvorfor erosionsskaderne oftest forekommer på facialflader. Prævalensen af bulimia nervosa er omkring 5 % blandt årige kvinder i de vestlige lande, mens den for anorexia nervosa er ca. 2 % (16). Gastroøsofageal reflukssygdom, hvor mavesyre presses gennem spiserøret til mundhulen, kan også forårsage svære erosionsskader. Tilstande, der forøger trykket i bughulen, som fx fedme og forstoppelse, spiserørsbrok og medicin med afslappende virkning på sfinktermuskulaturen, kan være disponerende for refluks. Sygdommen hvor patienten dagligt har symptomer i form af halsbrand, smerter fra hals og bryst etc. forekommer hos både børn (8 %) og voksne (7-10 %), men slet ikke alle med sygdommen har erkendte gener (17). Tanderosion forekommer her specielt på palatinalflader 19

10 Fig. 7. Erosionsskader palatinalt og occlusalt som følge af refluks. i overkæben (Fig. 7) og på tyggeflader i underkæben og kan ofte optræde unilateralt, hvis patienten har en favoritsoveside. Ved de okklusale skader kan der ofte være tale om et samspil mellem syreskadet og blødgjort emalje, attrition og tanderosion. Eksogene faktorer Når Tabel 3 viser, at daglig påvirkning med citrusfrugter indebar den største risiko for tanderosion, er det sandsynligvis fordi ph og mætningsgrad i citrusfrugter generelt er meget lav. Herudover indebærer indtagelse af syreholdige faste fødevarer som citrusfrugter også risiko for interaktion mellem attrition, abrasion og erosion. Her vil områder i emaljen, som er blødgjorte af syreskade, i højere grad kunne udsættes for slitage, i særdeleshed hvis den syreholdige faste fødevare kræver tygning. En stor del af sådanne syreskader vil hurtigt blive til egentlig tanderosion med ringe mulighed for remineralisering. Så ud over et højt erosivt potentiale vil interaktionen mellem attrition, abrasion og erosion yderligere medvirke til risikoen ved indtagelse af syreholdig fast føde. Risikoen for at udvikle tanderosion er mindre ved hyppig indtagelse af læskedrikke, fordi ph og mætningsgrad i selv de sureste læskedrikke ikke er så lavt som i mavesyre og citrusfrugter. Det er dog ikke lige meget, hvilken type af læskedrik og hvor meget der indtages (18). Epidemiologiske undersøgelser har således fastslået, at specielt drikke med de laveste ph-værdier er relateret til udvikling af tanderosion (19). Som en fingerregel er det erosive potentiale meget højt, når sports- eller læskedrikkens 20

11 ph-værdi er under 3 (20). Ekstrem sport, som leder til dehydrering, kan føre til indtagelse af store mængder sports- og energidrikke. Men det er ikke vist, at indtagelse af disse drikke har væsentlige fordele på fx dehydrering frem for vand. Derfor er det vigtigt, at tandlægen informerer om de risici, der er forbundet med indtagelse af store mængder sports- og energidrikke (21). Da anstrengende sport som fx vægtløftning også kan inducere gastroøsofageal refluks (22), kan situationen for sportsudøvere blive en kombination af endogen og eksogen syrepåvirkning og dermed forværret. Der er også rapporteret tanderosion hos konkurrencesvømmere som følge af dårligt reguleret ph i svømmebassiner (23). Den anbefalede ph-værdi er 7,2-8,0 og det har tidligere været antaget, at selv langvarig og hyppig træning i dette ph-område ikke ville føre til erosion. Men også i swimmingpools med velreguleret og neutralt ph er der nu fundet øget forekomst af tanderosion blandt konkurrencesvømmere (24). Hvis bassinvandet på trods af neutralt ph stadig er lidt undermættet, kunne en forklaring på disse fund være den hyppige eksponering til store mængder bassinvand ved intens træning. Men det kræver yderligere forskning i området, før de korrekte årsagssammenhænge er identificeret. En øget forekomst af tanderosion er også beskrevet blandt arbejdere, som eksponeres for syredampe ved produktion af syrer, batterier, våben, gødning, enzymer og ved arbejde med galvanisering, rensningsprocesser og i kemiske laboratorier (25). Forbedring af arbejdsmiljøet synes at kunne reducere problemet, omend industrielt betingede tanderosioner stadig forekommer i nogle lande. Også blandt professionelle vinsmagere ses øget frekvens af erosions skader. Det erosive potentiale af såvel rød- som hvidvin er højt, og hyppigt ses ph værdier helt ned til omkring 3. Lave ph-værdier i vin skyldes de relativt stærke frugtsyrer fra druerne og kun i ringe grad syre dannet ved gæringen. Ved industriel syrepåvirkning og ved vinsmagning forekommer skaderne fortrinsvist facialt på overkæbeincisiver og hjørnetænder og aggraveres med antal år i professionen (Fig. 8) (26). 21

