PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION. Juni 2004

PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Juni 2004 Hvilket behov for efteruddannelse og information om lægemidler har lægerne nu og forventer PLO at de får i fremtiden? Hvordan ser PLO på balancen mellem offentlig og privat efteruddannelse? Indlæg fra Michael Dupont, formand for Praktiserende Lægers Organisation, ved Teknologirådets høring for Folketingets Sundhedsudvalg tirsdag den 8. juni 2004 om Viden og information om lægemidler

Indholdsfortegnelse Resume 3 1 Indledning 5 A. Generelt om Efteruddannelse 2 Behov for lægelig efteruddannelse 7 3 Den enkelte læges planlægning af efteruddannelse 9 4 Udbudet af efteruddannelse for praktiserende læger 10 5 Udbyderne af efteruddannelse 13 6 Dokumentation for efteruddannelsen 14 7 Finansiering af efteruddannelsen 16 B. Lægemidler 8 Information om lægemidler nu og i fremtiden 17 9 Lægemiddelinformation ved lægemiddelindustriuafhængige aktiviteter 18 10 Lægemiddelinformation gennem industriafhængige aktiviteter 19 11 Lægemiddelbudgetter 19 12 Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved en hensigtsmæssig lægemiddelordination 20 Referencer 23 2

Resume I dette notat redegøres for, at lægers efteruddannelse er en kontinuerlig proces - en generel beskrivelse af hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår: Behovsvurdering, planlægning, udbud, dokumentation og finansiering. Behovsvurdering Behovet for lægelig efteruddannelse er både et samfundsmæssigt behov og et personligt professionelt behov. Samfundsmæssigt som følge af en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kulturelle sammensætning, og dermed en konstant stigende efterspørgsel efter nye tilbud til/hos de praktiserende læger. Personligt, udover det direkte formål med uddannelse og opdatering af viden, bidrager deltagelsen i efteruddannelsen til lægens egen motivation for faget. Planlægning Udgangspunktet for den enkelte praktiserende læges valg af efteruddannelse er altovervejende den praktiserende læges erfaring, og den sociodemografiske patientsammensætning, der danner baggrund for denne erfaring. Af planlægningshjælpemidler anvendes f.eks. Den Personlige Læreplan (PLP), den smågruppebaserede efteruddannelse (DGE) og gensidige praksisbesøg. Udbud Speciallægekommissionen specificerer kravet til speciallægerne ved følgende kendetegn: Evnen til at mestre en flerhed af roller og egenskaber lægefaglige teknikker, pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde mv.. De alment praktiserende læger opdyrker kompetencer inden for emnerne: Medicinsk ekspert, Samarbejde, Kommunikator, Leder/Administrator, Akademiker, Sundhedsfremmer og Professionel. Beskrivelsen af efteruddannelsestilbudene er opdelt i de 7 roller, som kendetegner de krav, der stilles til speciallægerne i dag. Dokumentation På baggrund af oplysninger fra Efteruddannelsesfondens registreringer af den tilskudsberettigede efteruddannelse samt oplysninger fra P.L.O. s Holdningsenquete(r) kan gives et skøn på omfanget af alment praktiserende lægers efteruddannelse. Af sidstnævnte enquete fremgår, at det samlede antal kursusdage i 1996 var 12,0 dage og 13,7 dage i 2001, hvilket er en stigning på 14 procent. Der er få læger (5 pct.), der ikke anvender midler fra Efteruddannelsesfonden, dem der anvender bruger et stort beløb 88 pct. af det tildelte beløb, ca. 80 pct. anvender hele det tildelte beløb. Finansiering De finansieringskilder, som de praktiserende læger har til direkte rådighed, kommer fra henholdsvis Efteruddannelsesfonden og fra den sponserede efteruddannelse. Den indirekte finansiering er kvalitetsudviklingsudvalgenes finansiering af kvalitetsprojekter i almen praksis, ikke-selvbetalte møder og lægemiddelenhederne er også en form for indirekte finansieret efteruddannelse. 3

Information om lægemidler Praktiserende Lægers Organisation mener, at lægemiddelinformationen uden medvirken af lægemiddelindustrien bør opretholdes og styrkes. Denne information kan som beskrevet nedenfor dels ske gennem de allerede udviklede kanaler, dels gennem nye initiativer. Praktiserende Lægers Organisations krav til offentlig lægemiddelinformation er, at det skal være kvalificeret, uafhængig information med vejledning om anvendelse af de enkelte lægemidler, information om bivirkninger, prissammenligninger m.m. En nemt tilgængelig, neutral og objektiv lægemiddelinformation er en opgave, der bør varetages og finansieres af offentlige myndigheder. Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hensigtsmæssig lægemiddelordination Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg nedsatte som led i forhandlingsaftalen fra oktober 2002 om ændringer i landsoverenskomsten om almen lægegerning en arbejdsgruppe, der skulle beskrive de krav, der skal være opfyldt med henblik på, at alment praktiserende lægers edb-systemer optimeres som hjælpeværktøj. Arbejdsgruppen konkluderer, at de eksisterende lægesystemer leverer et grundlag, der er egnet som værktøj som led i en hensigtsmæssig lægemiddelordination. Gruppen anbefaler en række forslag, der er delt op i aktuelle hjælpeværktøjer, som umiddelbart kan tages i anvendelse, og i hjælpeværktøjer, som forudsætter ekstern aktivitet. En lang række eksempler på begge typer hjælpeværktøjer er oplistet nedenfor. 4

