Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: Dato: 16. august 2010 Udarbejdet af: Niels-Erik Aaes E-mail: Niels-Erik.Aaes@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631319 Samarbejdet på sundhedsområdet i Region Syddanmark i korte træk Indledning Samarbejdet på sundhedsområdet mellem Region Syddanmark og regionens 22 kommuner finder sted inden for rammerne af de sundhedsaftaler, regionen har indgået med hver af kommunerne. Den følgende oversigtlige beskrivelse følger derfor opbygningen af sundhedsaftalerne. De første foreløbige sundhedsaftaler blev indgået umiddelbart efter kommunalreformens ikrafttræden og indsendtes til Sundhedsstyrelsens godkendelse 1. april 2007. Med de nugældende sundhedsaftaler, der blev godkendt i regionsråd og kommunalbestyrelser i august-september 2008 og indsendt til Sundhedsstyrelsen 1. oktober 2008, blev sundhedsaftalerne væsentligt udbyggede og fyldestgørende på alle kerneområder. Regionsråd og kommunalbestyrelser arbejder aktuelt med den lovpligtige gennemgang og revision af sundhedsaftalerne. Der afholdes politiske møder mellem regionen og de enkelte kommuner fra oktober til december. Sundhedsaftaler for perioden 2011-14 skal være indsendt til Sundhedsstyrelsen senest 31. januar 2011. Den følgende beskrivelse vil omfatte elementer i det aktuelle arbejde. Organisering Arbejdet med udvikling, indgåelse og implementering af sundhedsaftaler i Region Syddanmark er forankret i en tværsektoriel organisering, som har både et regionalt niveau og et lokalt niveau. På regionalt niveau er der er i Region Syddanmark nedsat et sundhedskoordinationsudvalg som beskrevet i sundhedslovens 205, med repræsentanter udpeget af regionsrådet, KKR og Praksisudvalget for almen praksis i regionen. Sundhedskoordinationsudvalget forestår bl.a. udarbejdelsen af den generelle sundhedsaftale grundaftalen og har i 2. kvartal 2010 gennemført en høring om et udkast til grundaftale for sundhedsaftalerne 2011-14. Endeligt forslag til grundaftale forelægges Sundhedskoordinationsudvalget 8. september 2010 og indgår derefter i grundlaget for aftalerne mellem regionen og den enkelte kommune. Sundhedskoordinationsudvalget har i 2009-10 arbejdet med udformningen af en vision for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet, hvor der fokuseres på en række temaer for udviklingen af samarbejdet i de kommende år med det sigte at skabe et samlet sundhedsvæsen, der sikrer sammenhængende forløb for patienterne. Visionen Fælles sundhed har været i høring sammen med udkastet til grundaftale, og indgår ligeledes i sundhedsaftalerne. Sundhedskoordinationsudvalget betjenes administrativt af Det Administrative Kontaktforum, der er sammensat tværsektorielt på topledelsesniveau fra kommuner, region og sygehuse samt formanden for de alment praktiserende læger i regionen. Det Administrative Kontaktforum har nedsat permanente følgegrupper inden for indsatsområderne genoptræning og behandlingsredskaber / hjælpemidler. Derudover nedsættes arbejdsgrupper ad hoc efter behov. I forbindelse med den aktuelle revision af grundaftalen er nedsat arbejdsgrupper på C:\Documents and Settings\yhe5ih\Local Settings\Temp\5\TRI22508\24804-11_v1_KKU - Samarbejdet på sundhedsområdet 160810.doc.DOC
kvalitetsområdet, om behandling i hjemmet mv. samt vedrørende samarbejdet om utilsigtede hændelser. På lokalt niveau er der i samarbejde mellem det enkelte sygehus og de kommuner, sygehuset har flest samarbejdsrelationer til, etableret lokale samordningsfora, bestående af ledelsesrepræsentanter for sygehus og de relevante kommunale fagområder. På det psykiatriske område er tilsvarende nedsat samordningsfora. Samordningsforas opgaver er beskrevet i sundhedsaftalerne, og de omfatter især implementering og opfølgning på sundhedsaftalerne. Aktuelt arbejder samordningsfora med udformningen af specifikke aftaler for de