12 Fig. 8. Professionel vinsmager med misfarvede gingivale erosionsskader. Det er også vist, at alkoholikere ofte lider af tanderosion. I forhold til erosivt potentiale må problemet være relateret til alkoholpræference, men gastroøsofageal refluks synes dog også at have en væsentlig betydning hos disse personer. Ved andre typer af misbrug er udtalte tandskader, herunder attrition, erosion og caries ofte set i forbindelse med misbrug af stoffet metamfetamin, som i dets krystallinske form kendes som ice. Sammenhængen mellem indtagelsen af dette stof og tanderosion er ikke klarlagt, men kan skyldes dehydrering, mundtørhed og deraf følgende stor indtagelse af sure læskedrikke samt usund levevis og en form for bruksisme under påvirkning. Fordi stoffet til misbrug oftest fremstilles under primitive forhold, kan det indeholde rester af saltsyre, som bruges ved krystalliseringsprocessen. Prøver, indsamlet fra det illegale marked, har ph-værdier helt ned til 3 (27). Hyppig oral indtagelse, fx ved rygning er derfor forbundet med øget risiko for skadelige påvirkninger af tænderne. Individuelle faktorer og betydning af spyttet Selv i tilfælde, hvor de fleste faktorer med betydning for det erosive potentiale kendes, udvikler relativt ens personer alligevel forskellig grad af tanderosion. Her kan individuelle forskelle i måden, hvorpå den syreholdige påvirkning kommer i kontakt med tandoverfladen, og biologiske faktorer have betydning. Det vides ikke, hvor mange syreskader der rent faktisk bliver til tanderosion, og hvor mange der remineraliserer, og de biologiske forhold kunne være afgørende for dette forhold. Her er den væsentligste biologiske variabel spyttets fortyndende og rensende funktion i munden. Patologisk nedsat ustimuleret spytsekretionshastighed (hyposalivation 0,1 ml/min.) medfører således markant forøgelse af risikoen for tand erosion 22

13 (13). For ikke at overse individer i risiko for tanderosion er det dog mest sikkert at skelne mellem normal spytsekretion (ustimuleret 0,2 ml/min.) og værdier herunder (subnormal). Personer med spytsekretion under normalområdet og risikoadfærd med hensyn til tanderosion og syreskader bør modtage forebyggende behandling og information ved tandlægebesøg. Andre egenskaber ved spyttet har også betydning for tanderosion og syreskader. Det beskyttende lag af spytproteiner på tandoverfladen, pelliklen, er i høj grad med til at reducere dybden af syreskaden og muligvis også fastholde calcium og fosfat tæt på tanden efter syreskade. Nogle individer har sandsynligvis en mere beskyttende pellikel end andre (28). Det vides dog ikke hvorfor, men en tyk pellikel er vist at give bedre beskyttelse mod syrepåvirkning end en tynd (29). Også et højt spytindhold af calcium og fosfat samt en stor bufferkapacitet kan hæmme udvikling af tanderosion (13). Effekten af spyttets sammensætning er dog langt mere kompleks og mindre entydig end effekten af spytsekretionshastigheden. Tanderosion (µm tabt emalje) Tid efter syreskade indtil tandbørstming (min.) Fig. 9. Effekten af tidspunkt for tandbørstning af emalje efter syreskade angivet som tab af overflade tandsubstans i µm. Tabet efter tre timer i en spytlignende opløsning var næsten det samme som syrepåvirkningen alene (stiplet linje). Udarbejdet fra Attin et al. (30). 23