1 Indledning Udviklingen i både samfundet og inden for lægevidenskaben gør, at den sundhedsfaglige udvikling i fremtiden vil blive præget af konstante omstillingskrav. Dette gør sig i særdeleshed gældende for almen praksis, der udgør en væsentlig del af det sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark. Udviklingen inden for lægevidenskaben er præget af: - den stadigt stigende mængde ny viden - nye teknologiske landvindinger - omlægningen af opgaver fra sekundærsektor til primærsektor - nye sygdomskategorier - stigende muligheder for anvendelse af evidens i sygdomsforebyggende foranstaltninger En række faktorer i samfundet påvirker de praktiserende lægers arbejde bl.a.: - et generelt krav om øget effektivitet - stigende fokus på kvalitet af serviceydelser - befolkningens øgede autonomi, handlekraft og uddannelse - en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kulturelle sammensætning - fremkomsten af nye kommunikationsveje og muligheder - stigende grad af efterspørgsel fra de raske patienter risikanterne Udviklingen inden for både lægevidenskaben og i samfundet øger således løbende behovet for efteruddannelse af de praktiserende læger. De praktiserende læger spiller en central rolle som tovholdere i forhold til sygehusene. Tovholderfunktionen har til opgave at sikre, at undersøgelse og behandling foregår hurtigt og effektivt for patienten. Den praktiserende læge vil i fremtidens sundhedsvæsen have til opgave, på patientens vegne, at bevare overblikket over det samlede sundhedsvæsens mange muligheder. Derudover skal den praktiserende læge styre patientens vej igennem sundhedsvæsenet under hensyn til samfundets ressourcer. Den praktiserende læge skal derfor være i stand til fuldt og helt at navigere kvalificeret i sundhedsvæsenet. Efteruddannelse er en vigtigt forudsætning for, at almen praksis kan leve op til de udfordringer om omstilling og dynamik, som hele sundhedsvæsenet står over for. Efteruddannelse er efterspurgt af både de praktiserende læger og af samfundet. Derfor er det vigtigt med en drøftelse af, hvordan efteruddannelsen af de praktiserende læger kan videreudvikles og støttes. 5

Efteruddannelse som kontinuerlig proces Efteruddannelse kan beskrives som en kontinuerlig proces, der tager udgangspunkt i afdækning af individuelle behov sat i relation til bredere behov. Behovsafdækning følges op af planlægning og gennemførelse af relevante uddannelsesaktiviteter relateret til erkendte behov, implementering i praksis, vurdering af effekt og evaluering, og endelig registrering af uddannelsesaktiviteten. Processen illustreres i nedenstående figur. Efteruddannelsen beskrives på denne måde som en kontinuerlig proces. Figur 1. Efteruddannelse som kontinuerlig proces Dokumentation af efteruddannelsen Effekt/ændring af adfærd og evaluering Behovsvurdering Uddannelsesaktiviteter - indhold og metoder Planlægning De enkelte elementer i processen finder i vidt omfang allerede sted som en naturlig del af lægens kompetenceudvikling og mere eller mindre eksplicit som en del af de daglige arbejdsrutiner. Læger vurderer løbende egne og andres behov for læring, deltager i relevante uddannelsesaktiviteter og ændrer praksis. Fordelen ved at sætte efteruddannelsen ind i en struktur er, at planlægningen bliver en bevidst og synlig proces, der kan beskrives, evalueres, og dokumenteres. Dette notat beskriver og analyserer først, hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår: behovsvurdering planlægning udbud dokumentation finansiering herunder P.L.O. s syn på balancen mellem offentlig og privat efteruddannelse. Dernæst beskrives specifikt det nuværende behov for efteruddannelse og information om lægemidler, herunder forventningerne til det fremtidige behov og lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hensigtsmæssig lægemiddelordination. 6

2 Behov for lægelig efteruddannelse Udviklingen af nye behandlingsformer, nye lokale tilbud i sekundærsektoren og bedre muligheder for sygdomsforebyggende foranstaltninger giver flere muligheder for behandling i sundhedsvæsenet og hos de praktiserende læger. Der er en konstant stigende efterspørgsel efter nye tilbud hos de praktiserende læger. Dette skyldes en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kulturelle sammensætning. Almen praksis er et særligt område. Lægerne i almen praksis fungerer som tovholder, gate-keeper og rådgiver for patienterne i sundhedssystemet, hvilket er en vigtig opgave, for at det øvrige sundhedssystem ikke bliver overbebyrdet. Alsidigheden i de praktiserende lægers opgaver stiller store krav om at være på forkant med viden om udviklingen i såvel diagnostik som behandling. De nye tendenser viser, at efterspørgslen fra de ressourcestærke raske patienter er stigende. Det stiller store krav til lægen, når patienterne ser sig som kompetente og ligeværdige partnere, og derfor ønsker undersøgelser og behandlinger, som de selv finder relevante. Denne flytning af ressourcerne fra svage syge patienter til stærke raske patienter betyder risiko for, at der forsvinder vigtig tid fra de svagere patienter - som oftest er at finde blandt de ældre, de dårligst uddannede og flygtninge og indvandrere. I takt med udviklingen i både samfundet og lægevidenskaben sker der en devaluering af lægens viden - der er en halveringstid af den lægelige viden på mellem 5 og 7 år. Alene dette forhold nødvendiggør deltagelse i en kontinuerlig efteruddannelse. Flere undersøgelser har vist, at efteruddannelse af praktiserende læger ændrer lægernes adfærd i retning af bedre diagnostisering og behandling, og at efteruddannelse af de praktiserende læger medfører en ændret adfærd. De praktiserende lægers deltagelse i efteruddannelse, udover det direkte formål med uddannelse og opdatering af viden, bidrager til lægernes egen motivation for faget. Med andre ord sker lægernes deltagelse i efteruddannelse også ud fra en personlig interesse for faget og emnet. Behovet for efteruddannelse er således både et samfundsmæssigt behov og et personligt professionelt behov. Speciallægekommissionens anbefalinger til speciallæge-uddannelsen Det var speciallægekommissionens opfattelse, at der i den gamle speciallægeuddannelse var lagt for lidt vægt på elementer som samarbejde, kommunikation, undervisning, ledelse og administration, videnskabsteori og forskningsmetodologi samt holdninger og etik, og at speciallægekompetencen derfor var blevet defineret ud fra et krav om snæver medicinsk ekspertviden. 7

Det var ydermere speciallægekommissionens opfattelse, at speciallægekompetencen fremover skulle defineres bredere og også omfatte ovennævnte elementer. Herudover skulle speciallægekompetencen også indeholde situationsforståelse, dvs. evnen til at anvende og tilpasse viden og færdigheder til den enkelte situation og problemstilling i den kliniske hverdag. Den nye speciallægeuddannelse, igangsat 1. januar 2004, omfatter derfor en række nye væsentlige elementer (roller). Nedenstående tabel beskriver de generelle roller som fremtidens speciallæge skal mestre. Tabel 1 Speciallægekompetencens 7 roller Roller Medicinsk ekspert Kommunikator Samarbejde Leder/Administrator Sundhedsfremmer Akademiker Generelle kompetencer hos speciallægen Mestre diagnostiske og terapeutiske færdigheder, som er nødvendige for en etisk og effektiv varetagelse af patientbehandlingen Opsøge og anvende relevant information i klinisk praksis Varetage effektiv lægegerning med respekt for såvel patient, uddannelse, forskning og lovgivning Etablere optimal kontakt til patienter og pårørende Indhente relevant anamnese fra patienter/pårørende/andre Mestre relevant dialog med patienter/pårørende og behandlerteam Rådgive og diskutere konstruktivt med læger, sundhedspersonale og andre Medvirke konstruktivt i tværfaglige teams Udnytte ressourcer rationelt i en afstemning af patientbehandling, uddannelsesbehov, forskning og eksterne aktiviteter Motivere og engagere i sundhedsorganisationen Anvende informationsteknologi til optimering af patientbehandling, livslang læring og andre aktiviteter Identificere vigtige faktorer for sundhed, som påvirker patienterne Arbejde for øget sundhed hos patienten og i lokalsamfundet Opdage og agere på de forhold, hvor rådgivning er påkrævet Forpligtelse til en personlig kontinuerlig uddannelsesstrategi (livslang læring) Kritisk vurdere medicinsk information Kritisk vurdere lægelig praksis Facilitere læring hos patienter, kolleger, studenter og andre Bidrage til udvikling af ny viden 8

Professionel Præstere høj kvalitet i behandling med integritet, ærlighed og medfølelse Udvise passende personlig og mellemmenneskelig professionel adfærd Praktisere faget i etisk overensstemmelse med forpligtelserne som læge Det er kommissionens vurdering, at de fleste læger vil komme til at arbejde med specialets funktioner i et multidisciplinært samarbejde på tværs af de eksisterende rammer. Denne vurdering gælder i særdeleshed for almen praksis, som er en væsentlig del af det sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark. De praktiserende læger spiller en meget vigtig rolle som tovholder i forhold til sygehusene og er med til at sikre, at undersøgelse og behandling foregår på laveste effektive omkostningsniveau, til gavn for såvel patienter - som for samfundet. Efteruddannelsen er en kontinuerlig proces, som strækker sig gennem hele den praktiserende læges arbejdsliv, idet det er vigtigt, at viden hele tiden opdateres og styrkes. Behovet for efteruddannelse af de praktiserende læger er i høj grad afhængig af individuelle forhold for den enkelte praktiserende læge, men udviklingen i befolkningens sundheds- og sygdomsforhold, som det afspejles i de samfundsmæssigt prioriterede indsatsområder, har også indflydelse på de praktiserende lægers efteruddannelse. Afdækningen af de individuelle behov for efteruddannelse foretages i kollegiale grupper med andre praktiserende læger eller med gensidigt praksisbesøg. 3 Den enkelte læges planlægning af efteruddannelse Der er mange faktorer, der indvirker på den enkelte praktiserende læges valg af efteruddannelse, og der findes sandsynligvis ikke to læger, der vælger ud fra samme præmis. Udgangspunktet er altovervejende den praktiserende læges erfaring, og den sociodemografiske patientsammensætning, der danner baggrund for denne erfaring. De fleste læger er inspireret af dagligdagen og vil derfor ofte efteruddanne sig inden for de problemstillinger, han/hun oftest møder i sin dagligdag. Til dette formål er der udviklet hjælpemidler eksempelvis: - Den Personlige Læreplan (PLP), som lægen kan bruge til at afdække sit efteruddannelsesbehov inden for alle områder i den almene lægegerning - den små-gruppebaserede efteruddannelse (DGE) - ved gensidige praksisbesøg - ved læsning af DSAMs vejledninger, Månedsskrift for praktisk lægegerning og andre fagtidsskrifter - ved særlige aktiviteter initieret af efteruddannelsesvejlederne i de enkelte amter 9

4 Udbudet af efteruddannelse for praktiserende læger Efteruddannelsesudbudet består i dag af en bred vifte af kurser, som udbydes af forskellige kursusudbydere. Dette afsnit beskriver de efteruddannelsestilbud, som findes på markedet. Dette gøres dels ved at se på: Bredden i efteruddannelsestilbuddene (med fokus på indholdet i efteruddannelsen) og De forskellige udbydere af efteruddannelse til de praktiserende læger. Efteruddannelsestilbudene Kravet til speciallægerne kendetegnes ved Evnen til at mestre en flerhed af roller og egenskaber lægefaglige teknikker, pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde mv. (Speciallægekommissionen 2000 s. 74). De 7 kompetencer kendetegner de specifikke mål for, hvad en speciallæge skal kunne ved afslutningen af speciallægeuddannelsen. De alment praktiserende læger skal have kompetencer inden for emnerne: Medicinsk ekspert, Samarbejde, Kommunikator, Leder/Administrator, Akademiker, Sundhedsfremmer og Professionel. Beskrivelsen af efteruddannelsestilbudene er opdelt i de 7 roller, som kendetegner de krav, der stilles til speciallægerne i dag. De tre udbydere, Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, Lægedagene og Lægekredsforeningen, har nogenlunde den samme fordeling af kurser. Lægekredsforeningerne har dog en større andel af kurser inden for rollen Samarbejder. Kredsforeningernes kurser inden for rollen Samarbejder er kurser om de lokale tilbud i amtet eller regionen inden for sygdomsgrupper eller behandlinger, som kan medvirke til en bedre behandling af patienterne med mere sammenhængende forløb. I efteråret 2003 blev der i alt afholdt 252 kurser af de 3 udbydere, Lægeforeningen, Lægedage og Lægekredsforeningerne, hvor målgruppen er praktiserende læger. Kurserne varede fra 3 timer til 7 dage. Der vil i det følgende blive redegjort for fordelingen af kurser inden for de 7 roller. Medicinsk ekspert Rollen som medicinsk ekspert er beskrevet i speciallægekommissionen som kompetencen til at: Mestre diagnostiske og terapeutiske færdigheder, som er nødvendige for en etisk og effektiv varetagelse af patientbehandlingen Opsøge og anvende relevant information i klinisk praksis Varetage effektiv lægegerning med respekt for såvel patient, uddannelse, forskning og lovgivning 10

Der er 128 kurser inden for kompetencen Medicinsk ekspert. Samarbejder Speciallægerollen som Samarbejder beskrives som: Rådgive og diskutere konstruktivt med læger, sundhedspersonale og andre Medvirke konstruktivt i tværfaglige teams Inden for kompetencen Samarbejder er der samlet set 11 kurser. Mange kurser er arrangeret af de lokale Lægekredsforeninger. Indholdet i disse kurser kan tage afsæt i sygdomsforhold og behandlingstilbudene i lokalområdet. Leder/Administrator Kompetencerne forbundet med speciallægerollen som Leder/administrator består af evnen til at: Udnytte ressourcer rationelt i en afstemning af patientbehandling, uddannelsesbehov, forskning og eksterne aktiviteter Motivere og engagere i sundhedsorganisationen Anvende informationsteknologi til optimering af patientbehandling, livslang læring og andre aktiviteter Der er 23 kurser inden for kompetencen Leder/Administrator. Kurserne inden for kompetencen Leder/Administrator har til formål at give den praktiserende læge administrative kompetencer, som sikrer en effektiv og rentabel klinikdrift. Derudover er der kurser om de juridiske forskrifter for praktiserende læger, inden for bl.a. lægeerklæringer. Sundhedsfremmer Rollen som Sundhedsfremmer beskrives i speciallægekommissionen som kompetencen til at: Identificere vigtige faktorer for sundhed, som påvirker patienterne Arbejde for øget sundhed hos patienten og i lokalsamfundet Opdage og agere på de forhold, hvor rådgivning er påkrævet Der er 14 kurser inden for kompetencen Sundhedsfremmer. Der er flere kurser om forebyggelse af folkesygdomme. Eksempelvis kurset Fra fede facts til fornuftigt forbrug. Kurset skal identificere facts om årsager, udvikling og behandlingsmuligheder. Samtidig skal kurset inspirere til nye veje i forebyggelsen og behandlingen af fedme. Akademiker Af speciallægekommissionens betænkning fremgår, at rollen som akademiker indebærer: Forpligtelse til en personlig kontinuerlig uddannelsesstrategi (livslang læring) Kritisk vurdere medicinsk information 11

Kritisk vurdere lægelig praksis Facilitere læring hos patienter, kolleger, studenter og andre Bidrage til udvikling af ny viden Der er 12 kurser inden for kompetencen: Akademiker. Det er hovedsageligt kurser i videnskabsteori, farmakoterapi og læring og pædagogik. Kommunikator Kommunikatorrollen består af evnerne til at: Etablere optimal kontakt til patienter og pårørende Indhente relevant anamnese fra patienter/pårørende/andre Mestre relevant dialog med patienter/pårørende og behandlerteam Der er 23 kurser inden for kompetencen: Kommunikator. Kommunikationen mellem læge og patient er en kompetence, som er under løbende udvikling. Emnerne spænder vidt. Der er kurser i de svære samtaler med fx. alkoholikere, svært syge, patienter med anden kulturel baggrund. En del kurser drejer sig om kommunikation med det øvrige sundhedspersonale og med pårørende. Professionel Rollen som professionel består af følgende kvalifikationer, evnen til at: Præstere høj kvalitet i behandling med integritet, ærlighed og medfølelse Udvise passende personlig og mellemmenneskelig professionel adfærd Praktisere faget i overensstemmelse med de etiske forpligtelser som læge De etiske problemstillinger i lægefaget er en del af kompetencen Professionel. Kompetencen Professionel har til formål at sikre, at lægen skal præstere høj kvalitet i sit arbejde. Derfor indgår der i kursusoversigten kurser i egen/personlig udvikling for den praktiserende læge. Der er 41 kurser inden for kompetencen Professionel Sammenfatning på tilbudene Ovenstående gennemgang skal illustrere den mangfoldighed, der eksisterer i efteruddannelsestilbudene. Der er stor forskellighed i kursernes undervisningsform. Der er workshops, færdighedskurser, gruppearbejde, forelæsninger osv. 12

5 Udbyderne af efteruddannelse Efteruddannelsestilbudene for de praktiserende læger tilbydes af en række udbydere. Udbydernes kurser skal godkendes for at de praktiserende læger kan få dækket dels kursusudgifterne dels tabt arbejdsfortjeneste. Markedet for efteruddannelse er som udgangspunkt et åbent marked. Forudsætningen for, at praktiserende læger får finansieret omkostningerne ved deltagelse i efteruddannelse, er at efteruddannelseskurset er godkendt. Finansieringen sker via Efteruddannelsesfonden. Kursusarrangørerne anmelder kurserne til registrering hos DADL's Uddannelsessekretariat, der herefter fastsætter antal kursus-hverdage og kursusdage som grundlag for refusion af kursusudgifter og tabt arbejdsfortjeneste. For de fleste typer kurser skal det faglige indhold godkendes. Dog er efteruddannelsesaktiviteter, der er tilrettelagt af amtet, praksisudvalget eller samarbejdsudvalget, automatisk godkendt. Efteruddannelsesaktiviteter, der er tilrettelagt af Lægeforeningen, lægekredsforeningerne, Dansk Selskab for Almen Medicin, Audit projekt Odense, de videnskabelige selskaber, universitetskurser og kurser tilrettelagt af offentlige og private aktører, skal godkendes individuelt. Godkendelsen foretages af AMADEUS, der er alment praktiserende lægers udvalg for efteruddannelse under Lægeforeningens Uddannelsesfaglige Udvalg. Medlemmerne udpeges af P.L.O. og DSAM. Forudsætningen for, at kurset godkendes som tilskudsberettiget, er at følgende betingelser er opfyldt: Det faglige indhold skal have væsentlig relevans for almen praksis og være af høj kvalitet. Efteruddannelsesaktiviteten skal være beskrevet i forhold til formål, form, indhold, evaluering, og der skal være en kort beskrivelse af den ansvarlige tilrettelægger af kurset. Danske kursusaktiviteter afholdt uden for Skandinavien og EU kan kun godkendes, såfremt der foreligger særlig begrundelse herfor. Kurser, alene rettet mod praktiserende læger, skal have en praktiserende læge med i planlægningen. Kursusaktiviteter godkendt efter ovennævnte kriterier kan sponsoreres efter gældende aftale herom; hvis kurset er sponsoreret, skal sponsoraftalen vedlægges ansøgningen om kursusgodkendelse. For at være tilskudsberettiget som en hel dags aktivitet skal efteruddannelsesaktiviteten afholdes på hverdage i tidsrummet kl. 8-17 og vare mindst fem effektive timer. For at være tilskudsberettiget som en halv dags aktivitet skal efteruddannelsesaktiviteten afholdes på hverdage i tidsrummet kl. 8-17 og vare mindst tre effektive timer. 13

Udbudet af efteruddannelse for de praktiserende læger er bredt og alsidigt. De primære udbydere på markedet for efteruddannelse er Lægeforeningens tilbud: Lægedagene, Lægeforeningens kurser og Lægekredsforeningernes kurser. Der er et stort udbud inden for de 7 roller og der er et varieret udbud fra de tre udbydere. Medicinalindustrien er utvivlsomt en af de store udbydere af lægelig efteruddannelse. Omfanget og indholdet er generelt udokumenteret eller ikke tilgængeligt. En ting er dog sikkert, nemlig at omfanget af medicinalbranchens efteruddannelse er vokset de sidste år. P.L.O. ser gerne, at medicinalbranchens efteruddannelse får mindst mulig indflydelse. Lægeforeningens tilbud har en central rolle for efteruddannelsen. Deres position kan skyldes den centrale landsdækkende forankring, det gode overblik som kursuskataloget giver, den lange tradition for at tilbyde efteruddannelse fra Lægeforeningen og at lægerne opfatter Lægeforeningens kurser som kurser af høj kvalitet og med et minimum af kommercielle interesser. Dette giver kurserne en høj grad af troværdighed hos lægerne. Der tilbydes derudover efteruddannelse i DGE grupperne, i kvalitetsprojekterne under Det Centrale Kvalitets og Informatik Udvalg (CKI) og hos medicinalindustrien. 6 Dokumentation for efteruddannelsen Det er ikke muligt at give et eksakt tal på omfanget af alment praktiserende lægers efteruddannelse, men der kan gives et skøn. Dette skøn kan opnås på baggrund af oplysninger fra Efteruddannelsesfondens registreringer af den tilskudsberettigede efteruddannelse samt op1ysninger fra P.L.O. s Holdningsenquete(r). Praktiserende Lægers Organisation og Dansk Selskab for Almen Medicin gennemførte i 1996 og 2001 en Holdningsenquete blandt de alment praktiserende læger. Enqueten omfattede udsendelse af spørgeskemaer til samtlige medlemmer, og svarprocenterne var meget høje: 82,5 pct. og 80,1 pct. I begge undersøgelser skulle lægen bl.a. angive, hvor mange dage han havde deltaget i efteruddannelse, som var enten lægearrangeret, smågruppebaseret (DGE) eller medicinalindustriarrangeret. Resultatet fremgår af Tabel 2, der viser antal kursusdage fordelt på arrangør i 1996 henholdsvis 2001: 14

Tabel 2 - Antal Kursusdage fordelt på arrangør 1996 2001 1996 = 100 Lægearrangeret 5,3 7,6 143 DGE 2,2 3,3 150 Industriarrangeret 5,5 3,8 69 I alt 12,0 13,7 114 Kilde: Holdningsenquete 1996 og 2001. Lægearrangementerne og DGE kursusdagene kan godt være sponsoreret af medicinalindustrien. Det fremgår af tabellen, at det samlede antal kursusdage i 1996 var 12,0 dage og 13,7 dage i 2001, hvilket er en stigning på 14 procent. Det fremgår endvidere, at der i perioden skete en forskydning fra den industriarrangerede til den lægearrangerede efteruddannelse. Denne ændring skal formodentligt ses i lyset af resultaterne fra overenskomstforhandlingerne i 1995, nemlig etableringen af Efteruddannelsesfonden. Med Fonden fik hver enkelt læge sin egen efteruddannelseskonto, hvorpå der var indsat et beløb øremærket til efteruddannelse. Af Tabel 2 fremgår det endvidere, at den lægearrangerede efteruddannelse steg fra 7,5 dag til 10,9 dag eller fra at repræsentere 58 pct. til at udgøre 74 pct. af den alment praktiserende læges samlede efteruddannelse. Efteruddannelsesfonden er således en væsentlig kilde, når man ønsker indblik i den alment praktiserende læges valg af efteruddannelseskurser, også når man ønsker at afdække, om eventuelle forskelle i alment praktiserende lægers efteruddannelse afhænger af f.eks. lægens køn, alder eller hvilken praksisform, han eller hun er nedsat i. Af Tabel 3 fremgår, at andelen af læger, der har anvendt efteruddannelsesfonden over 2-årsperioderne 1996-97 til 2002-03, er steget fra 89 pct. til 93 pct., hvilket er en meget høj anvendelsesandel. Tabel 3 - Anvendelse af Efteruddannelsesfonden 1996/97 2002/03 Andel af læger, der har anvendt Fonden 89% 93% Lægers forbrug af samlede tildelte beløb 82% 88% Andel læger, anvendt det tildelte beløb 64% 79% Kilde: Efteruddannelsesfondens årsberetning 2002 Vurderes anvendelsen af Fonden på baggrund af de enkelte tildelingsår 1996-2002, fremgår det, at andelen af den samlede tildeling, der er brugt til efteruddannelsesaktiviteter (trækprocenten) i 1996 i alt udgjorde 82 stigende til 88 pct. i 2002. Vurderes på andel af læger, der har trukket fuldt ud på Fonden, ses denne at stige fra 64 pct. i 1996 til 79 pct. i 2002. 15

Kort og godt er det få (5 pct.) der ikke anvender midler fra Efteruddannelsesfonden; dem, der anvender, bruger et stort beløb 88 pct. af det tildelte, ca. 80 pct. anvender hele det tildelte beløb. Fra Efteruddannelsesfondens registreringer er det muligt at få et indblik i, hvem der efteruddanner sig/ikke efteruddanner sig. Tallene viser, at der ikke er nogen typisk læge der efteruddanner sig. Men der er tegn på, at der blandt de yngste alment praktiserende læger (under 40 år) er tendens til, at lægen efteruddanner sig mindre sammenlignet med gruppen 40-59 år. Om det skyldes, at lægen, som nynedsat, ikke har tid - eller han/hun føler sig stærk i faget, som følge af langt uddannelsesforløb, er uklart. Men øget opmærksomhed fra tutorlægen til praksisreservelægen, om den gruppebaserede efteruddannelse, vil sandsynligvis efterfølgende få flere af de yngste alment praktiserende læger til at anvende Fonden. Der er ligeledes blandt de +60 årige samme tendens. De efteruddanner sig lidt mindre end gruppen 40-59 år. 7 Finansiering af efteruddannelsen Efteruddannelsen for praktiserende læger finansieres via forskellige kilder, af hovedsageligt direkte og indirekte karakter. De finansieringskilder, som de praktiserende læger har til direkte rådighed, kommer fra henholdsvis Efteruddannelsesfonden og fra den sponserede efteruddannelse. Den indirekte finansiering er kvalitetsudviklingsudvalgenes finansiering af kvalitetsprojekter i almen praksis. Her tilfalder midlerne ikke den enkelte læge, men faggruppen som helhed. Ikke-selvbetalte møder og lægemiddelenhederne er også en form for indirekte finansieret efteruddannelse. Hvorimod den enkelte læges selvstudium, via fagblade, falder udenfor både den direkte og indirekte støtte. De dokumenterede midler, der bruges på lægelig efteruddannelse, kan, hvis man ser på både Efteruddannelsesfonden, kvalitetsudviklingsudvalgenes udgifter og de sponserede kurser samlet, adderes til ca. mellem 100-110 mio. kr. årligt. Heraf er det ca. 80-90 mio. kr. der tilfalder den praktiserende læge personligt gennem efteruddannelseskontiene og sponsoreringen. Hvilket direkte giver den praktiserende læge personlig rådighed over ca. 25.000 kr. årligt til efteruddannelse. Yderligere er der selv-finansieringen, hvor den enkelte læge bruger mellem 35-40.000 kr. af egne midler på efteruddannelse. Hvis der er 3.400 læger, vil dette sige, at de praktiserende læger udover de dokumenterede midler betaler mellem 119-136 mio. kr. årligt på efteruddannelse. Tallene er forsigtigt vurderede tal. Således er beløbene et overslag, der forsøger at vise, hvor finansieringen kommer fra og hvordan fordelingen er mellem finansieringskilderne. 16

De øvrige aktiviteter og aktiviteterne på sygehusene er vanskelige at værdifastsætte, hvorfor de ikke har noget økonomisk overslag. Som det fremgår, er der et stort marked for efteruddannelse af praktiserende læger, hvor der årligt anvendes op mod 220 mio. kr. Hvis de 220 mio. kr. sammenholdes med, at der omsættes for 4 mia. kr. i praksis, anvendes ca. 5% af omsætningen på efteruddannelse. 8 Information om lægemidler nu og i fremtiden Lægernes oplysninger om lægemidler kan fås fra: 1. Ugeskrift for Læger 2. Lægeforeningens Medicinfortegnelse, elektronisk og papirudgave 3. Lægemiddelstyrelsen 4. Artikler i andre videnskabelige tidsskrifter 5. Lægemiddelkataloget, elektronisk og papirudgave 6. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 7. Undervisning og kurser arrangeret af Lægeforeningen/kredsforeninger 8. Møder og kurser arrangeret af lægemiddelindustrien 9. Artikler i firmasponsorerede tidsskrifter 10. Danske og internationale hånd- og lærebøger 11. Klinisk-farmakologiske afdelinger og universitetsinstitutter 12. Amtslige lægemiddelkonsulenter 13. Reklamer og konsulentbesøg 14. Internettet Den elektroniske lægemiddelinformation (2, 3 og 5) udsendes opdateret hver 14. dag, hvilket især er vigtigt af hensyn til opdatering af edb-systemer hos læger og apoteker. Den elektroniske udgave af Lægeforeningens Medicinfortegnelse kan anvendes uafhængigt af edb-lægesystemerne. Alle Lægeforeningens medlemmer modtager Medicinfortegnelsen vederlagsfrit - via DADLNET også den elektroniske version. Bogudgaven af Lægeforeningens Medicinfortegnelse (2) og Lægemiddelkataloget (5) udgives én gang om året. Kilderne 8, 9 og 13 er overvejende præget af reklamer og firmainteresser. Kilde 5 udgives af lægemiddelindustrien (DLI). Redaktionen er ansat af industrien, men der findes også et fagligt forretningsudvalg bestående af 5 læger. Det er P.L.O. s opfattelse, at lægemiddelinformationen uden medvirken af lægemiddelindustrien bør opretholdes og styrkes. Denne information kan dels ske gennem de allerede udviklede kanaler, jf. ovenfor, og dels gennem nye initiativer. P.L.O. s krav til offentlig lægemiddelinformation er, at det skal være kvalificeret, uafhængig information med vejledning om anvendelse af de enkelte lægemidler, information om bivirkninger, prissammenligninger m.m. En nemt tilgængelig, 17

neutral og objektiv lægemiddelinformation er en opgave, der bør varetages og finansieres af offentlige myndigheder. 9 Lægemiddelinformation ved lægemiddelindustriuafhængige aktiviteter Ugeskriftet Lægemiddelinformationsartikler tilpasset den redaktionelle linie for de øvrige artikler i Videnskab og Praksis (peer review, habilitetserklæringer etc.). Der tilstræbes artikler med bred lægemiddelinformation, når nye, væsentlige behandlingsprincipper markedsføres. Lægeforeningens Medicinfortegnelse Bogen vurderes som et meget værdifuldt initiativ fra Lægeforeningen, der selvstændigt har påtaget sig denne informationsopgave. Bogen har et fornuftigt omfang. Det er fortsat vigtigt med sammenlignende terapioversigter, herunder oplysninger om priser, tilskud etc. Lægemiddelstyrelsen Lægemiddelstyrelsen deltager på flere måder i den neutrale lægemiddelinformation. I oktober 1999 oprettedes Institut for Rationel Farmakoterapi, hvis hovedaktiviteter består af månedlig udsendelse af informationsbladet "Rationel Farmakoterapi", behandlingsvejledninger, kurser for læger, hjemmeside med aktuelle oplysninger om nye præparater mv. samt samarbejde med amternes lægemiddelkonsulenter. Instituttet har en styregruppe, hvori DADL er repræsenteret, og der er oprettet en lægelig redaktionel gruppe primært med medlemmer fra P.L.O. Herudover deltager Lægemiddelstyrelsen i Det Fælles DataGrundlag (DFDG), hvorpå der ligger oplysninger om medicinpriser ("Taksten"). På Lægemiddelstyrelsens offentlige hjemmeside ligger alle produktresumeer, og Styrelsen udsender regelmæssigt notitser om nye bivirkninger, interaktioner, lægemiddelforbrugsdata mv. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning Indeholder ofte lægemiddelinformationsartikler, og der foreslås ikke umiddelbare ændringer inden for dette område. Undervisning og kurser arrangeret af Lægeforeningen Dette betragtes som et meget vigtigt supplement og udbygning til de mange møder, der er sponsoreret af lægemiddelindustrien. Det gælder specielt inden for områder, der ikke aktuelt har industriens umiddelbare interesse - eksempelvis tværgående information, der ikke fremhæver specifikke terapigrupper. Denne vigtige form for information har sjældent lægemiddelindustriens opmærksomhed. Klinisk farmakologiske afdelinger og universitetsinstitutter Klinisk farmakologi er fortsat et lægeligt hovedspeciale, og der er kliniskfarmakologiske afdelinger ved alle universitetssygehuse. I Storkøbenhavn er der i 18

alt 3 afdelinger på henholdsvis Rigshospitalet, Bispebjerg Hospital og Københavns Amts Sygehus i Gentofte. Til alle disse afdelinger er knyttet en lægemiddelinformationstjeneste, som betjener sygehuset, regionen eller landsdelen. Svarene er meget grundige - oftest baseret på en omfattende datasøgning. Amtslige lægemiddelkonsulenter Mange amter har i de senere år - oftest via amternes sygesikringer - oprettet amtslige enheder til fremme af rationel farmakoterapi. Disse enheder er bemandet med enten farmaceuter eller læger - sidstnævnte ofte i deltidsfunktion. Der udsendes guidelines, lægemiddelstatistikker og i flere amter nu også facilitatorer, der i samarbejde med kvalitetssikringsenhederne rådgiver lægerne om rationelt valg af diagnostiske og terapeutiske metoder. Det tidligere lægemiddelkomitéarbejde i primærsektoren er fortsat henlagt til kvalitetssikringsudvalgene. 10 Lægemiddelinformation gennem industriafhængige aktiviteter En væsentlig del af lægernes efteruddannelse er betalt af lægemiddelindustrien. Det er nødvendigt, så længe det offentlige ikke fuldt ud vil finansiere efteruddannelsen. Desuden er langt det meste af industriens kurser af høj kvalitet, og samarbejdet mellem læger og industri er reguleret i Selvjustitsaftalen, der blev fornyet i november 2000. Ifølge opgørelser fra Lægemiddelindustriforeningen udgjorde Lifvirksomhedernes udgifter til information og reklame i alt 717 mio. kr. i 1997 (seneste opgørelse). Heraf udgjorde udgifter til symposier og faglige møder 148 mio. kr., udgifter til lægemiddelkonsulenter 235 mio. kr., mens resten af udgifterne på 334 mio. kr. fordelte sig på informationsmateriale, annoncer, tryksager mv. Arbejdsgiverne bør i højere grad end i dag forpligtes til at sikre økonomiske muligheder for en uafhængig efteruddannelse ved, at finansiering af lægers efteruddannelse bliver en voksende del af sundhedsvæsenets budget. 11 Lægemiddelbudgetter Samfundets og patienternes udgifter til lægemidler stiger af mange forskellige grunde. En af hovedårsagerne er, at nye lægemidler er kostbare at fremstille og derfor dyrere ved salg. Til gengæld kan de pågældende lægemidler ofte være mere effektive end allerede registrerede lægemidler. Der er iværksat en række foranstaltninger, der har til hensigt at reducere udgifterne til lægemidler, blandt disse kan nævnes: prisaftaler med lægemiddelindustrien og bruttoavanceaftaler med apotekerne, generisk substitution, overvejelser om analogsubstitution, som har til hensigt at fremme substitution af dyrere lægemid- 19

ler med billigere lægemidler og informationsvirksomhed, således som det eksempelvis er kommet til udtryk i etableringen af Institut for Rationel Farmakoterapi. Herudover er det af og til foreslået at indføre lægemiddelbudgetter, således at hver enkelt læge tildeles et rammebudget, inden for hvilket der - inden for en given periode - kan ordineres medicin til den pågældende læges patienter. Der er flere uløste problemer af etisk, lægefaglig og overenskomstmæssig karakter forbundet med lægemiddelbudgetter. En hvilken som helst patient skal behandles uafhængigt af behandlingen af andre patienter. Hvis en læge for eksempel har brugt en del af sit budget på nogle patienter, kan han risikere at skulle spare på behandlingen af andre patienter. Det må anses for uetisk i forbindelse med indførelse af lægemiddelbudgetter, at nogle patienter dermed skulle komme til at undgælde for andre patienters behandling. Det er lægefagligt korrekt, inden for en given sikkerhed og effektivitet, at ordinere den billigst mulige medicin. Derimod er det ikke lægefagligt korrekt og vil formentlig være i strid med lægelovgivningen, hvis en læge af økonomiske grunde, tvunget af et rammebudget, ordinerer mindre effektiv og sikker medicin, på grund af prisen. 12 Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved en hensigtsmæssig lægemiddelordination Som led i forhandlingsaftalen fra oktober 2002 om ændringer i landsoverenskomsten om almen lægegerning, blev det mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg aftalt at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle beskrive de krav, der skal være opfyldt med henblik på, at alment praktiserende lægers edb-systemer optimeres som hjælpeværktøj. Som eksempler på hjælpeværktøjer for den ordinerende læge kan nævnes: Automatiseret generisk substitutionsforslag Rekommandationer automatisk forslag, evt. som del af Lægemiddelstyrelsens specialitetstakst Automatisk oversigt over muligheder for analog substitution Systemet må ikke som default vælge ej S men ej S skal kunne vælges efter aktiv handling Advarsel, hvis ikke det faktiske forbrug svarer til det ordinerede/forventede Udtræk af data om egne ordinationer contra amtsprofiler Arbejdsgruppen konkluderer, at de eksisterende lægesystemer leverer et grundlag, der er egnet som værktøj som led i en hensigtsmæssig ordination. Gruppens anbefalinger relaterer sig ikke til den tekniske formåen ved de foreliggende ITsystemer. I forbindelse med den hensigtsmæssige lægemiddelordination er gruppen nået frem til en række forslag. Disse deles op i aktuelle hjælpeværktøjer, som umiddelbart kan tages i anvendelse og som allerede i dag kendes i de fleste IT- 20

lægesystemer, og i hjælpeværktøjer, som forudsætter ekstern aktivitet. Herved forstås, at en ekstern part er ansvarlig for at tilvejebringe et grundlag for disse hjælpeværktøjer, f.eks. i form af udarbejdelse af basismateriale og evt. nødvendigt lovgrundlag. Aktuelle hjælpeværktøjer Generisk substitutionsforslag (ABC-visning med billigste først sorteret efter dispenseringsform, styrke og pakningsstørrelse, - for doserede lægemidler sammenlignes dog på enkeltstykprisen). Spærreordning, der sikrer, at lægen ikke kan ordinere lægemidler, som kun må ordineres af speciallæger/sygehuslæger. Som hovedregel udformning af indikations- og doseringstekst såvel på EDI- FACT som papirrecepter i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens specialitetstakst. Systemet må ikke som default vælge ej S men ej S skal kunne vælges efter aktiv handling - også ved genordination (telefonbestilling). Ved genordination skal ej S kunne ses direkte i skærmbilledet uden brug af scrollfunktion. Et ej S skal kunne annulleres i det allerede åbnede skærmbillede. Visning af såvel over- som underforbrug, hvor det faktiske forbrug ikke svarer til det ordinerede/forventede. Sikring af rettidig opdatering af Medicinfortegnelsen/Lægemiddelstyrelsens specialitetstakst. Hurtig og sikker internetforbindelse, f.eks. til opkobling til www.sundhed.dk og www.ordiprax.dk. Klinikpersonale skal ved genbestilling af medicin nemt kunne lave opslag for at undersøge, om der er tale om synonyme lægemidler. Reminderfunktion i systemet, der minder læge/sekretær om eksempelvis, at det er tid for at kontrollere patientens blodtryk/blodsukker m.m. Pop-up eller warnings, når lægen er ved at ordinere fx: et lægemiddel som patienten ikke kan tåle (fx penicillinallergi). Når en cave er lagt ind på et præparat, skal caven automatisk vises ved fremtidige ordinationer af andre præparater under samme ATC-gruppe, niveauafhængigt af eventuel klasseeffekt. et lægemiddel som har en klinisk relevant interaktion med et lægemiddel, som patienten allerede er i behandling med Det er vigtigt, at lægen ikke kan vælge automatisk at fjerne denne type warnings/pop-ups for altid. Det medfører så også, at det kun er klinisk meget relevante/vigtige warnings, der skal vises på skærmen. For at sikre kvaliteten i lægemiddelbehandlingen skal det være let for lægen at søge i eget edb-system på fx indikation/diagnosekode, ATC-gruppe, lægemiddel og ordineret mængde. Der skal forefindes sikker opbevaring af data, herunder backup og virusbeskyttelse. Hjælpeværktøjer, der forudsætter ekstern aktivitet Mulighed for analog substitution med visning af billigste pakning blandt ækvipotente doser (for doserede lægemidler sammenlignes på enkeltstykpri- 21

sen). (Bør baseres på den nationale rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi.) Rekommandationer, evt. som del af Lægemiddelstyrelsens specialitetstakst. (Afventer Lægemiddelstyrelsens opdatering af taksten med disse oplysninger ud fra den nationale rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi.) Adgang til at ordinere direkte fra en opdateret medicindatabase i en central receptserver, hvor lægen samtidig kan foretage en vurdering i forhold til patientens øvrige medicinering, og hvor receptens validitet kan kontrolleres. (Afventer Lægemiddelstyrelsens etablering heraf incl. evt. tilretning af receptbekendtgørelsen.) Mulighed for let at kunne se diverse guidelines (nationale/lokale/lægens egne) eksempelvis på www.sundhed.dk. (Afventer at disse bliver tilgængelige via www.sundhed.dk ) Efter lægens ønske modtage elektronisk doseringskort for dosisdispensering fra apoteket. (Afventer at lægesystemer kan kommunikere med XMLstandarder. Standarden til elektronisk doseringskort i XML-format er udviklet til forsendelse mellem udleveringsapotek og pakkeapotek og vil kunne anvendes fra udleveringsapotek til lægepraksis.) Bivirkningsrapportering integreret med journalsystemet. (Forudsætter mulighed for elektronisk bivirkningsrapportering.) Som led i kvalitetssikringen skal det være let for lægen at lave en rapport over utilsigtede hændelser. (Forudsætter elektronisk adgang til rapportering til Sundhedsstyrelsen fra lægepraksis.) PEM med mulighed for kommunikation /dialog. (Afventer, at Lægemiddelstyrelsen sætter fase 2 af PEM i drift.) Mærkning af, hvilke doserede lægemidler der aktuelt kan dosisdispenseres fra pakkeapotekerne. (Mærkning forudsætter, at alle pakkeapoteker kan dosisdispensere lægemidlet.) Anvendelse af samme kilde til interaktionsdatabase. (Forudsætter Lægemiddelstyrelsens etablering af stamdataserver med interaktionsdatabasen tilknyttet.) 22

Referencer Lægeforeningens efteruddannelsespolitik, 2002 Lægeforeningens lægemiddelpolitik, 2002 Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved en hensigtsmæssig lægemiddelordination, Sygesikringens Forhandlingsudvalg og P.L.O., 2004 Rapport fra arbejdsgruppen for praktiserende lægers efteruddannelse, Sygesikringens Forhandlingsudvalg og P.L.O., 2004 23