respektive områder. De lokale samordningsfora har nedsat et antal tematiske underudvalg, f.eks. vedr. indlæggelse/udskrivning, genoptræning eller forebyggelse. Sundhedsaftalerne indeholder et afsnit om videndeling vedr. økonomi og aktivitet, som lægger op til en tidlig gensidig orientering og dialog mellem parterne i forbindelse med ændringer i virksomhed og aktivitet. Denne dialog finder sted i de lokale samordningsfora, når det gælder samarbejdet mellem det enkelte sygehus og de samarbejdende kommuner, og i Det administrative Kontaktforum vedrørende tiltag på regionalt niveau. Det er aftalt at inddrage sundhedsøkonomiske vurderinger i arbejdet ad hoc. Indsats for personer med kronisk sygdom Som ramme for den overordnede indsats for personer med kronisk sygdom har region og kommuner udarbejdet en tværsektoriel strategi for kronisk sygdom Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Målet med strategien er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten og den effektive ressourceudnyttelse i opgaveløsningen. For at opfylde dette formål skal aftalen medvirke til at sikre en entydig arbejdsdeling mellem region, praksissektor og kommune samt koordinering af indsatsen i forhold til den enkelte person. - At bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre forebyggelse, behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet. - At indsatsen skal imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet og socialsektoren oplever ved i højere grad at bidrage til, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. Strategien beskriver opgaver og arbejdsdeling mellem sygehuse, kommuner og almen praksis og indeholder 21 konkrete initiativer, bl.a. om organisationsudvikling i almen praksis, tværsektoriel kompetenceudvikling, udvikling af modeller for forløbskoordination, it-understøttelse og etablering af en fælles kronikerjournal. Der er på disse og en række øvrige områder sat en række udviklingsprojekter i gang, finansieret af den statslige pulje til styrkelse af indsatsen for den kroniske patient. Flere af projekterne udføres i samarbejde mellem region og kommune. Som led i implementeringen af strategien for kronisk sygdom er der udarbejdet patientforløbsprogrammer for fire sygdomsområder: kronisk hjertesygdom, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom samt rygområdet. Sidstnævnte program er endnu ikke udsendt. Forløbsprogrammerne er - på grundlag af kronikerstrategien sundhedsaftalerne - udarbejdet i et samarbejde mellem kommunerne og regionen som afsæt for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder bedste praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation. Programmerne udgør parternes anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Side 2 af 6
De overordnede mål for kronikerindsatsen, arbejdsdeling, principper for stratificering, koordination m.v. er indskrevet som en selvstændig aftale i det foreliggende udkast til grundaftaler. Tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologi Samarbejdet mellem sektorerne er forankret i sundhedsaftalerne og bygger i høj grad på dialog og kommunikation. Det er hensigten, at kommunikation mellem parterne i så høj grad som muligt skal digitaliseres og foregå elektronisk for at opnå hurtig og korrekt information parterne imellem, samt en administrativ tidsbesparelse, idet de administrative procedurer kan lettes via automatisering. Der satses således på fælles og koordineret implementering af it-understøttelse af samarbejde på de områder, hvor der indgås konkrete samarbejdsaftaler: SAM:BO samarbejdsaftale om borger/patientforløb på det somatiske område, forsendelse af genoptræningsplaner, forsendelse af fødselsanmeldelser, elektronisk kommunikation mellem praktiserende læger og hjemmeplejen mv. Desuden iværksættes pilotprojekter med anvendelse af telemedicin og velfærdsteknologi på områder, hvor der findes tilgængelig teknologi, således at patienten i højere grad kan behandles i hjemmet og undgå indlæggelse eller ambulante besøg. Aktuelt arbejdes med regional udbredelse af telemedicinsk understøttelse af sårbehandling og hjemmebehandling for patienter i antikoagulansbehandling efter blodprop. I det administrative kontaktforum aftales igangsættelse af konkrete tiltag og projekter på området og det administrative kontaktforum følger implementeringen i kraft af statusrapportering. Indlæggelses- og udskrivningsforløb (somatik) I sundhedsaftalerne forankres de samarbejdsaftaler og andre aftaler, der lægger retningslinjerne for det daglige samarbejde mellem sektorerne om patienter. Et fremtrædende eksempel herpå er den regionale samarbejdsaftale SAM:BO samarbejdsaftale om borger/patientforløb på det somatiske område. Aftalen beskriver samarbejde og kommunikation i forbindelse med en række typiske patientforløb og udmærker sig ved at al kommunikation som udgangspunkt sker elektronisk. Til SAM:BO er knyttet retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. SAM:BO blev implementeret i organisationerne i første halvår af 2009 gennem en omfattende undervisningsaktivitet, støttet op af såvel elektroniske som skriftlige materialer. De foreløbige erfaringer tyder på at implementeringen er velgennemført trods en række it-tekniske vanskeligheder - og der udtrykkes fra de lokale samordningsfora tilfredshed med aftalens funktion i det daglige. Der er 2009/10 gennemført flere grundige evalueringer af SAM:BO, og det forventes at der vil være et fortsat løbende arbejde med justering og harmonisering. Som led i den aktuelle revision af sundhedsaftalerne foreslås etableret en tværsektoriel følgegruppe på regionalt niveau. I forbindelse med den aktuelle revision af sundhedsaftalerne arbejdes på at færdiggøre en særskilt samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende, som vil komme til at indgå som en del af SAM:BO. Aftalen beskriver samarbejde og kommunikation omkring pleje af syge og dødende i eget hjem, på sygehus, med bistand fra palliativt team og på hospice. Tilsvarende vil det tværsektorielle samarbejde om gravide og nyfødte blive forankret i sundhedsaftalerne. Samarbejdet om svangreomsorgen beskrives i den fødeplan, som regionen sender i høring i september-oktober 2010. Side 3 af 6
Endelig arbejdes på samarbejdsaftaler om respirationspatienter og hjemmedialyse samt aftaler om ledsagelse af visse patientgrupper ved indlæggelse. Genoptræning Samarbejdet på genoptræningsområdet foregår på grundlag af sundhedsaftalerne for genoptræning inkl. bilagene om Snitfladen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning og Retningslinje for genoptræningsplaner. Grundaftale og øvrige samarbejdsgrundlag vedligeholdes af den tværsektorielle følgegruppe for genoptræning. Fortløbende har Region Syddanmark sammen med kommunerne udarbejdet informationsmateriale samt notater vedr. afklaring af problemstillinger. Region Syddanmark yder rådgivning til kommunerne og sygehusene ved henvendelse om problemstillinger på genoptræningsområdet, som ikke kan løses lokalt. Kvalitetsudvikling på genoptræningsplanerne sker i form af projekt Den gode og elektroniske genoptræningsplan, hvor efterlevelse af lovgivningen er blevet målt via en kvantitativ audit i hhv. 2008 og 2009. I 2010 afvikles en kvalitativ audit, som undersøger den faglige kvalitet af indholdet i genoptræningsplanen. I 2012 vil der blive udført en audit af tidspunktet for påbegyndelse af det ambulante genoptræningsforløb. Auditten skal være ledsaget af en patient/borgertilfredshedsundersøgelse, som afdækker den patientoplevede kvalitet. Der er fra kommunal side stor interesse for, at Region Syddanmark og kommunerne i regionen udarbejder fælles redskaber for effektmåling af genoptræningen. Der vil i de kommende år blive arbejdet på dette område. For at facilitere kvalitetsudvikling på tværs af sektorerne er der nedsat en arbejdsgruppe vedr. kvalitet og forskning, som udarbejder tværsektorielle evidensbaserede genoptræningsforløbsbeskrivelser. Endvidere planlægges kompetenceudviklings- og temadage. Behandlingsredskaber og hjælpemidler Samarbejdet om behandlingsredskaber og hjælpemidler foregår inden for rammerne af sundhedsaftalerne inkl. bilaget Casekatalog, som er et vejledende arbejdsredskab for frontpersonalet på sygehusene og i kommunerne omkring arbejdsdeling, ansvarsplacering i forhold til tilvejebringelse, udlevering, finansiering, instruktion mm. Den tværsektorielle følgegruppe for behandlingsredskaber og hjælpemidler følger udviklingen på behandlingsredskab- og hjælpemiddelområdet, herunder sikrer, at Casekataloget løbende udbygges med relevante principielle cases, som kan hjælpe til daglig afklaring af ansvar mellem kommunerne og regionen. Arbejdet formidles via temadage. Region Syddanmark har udarbejdet notater til afklaring af problemstillinger, som f.eks. Præcisering af begrebsanvendelsen på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler, ligesom regionen yder rådgivning til kommunerne og sygehusene ved henvendelse om problemstillinger på behandlingsredskab- og hjælpemiddelområdet, som ikke kan løses lokalt. Forebyggelse og sundhedsfremme På forebyggelsesområdet skelnes mellem borger- og patientrettet forebyggelse. Kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse, mens ansvaret for den patientrettede forebyggelse er delt mellem kommuner og region. En stor del af den patientrettede forebyggelse omfatter tilbud om patientuddannelse/rehabilitering. Den overordnede arbejds- og opgavefordeling for patientrettet Side 4 af 6
forebyggelse fastlægges i sundhedsaftalerne, mens kommuner, almen praksis og sygehuse lokalt via de lokale samordningsfora samarbejder om udmøntning heraf. Regionen yder i henhold til Sundhedslovens 119 rådgivning til kommunerne om forebyggelse og sundhedsfremme. Rådgivningen vedrører hele den kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Rådgivningen er både udbuds- og efterspørgselsstyret og udfolder sig i aktiviteter som temamøder, individuel rådgivning, kompetenceudvikling samt fælles udviklings- og forskningsprojekter. Region Syddanmark har siden 2007 arrangeret 23 temamøder/seminarer (bl.a. i samarbejde med Sundhedsstyrelsen), seks kurser og varetaget mere end 60 rådgivningsopgaver og - forløb i 18 forskellige kommuner. Endelig formidler regionen relevante faglige emner på hjemmesiden dialog-net.dk og i magasinet Dialog om Forebyggelse, der udkommer halvårligt Rammerne for regionens rådgivning er fastlagt i sundhedsaftalerne mellem region og kommunerne. I det aktuelle udkast til grundaftale for sundhedsaftalerne er det aftalt, at kommunerne og regionen samarbejder om at udarbejde en fælles strategi for rådgivningsfunktionen. I 2010 har Region Syddanmark gennemført en regional sundhedsprofilundersøgelse som en del af en landsdækkende sundhedsprofilundersøgelse. Med sundhedsprofilen kan udviklingen i befolkningens sundhedstilstand monitoreres på både kommunalt og regionalt niveau, og der indhentes nyttig viden i forhold til at målrette og optimere den forebyggende indsats. I 2011 præsenteres resultaterne fra undersøgelsen i en samlet regional rapport samt en række temarapporter. Region Syddanmark samarbejder med kommunerne om formidling af resultaterne samt tilbyder kommunerne rådgivning om, hvordan data kan bringes i anvendelse. Sundhedsprofilen gentages i 2013 og derefter hvert fjerde år. Regionen samarbejder med kommuner om fælles udviklings- og forskningsprojekter. Formålet er at bidrage til at skabe ny viden, der bidrager til effektive forebyggelsesindsatser og øget folkesundhed. Eksempelvis har regionen samarbejdet med to kommuner om udviklingen af et tværsektorielt hjerterehabiliteringstilbud, og i forskningsprojektet SPACE undersøges sammen med fem kommuner fremme af børn og unges fysiske aktivitet. I samarbejde fire kommuner udvikles et koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af kroniske diagnoser. Dette projekt er finansieret via den statslige tilskudspulje på kronikerområdet. Både regionen og kommunerne har et fælles ønske om at styrke forskningssamarbejdet som led i Region Syddanmarks rådgivning til kommunerne om forebyggelse og sundhedsfremme. Derfor vil Region Syddanmark og Syddansk Universitet i fællesskab med kommuner i regionen udvikle en samarbejdsmodel for forskning inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Samarbejdet inden for psykiatrien tager udgangspunkt i Den regionale samarbejdsaftale på det psykiatriske område, der blev tiltrådt af kommuner og region i 2008. Aftalen beskriver overgangene og kommunikationen mellem samarbejdsparterne ved et menneske med en sindslidelse og har som centralt indhold en standardiseret forløbsbeskrivelse. Samarbejdsaftalen er forankret i sundhedsaftalerne mellem region og kommuner. Supplerende til den regionale samarbejdsaftale er indgået en regional aftale på det børne- og ungdomspsykiatriske område, ligesom der i foråret 2010 har været høring på en regional samarbejdsaftale på demensområdet. Indholdet i samarbejdsaftalerne danner endvidere grundlag for Side 5 af 6
drøftelse om de gode patientforløb i regi af de psykiatriske samordningsfora samt de undergrupper, der er nedsat med særligt fokus på henholdsvis almenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri samt enkelte steder gerontopsykiatri (ældrepsykiatri). Der vil i sundhedsaftaleperioden 2011-14 blive udarbejdet særskilte aftaler for området for traumatiserede flygtninge, udviklingshæmmede med psykiatrisk overbygning samt retspsykiatri. Samarbejdsrelationerne mellem kommunerne og regionen afspejler i udgangspunktet patientens eller målgruppens behov, fx er der på området for sindslidende med misbrug særlige lokale samarbejdsaftaler. Disse aftaler skal sikre, at ingen borgere på trods af behandlingsbehov i to sektorer falder mellem to stole. Der er fortsat en række udfordringer på vejen til at gøre kommunikationen inden for psykiatrien fuld elektronisk, men det er et tema, som både regionen og kommunerne arbejder med, og som kommer til at være et centralt emne for samarbejdet i den kommende sundhedsaftaleperiode. Kvalitet og opfølgning Arbejdet med monitorering og opfølgning på sundhedsaftalerne ligger i første række hos de lokale samordningsfora, respektive de psykiatriske samordningsfora, som én gang årligt skal afgive en rapport til sundhedskoordinationsudvalget om samarbejdet inden for sundhedsaftalernes indsatsområder. Grundlaget for monitoreringsindsatsen er forskelligt udviklet og konkretiseret på de forskellige indsatsområder. Der er i tværsektorielt regi udarbejdet en rapport om mulighederne for monitorering af patientforløb generelt, hvori der udpeges en række redskaber, men også konstateres et betydeligt savn af monitoreringsmuligheder, som først vil kunne afhjælpes når it-kommunikation og registrering er videreudviklet. Som tidligere nævnt har lokale samordningsfora gennemført lærerige evalueringer af den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. På genoptræningsområdet er udviklet eksplicitte monitoreringsmål og redskaber og der er gennemført flere audits af genoptræningsplanerne. Når det gælder indsatsen for personer med kronisk sygdom, forestår helt særlige udfordringer med monitorering af de langvarige patientforløb, der ofte foregår sideløbende i flere sektorer. Der er i høringsudkastet til grundaftaler for 2011-14 indarbejdet forslag om udvikling af en fælles kvalitetsstrategi for kommuner og region med fokus på tværsektorielle patientforløb, sektorovergange og snitflader. Side 6 af 6