14 Effekter af mundhygiejne og tandpasta på syreskader og tanderosion Det væsentligste tiltag for at undgå caries er stadig tandbørstning, men tandbørstning kan også have den modsatte effekt på tanderosion. Børstes emaljen umiddelbart efter syreskade (Fig. 9), kan porøsiteter i tandoverfladen medføre, at op til 5 gange mere tandsubstans mistes, end hvis tanden efterlades i kontakt med spyt i nogle timer (30). Men tandbørstning skal sandsynligvis heller ikke ske umiddelbart før en syreholdig påvirkning. Tandoverflader, som er helt rene og derefter udsættes for syrepåvirkning, udvikler nemlig mere syreskade og tanderosion end ikke rengjorte tandover flader (31). Årsagen er sandsynligvis, at beskyttende pellikel og bio film i denne sammenhæng beskyttende mod tanderosion fjer nes ved tandbørstning. En undersøgelse har derfor anbefalet, at vinsmagere ikke børster tænder samme dag som de har planlagt vinsmagning (32). Et sådant tiltag vil selvfølgelig kun være muligt for helt selekterede grupper som fx vinsmagere, patienter med spiseforstyrrelser og refluksproblemer samt individer, der udsættes for enkelte mas sive syrepåvirkninger på tænderne. Af mere generel betydning har en ny undersøgelse om tandsundhed i Danmark med over deltagere vist, at tanderosion er væsentligt relateret til antallet af daglige tandbørstninger (33). Blandt personer, som udførte tandbørstning flere gange dagligt, var forekomsten af tanderosion næsten 3 gange højere end hos dem, som kun børstede én gang dagligt. Patienter, der vurderes i risiko for tanderosion, og hvor risikoen for abrasion øges samtidigt, må derfor anbefales at foretage få, men effektive tandbørstninger, dog ikke lige inden indtagelse af noget surt, og absolut vigtigst, tidligst én time efter. Det er væsentligt, at patienter med risiko for tanderosion vælger tandpasta med lille slibeeffekt. Slibeeffekten varierer overraskende meget mellem forskellige produkter (34). Om tandpastaens fluorid hæmmer udviklingen af syreskader og tanderosion afgøres sandsynligvis af, om fluorid i rimelig mængde er bundet til tandoverfladen, inden syrepåvirkningen optræder (35). Med tandpasta kan 24

15 det ske ved de højeste tilladte koncentrationer og i mindre grad med natriummonofluorfosfat (MFP) end med natriumfluorid (36). Kraftigt skummemiddel kan sandsynligvis hæmme bindingen af fluorid til tandoverfladen (37) og ydermere hæmme dannelsen af pelliklen (38). Mild tandpasta med lille slibeeffekt, maksimalt fluor idindhold uden MFP bør således foretrækkes til patienter med risiko for tanderosion. Med hensyn til tanderosion er der de sidste år også kommet fokus på forskellige typer fluorforbindelser. Det drejer sig om bl.a. tinfluorid, titanfluorid, aluminiumfluorid og aminfluorid (39-41). Selvom virkningsmekanismerne ikke er helt klarlagt, tyder undersøgelserne på, at visse fluorforbindelser kan give god beskyttelse mod syreskader og tanderosion. Det er dog vigtigt at fremhæve, at der stadig kommer modstridende rapporter vedrørende effekten af forskellige fluorforbindelser på syreskader og tanderosion, og at området derfor endnu er under afklaring. Øget fokus på syreskader og tanderosion har også ført til nye tandplejeprodukter, hvoraf kun få har nået Norden. I andre dele af verden sælges disse produkter enten for at forebygge syreskade (styrke tandemaljen) eller reparere (remineralisere) allerede opståede syreskader (42, 43). Samtidig har flere firmaer markedsført tandpasta mod tanderosion og syreskade. Virkningsmekanismerne for tandpastaprodukterne er ofte en kombination af maksimalt fluoridindhold, andre fluoridforbindelser end de gængse, lavt skummemiddel og yderligere tandbeskyttende komponenter tilsat tandpastaen, fx mælkeprotein, til styrkelse af pelliklen. Kompleksiteten i anvendelsen af produkterne giver dog store muligheder for fejltagelser og kan føre til risiko for forkert anvendelse. En positiv sideeffekt ved disse nye produkter kunne dog være ekstra fokus på syreskader og tanderosion blandt patienter og behandlere. Således kan disse produkter og medfølgende materiale måske viderebringe information om emnet, vejlede om korrekt tandbørstning og informere om andre simple forholdsregler i forbindelse med forebyggelse af tanderosion. 25

