(Når du udfylder skemaet kan du bruge TAB tasten til at springe til næste felt.) 1: Ansøgning til social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPER / Trin 1 SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENT / Trin 2 2: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer: By: Bopælskommune: Telefon: Mobil: E-mail: 3: Ønske om ansættelsessted / uddannelsesaftale (udfyldes kun ved ansøgning om Trin 1) VIBORG KOMMUNE SKIVE KOMMUNE THISTED KOMMUNE MORSØ KOMMUNE 4: Ønske om uddannelsesstart Jeg ønsker at starte på uddannelsen den: 5:Supplerende oplysninger Jeg har jobplan ved jobcentret Jeg søger optagelse som voksenelev (ansøgning og dokumentation skal vedlægges) Jeg søger fritagelse for dele af uddannelsen (bilag 1, 2 eller 3 til ansøgningen skal udfyldes) Side 1 af 6
6: Skolegang og uddannelsesbaggrund (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Folkeskolens 9. klasse Gymnasial uddannelse / HF Folkeskolens 10. klasse AVU FVU Grundforløb på en social- og sundhedsskole Grundforløb på en anden erhvervsuddannelse Almen prøve 2 for voksne udlændinge Prøve i dansk 3 for voksne udlændinge Prøve i dansk 2 for voksne udlændinge DUF prøven Social- og sundhedshjælperuddannelsen PAU Andet 7: Anden uddannelse (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Hvilken: Afsluttet den: 8: Arbejdserfaring indenfor de sidste 5 år (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Arbejdsgiver: Arbejdets art: Fra dato: Til dato: Timetal / uge: 9: Supplerende faglige kvalifikationer (Dokumentation vedlægges) Side 2 af 6
10: Fortæl om dig selv og begrund dit valg af uddannelse (Se vejledning) 11: Specialpædagogisk støtte Har du brug for støtte i undervisningen ved fx læse- /stave - /høre -/ synsproblemer? Ja Nej Hvis Ja, beskriv årsagen her: (Vedlæg evt. dokumentation af tidligere tests) 12. Underskrift Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen Skive Thisted Viborg tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed. Dato: Ansøgers underskrift: Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller værge også skrive under. Forældre/værge navn: Adresse: Postnr./by: Telefon: Dato: Underskrift forældre eller værge: 13. Indsendelse Ansøgningen samt dokumentation sendes til: Social og Sundhedsskolen Skive Thisted Viborg Skive afd.: Arvikavej 7, 7800 Skive Thisted afd. Højtoftevej 6, 7700 Thisted Side 3 af 6
Bilag 1: Ansøgning om fritagelse for dele af skoleuddannelsen på Social - og sundhedsuddannelserne på baggrund af eksamensdokumentation. Ansøger Navn: Personnummer: På baggrund af EKSAMENSDOKUMENTATION søges der fritagelse for (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Navn på eksamen: Dansk Naturfag Engelsk Samfundsfag Aktivitets- og praktisk fag sundhedshjælperuddannelsen) Sundhedsfag sundhedshjælperuddannelsen) Sundheds- og sygeplejefag sundhedsassistentuddannelsen) Medicinske fag (kun socialsundhedsassistentuddannelsen) Social- og samfundsfag sundhedshjælper/assistentuddannelsen) Pædagogik med psykologi Kultur- og aktivitetsfag sundhedsassistentuddannelsen) Side 4 af 6
Bilag 2: Ansøgning om fritagelse for dele af skoleuddannelsen på Social - og sundhedsuddannelserne på baggrund af realkompentencer. (kompetencer opbygget via en kombination af erfaringer fra skole, arbejds- og fritidslivet) Ansøger Navn: Personnummer: På baggrund af REALKOMPETENCER søges der fritagelse for følgende fag: Fag Hvordan er kompetencen erhvervet: Dokumentation vedlagt Ja Nej Side 5 af 6
Ansøger Navn: Personnummer: På baggrund af EKSAMENSDOKUMENTATION ELLER REALKOMPETENCER fra arbejde og / eller praktik søges der fritagelse for: Primærpraktik (Plejehjem eller hjemmeplejen) Somatikpraktik Psykiatripraktik Søges der godskrivning af praktik på Social- og sundhedshjælperuddannelsen, skal ansøgningen vedlægges skemaet Skema i forbindelse med godskrivning af praktik Søges der optagelse på Social- og sundhedsassistentuddannelsen uden forudgående Social- og sundhedshjælperuddannelse, skal ansøgningen vedlægges skemaet Skema til vurdering af tilsvarende kvalifikationer Begge skemaer findes på skolens hjemmeside. Side 6 af 6