16 Diagnostik og udredning Der er vigtigt, at tandlægen er i stand til at diagnosticere selv de tidligste tegn på tandslid for at forebygge eller hæmme videre udvikling. Når tandslid først er diagnosticeret, er det vigtigt at af dække ætiologi og eventuel progressionshastighed. Anamnesen bør inde holde oplysninger om generelle sygdomme, medicinering, refluks, nedsat spytsekretion, beskæftigelse, fritidsaktiviteter, speciel livsstil, tandbørstningsvaner, søvnbruksisme samt omfatte et omhyggeligt kostinterview. Dette kan suppleres med at lade patienten udfylde et kostskema over fire dage, hvor en weekend indgår, hvorefter det erosive potentiale af føde og drikkevarer (hyppighed, mængde, mætning og ph) samt neutraliserende emner kan vurderes. Det er vigtigt at være opmærksom på en eventuel interaktion mellem de forskellige typer af tandslid, herunder også syreskader, idet tandslid næsten altid er en kombination af flere forskellige slidtilstande (44). Uanset hvilken type slid, der et tale om, bør progression vurderes over tid ved sammenligning af indeksscores (Tabel 1 og 2), studiemodeller og eventuelt kliniske fotos. Attrition vil primært involvere okklusale og incisale tandflader med tandkontakt. Erosion vil være lokaliseret svarende til syrepåvirkningen. Endogene syrepåvirkninger vil primært skade de palatinale flader, mens de faciale skader hyppigere stammer fra eksogene kilder i form af kost og drikkevarer. Der er dog store variationer i lokalisation, da syrens bevægelse i mundhulen er bestemmende for, hvor skaden opstår. Det er derfor vigtigt at få overblik over den rumlige fordeling af slidtilstande i tandsættet ved at foretage detaljeret scoring på tandniveau. Ved symptomer på mundtørhed og ved tegn på nedsat spytsekretion bør der altid udføres en bestemmelse af den ustimulerede spytsekretionshastighed. Diagnosticeret tandslid i kombination med igangværende erosive elementer er altid tegn på høj risiko. Fravær af symptomer hos et yngre individ med moderate til svære erosionsskader og ingen oplysninger om specielle erosive elementer kan omvendt være tegn på, at erosionen er sket på et tidligere tidspunkt, og at 26

17 Tabel 4. Tjekliste for tanderosion modificeret fra Lussi og Jaeggi (21). Diagnose BEWE (basic erosive wear examination) med brug af indeks. Ætiologi Patientrelaterede faktorer: spise og drikkevaner, refluks/opkast, blødtvæv, pellikel, saliva, medicinering, tandbørstningsvaner. Kostrelaterede faktorer: ph, bufferkapacitet, syretype, calcium/fosfat/ fluorid, adhæsion. Generelle faktorer hos patienten: livsstil, uddannelse, helbred, viden, beskæftigelse, vaner. Risikovurdering Spise- og drikkevaner Hyppighed og mængde af indtag Spytsekretion Gastroøsofageal refluks Bulimia og anorexia. Forebyggende tiltag Ændring af forkerte tandbørstevaner Anvendelse af tandpasta med lille skumme- og slibeeffekt samt maksimalt frit fluoridindhold Andre produkter, der indeholder fluorid Højt calciumindhold i mad og drikkevarer Stimulering af spytsekretion Gastroenterologisk behandling Psykiatrisk behandling. Behandling Applikation af fluorid Beskyttelse med adhæsive systemer Komposit plast Keramik. Kontrol Interview med patient og klinisk undersøgelse Erosionsscores, studiemodeller og kliniske foto. 27

18 patienten derfor på nuværende tidspunkt ikke er i risiko for vi dereudvikling. Forebyggende og restaurerende behandling For at bestemme forebyggelse og behandling må alle relevante erosive og slidende elementer udredes med henblik på at vurdere personens fremtidige risiko (Tabel 4). Baseret på sådanne analyser kan et individuelt forebyggende program præsenteres for patienten. Det kan omhandle kostvejledning, optimal fluoridbehandling, stimulering af spytsekretionen, anvendelse af neutraliserende medikamenter og specielt motivation for ikke destruktive tandbørstningsvaner med tandpasta med lille slibeeffekt. Med hensyn til særlig forebyggelse og behandling af attrition er den almindeligste årsag, søvnbruksismen, vanskelig at stoppe. Selvom der synes at være nye metoder undervejs, er en refleksfrigørende stabiliseringsskinne i hård akryl den mest anvendelige metode til at hæmme yderligere mekanisk slid af tænderne. Med skinnen i munden sker sliddet af skinnematerialet, ikke tandsubstansen. Er slidskaderne store, er krone- og fyldningsterapi ofte nødvendig. Hvis attritionen er forårsaget af neurologiske lidelser og søvnforstyrrelser, bør behandling altid foregå i et samspil med andre af patientens behandlere. Effekten af lidelsen og den medicinske behandling må tages i betragtning ved behandling, både for sliddet og tandbehandlingen generelt. Behandlingen for abrasion vil almindeligvis være rådgivning og instruktion, evt. kombineret med fyldningsterapi på enkelte tænder med slid. Tanderosion og syreskader kan være relateret til refluks, hvor tandlægen ofte er den første til at se symptomerne og derfor den første til at kunne hjælpe med, at tilstanden bliver behandlet. Lette tilfælde kan ofte behandles med ændringer i patientens livsstil, mens svære tilfælde nødvendiggør henvisning til læge. Her kan gastroskopi eller ambulant ph-udredning komme på tale. Målinger 28

19 foretages ved hjælp af en lille sensor placeret i spiserøret i et 24 timers forløb, hvor patienten samtidig registrerer kostindtagelse og eventuelle symptomer, som efterfølgende kan relateres til refluks. Tandlægen er også ofte den første til at identificere spiseforstyrrelser, som mange patienter er i stand til at skjule for deres omgivelser i lang tid. Hos børn og unge bør mistanke om denne type sygdom involvere forældre og andre grupper med ansvar for barnets sundhed. Ligeledes bør tandslid og erosion, der kunne skyldes misbrug involvere alle relevante grupper. For sådanne syrepåvirkninger med højt erosivt potentiale kan vejledning om korrekt tandbørstning og evt. mundskylning i mælk efter syrepåvirkning, på grund af det høje calcium- og fosfatindhold i denne drik, være med til at bremse progressionen. Til patienter, hvor tanderosion skyldes påvirkning med sure læskedrikke, er første forslag selvfølgelig at begrænse indtaget. Andet forslag kan være at indtage sure læskedrikke mere intensivt over kortere tid og evt. med sugerør (45). Et forslag kan også være kun at indtage sure læskedrikke i forbindelse med måltider, hvor kosten vil have en neutraliserende virkning. Nogle resultater tyder på, at sure læskedrikke modificeret med calcium, fosfat og andre tandbeskyttende stoffer kan indtages med mindre risiko for tanderosion end ikke modificerede varianter (46). Det er dog svært at ændre på forholdene omkring mætning i en væske, når ph samtidigt skal fastholdes i det sure område for ikke at ændre produktets smag og salgsevne. Anderledes forholder det sig med fødevarer, der fra fast form skal opløses i spyttet, som fx pastiller og bolsjer. Her vil tilsætning af calcium, fosfat eller fluorid i mærkbar grad nedsætte den modificerede variants erosive potentiale i forhold til umodificerede varianter (14,47,48). Der er findes altså mange forebyggende tiltag, som kan stoppe progressionen af attrition, abrasion, tanderosion og syreskader, tiltag, som kan anvendes målrettet og effektivt, så snart diagnose og udredning er på plads. Men i de tilfælde hvor skaderne er store på diagnosetidspunktet eller hvor forebyggelse ikke er nok, er egentlig tandbehandling nødvendig. På non-invasivt niveau kan denne 29

20 foretages med forsegling af eksponerede områder med plast, hvilket også forebygger yderligere destruktion og behandler hypersensitivitet. I mere fremskredne tilfælde kan restaurerende behandling komme på tale for at fjerne symptomer, bevare tændernes vitalitet og for at genoprette tyggefunktion og æstetik. Forslag til metoder og eksempler på invasiv og noninvasiv behandling er givet henholdsvis i denne bog og i 2012-udgaven af Aktuel Nordisk Odontologi (49, 50). Litteratur De væsentligste referencer er gengivet her. Fuldstændig liste kan rekvireres fra forfatterne. 1. Bernhardt O, Gesch D, Splieth C, Schwahn C, Mack F, Kocher T, et al. Risk factors for high occlusal wear scores in a population-based sample: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). Int J Prosthodont 2004; 7: Marinelli A, Alarashi M, Defraia E, Antonini A, Tollaro I. Tooth wear in the mixed dentition: a comparative study between children born in the 1950s and the 1990s. Angle Orthodontist 2005; 75: Fares J, Chiu K, Ahmad N, Shirodaria S, Bartlett DW. A new index of tooth wear. Reproducibility and application to a sample of year old university students. Caries Res 2009;43: Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003;4: Dawes C, Boroditsky CL. Rapid and severe tooth erosion from swimming in an improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Assoc 2008;74: Jensdottir T, Buchwald C, Nauntofte B, Hansen HS, Bardow A. Erosive potential of calcium-modified acidic candies in irradiated dry mouth patients. Oral Health Prev Dent 2010;8: Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R for the Global Consensus Group. The Montreal definition and classification for gastroesophageal reflux disease. A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101: