Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser

Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser Redigeret af: Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet København 2004

Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser Redigeret af: Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet, København 2004 ISBN: 87-7904-132-9 For-/bagside layout: Topp AD Foto: Niels Nielsen Rapport layout: Gitte Holm Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé 105 2100 København Ø Tlf: 39 16 52 00 Fax: 39 16 52 01 e-post: ami@ami.dk Hjemmeside: www.ami.dk 2

FORORD Denne håndbog er en del afrapporteringen fra AMI s hudprojekt, et interventionsprojekt over for arbejdsbetingede hudlidelser, hvor der i perioden 2002-2003 blev gennemført arbejdsmiljøinterventioner i tarmafdelinger på svineslagterier (tarmrenserier) og på ostemejerier. Projektet er finansieret af en 3- årig bevilling af satspuljemidler fra Sundhedsministeriet til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Hudprojektets dataindsamling fandt sted før, under og efter en række interventionsaktiviteter på de involverede arbejdspladser. Formålet med interventionen var at implementere et samlet forebyggelseskoncept. Konceptet bestod af et forebyggelsesprogram med en række evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde og en dokumenteret metode til at omsætte anbefalingerne til gode vaner hos medarbejderne på arbejdspladsen. Håndbogen henvender sig især til arbejdsmiljørådgivere og andre arbejdsmiljøprofessionelle i offentlige og private virksomheder. Vi håber, den kan give inspiration og baggrundsviden til lignende forebyggelsesaktiviteter, ikke kun inden for hudproblematikken, men også inden for andre arbejdsmiljøområder, hvor praktiske forebyggelsesindsatser er påkrævet. Håndbogen er udarbejdet af Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm og Karen Frydendall Jepsen fra Arbejdsmiljø instituttets Hudgruppe, samt af Gitte Lindhard fra Mejeriindustriens Bedriftssundhedstjeneste og Anker Jensen, tidligere Fødevare-BST, nu Arbejds- og Miljømedicinsk klinik i Haderslev. Gitte Holm, Arbejdsmiljøinstituttet, har udført layoutarbejdet. Vi takker Fødevare-BST for konstruktiv kritik i forbindelse med deres afprøvning af håndbogen. Overlæge Niels Ebbehøj og arbejdsmiljøsygeplejerske Christine Wolff, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital, har været lektører på håndbogen. Arbejdsmiljøinstituttet, 2004 Mari-Ann Flyvholm, projektleder Palle Ørbæk, direktør 3

INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD...3 INTRODUKTION...9 Håndbogens opbygning... 9 Håndbogens referencer... 9 Ny viden... 9 DEL 1: INTERVENTION OVER FOR ARBEJDS-BETINGEDE HUDPROBLEMER...11 KAPITEL 1 EKSEM VED VÅDT ARBEJDE KAN FOREBYGGES...13 Evidensbaseret forebyggelse virker... 13 Sund hud i tarmafdelingerne... 13 Spørgeskemaundersøgelser målte effekten af intervention... 14 Fald i hyppighed af eksem på interventionsarbejdspladserne... 14 Flere er begyndt at bruge handsker... 14 En del har skiftet hudplejemiddel... 14 Procesevaluering... 14 Referencer og supplerende litteratur... 15 KAPITEL 2 EVIDENSBASERET FOREBYGGELSESPROGRAM...17 Anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde... 17 Det evidensbaserede forebyggelsesprogram... 17 Referencer og supplerende litteratur... 19 KAPITEL 3 HELE ORGANISATIONEN SKAL VÆRE MED!...21 Hudproblemer opfattes som et vilkår i arbejdet... 21 Organisatoriske forudsætninger for forebyggelse... 21 Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde... 22 Resursepersoner... 22 Læring organisatorisk og orienteret mod praksis... 22 Referencer og supplerende litteratur... 22 KAPITEL 4 TID LIGERE INTERVENTIONSSTUDIER...25 Fra forebyggelse af hudallergi til forebyggelse af hudirritation... 25 Hvad er en arbejdsmiljø-intervention?... 25 Hvad er et interventionsstudie?... 26 Lovmæssig regulering af allergifremkaldende stoffer... 26 Effekt af stor oplysningskampagne... 26 Indøvelse af gode vaner som lærling... 27 Undervisningsprogram før praktikophold... 27 Forbedring af den daglige dialog i produktionsgruppen... 28 Velegnede beskyttelsesmidler og bedre vaskefaciliteter... 28 Hudpolitik, skriftlige retningslinjer og resursepersoner... 28 Uddannelse til forandringsagenter... 29 Hvordan opnås en god forebyggelseseffekt?... 30 Referencer og supplerende litteratur... 30 5

DEL 2: BAGGRUNDS VIDEN...31 KAPITEL 5 DEN S UNDE HUD OG DEN SYGE HUD...33 Huden er vores betræk... 33 Hudens opbygning... 33 Hudbarrierens funktion... 34 Hvad er eksem?... 35 Det allergiske og det irritative kontakteksem... 35 Eksem og infektioner... 36 Referencer og supplerende litteratur... 36 KAPITEL 6 RIS IKOFAKTORER FOR HUDPROBLEMER VED VÅDT ARBEJDE...37 Arbejdsbetingede hudlidelser... 37 Individ- og miljøfaktorer spiller ind... 37 Vådt arbejde... 37 Udsættelse for kontaktallergener... 38 Hudirriterende påvirkninger... 38 Mekanisk og fysisk hudirritation... 39 Temperatur... 39 Sæson- og årstidsvariationer... 39 Anvendelse af handsker... 39 Referencer og supplerende litteratur... 39 KAPITEL 7 AT VÆLGE DE RIGTIGE HANDS KER...41 Valg af handsker... 41 Handskematerialer... 41 Handsker til håndtering af kemikalier... 41 Arbejdshandsker... 42 Handsker til vådt arbejde... 42 Størrelsen af handsken... 42 CE-mærkning og klassificering af handsker... 42 Irritation ved handskebrug... 43 Allergi ved handskebrug... 44 Rigtig handskebrug kræver både tid og resurser... 44 Rigtig brug af handsker... 44 Referencer og supplerende litteratur... 44 Handskestørrelser... 45 Europæiske standarder... 47 Eksempel på et handskedatablad... 49 KAPITEL 8 AT VÆLGE DE BEDSTE HUDPLEJEMIDLER...51 Gode hudplejemidler kan forebygge hudproblemer... 51 Definition af et hudplejemiddel... 51 Hvad er et hudplejemiddel rent kemisk?... 51 Hvordan undersøges hudplejemidler?... 52 Lipider... 53 Fugtighedsgivende stoffer... 53 Silikoner... 54 Emulgatorer... 54 Konserveringsmidler... 54 Konserveringsmidlers allergifremkaldende egenskaber... 54 Parfumestoffer... 55 Farvestoffer... 55 Dokumentation af fede cremers effekt... 55 Hvorfor virker en fed creme så godt?... 56 Krav til dokumentation af effekt... 56 6

Anbefalinger vedr. hudplejemidler... 57 Referencer og supplerende litteratur... 57 KAPITEL 9 HÅNDVAS K ELLER AFS PRITNING?...59 Høje krav til hygiejnen giver risiko for hudproblemer... 59 Hvad er en håndrenseprocedure?... 59 Håndvask... 59 Hånddesinfektion... 59 Hvordan opstår hudproblemerne?... 60 Alkoholbaseret hånddesinfektion gav færre hudproblemer... 60 Husk at anvende creme også ved hånddesinfektion... 60 Anbefalinger om god håndhygiejne... 61 Referencer og supplerende litteratur... 61 KAPITEL 10 ARBEJDS MILJØLEDELS E KONKRET OG UBUREAUKRATISK!...63 Det systematiske og proaktive arbejdsmiljøarbejde... 63 Hvad er et ledelsessystem?... 63 Princippet bag løbende forbedringer... 63 Hvad er OHSAS 18001:1999?... 64 Kan OHSAS 18001:1999 anvendes på en enkelt risikofaktor i arbejdsmiljøet?... 64 Arbejdsmiljøpolitik Hudpolitik... 65 Planlægning vedr. identifikation af farer, risikovurdering og risikostyring Hudens APV... 65 Iværksættelse og drift Implementering af metoder til forebyggelse af hudproblemer.. 66 Kontrol og korrigerende handlinger Er der færre hudproblemer?... 67 Ledelsens gennemgang Er der behov for nye tiltag mht. forebyggelse af hudproblemer?... 67 Referencer og supplerende litteratur... 67 KAPITEL 11 HVORFOR RES URS EPERS ONER?...69 Hvad er en resurseperson?... 69 Læring gennem deltagelse i en social praksis... 69 Implicit kontra eksplicit viden... 69 Overførsel af implicit viden... 70 Resursepersonen indehaver af både implicit og eksplicit viden... 70 Resursepersonen i praksis... 70 Referencer og supplerende litteratur... 70 DEL 3: REDSKABER...71 KAPITEL 12 START MED EN KULTURANALYSE!...73 Hvordan overføres gode resultater i praksis?... 73 Kulturen viser sig på flere niveauer... 73 Start med en kulturanalyse... 73 Eksempler på medspil og modspil i planlægning af forløbet... 74 Referencer og supplerende litteratur... 74 KAPITEL 13 UDDANNELSE OG AKTIVITETER I HUDPROJEKTET...75 Implementering af ny viden kræver uddannelse og refleksion... 75 Sammensætningen af den lokale projektgruppe... 75 Undervisningens form og indhold... 75 Undervisningsmateriale... 76 Slutprodukter... 76 Opfølgningsbesøg på virksomheden... 76 Referencer og supplerende litteratur... 76 Program for første undervisningsgang... 77 7

Program for anden undervisningsgang... 78 Gruppearbejde og efterfølgende hjemmeopgave: Hudens APV... 79 Skema til brug ved Hudens APV... 80 Gruppearbejde: Forslag til virksomhedens hudpolitik... 81 Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for uddannelse og information af medarbejderne... 82 Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for hudbeskyttelse, håndhygiejne og hudpleje... 83 Skema til afprøvning af forskellige kombinationer af personlige beskyttelsesmidler... 84 Gruppearbejde: Forslag til fremgangsmåde for kontrol og revision... 85 Tilbagemeldingsskema... 87 Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde... 88 KAPITEL 14 OVERVÅGN ING AF FOREKOMSTEN AF HUDPROBLEMER PÅ ARBEJDS PLADS EN...89 Overvågning af hudproblemer ved brug af spørgeskemaer... 89 Referencer og supplerende litteratur... 90 Spørgeskema til overvågning af forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer... 91 8

INTRODUKTION Håndbogens opbygning Håndbogen består af tre dele. Del 1: Intervention over for arbejdsbetingede hudproblemer omfatter kapitlerne 1, 2, 3 og 4 og handler om de gennemførte interventioner i hudprojektet. Kapitel 1 præsentere r de første resultater af intervention i tarmrenserier. Kapitel 2 og 3 præsenterer det samlede forebyggelseskoncept, dvs. det evidensbaserede forebyggelsesprogram og den anvendte implementeringsmetode. I kapitel 4 gennemgås en række tidligere publicerede interventionsstudier over for arbejdsbetingede hudlide lser for at uddybe den videnskabelige dokumentation for implementeringsmetoden. Del 2: Baggrundsviden omfatter kapitlerne 5 til og med 11. Det er håndbogens kontante vidensdel, der kan anvendes som opslagsværk efter behov. En vigtig pointe i håndbogen er sammenkædningen af viden og implementering af viden på arbejdspladsen. Del 2 omhandler begge dele. Kapitlerne fra 5 til og med 9 behandler hudens struktur og funktion, hudlidelser, risikofaktorer ved vådt arbejde, handsker, hudplejemidler og håndhygiejne. I kapitel 10 gennemgås udvalgte kravspecifikationer fra en forberedt britisk standard for arbejdsmiljøledelse (OHSAS 18001:1999), som konkretiseres til brug for styringen af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. I kapitel 11 gennemgås kort den teoretiske baggrund for implementeringsmetodens resursepersonbegreb. Del 3: Redskaber omfatter kapitlerne 12, 13 og 14. Det er håndbogens værktøjskasse. Kapitel 12 giver et bud på, hvordan de indledende faser til en forebyggelsesindsats kan gennemføres, når resultater fra et interventionsstudie skal overføres til en anden arbejdsplads. Der er behov for både medspil og modspil, når indsatsen skal planlægges med virksomhedens beslutningstagere. Kapitel 13 gengiver det uddannelses- og aktivitetsforløb med tilhørende gruppearbejder og hjælpeskemaer, som den lokale projektgruppe gennemførte i hudprojektet. Blot til inspira tion. Håndbogens afsluttende kapitel præsenterer et spørgeskema baseret på centrale spørgsmål fra det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser; suppleret med spørgsmål om eksponering og forebyggelse. Selve spørgeskemaet er med som bilag til brug for en løbende overvågningsindsats, hvis der er behov for det. Håndbogens referencer Nogle af håndbogens kapitler er en uddybning af forhold, der også berøres i andre kapitler. Håndbogen refererer således til sig selv og der kan forekomme gentagelser af væsentlige pointer. Det er tilstræbt, at hvert kapitel er en selvstændig enhed og kan læses som sådan. Indholdsfortegnelsen kan anvendes som stikordsregister. Hvor indholdet bygger på andre af hudprojektets publikationer, er der henvisning til disse. De kapitler, der omhandler risikofaktorer og forebyggelsesmetoder, bygger på projektets Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. Vi henviser til denne rapport for yderligere uddybning af emnet samt udførlige referencer. På samme måde bygger første kapitel om effekten af intervention på tarmrenserier på undersøgelsesrapporten: Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier. Ud over disse referencer afsluttes hvert kapitel med enkelte væsentlige referencer samt forslag til supplerende litteratur. Ny viden Når der udføres et videnskabeligt eksperiment eller som her gennemføres et interventionsstudie, medfører det ofte, at hidtidig anerkendt viden må revideres eller nyfortolkes. Dette er også sket i forbindelse med AMI s hudprojekt. Ud over de gennemførte interventionsaktiviteter på tarmrenserier og ostemejerier har hudprojektet omfattet litteraturstudier. Anbefalingerne i denne håndbog er baseret på den viden, der er kommet til i forbindelse med hele hudprojektet. Der er således sket en række mindre ændringer i forhold til de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde, som projektet startede med. 9

DEL 1: INTERVENTION OVER FOR ARBEJDS- BETINGEDE HUDPROBLEMER 11

KAPITEL 1 EKSEM VED VÅDT ARBEJDE KAN FOREBYGGES Mari-Ann Flyvholm og Karen Mygind Selv i job med meget voldsomme hudbelastende påvirkninger kan en planlagt forebyggelsesindsats reducere forekomsten af hudproblemer i forbindelse med arbejdet. Det viser resultaterne fra et interventionsstudie gennemført i tarmafdelingerne på 6 svineslagterier. Evidensbaseret forebyggelse virker Resultaterne fra et interventionsstudie over for arbejdsbetingede hudlidelser hos tarmrensere viser, at hyppigheden af hudproblemer ved vådt arbejde kan reduceres. De fleste arbejdsfunktioner i et tarmrenseri er præget af gentagen kontakt med vand, organisk materiale, salt m.m. Sund hud i tarmafdelingerne Projektet Sund hud i tarmafdelingerne omfattede samtlige tarmafdelinger på svineslagterier i Danmark. Det blev gennemført i samarbejde mellem virksomheden DAT-Schaub, Fødevare- BST og Arbejdsmiljøinstituttet i perioden fra januar 2002 til foråret 2003. Formålet med projektet var at afprøve, om et evidensbaseret forebyggelsesprogram kunne indføres og forankres i DAT-Schaub og dermed forebygge arbejdsbetingede hudproblemer hos medarbejderne både på kort og på længere sigt. Da projektet startede, blev 6 af DAT-Schaub s daværende18 tarmafdelinger ved lodtrækning udvalgt til at være interventionsafdelinger, hvor der skulle gennemføres forebyggelsesaktiviteter. De resterende tarmafdelinger fungerede som sammenligningsarbejdspladser, som så vidt muligt ikke skulle ændre noget med hensyn til forebyggelse af hudproblemer i forbindelse med arbejdet i det år, projektet varede. Desuden deltog repræsentanter fra den øverste lede lse i projektgruppen enkelte steder. Den lokale projektgruppe skulle stå for en række aktiviteter, som alle indgik i opbygning og vedligeholdelse af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. For at kunne gennemføre aktiviteterne gennemgik projektgruppen et uddannelses- og aktivitetsforløb på to hele dage med en måneds mellemrum. Forløbet skulle give deltagerne den fornødne baggrundsviden til at forstå og videreformidle de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer til øvrige medarbejdere, samt en række praktiske kompetencer i forbinde lse med at indføre og vedligeholde et arbejdsmiljøledelsessystem. Centralt i projektgruppens arbejde var således udarbejdelse af en hudpolitik og opstilling af relevante mål for indsatsen, identificering, vurdering og styring af risici for hudproblemer i forbindelse med arbejdet, udarbejdelse af skriftlige retningslinjer for hudbeskyttelse, samt instruktion og information til gamle og nye medarbejdere. Medarbejderne i produktionen havde i denne forbindelse en særlig opgave, idet de fremover skulle fungere som rollemodeller for kollegerne og give råd og vejledning i forbindelse med arbejdet. Et opfølgningsmøde med projektgruppe og undervisere fandt sted ca. 3 måneder efter den sidste undervisningsgang. På de 6 interventionstarmafdelinger blev der nedsat en lokal projektgruppe. Projektgruppen bestod af afdelingens sikkerhedsgruppe, dvs. tarmmester og sikkerhedsrepræsentant, og en række menige medarbejdere fra produktionen. 13

Spørgeskemaundersøgelser målte effekten af intervention Interventionens effekt blev undersøgt ved hjælp af spørgeskemaundersøgelser, gennemført som telefoninterviews umiddelbart før interventionsaktiviteterne startede, og igen på samme tidspunkt et år efter første undersøgelse. I FØR-undersøgelsen indgik alle medarbejdere ansat i tarmafdelingerne januar 2002, i alt 736 personer. I EFTER-undersøgelsen indgik 748 medarbejdere, der var ansat januar 2003, samt 121 medarbejdere, der havde været ansat januar 2002, men var fratrådt i årets løb. Der indgik således i alt 869 personer i EFTER-undersøgelsen. Den gennemsnitlige svarprocent var 87,5% i FØR-undersøgelsen og 71,6% i EFTER-undersøgelsen. Fald i hyppighed af eksem på interventionsarbejdspladserne 495 tarmrensere besvarede begge spørgeskemaundersøgelser. For denne gruppe viste resultaterne en betydelig reduktion i hyppigheden af eksem på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder på interventionsafdelingerne. Andelen, der havde eksem, var faldet fra 56,2% i FØR-undersøgelsen til 40,6% i EFTER-undersøgelsen, svarende til et fald på 27%. På sammenligningsafdelingerne var hyppigheden af eksem på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder 45,9% i FØR-undersøgelsen og 50,2% i EFTER-undersøgelsen. Her var der således sket en mindre stigning fra FØR- til EFTER-undersøgelsen. Flere er begyndt at bruge handsker Der blev også stillet spørgsmål til belysning af ændringer i en række eksponerings- og forebyggelsesfaktorer. Resultaterne tyder på, at interventionsaktiviteterne førte til, at flere ansatte på interventionsafdelingerne er begyndt at bruge handsker. I EFTER-undersøgelsen var anvendelse af stofhandsker under plast- eller gummihandsker steget betydeligt i interventionsafdelingerne. En del har skiftet hudplejemiddel Allerede i FØR-undersøgelsen var der en større andel på interventionsafdelingerne, som svarede, at de brugte hudplejemidler. I EFTER-undersøgelsen var der en mindre stigning både på interventions- og sammenligningsafdelinger. En del af interventionsaktiviteterne gik ud på at få medarbejderne til at anvende en fed creme i løbet af arbejdsdagen. I samråd med AMI s hudgruppe introducerede DAT-Schaub således tre cremer med højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) på alle tarmafdelinger. På spørgsmålet, om deltagerne havde skiftet hudplejemiddel i løbet af det seneste år, var der tydelig forskel på interventions- og sammenligningsafdelingerne, idet ca. 36% på interventionsafdelingerne og ca. 13% på sammenligningsafdelingerne havde skiftet hudplejemiddel. Hertil kommer, at blandt dem, der havde skiftet hudplejemiddel, var der klart flere på interventionsafdelingerne, der anvendte en fed creme. Mere detaljerede oplysninger om resultater fra undersøgelserne kan findes i undersøgelsesrapporten Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier (Flyvholm et al., 2004). Procesevaluering I forbindelse med interventionsaktiviteterne blev der gennemført en procesevaluering. Ved en procesevaluering undersøger man, hvor godt interventionen er blevet forstået, accepteret og gennemført de enkelte steder. Man undersøger også, om der er sammenhæng mellem graden af implementering af interventionen og reduktionen af de arbejdsmiljøproblemer og evt. arbejdsbetingede helbredsproblemer, interventionen har sat fokus på. På tarmafdelingerne blev der indsamlet skriftligt materiale udarbejdet i forbindelse med interventionsaktiviteterne de enkelte steder. Derud over blev der gennemført små spørgeskemaundersøgelser og interviews med projektgrup- 14

pens medlemmer ca. 3 og 12 måneder efter anden undervisningsdag. Resultaterne viste, at der var en høj grad af sammenhæng mellem, hvor aktive resursepersonerne og sikkerhedsrepræsentanterne havde været i løbet af året, og hvor meget den enkelte tarmafdeling fik reduceret forekomsten af eksem blandt de ansatte i løbet af året. Der var ingen klar sammenhæng mellem reduktion af eksem og etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem bl.a. målt på, hvor mange skriftlige procedurer den enkelte tarmafdeling havde udarbejdet. Derimod var der en tydelig sammenhæng mellem, hvor godt arbejdsmiljøledelsessystemet var etableret de enkelte steder, og sikkerhedsrepræsentanternes og resursepersonernes engagement og aktiviteter i forbindelse med interventionen. Den positive effekt af veletableret arbejdsmiljøledelse viste sig således ikke direkte, men indirekte. En officiel hudpolitik og skriftlige procedurer flytter ikke noget i sig selv, men giver sikkerhedsrepræsentanter og resursepersoner den opbakning og konkrete støtte fra den lokale ledelse, der skal til, for at de går aktivt ind i arbejdet med at påvirke deres kolleger til en hensigtsmæssig adfærd på arbejdspladsen. Disse resultater peger således på, at en implementeringsmetode baseret på medarbejderinddragelse, et uddannelses- og aktivitetsforløb for repræsentanter fra alle niveauer af organisationen samt etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde medfører en effektiv implementering af et evidensbaseret forebyggelsesprogram. Referencer og supplerende litteratur Flyvholm M-A, Sell L, Mygind K, Jensen A, Jepsen KF & Villadsen E. Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier. København: Arbejdsmiljø instituttet. 2004. 15

KAPITEL 2 EVIDENSBASERET FOREBYGGELSESPROGRAM Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen og Karen Mygind Et evidensbaseret forebyggelsesprogram er en række videnskabeligt dokumenterede anbefalinger om, hvordan man kan forebygge hudproblemer ved vådt arbejde. Et forebyggelsesprogram er ikke en statisk størrelse. Her præsenteres de evidensbaserede anbefalinger, som er et resultat af den viden, der er genereret i forbindelse med interventionsstudiet i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Anbefalinger om, hvordan man forebygger hudproblemer og hudlidelser i forbindelse med arbejdet, er ikke en ny tilgang til praktisk forebyggelsesarbejde. Der findes således både nyere publikationer på området (Agner & Held, 2002) og publikationer, som ligger over 20 år tilbage, f.eks. Managing hand dermatitis in the workplace (Mathias, 1982). Der er i de senere år gennemført flere interventionsstudier, hvor effekten af forebyggelses- eller hudplejeprogrammer med anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser er afprøvet (Flyvholm & Harborg, 1995; Flyvholm & Harborg, 1997; Held et al. 2001; Held et al. 2002). Afhængigt af arbejdets karakter, og hvem der er i fokus, vil de enkelte anbefalinger have større eller mindre vægt. F.eks. har den enkelte medarbejder ikke mulighed for at ændre på en hudbelastende arbejdsproces. Det kan virksomhedens ledelse derimod, hvis man f.eks. beslutter at automatisere eller omlægge dele af processen. På samme vis kan man anbefale medarbejderne at anvende bedre hudplejemidler, men det vil i praksis ofte være op til virksomheden at udskifte de midler, der er til rådighed. Omvendt kan en virksomhed stille nok så mange egnede beskyttelseshandsker eller hudplejemidler til rådighed, men det er ofte op til medarbejderne selv, om midlerne anvendes i tilstrækkeligt omfang i den daglige rutine på arbejdspladsen. Det evidensbaserede forebyggelsesprogram Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske, under beskyttelseshandsken. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter. Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer. 17

I det følgende gennemgås baggrunden for hver enkelt anbefaling kort. Gennemgangen er baseret på litteraturgennemgangen i Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde (Flyvholm & Jepsen, eds., 2004). Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser Et betydeligt antal undersøgelser har vist, at der er sammenhæng mellem udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde. Hvor det er muligt, bør vådt arbejde således undgås eller begrænses. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser Handsker er den eneste form for beskyttelse, der rigtigt anvendt kan give en fuldstændig barriere over for vand og andre irritative påvirkninger. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud Anvendes beskadigede handsker, er der selvsagt risiko for, at handskerne forurenes indvendigt af de påvirkninger, handskerne skulle beskytte mod, med deraf følgende risiko for hudirritation og/eller optagelse af stofferne. Tilsvarende problemer kan opstå ved anvendelse af fugtige handsker, eller hvis huden ikke er ren og tør. Hvis handsker anvendes på irriteret hud, kan hudirritationen forværres. I tilfælde af hudirritation er det således specielt vigtigt, at der anvendes en stofhandske under beskyttelseshandsken (se næste anbefaling), og at huden plejes med en fed creme. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske under beskyttelseshandsken Stofhandsker anvendt under tætsluttende handsker kan forebygge hudirritation på grund af svedige og fugtige hænder ved længerevarende handskebrug. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde Eksperimentelle undersøgelser har vist, at hudplejemidler både kan medvirke til opheling af hudbarrieren og give en vis beskyttelse ved vådt arbejde. Disse resultater er bekræftet i studier udført på arbejdspladser med vådt arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker Selvom hudplejemidler ikke kan give en fuldstændig beskyttelse af huden, viser undersøgelser, at petrolatum (Hvid vaseline) eller cremer med højt indhold af petrolatum giver en god beskyttelse af huden ved kortere tids udsættelse for vandige opløsninger af milde irritanter, f.eks. overfladeaktive stoffer i lave koncentrationer. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand Undersøgelser har vist, at hudplejemidler med højt fedtindhold i form af petrolatum har de bedste egenskaber, både når det gælder beskyttelse af huden før arbejde og pleje af hud, der allerede er irriteret. For særligt udsatte medarbejdere bør fedtindholdet i hudplejemidlet være ca. 70%. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet Mekanisk irritation af huden kan være årsag til eller medvirke til, at der opstår håndeksem, og håndeksem starter ofte under en fingerring. Ved håndvask kan sæberester sætte sig under f.eks. en fingerring og irritere huden. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter En del undersøgelser har vist, at høje temperaturer øger hudirritation ved udsættelse for overfladeaktive stoffer, som netop forekommer i sæbe. Hertil kommer, at sæberester og mangelfuld tørring af huden efter håndvask yderligere kan irritere huden. 18

Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion Undersøgelser af alkoholbaseret hånddesinfektion har vist, at denne type hånddesinfektion er mindre hudirriterende end håndvask med vand og sæbe. Hånddesinfektionsmidler bør ikke indeholde andre desinficerende stoffer, som f.eks. benzalkoniumklorid og glutaraldehyd, da det giver en unødvendig allergirisiko. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer Både handsker, sæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler er produkter, der ofte kan indeholde kontaktallergener, men der findes som regel alternative produkter uden eller med lavt indhold af allergifremkaldende stoffer. Har man først udviklet en allergi, er det vigtigt at undgå kontakt med produkter, der indeholder de stoffer, man er allergisk over for. Referencer og supplerende litteratur Agner T & Held E. Skin protection programmes. Contact Dermat itis 2002: 46: 253-256. Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Do ku mentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2004. Flyvholm M -A & Harborg I. Prevention program for food handlers. An intervention study. Allergologie 18, 457. 1995. Flyvholm M-A & Harborg I. Prevention program for food handlers. 45. Nord isk Arbejds miljø møde, Rebild Bakker, Dan mark 1-3 September 1997. 1997. p 19-20. Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems : an intervention study in wet work emp loyees. Occup Environ Med 2002: 59: 556-561. Held E, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work-related skin problems in student auxiliary nurses. An intervention study. Contact Dermatitis 2001b : 44: 297-303. Held E, Mygind K & Wolff C. Sund hud på arbejde et interventionsstudie. s. 1-31. København: Arbejdsmiljørådets Service Center. 2002. Mathias CG. Managing hand dermatitis in the workplace. Occup Health Saf 1982: 51: 46-7, 50. 19

KAPITEL 3 HELE ORGANISATIONEN SKAL VÆRE MED! Karen Mygind Hvis risikofyldte normer og usunde vaner i produktionslokalerne skal skiftes ud med nye vaner, skal hele organisationen fra top til bund og fra bund til top bakke op om indsatsen. Hudprojektets implementeringsmetode indeholder derfor tre elementer: 1. Etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde 2. Medarbejderinddragelse 3. Uddannelses- og aktivitetsforløb Hudproblemer opfattes som et vilkår i arbejdet Det burde være let at forebygge arbejdsbetingede hudlidelser. Der er en forholdsvis simpel og anerkendt sammenhæng mellem hudbelastende eksponeringer og risiko for at udvikle hudirritation eller eksem, især når det drejer sig om vådt arbejde. Alligevel anmeldes der stadig omkring 1500 formodede arbejdsbetingede hudlidelser årligt i Danmark. Viden og hensigtsmæssig adfærd i forbindelse med hudbelastende arbejde er tilsyneladende ikke i tilstrækkelig grad udbredt på danske arbejdspladser. En medvirkende årsag til dette er, at personlige beskyttelsesmidler i sig selv kan give hudgener, hvis de ikke anvendes med omtanke. Der kan således let opstå den opfattelse på en arbejdsplads, at hverken beskyttelseshandsker eller hudplejemidler gør nogen gavn, måske endda tværtimod. Hvis beskyttelsesmidlerne samtidig besværliggør arbejdet, er det en yderligere undskyldning for ikke at anvende dem (se også Kapitel 6: Risikofaktorer for hudproblemer ved vådt arbejde, side 37). Konsekvensen er, at hudproblemer af mange ansatte i våde erhverv opfattes som et vilkår i arbejdet, som en del af jobbet. Der opstår let en opgivende og risiko-tagende sikkerhedskultur, hvor dårlige vaner og arbejdsrutiner bliver forsvaret af de ansatte og ignoreret af ledelsen. Hvis der i organisationen tillige er tradition for at tilsidesætte arbejdsmiljøhensyn til fordel for produktivitetshensyn, og der normalt kun afsættes begrænset tid og få resurser til at forbedre arbejdsmiljøet, vil der typisk være meget ringe motivation hos de berørte medarbejdere til at ændre på en risikofyldt adfærd. Organisatoriske forudsætninger for forebyggelse Det er karakteristisk for en given sikkerhedskultur, at den omfatter hele organisationen og er en integreret del af kulturen på stedet. Man kan sige, at risikofyldte normer og dårlige vaner i produktionslokalerne er det synlige udtryk for kulturen i hele organisationen. Begrebet organisationskultur kan defineres som et system af fælles værdier og antagelser om, hvad der er vigtigt for organisationen, og hvordan tingene hænger sammen i organisationen, og som er udslagsgivende for de organisatoriske og ledelsesmæssige strukturer samt adfærdsmæssige normer og vaner på stedet. Kulturen udvikler sig over tid og indlejres også i den fysiske udformning af virksomheden, i bygninger, lokaleindretning, teknologi og arbejdsredskaber, personlige værnemidler osv. Kulturen overleveres til nye medarbejdere såvel gennem de formelle som gennem de uformelle handlinger og formidles både gennem ord, den i tale satte viden og gennem den tavse viden, som kun eksisterer i de kropslige udtryksformer og indgroede vaner. Med denne kulturforståelse sættes der fokus på de organisatoriske årsager til arbejdsulykker og arbejdsbetingede lidelser, mens de mere psykologiske forklaringer på individniveau nedtones. Denne forståelse medfører, at en given praktisk 21

forebyggelsesindsats må inddrage hele organisationen. En evidensbaseret forebyggelsesindsats kan således generelt defineres som det at tilvejebringe de rette betingelser fra top til bund i organisationen for implementering af et evidensbaseret forebyggelsesprogram. Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde Det var én af interventionsprojektets hypoteser, at de nødvendige organisatoriske forudsætninger kan opfyldes ved at etablere et arbejdsmiljølede lsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde efter kravspecifikationerne fra en forberedt britisk standard for arbejdsmiljøledelse, OHSAS 18001:1999, når dette sker gennem inddragelse af medarbejdere og ledere på alle niveauer af organisationen i en lokal projektgruppe og på baggrund af et fælles omfattende uddannelses- og aktivitetsforløb (se også Kapitel 10: Arbejdsmiljøledelse konkret og ubureaukratisk, side 63). Kernen i den lokale projektgruppe er sikkerhedsgruppen, der i denne forbindelse repræsenterer organisationens mellemste niveau, mens repræsentanter fra den øverste ledelse og et antal medarbejdere fra produktionen uden egentlige tillidshverv repræsenterer henholdsvis top og bund i organisationen. Uddannelsen af den lokale projektgruppe skal sikre, at organisationen får tilført den vidensmæssige baggrund for effektiv forebyggelse. Samtidig giver et mere formaliseret uddannelses- og aktivitetsforløb de rette betingelser for at igangsætte en refleksionsproces, som kan danne baggrund for nye holdninger og ny adfærd i hele organisationen fremover (se også Kapitel 13: Uddannelse og aktiviteter i hudprojektet, side 75). Resursepersoner En vigtig forudsætning for et velfungerende arbejdsmiljøledelsessystem er en præcisering af ansvar og struktur i arbejdsmiljøarbejdet. Det er f.eks. den øverste ledelse, der skal udstikke politikker og konkretisere målsætninger samt tage beslutninger om de fornødne initiativer, hvis målsætningerne ikke overholdes. Og det vil typisk være mellemledere, evt. sammen med sikkerhedsrepræsentanter, der udarbejder de relevante skriftlige fremgangsmåder. Tilsvarende får projektgruppens menige medarbejdere et særligt ansvarsområde. De skal fungere som resursepersoner og formidle viden om forebyggelse af hudproblemer gennem kvalificeret støtte og vejledning til kollegerne i forbindelse med arbejdet. Derud over skal resursepersonerne fungere som rolle modeller, være et godt eksempel og på den måde bidrage til ny tavs viden ved at inkarnere (give kød og blod til) nye sunde og hensigtsmæssige vaner og beskyttelsesrutiner på arbejdspladsen (se også Kapitel 11: Hvorfor resursepersoner?, side 69). Læring organisatorisk og orienteret mod praksis En praktisk forebyggelsesindsats over for arbejdsbetingede hudproblemer indeholder således to læringsaspekter: Et organisatorisk læringsaspekt, hvor den gældende kultur sættes under debat og ændres gennem opbygningen af et arbejdsmiljø ledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. Systemet skal både internt og eksternt signalere, at forebyggelse af hudproblemer er en vigtig og prioriteret indsats for hele organisationen. Et praksisorienteret læringsaspekt, hvor der i arbejdsfællesskabet indsættes ny viden og ny adfærd, som sikrer, at der både i ord og i handling overføres gode vaner for hudbeskyttelse i forbindelse med arbejdet. Referencer og supplerende litteratur Argyris C & Schön DA. Organizational learning 2. Theory, method and practice. 1996. Ford JK & Fisher S. The transfer of safety training in work o rganizat ions: a systems perspective to continuous learning. Occup Med 1994: 9: 241-259. 22

Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems : an intervention study in wet work emp loyees. Occup Environ Med 2002: 59: 556-561. Nielsen K, Kvale S, ed. Mesterlære Læring som social praksis. København: Hans Reitzels Forlag A/S. 1999. Nytrö K, Saksvik PÖ & Torvatn H. Organizational prerequisites for the implementation of systematic health, environment and safety work in enterprises. Safety Sci 1998: 30: 297-307. Edgar H. Schein : Organisationskultur og ledelse. 2. udg. Fo rlaget Valmuen. 1994. 23

KAPITEL 4 TIDLIGERE INTERVENTIONSSTUDIER Karen Mygind Der har i mange år været fokus på arbejdsbetingede hudlidelser inden for dele af arbejdsmedicinen. I den videnskabelige litteratur findes da også en række interventionsstudier, hvor man har undersøgt effekten af en given forebyggelsesindsats over for disse lidelser. Disse interventionsstudier danner baggrund for det forebyggelseskoncept, som er anvendt i interventionsstudiet i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Fra forebyggelse af hudallergi til forebyggelse af hudirritation I de sidste 25 år er der sket et skift fra en overvejende sekundær til en overvejende primær forebyggelsesstrategi over for arbejdsbetingede hudproblemer. Den sekundære forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, f.eks. et håndeksem, har fokus på behandling og efterfølgende forebyggelse af en genopblussen af eksemet. Det gælder om at stille den korrekte diagnose og så vidt muligt at identificere den udløsende faktor, f.eks. det allergifremka ldende stof, på arbejdspladsen med henblik på at reducere eller fjerne det i det mindste fra den eksemramtes arbejdsmiljø. Hvis det ikke lykkedes at identificere den udløsende faktor, anbefalede man den eksemramte at beskytte huden på anden vis. En amerikansk arbejdsmediciner publicerede f.eks. i begyndelsen af 1980 erne en række anbefalinger til brug for eksemramte. Disse anbefalinger omfattede ud over beskyttelseshandsker både anvendelse af bomuldsinderhandsker og indsmøring i Hvid vaseline (handelsnavnet for petrolatum) (Mathias, 1982). Den primære forebyggelse går ud på at handle proaktivt, så arbejdsbetingede hudproblemer eller hudlidelser slet ikke opstår. Der er mange sammenfald mellem de anbefalinger, der skal følges for at forebygge en genopblussen af eksem, og de anbefalinger, der skal følges for at forebygge eksem i det hele taget. Sidste skridt i udviklingen er, at man gennem epidemiologiske undersøgelser har kortlagt risikofaktorer og gennem eksperimentelle forsøg har dokumenteret den nyttige effekt af mange af de tidligere nævnte anbefalinger (se også Kapitel 2: Evidensbaseret forebyggelsesprogram, side 17). Samtidig viser nyere interventionsstudier, at man gennem en række planlagte aktiviteter på arbejdspladsen kan indføre forebyggelsesprogrammer, f.eks. på arbejdspladser med vådt arbejde, og dermed reducere forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer. I det følgende vil vi præsentere en række studier, der illustrerer den omtalte udvikling i de senere år. Hvad er en arbejdsmiljøintervention? Når man bevidst og planmæssigt forsøger at ændre på normer, rutiner og metoder inden for et givet område, kan man sige, at der foregår en intervention. På en arbejdsplads kan man f.eks. sige, at der sker en arbejdsmiljøintervention, hvis der planlægges og gennemføres en forebyggelsesindsats over for tekniske eller adfærdsmæssige forhold i arbejdsmiljøet, der hidtil har givet arbejdsmiljøproblemer. Arbejdsmiljøinterventioner bør altid evalueres. Man kan f.eks. i Arbejdsmiljølovens Bekendtgørelse nr. 492 Arbejdets udførelse 6b stk. 3 læse, at en arbejdspladsvurdering skal inde holde retningslinjer for, hvordan der følges op på en handlingsplan, herunder hvem der har ansvaret for gennemførelsen af planen, samt hvornår og hvordan der skal føres tilsyn og kontrol med de iværksatte foranstaltninger, herunder om igangsatte løsninger er fyldestgørende og om handlingsplaner skal revideres mv.. 25

Hvad er et interventionsstudie? I forlængelse af det planlagte og evaluerede arbejdsmiljøarbejde er det overordnede formål med interventionsstudier at dokumentere med videnskabelige metoder, om en given arbejdsmiljøintervention har den ønskede forebyggelseseffekt (Goldenhar et al., 2001). Denne form for interventionsforskning er blevet mere og mere udbredt både i Danmark og i udlandet, også inden for forebyggelse af hudproblemer. Den gyldne standard for interventionsstudier er et studiedesign, hvor der igangsættes en række interventionsaktiviteter på en række tilfældigt udvalgte, ensartede arbejdspladser af en passende størrelse, samtidig med at en række tilsvarende arbejdspladser gør, som de plejer. De sidste kaldes sammenlignings- eller kontrolarbejdspladser. Der foretages målinger af relevante parametre på både interventions- og sammenligningsarbejdspladser, før interventionsaktiviteterne igangsættes og igen et givet tidsrum, efter at de er afsluttede. Det er dog kun de nyeste studier, der lever op til dette. Mange interventionsstudier omfatter kun en enkelt virksomhed, afdeling eller gruppe af medarbejdere, f.eks. lærlingene, men interventionsaktiviteterne er velbeskrevne, og der er foretaget målinger af relevante effektparametre før og efter. Selvom det er et svagere studiedesign, kan studier af denne art godt give nyttig viden. Der bør også gennemføres en procesevaluering, også kaldet implementeringsstudie, for at undersøge, om interventionen er forstået, accepteret og gennemført på stedet. Om en evt. effekt med stor sandsynlighed skyldes interventionen, eller omvendt, hvad årsagen kan være til en evt. manglende effekt. Lovmæssig regulering af allergifremkaldende stoffer Der er en række eksempler på regulering af allergifremkaldende stoffer. Inden for arbejdsmiljøet har man f.eks. reguleret indholdet af de allergifremkaldende kromforbindelser i cement og gennemført et lovmæssigt krav om uddannelse i forbindelse med arbejdet med epoxy- og isocyanatprodukter (Agner et al., 2001). Cementeksem er et allergisk kontakteksem fremkaldt af naturlige kromforbindelser i cement. I begyndelsen af 1980 erne forekom halvdelen af alle krom-eksemer hos personer, der havde kontakt med våd cement i forbindelse med arbejdet. Ved at tilsætte jernsulfat til cement kan man reducere indholdet af det sensibiliserende vandopløselige kromat fra 10 ppm til mindre end 2 ppm. I Danmark blev det i 1983 lovmæssigt påbudt at tilsætte jernsulfat til cement. Effekten af denne lovmæssige intervention blev evalueret. Sensibiliseringsmønsteret blandt eksempatienter blev undersøgt i midten af 1980 erne og igen 12 år efter. Ved den sidste undersøgelse var der signifikant færre med positiv lappetest over for krom, svarende til en nedgang i forekomsten fra 3,0% til 1,2%. Undersøgelsens konklusion var, at den lovmæssige regulering havde haft den ønskede effekt (Johansen et al., 2000). Den nedsatte eksponering og dermed lavere sensibiliseringsrisiko kan dog også være hjulpet frem af ny teknologi ved elementbyggeri. Effekt af stor oplysningskampagne Hvis det ikke er muligt at fjerne eller nedsætte de hudbelastende eksponeringer, kan det være nødvendigt at anvende personlige beskyttelsesmidler. I den danske arbejdsmiljølovgivning er det arbejdsgiverens ansvar at give den fornødne instruktion i og information om dette. Dette suppleres ofte med forskellige oplysningskampagner over for medarbejderne. Et engelsk interventionsstudie i en stor kemisk produktionsvirksomhed med mere end 1000 ansatte undersøgte effekten af at højne den enkelte medarbejders forståelse for en sikkerhedsmæssig forsvarlig adfærd på arbejdspladsen. Forsøgsperioden strakte sig over 3 år, og alle faste medarbejdere i produktionen deltog. Der var ingen sammenligningsarbejdsplads. Første del af kampagnen bestod af et standardiseret undervisningsprogram: en kort introduktion til arbejdsbetingede hudlidelser, efterfulgt af en 20 minutters instruktionsfilm med den meget betegnende titel: You and Dermatitis. Filmen fremhævede, hvad den enkelte selv kunne gøre for at undgå at få hudproblemer. Anden del af kampagnen bestod af en række 26

oplysende plakater rundtomkring på virksomheden. Plakaterne gentog undervisningsprogrammets centrale budskaber om beskyttelse af huden og god hudpleje. Kampagnen medførte umiddelbart en adfærdsændring, der viste sig ved, at antallet af nye tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser faldt fra 70 tilfælde i undersøgelsens første år til 27 i undersøgelsens sidste år. Undersøgelsens indirekte effektmål viste dog, at medarbejderne ikke fastholdt opmærksomheden på at undgå at få problemer i forbindelse med arbejdet. Bedriftssundhedstjenesten kunne i sidste del af forsøgsperioden konstatere, at der igen gik et stigende antal dage, før en medarbejder henvendte sig, når der opstod en hudlidelse (Heron, 1997). Indøvelse af gode vaner som lærling Modsætningen mellem den dokumenterede viden om beskyttelsesmidler og den manglende viden om, hvordan man får folk til at anvende midlerne på arbejde, var baggrunden for et tysk bagerlærlinge-studie. Formålet med studiet var at undersøge bagerlærlinges individuelle tilegnelse og vedligeholdelse af god hudbeskyttelsesadfærd i forbindelse med deres skoleophold. 39 bagerlærlinge deltog i interventionen, mens 55 deltog i en sammenligningsgruppe. Forsøgsperioden var 6 måneder. Interventionen bestod af et undervisningsprogram af en times varighed. Programmets centrale budskab var den regelmæssige, hyppige og korrekte brug af hudplejemidler og beskyttelsesmidler. Programmet indeholdt en videolektion, efterfulgt af information om risiko og risikoerhverv, oplæg om hudens struktur og funktion, de almindelige hudsygdomme samt forebyggende foranstaltninger. Halvdelen af tiden bestod af praktisk træning i rigtig anvendelse af cremer og beskyttelseshandsker. De mundtlige oplæg var suppleret med skriftligt informationsmateriale. Programmet blev gentaget 4 uger senere. 4 interviews i løbet af forsøgsperioden målte evt. adfærdsændringer både blandt deltagerne i interventionsgruppen og i sammenligningsgruppen. Herved kom evalueringsdelen i praksis til at fungere som en del af interventionsaktiviteterne, fordi interviewpersonerne ikke kunne undgå at blive mindet om deres brug eller manglende brug af beskyttelsesmidler. Det lykkedes at få alle lærlingene i interventionsgruppen til at anvende et hudplejemiddel i forbindelse med arbejdet mod kun 3,2% i sammenligningsgruppen. Derimod var der ingen forskel i anvendelsen af handsker hos de to grupper. Begge grupper havde et lavt, men jævnt stigende forbrug, således at der i den sidste interviewrunde var henholdsvis 43,3% i interventionsgruppen og 32,3% i sammenligningsgruppen, der anvendte handsker. Forfatterne foreslår, at en medvirkende faktor til det generelt lave forbrug af handsker kunne være, at skolens instruktører ikke selv anvendte beskyttelseshandsker ved f.eks. rengøringsarbejde og endda gjorde nar af de lærlinge, der gjorde det (Bauer et al., 2002). Undervisningsprogram før praktikophold Et dansk interventionsstudie af social- og sundhedsassistentelever har også undersøgt effekten af at undervise i forebyggelse af hudproblemer som en del af uddannelsen. Formålet med interventionsstudiet var at undersøge, om et relativt omfattende undervisningsprogram umiddelbart før et 10 ugers praktikophold på en langtidsmedicinsk hospitalsafdeling kunne forebygge hudproblemer i forbindelse med arbejdet. 107 elever fordelt på 5 skoleklasser deltog i undersøgelsen. 3 klasser deltog i interventionen, mens 2 klasser fungerede som sammenligningsgruppe. Interventionen omfattede 2 gange 2 timers teoretisk og praktisk klasseundervisning. Centralt i undervisningen var en præsentation af et evidensbaseret hudplejeprogram indeholdende en række anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer i forbindelse med vådt arbejde. Undervisningen indeholdt derud over korte oplæg om hudens funktion og struktur, forskellen mellem irritative og allergiske kontakteksemer og en kort instruktionsfilm om forebyggelse af håndeksem. En pjece om samme emne blev udleveret ved afslutningen af første undervisningsgang. Undervisningen var præget af dialog med udgangspunkt i elevernes egne erfaringer samt praktiske afprøvninger af handsker og cremer. Deltagerne fik en tube creme (100 g) 27

med dokumenteret effekt til anvendelse under praktikopholdet. Henholdsvis 48% i interventionsklasserne og 58% i sammenligningsklasserne udviklede hudproblemer eller fik en forværring af eksisterende hudproblemer under praktikopholdet. Forskellen mellem de to grupper var ikke statistisk signifikant. Der var ingen forskel på antal timer med våde hænder, brug af beskyttelseshandsker eller bomuldsinderhandsker samt brug af hudplejemiddel i de to grupper (Held et al., 2001b). Studiet kunne således ikke dokumentere nogen synlig forebyggelseseffekt af undervisningsprogrammet. Det er tilsyneladende ikke nok at lære praktikanter at passe på deres hud, når praktikstedet har massive hudbelastende eksponeringer, og undervisningsprogrammets budskaber ikke nødvendigvis bliver fulgt af de øvrige medarbejdere på arbejdspladsen. Forbedring af den daglige dialog i produktionsgruppen En bevidst forbedring af den daglige kommunikation blandt de ansatte var derimod centralt i et interventionsstudie på Audi-bilfabrikkerne i Tyskland. Studiet tog udgangspunkt i, at individuel adfærd på en arbejdsplads både afhænger af den enkeltes risikobevidsthed og af arbejdspladsens generelle kommunikations- og adfærdsmønstre. To år før interventionsstudiet var virksomheden overgået fra samlebåndsproduktion til gruppeorganiseret produktion i produktionsteams. Disse teams blev omdrejningspunktet for en forebyggelseskampagne. Teamlederne gennemgik et mindre uddannelsesforløb. Deres første opgave var at uddele en pjece til deres egne teammedlemmer og diskutere den med dem. Pjecen indeholdt oplysninger om god hudbeskyttelsesadfærd og et lille spørgeskema, der skulle besvares og indsendes til kampagneledelsen. En opgørelse over svarene viste, at der ikke blev anvendt hudplejemidler i forbindelse med arbejdet. Igen fik teamlederne den opgave at formidle disse resultater og indskærpe brugen af hudplejemidler på teammøderne. Forbruget af hudplejemidler, der var gratis til rådighed på arbejdspladsen, blev målt løbende, og der viste sig en signifikant forøgelse, efterhånden som de forskellige faser af kampagnen skred frem (Funke et al., 1996). Kampagnens organisering rundt om produktionsgrupperne med personlig feedback fra teamlederne gav tilsyneladende en god forebyggelseseffekt. Velegnede beskyttelsesmidler og bedre vaskefaciliteter Et japansk interventionsstudie blandt ansatte på et kyllingeslagteri viste, at relativt simple foranstaltninger kan give varig reduktion af irritative hudproblemer. Målinger ved forsøgsperiodens start viste, at 70 ud af 109 (64%) af medarbejderne havde forskellige symptomer på hudproblemer. Medarbejderne havde adgang til gummihandsker, brynjehandsker og bomuldsinderhandsker. Det var dog kun bomuldshandskerne, der blev brugt, og det ikke for at beskytte huden på hænderne, men for at få et fast greb om kyllingerne ved det hurtige og finmotoriske arbejde ved samlebåndet. Bomuldshandskerne blev både snavsede og fugtige under arbejdet. Interventionen bestod i at give medarbejderne tynde engangsplastikhandsker, som de skiftede hyppigt. Samtidig fik de en skriftlig instruktion i, at plastikhandskerne skulle anvendes under bomuldshandskerne. Personalefaciliteterne, herunder vaske- og toiletforhold på stedet, blev også forbedret. Dette motiverede samtidig medarbejderne til en bedre håndhygiejne i forbindelse med arbejdet. 5 år senere var andelen af medarbejdere med hudproblemer faldet signifikant fra de oprindelige 64% til 26% (Hayashi et al., 1989). Hudpolitik, skriftlige retningslinjer og resursepersoner Et dansk interventionsstudie viste, at man med fordel kan anvende udvalgte kravspecifikationer fra en standard for et såkaldt arbejdsmiljøledelsessystem til at systematisere indsatsen over for hudproblemer. Formålet med interventionen var at implementere et evidensbaseret hudplejeprogram som del 28

af et arbejdsmiljøledelsessystem. 7 plejehjem fordelt på 3 interventions- og 4 sammenligningssteder deltog i studiet. Udarbejdelsen af skriftlige fremgangsmåder for hensigtsmæssig hudbeskyttelse i forbindelse med arbejdet i køkkenet samt pleje og rengøring skete i forbindelse med et uddannelsesforløb for sikkerhedsorganisationen og andre nøglepersoner. Nøglepersonerne omfattede både en repræsentant for den øverste ledelse og en række medarbejdere uden tillidshverv. De sidste skulle efterfølgende fungere som resursepersoner, dvs. vejlede kollegerne i god hudbeskyttelsesadfærd i det daglige arbejde og sammen med afdelingens sikkerhedsgruppe videreformidle de skriftlige fremgangsmåder, f.eks. på gruppemøder i de enkelte afdelinger. Uddannelsesforløbet bestod af 2 x 4 timer og gav dels den teoretiske baggrund for det evidensbaserede hudplejeprogram og dels en række praktiske redskaber til at udvikle politikker, udforme skriftlige fremgangsmåder samt formidle viden og information til kollegerne. 5 måneder efter var andelen af medarbejdere med fra meget milde til alvorlige hudproblemer faldet signifikant fra 80% til 60%. Der var ikke sket nogen ændringer på sammenligningsplejehjemmene. Tilsvarende viste spørgeskemaundersøgelser, at deltagerne på interventionsplejehjemmene havde signifikant færre timer med våde hænder, mindre forbrug af hånddesinfektionsmidler, større forbrug af bomuldshandsker og færre, der brugte fingerringe på arbejde. Der var også et signifikant højere vidensniveau i interventionsgruppen, idet 65% af deltagerne på interventionsplejehjemmene mod 49% i sammenligningsgruppen havde 5 rigtige ud af 6 quizspørgsmål om god hudpleje (Held et al., 2002). Uddannelse til forandringsagenter Det amerikanske arbejdsmiljøinstitut (National Institute for Occupational Safety and Health) inddeler i en rapport fra 1998 uddannelsesprogrammer inden for arbejdsmiljø i fire forskellige typer alt efter programmets grad af forandringskompetence. I faldende orden bliver det således: 1. Fundamental programs ( Basis-programmer ) giver deltagerne grundlæggende information om givne regler og procedurer. 2. Recognition programs ( Genkendelsesprogrammer ) henleder deltagernes opmærksomhed på evt. farer, symptomer og kontrolmuligheder. 3. Problem solving programs ( Problemløsningsprogrammer ) giver deltagerne redskaber til at identificere og ikke mindst kontrollere risici i arbejdet. 4. Empowerment programs ( Øget herredømme-programmer ) fremmer deltagernes egne muligheder og handlekraft som forandringsagenter i arbejdet for en sikker og sund arbejdsplads. En betingelse for empowerment er dog, at deltagernes forandringskompetence er baseret på en grundlæggende forståelse for, hvordan arbejdspladsens tekniske og sociale systemer indvirker på de ansattes sikkerhed og sundhed. Ingen af interventionsstudierne på arbejdspladser, der er gennemgået, fokuserer udelukkende på givne regler og procedurer. De korte undervisningsforløb for alle ansatte i produktionen på den kemiske fabrik og det noget længere undervisningsforløb for bagerlærlingene og social- og sundhedsassistenteleverne kan efter ovenstående inddeling nærmest karakteriseres som et recognition program. Formålet med undervisningen var primært at give deltagerne en højere risikoforståelse, herunder forståelse for, hvad de selv kunne gøre for at nedsætte risikoen for at få hudproblemer i forbindelse med arbejdet. Undervisningsindsatsen på Audi-bilfabrikkerne nærmer sig et problem solving program. Den enkelte produktionsgruppe fik tilført redskaber, der kunne identificere risikoadfærd og forbedre den daglige dialog om, hvordan man beskytter huden i forbindelse med arbejdet. Undervisningsprogrammet i plejehjemsstudiet er som det mindste et problemløsningsprogram, men man kan også karakterisere det som et empowerment program. Formålet med interventionens uddannelsesforløb var at give deltagerne en høj grad af forståelse for, hvordan hudproblemer opstår ved vådt arbejde og samtidig give dem den opgave at formidle viden om forebyggelsesmuligheder direkte til kollegerne. 29

Deltagerne fik derved en rolle som forandringsagenter i forhold til kollegerne, og var med til at påvirke arbejdsmiljøet i positiv retning. Hvordan opnås en god forebyggelseseffekt? På baggrund af de udvalgte interventionsstudier kan man opsummere en række forhold, der enten fremmer eller hæmmer en praktisk forebyggelsesindsats over for arbejdsbetingede hudlidelser. Lovmæssig regulering er velegnet til at nedsætte veldefinerede eksponeringsrisici. Brede oplysningskampagner med fokus på den enkelte medarbejders personlige indsats har vanskeligt ved at blive forankret på arbejdspladsen. Hvis personer, der repræsenterer arbejdspladsen/ledelsen, ikke selv er gode rollemodeller, er det vanskeligt at indføre hensigtsmæssig beskyttelsesadfærd på stedet. Refleksion og dialog i kollegagruppen på baggrund af uddannelse af nøgleaktører på arbejdspladsen har en god effekt. Nedskrevne retningslinjer for korrekt brug af beskyttelsesmidler fremmer hensigtsmæssig hudbeskyttelsesadfærd. Gode vaskefaciliteter fremmer en god håndhygiejne, der igen forebygger hudproblemer. Udvalgte kravspecifikationer fra et arbejdsmiljø ledelsessystem til at systematisere det forebyggende arbejde og implementere et evidensbaseret hudplejeprogram har en god effekt. Empowerment som det at øge de ansattes handlekraft som forandringsagenter gennem grundig uddannelse og tildeling af forandringskompetence har en god effekt. Referencer og supplerende litteratur Agner T, Menné T, Andersen KE, Halkier-Sørensen L, Thestrup-Pedersen K, Veien NK, Flyvholm M-A, Nørgaard L, Andersen BH & Bülow S. Forebyggelse af kontakteksemer. s. 1-75. København: Sundhedsstyrelsen. 2001. Bauer A, Kelterer D, Bartsch R, Pearson J, Stadeler M, Kleesz P, Elsner P & Williams H. Skin protection in bakers' apprentices. Contact Dermat i- tis 2002: 46: 81-85. Funke U, Diepgen TL & Fartasch M. Risk-grouprelated prevention of hand eczema at the workplace. Curr Probl Dermatol 1996: 25: 123-132. Go ldenhar LM, LaMontagne AD, Kat z T, Heaney C & Landsbergis P. The intervention research process in occupational safety and health: an overview from the National Occupational Research Agenda Intervention Effectiveness Research team. J Occup Environ Med 2001: 43: 616-622. Hayashi M, Saitoh M, Fujii N, Suzu ki Y, Nishiyama K, Asano S & Hayashi H. Dermatoses among poultry slaughterhouse workers. Am J Ind Med 1989: 15: 601-605. Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems : an intervention study in wet work emp loyees. Occup Environ Med 2002: 59: 556-561. Held E, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work-related skin problems in student auxiliary nurses. An intervention study. Contact Dermatitis 2001: 44: 297-303. Heron RJ. Worker education in the primary prevention of occupational dermatoses. Occup Med (Lond ) 1997: 47: 407-410. Johansen JD, Menné T, Christophersen J, Kaaber K & Veien N. Changes in the pattern of sensitization to common contact allergens in Denmark between 1985-86 and 1997-98, with a special view to the effect of preventive strategies. Br J Dermatol 2000: 142: 490-495. Mathias CG. Managing hand dermatitis in the workplace. Occup Health Saf 1982: 51: 46-7, 50. McQuiston TH. Empowerment evaluation of worker safety and health education programs. Am J Ind Med 2000: 38: 584-597. 30

DEL 2: BAGGRUNDSVIDEN 31

KAPITEL 5 DEN SUNDE HUD OG DEN SYGE HUD Anker Jensen En sund hud er hel og tæt og kan effektivt værne os mod mange af de påvirkninger, vi udsættes for både på arbejde og i fritiden. Men hvad er det, der sker, når der opstår sygdomme i huden? Og hvad er hemmeligheden bag den sunde hud? Dette kapitel giver baggrundsviden om hudens struktur og funktion samt den grundlæggende forskel mellem de to mest almindelige typer arbejdsbetingede hudproblemer, nemlig det irritative og det allergiske kontakteksem. Huden er vores betræk Huden er vores afgrænsning mod omgivelserne. Den sikrer os mod tab af vand og andre stoffer til omgivelserne og begrænser skadelige stoffers indtrængning i kroppen. Hudens funktion er livsvigtig, og en total ødelægge lse af huden, f.eks. ved en 3.-grads forbrænding, fører til livsfarlige forstyrrelser i hele kroppen. Selvom mindre voldsomme skader på huden såsom eksem ikke er livsfarlige, er de dog ikke alene forbundet med ubehag i form af både smerte og kløe, men også med kosmetiske gener og funktionsforstyrrelser, alt afhængigt af, hvor på kroppen de forekommer. Hudens opbygning Huden er opbygget af tre lag (Figur 1), som hver har sin funktion. Det inderste lag, underhuden, grænser op til kroppens øvrige organer samt muskler, sener og knogler. Det mellemste lag er læderhuden, og yderst er overhuden, som er vores direkte kontaktflade med omgivelserne og stedet, hvor eksem i første omgang opstår. Underhuden (subcutis) består for størstedelens vedkommende af fedtvæv. Ud over at være fedtdepot fungerer underhuden som varmeisolation og støddæmper. Underhuden beskytter på den måde de dybereliggende organer. Tykkelsen varierer afhængigt af, hvor på kroppen det er, og af ernæringstilstanden. Den støddæmpende virkning er særlig tydelig og nødvendig på fodsåler og håndflader, mens den er meget begrænset, hvor underhuden er tynd, f.eks. over skinnebenet. Figur 1. Hudens opbygning. Gengivet med t illadelse fra Beiersdorf AG, Hamburg, Tyskland. Læderhuden (dermis) er, som navnet antyder, karakteriseret ved stor styrke. Læderhuden indeholder mange elastiske og uelastiske fibre og giver huden dens store smidighed. Det underliggende væv beskyttes herved mod indtrængning af skarpe eller spidse genstande. Læderhuden indeholder derudover blodkar og nerver. Blodkarrene forsyner også overhuden med ilt og næring. Følesansen er lokaliseret i læderhuden, og svedkirtler, talgkirtler og hårsække findes ligeledes her. Ud over at give smidighed er læderhuden også hudens forsyningsorgan. 33

Det er overhuden (epidermis), der giver huden dens uigennemtrængelighed og slidstyrke. Hudens barrierefunktion er lokaliseret til overhudens yderste lag, som kaldes hornla get eller hudbarrieren (stratum corneum). Overgangen fra læderhud til overhud er tydelig, idet de to lag er flettet ind i hinanden, så der opstår en fast forbindelse. Overhuden er ikke forsynet med nerver eller kar, og den brydes kun af udførselsgange fra hårsække og svedkirtler. Langt de fleste af overhudens celler er de såkaldte hornceller (keratinocytter), som dannes i det inderste lag, og som i løbet af deres livscyklus skubbes ud mod hudoverfladen. Horncellerne producerer hornstof (keratin) og forskellige typer fedt (lipider). Undervejs bliver de tiltagende flade og hårde og indeholder kun lidt vand. På grænsen til hudbarrieren dør horncellerne. Fedtstofferne (lipider), som indtil da har været oplagret i små poser (laminar bodies) i de levende hornceller, presses ud og lægger sig mellem de døde celler. Hudbarrierens struktur kan sammenlignes med en murstensvæg, hvor murstenene er de døde hornceller, og mørtelen er fedt. Fra hornlaget afstødes cellerne, eller de slides af. Figur 2. Overhudens barrierefunktion Venstre side: Den intakte hudbarriere Højre side: Den forstyrrede barrierefunktion Gengivet med t illadelse fra Beiersdorf AG, Hamburg, Tyskland Udviklingen af en horncelle, fra den dannes, til den afstødes, tager ca. en måned, og hornlaget udskiftes således ca. hver anden uge. Tykkelsen af hornlaget er tilpasset den nødvendige slidstyrke og er på øjenlågene ca. 0,01 mm og på fodsålerne ca. 1 mm. Ud over horncellerne består overhuden af et mindre antal andre celler, som enten producerer det pigment (melanin), der gør huden solbrun, eller er en del af vores immunsystem. Nogle af cellerne i immunsystemet de Langerhanske celler og specielle T-celler spiller bl.a. en væsentlig rolle i forbindelse med allergisk kontakteksem. Ved skader på overhuden, f.eks. ved kemiske eller mekaniske belastninger og ved 2. grads forbrændinger, opstår der væskefyldte hulrum (blærer, vabler) i overhuden eller på grænsen mellem overhud og læderhud. Når disse brister, bløder det ikke, eftersom overhuden ikke indeholder blodkar. Ophelingen går relativt hurtigt og efterlader ikke ar, hvilket hænger sammen med, at cellerne i overhuden fornys indefra. Det er dog vigtigt at huske, at hudens barrierefunktion er forstyrret, så snart hornlaget ikke er intakt. Hudbarrierens funktion Selvom det er hudbarrieren (hornlaget), der skal sikre os mod vandtab fra kroppen, er denne barriere ikke helt vandtæt. Der foregår således hele tiden et umærkeligt vandtab gennem overhuden, kaldet det transepidermale vandtab (på engelsk forkortet TEWL). Dette vandtab må ikke forveksles med svedsekretionen, som stiger betydeligt, når der er behov for at slippe af med overskudsvarme i kroppen. Vandtabet gennem huden er normalt meget ringe og spiller ingen rolle set i forhold til den fugtighed, vi udånder eller sveder ud, men det kan dog variere lidt fra person til person. Er hudens tilstand dårlig, stiger dette vandtab betydeligt. Måling af det transepidermale vandtab kan derfor bruges til vurdering af hudens tilstand. Huden er, om end i ringe udstrækning, gennemtrængelig for stoffer udefra. Man kan således behandle hudsygdomme med lægemidler, som påføres i en creme. Tyk hud er ikke mere tæt over for fremmede stoffer end tynd hud, men det tager længere tid at trænge igennem tyk hud. Fremmede stoffers evne til at trænge igennem huden er meget forskellige fra stof til stof og afhænger desuden af, hvad stofferne er opløst i, samt af hudens tilstand. Hornsubstansen kan ikke opløses, men de døde hornceller i hornlaget kan suge vand og svulme 34

op efter længere tids kontakt med vand. Hornlagets tykke lse kan herved øges op til 3-4 gange. Fedtsubstansen mellem de døde hornceller har en kompliceret lagdelt struktur, hvor lagene er skiftevis tætte over for fedtopløselige stoffer og over for vandopløselige stoffer. Den beskytter på den måde mod gennemtrængning af både vandopløselige og fedtopløselige stoffer. Hudens barrierefunktion er afhængig af, at fedtsubstansens struktur er intakt. Hvis fedtsubstansen mellem horncellerne vaskes ud, eller strukturen ødelægges, f.eks. ved kontakt med sæbe eller opløsningsmidler, bliver huden mere gennemtrængelig (Figur 2). Hvad er eksem? Eksem er en betændelsesagtig tilstand i huden. De første symptomer er tørhed, rødme og kløe, og der kan opstå små blærer, som tørrer ud og bliver til overfladiske sår. I denne fase er det almindeligt, at symptomerne forsvinder igen, hvis huden plejes med en fed creme, eller belastningen af huden bliver mindre. Hos mange kommer og går hudsymptomerne mere eller mindre regelmæssigt (se også Kapitel 8: At vælge de bedste hudplejemidler, side 51). Hvis eksemet vedvarer og bliver kronisk, opstår der skældannelse, huden fortykkes, og der kommer hyppigt ømme revner, især i håndfladerne. Et kronisk eksem er selv ved intensiv behandling meget lang tid om at hele op. Eksem er normalt forbundet med kløe, som kan være meget generende. Den mekaniske irritation af huden ved kradsning forværrer eksemet yderligere, og der kan i den forbindelse opstå en ond cirkel. Eksem skyldes en række reaktioner i overhuden og læderhuden. Kendte eller ukendte faktorer aktiverer immunsystemet, især de tidligere omtalte Langerhanske celler samt hvide blodlegemer (lymfocytter). Overhuden svulmer op, og der dannes små vandblærer og pus. I det videre forløb fortykkes hornlaget, og der kan ses områder med døde celler også i overhudens dybere lag. Eksem kan have indre og ydre årsager, der ofte omtales som risikofaktorer. De ydre risikofaktorer kan være kontakt med skadelige stoffer eller lys, som ved soleksem (se også Kapitel 6: Risikofaktorer for hudproblemer ved vådt arbejde, side 37). Skyldes eksemet kontakt med skadelige stoffer, kaldes det kontakteksem. Ved nogle eksemformer kan man ikke påvise en sammenhæng med bestemte ydre påvirkninger, og man formoder derfor, at indre faktorer er med til at udløse eksemet. Dette gælder f.eks. atopisk dermatitis (børneeksem). Man kender dog ikke så meget til disse indre faktorer, og man må blot konstatere, at forskellige individers tilbøjelighed til at udvikle eksem ikke er ens. I enkelte tilfælde er de indre faktorer dog kendte, f.eks. når eksem opstår i forbindelse med åreknuder på benene. Nogle eksemformer forekommer i særlig grad bestemte steder på kroppen, men det er sjældent muligt at sige noget om årsagen til eksemet ud fra de hudforandringer, der optræder. Det allergiske kontakteksem opstår ved, at Langerhanske celler optager allergener, som de herefter i lymfeknuderne præsenterer dele af til specielle T-celler. Disse T-celler kan efterfølgende genkende og reagere på selv små mængder af stoffet, og når personen næste gang møder allergenet, igangsætter T-cellerne den immunreaktion, der fører til symptomer på allergisk kontakteksem. Den normale afværgereaktion i vævet forstærkes, og der er således opstået en overfølsomhed, en kontaktallergi. Det allergiske og det irritative kontakteksem Når mennesker efter kontakt med bestemte allergifremkaldende stoffer har udviklet en allergi, taler man om et allergisk kontakteksem. Denne allergi kan påvises af en hudlæge ved en såkaldt lappetest, hvor små mængder af forskellige allergifremkaldende stoffer placeres på f.eks. patientens ryg. Testen fjernes efter 2 døgn, og i de følgende dage vurderer man, om der på det pågældende sted er opstået en eksemreaktion. Hvis der er en reaktion, taler man om en sensibilisering over for det pågældende stof. Allergi bliver kun påvist hos ca. 1/3 af de patienter, der har kontakteksem. Den type allergi, der forårsager allergisk kontakteksem (cellemedieret allergi), må ikke forveksles med den type allergi, der forårsager f.eks. høfeber eller astma (IgE-medieret allergi). IgE-medieret allergi giver ikke eksem, men der 35

kan dog forekomme hudsymptomer i form af allergisk nældefeber (urtikaria). Udsættelse for naturgummi (latex) kan føre til allergier af begge typer i form af kontakteksem udløst af gummitilsætningsstoffer, og høfeber, urtikaria eller astma udløst af allergene latexproteiner fra handskemateriale eller handskepudder. Da en kontaktallergi først opstår, når et allergifremkaldende stof får kontakt med de Langerhanske celler i overhudens dybere lag, er det sandsynligt, at kontaktallergier lettere opstår, når hudbarrieren er forstyrret, f.eks. i forbindelse med et irritativt eksem, der på den måde bliver forløber for et allergisk eksem. Hvis der i forbindelse med et kontakteksem ikke kan påvises en allergi, betegner man eksemet som irritativt. En lang række stoffer som f.eks. sæbestoffer (overfladeaktive stoffer) kan udløse eksem hos de fleste, hvis påvirkningen bliver stor nok (se Kapitel 6: Risikofaktorer for hudproblemer ved vådt arbejde, side 37). Klinisk er det irritative og det allergiske kontakteksem oftest umulige at skelne fra hinanden, idet de forandringer i huden, som eksemerne medfører, ligner hinanden. Kontakteksem opstår på de steder, hvor skadelige stoffer kan trænge ned i overhuden. Der skal altså være direkte kontakt mellem det pågældende stof og huden, for at eksemet kan opstå. Ydermere opstår eksem lettere dér, hvor huden er skadet i forvejen, f.eks. efter en mekanisk påvirkning fra en fingerring, kanten af et forklæde eller en beskyttelseshandske. Kontakteksem opstår hyppigst på åbne områder af huden, især hænder og underarme, men det kan også opstå under beklædning, f.eks. ved en reaktion på nikkel i en bukseknap eller et bæltespænde. Eksem opstår lettest dér, hvor huden er tynd. Hvis hele hånden har kontakt med den udløsende faktor, som ved vådt arbejde, vil eksemet som regel først opstå mellem fingrene, derefter på håndryggen og evt. op ad underarmene, og først senere på håndfladerne. Skyldes eksemet kontakt med faste genstande, kan håndfladerne dog være det eneste sted, der er angrebet. Eksem og infektioner Eksem forårsages kun i sjældne tilfælde af infektioner, og huden angribes normalt ikke af bakterier. Ud over de mikroorganismer, der bliver overført til huden fra omgivelserne, har huden sin egen naturlige bakterieflora i det yderste lag. Den naturlige bakterieflora forårsager normalt ikke betændelse og er uproblematisk i forhold til hygiejnen. Hvis der i forbindelse med eksem opstår revner i huden eller blærer, som brister, siver der vævsvæske ud på hudens overflade. Denne væske er rig på næringsstoffer for bakterier, også de mere skadelige tilførte bakterier. Disse kan så formere sig og forårsage en betændelsesreaktion, og der kan dannes sårskorper. Herved kan eksem blive et hygiejnisk problem. Også uden sårskorper er eksem et hygiejnisk problem, da man ikke kan rengøre huden ordentligt, hvis overfladen ikke er intakt. Referencer og supplerende litteratur Agner T, Menné T, Andersen KE, Halkier-Sørensen L, Thestrup-Pedersen K, Veien NK, Flyvholm M-A, Nørgaard L, Andersen BH & Bülow S. Forebyggelse af kontakteksemer. s. 1-75. København: Sundhedsstyrelsen. 2001. Andersen KE, From E, Thestrup-Pedersen K & Wulff HC. Klinisk dermatologi og venerologi. København: Munksgaard. 2001. Marks J.G.Jr. & DeLeo VA. Contact and Occupational Dermatology. St. Louis: Mosby. 1997. Menné T. Arbejdsbetingede hudsygdomme. In: Andersen I, editor. Arbejdsmedicin, bind III. København: Arbejdstilsynet. 1994. p 10-38. Mygind K, Jepsen KF, Borg L. Hudens struktur og funktion. In : Flyvholm M -A & Jepsen KF, editors. Doku mentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. s. 19-23. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2004. 36

KAPITEL 6 RISIKOFAKTORER FOR HUDPROBLEMER VED VÅDT ARBEJDE Mari-Ann Flyvholm I studier af udsatte erhvervsgrupper samt i kliniske og eksperimentelle undersøgelser har man undersøgt en række faktorer, som kan give risiko for hudproblemer. Både individfaktorer og miljøfaktorer spiller ind på den konkrete risiko, men udsættelsen på arbejdspladsen er afgørende. En vigtig del af en forebyggelsesindsats er således at fjerne eller reducere risikofaktorerne i arbejdsmiljøet. Arbejdsbetingede hudlidelser Arbejdsbetingede hudlidelser er hudlidelser, der forårsages eller forværres af faktorer i arbejdsmiljøet. Hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser er kontakteksemer, som optræder på hænder eller underarme. Kontakteksemer kan være irritative eller allergiske. I forbindelse med vådt arbejde opstår arbejdsbetingede hudlidelser ofte som følge af påvirkninger, der beskadiger hudbarrieren og forårsager hudirritation eller irritativt kontakteksem. Allergisk kontakteksem kan udvikles som en følgevirkning til hudirritation eller irritativt kontakteksem, idet en beskadiget hudbarriere bl.a. kan medføre øget indtrængning af allergifremkaldende stoffer. Klinisk kan allergisk og irritativt eksem oftest ikke skelnes fra hinanden (se også Kapitel 5: Den sunde hud og den syge hud, side 33). Individ- og miljøfaktorer spiller ind Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser kan opdeles i individfaktorer og miljøfaktorer. Selvom individfaktorer kan vises at have en betydelig sammenhæng med udvikling af hudlidelser generelt og også med udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser, er det normalt udsættelsen på arbejdspladsen, der i praksis spiller den vigtigste rolle for udvikling og forværring af arbejdsbetingede hudlidelser. Miljø- og arbejdsmiljøbetingede risikofaktorer kan underopdeles på forskellig vis. I Dokumentationsrapporten (Flyvholm & Jepsen, eds., 2004) er følgende opdeling af risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser anvendt: Vådt arbejde Udsættelse for kontaktallergener Hudirriterende påvirkninger Mekanisk og fysisk hudirritation Temperatur Sæson- og årstidsvariationer Anvendelse af handsker Risikofaktorer for udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser spiller sammen. Kombinationen af miljø- og arbejdsmiljøfaktorer og den enkeltes individuelle risiko og adfærd har betydning for, om konkrete påvirkninger i arbejdet fører til udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser. Der kan derfor ikke entydigt peges på, hvilke faktorer der fører til arbejdsbetingede hudlidelser. Det er også derfor, man typisk vil se, at det ikke er alle på en arbejdsplads, der udvikler arbejdsbetingede hudlidelser, selvom de tilsyneladende er udsat for samme påvirkninger i arbejdet. I det følgende gennemgås de enkelte risikofaktorer kort. For en mere detaljeret gennemgang med henvisning til de tilgrundliggende referencer henvises til kapitlet om risikofaktorer i Dokumentationsrapporten (Flyvholm, 2004). Vådt arbejde Danske og udenlandske undersøgelser af forekomsten af eksem i forskellige erhverv har vist, at der er sammenhæng mellem udsættelse for vand eller vådt arbejde og øget forekomst af eksem. I nogle undersøgelser er der fundet sammenhæng mellem den rapporterede eksponering, f.eks. hudkontakt med vand, detergenter eller rengøringsmidler. I andre undersøgelser er sammenhængen baseret på sammenligning af 37

jobgrupper med og uden vådt arbejde, f.eks. køkken- og rengøringspersonale kontra kontoransatte og håndværkere. Det er ikke fuldt afklaret, om vand i sig selv kan forårsage hudirritation. Dette skyldes blandt andet, at de effekter af vand, som observeres i nogle eksperimentelle studier af hudirritation ved udsættelse for vand, kan have okklusion (tildækning) af huden som en medvirkende faktor. Men i studier, hvor effekten ikke kan skyldes okklusion, er der observeret subklinisk hudirritation ved udsættelse for vand. Det tyder således på, at udsættelse for vand alene kan føre til hudirritation. Udsættelse for kontaktallergener Hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv starter som hudirritation. Hudirritation kan øge optagelsen af kontaktallergener og derved føre til, at et irritativt eksem udvikler sig til et allergisk kontakteksem. Hvis en person allerede er sensibiliseret af et allergifremkaldende stof, kan selv små mængder af det givne kontaktallergen bidrage til provokation af et allergisk kontakteksem, især hvis udsættelsen sker på beskadiget hud. Derfor er reduktion af udsættelsen for kontaktallergener i våde erhverv af stor betydning. Udsættelse for kontaktallergener kan ske ved kontakt med et bredt udvalg af produkter, f.eks. kemiske produkter, hudplejemidler, sæbe, hånddesinfektionsmidler samt fødevarer og planter. Nikkel, konserveringsmidler og parfumer er blandt de stofgrupper, der hyppigt forårsager allergisk kontakteksem. Vandbaserede produkter indeholder som regel konserveringsmidler, og erfaringen viser, at de fleste konserveringsmidler er mere eller mindre potente kontaktallergener (se også Kapitel 8: At vælge de bedste hudplejemidler, side 51). Naturgummi (latex) og gummikemikalier i handsker er andre grupper af allergener, som kan spille en rolle ved arbejdsbetingede hudlidelser. Allergene latexproteiner kan forårsage astma, rhinitis (høfeber) og allergisk urtikaria (nældefeber). Med hensyn til latexallergi forårsaget af latexproteiner er der gode muligheder for forebyggelse ved anvendelse af pudderfri handsker med lavt indhold af allergener eller handsker, der ikke er fremstillet af latex. Når det gælder allergi forårsaget af gummikemikalier, tyder nyere undersøgelser på, at karbamater er mindre allergene end thiuramforbindelser. Lister over kontaktallergener kan være nyttige redskaber i forbindelse med forebyggelse af kontaktallergi, f.eks. når deklarationer for de produkter, der anvendes på arbejdspladserne, gennemgås (se også Kriterier for allergifremkaldende stoffer og lister over allergener i Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde, side 44-47). Hudirriterende påvirkninger Som nævnt antages hovedparten af de arbejdsbetingede hudlidelser i våde erhverv at starte som hudirritation, der efterfølgende kan udvikle sig til irritativt kontakteksem og evt. senere til allergisk kontakteksem (se ovenfor). Derfor er forebyggelse af hudirritation et væsentligt led i forebyggelsen af arbejdsbetingede hudlidelser. Overfladeaktive stoffer (også kaldet detergenter) er en af de hudirriterende påvirkninger, der ofte optræder i forbindelse med vådt arbejde. Disse stoffer anvendes på grund af deres evne til at blande vand og fedt og kan optræde i produkter under en række forskellige betegnelser, f.eks. detergenter, tensider, syndeter, emulgatorer, skumstabilisatorer, befugtningsmidler, antistatiske midler, dispersionsmidler osv. eller slet og ret sæbe. De overfladeaktive stoffer opdeles på basis af deres egenskaber i 4 grupper: anioniske, kationiske, nonioniske og amfotere stoffer. De hudirriterende egenskaber varierer både mellem og inden for grupperne. Nonioniske og amfotere detergenter betragtes generelt som mindst hudirriterende og anioniske detergenter som potente irritanter. Kationiske detergenter er mindst lige så irriterende som de anioniske, men mere cytotoksiske. Nonioniske detergenter har det laveste irritations-potentiale og bør således foretrækkes, hvis de teknisk kan opfylde de krav, der stilles til f.eks. et rengøringsmiddel. Amfotere detergenter, der kan optræde som anioniske eller kationiske afhængigt af surhedsgraden, har overfladeaktive egenskaber svarende til de anioniske stoffer. Derudover kan stoffernes hudirriterende effekt påvirkes af samtidig udsættelse for andre overfladeaktive stoffer. Ved udsættelse for flere 38

overfladeaktive stoffer samtidigt kan effekten i form af hudirritation ikke forudsiges ud fra de reaktioner, de enkelte stoffer forårsager. Gentagen hudirritation med overfladeaktive stoffer, som ikke i sig selv fører til irritativt kontakteksem, kan på længere sigt føre til kronisk irritativt eksem, hvis hudbarrieren ikke er fuldt gendannet mellem de enkelte påvirkninger. Mekanisk og fysisk hudirritation Mekanisk påvirkning af huden kan medvirke til udvikling af håndeksem. Dette ses f.eks., når håndeksem starter under en fingerring, som slider på huden, evt. i kombination med sæberester og varmt, fugtigt miljø under ringen. Irritation og friktion fra handsker eller arbejdsredskaber kan også føre til udvikling eller forværring af arbejdsbetingede hudlidelser. Anvendelse af handsker Handsker anvendes som beskyttelse af huden, men det er velkendt, at de også kan føre til hudirritation eller allergiske reaktioner. Dette kan skyldes uhensigtsmæssig anvendelse af handsker eller at de anvendte handsker ikke er egnet til formålet. (se også Kapitel 7: At vælge de rigtige handsker, side 41). De mest almindelige reaktioner hos handskebrugere er irritativt kontakteksem og skyldes således ikke allergi. Reaktionerne kan vise sig som tør og kløende hud og forårsages ofte af en kombination af mekanisk påvirkning fra handsker og evt. handskepudder i kombination med fugtig og svedig hud. Bomuldsinderhandske, som skiftes efter behov, kan i mange tilfælde forebygge irritative hudreaktioner forårsaget af beskyttelseshandsker. Temperatur Flere undersøgelser tyder på, at høj temperatur øger den hudirriterende effekt ved udsættelse for overfladeaktive stoffer. Ved udsættelse for vand alene tyder resultaterne på, at temperaturen har mindre (eller ingen) betydning. Disse undersøgelser har ført til en generel anbefaling af, at håndvask bør foregå med køligt vand frem for meget varmt vand. Hertil kommer, at håndvask med varmt vand ikke er mere effektiv end ved anvendelse af koldt vand. Det er sæbens overfladeaktive egenskaber, der bevirker, at snavs og mikroorganismer skylles væk. Sæson- og årstidsvariationer De årstidsvariationer, der ofte er i forekomsten og sværhedsgraden af hudproblemer, kan skyldes vejrets indflydelse, hvor f.eks. frostluft virker udtørrende på huden, og sollys normalt fører til bedring af eksemreaktioner. Årstidsvariationer i eksemudvikling kan også skyldes, at udsættelsen for hudirriterende påvirkninger varierer i løbet af året, f.eks. på grund af sæsonbestemte variationer i arbejdsmængder, råvarer eller sæsonbetonede aktiviteter. Referencer og supplerende litteratur Agner T, Menné T, Andersen KE, Halkier-Sørensen L, Thestrup-Pedersen K, Veien NK, Flyvholm M-A, Nørgaard L, Andersen BH & Bülow S. Forebyggelse af kontakteksemer. s. 1-75. København: Sundhedsstyrelsen. 2001. Flyvholm M-A. Risikofaktorer for arbejdsbetingede hudlidelser. In: Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. s. 39-82. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2004. Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2004. Menné T. Arbejdsbetingede hudsygdomme. In: Andersen I, editor. Arbejdsmedicin, bind III. København: Arbejdstilsynet. 1994. p 10-38. Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af latexallergi. Redegørelse og vejledning. s. 1-64. København: Sundhedsstyrelsen. 2003. 39

KAPITEL 7 AT VÆLGE DE RIGTIGE HANDSKER Gitte Lindhard Når medarbejdere med hudbelastende arbejde tøver med at bruge handsker, kan det have sine grunde. Der er måske ikke tradition for at bruge ha ndsker på den pågældende arbejdsplads, og brug af handsker kan opleves som besværligt. Derud over kan handsker give hudgener, hvis de ikke vælges og anvendes med omtanke. Det er derfor afgørende, at en arbejdsplads har de rigtige handsker til de rigtige arbejdsfunktioner i de rigtige størrelser og ikke mindst giver den rigtige instruktion i brugen af dem. Valg af handsker En vigtig del af forebyggelse af hudproblemer på arbejdspladser med vådt arbejde og andet hudbelastende arbejde er brug af handsker. Handsker er den eneste form for beskyttelse, der kan give en fuldstændig barriere over for forskellige påvirkninger. Handsker kan således beskytte huden mod påvirkninger fra f.eks. vand, sæbe, diverse produkter, rengøringsmidler, kemikalier, kulde, varme, slid, stik og vibrationer. Valg af den rigtige type handsker til beskyttelse af huden er den første forudsætning for, at de kan give en god beskyttelse. Før handskerne vælges, er det nødvendigt at indkredse de hudbelastende faktorer på arbejdspladsen og beskrive den enkelte arbejdsfunktion. Følgende overvejelser bør indgå i udvælgelsen af handskerne: Hvilken arbejdsopgave skal udføres? Hvor lang tid tager opgaven? - Få minutter / Timer / Hele dagen Hvad skal huden beskyttes mod? - Vand og sæbe / Kemiske produkter / Andet Skal der håndteres kemikalier? - Rene stoffer / blandinger - I hvilke koncentrationer? Hvordan bliver man eksponeret? - Damp / Sprøjt og stænk Skal huden beskyttes mod mekanisk slid? Hvad skal handsken beskytte? - Hænderne / Hænderne og håndled / Hænderne og hele armen Hvilke krav stilles til slidstyrke, skærefasthed, fleksibilitet mv.? Er der specielle krav til handsken? - Skal den kunne modstå varme / Kulde / Vibrationer / Andet? Er der specielle krav til komfort? Er der krav i arbejdet om høj fingerføling? Handskematerialer Udbredt specialisering i de fleste brancher har skabt behov for udvikling af flere typer handsker. Markedet for handsker er derfor stort, og der er i dag fremstillet handsker, der er udviklet til beskyttelse mod forskellige hudbelastende påvirkninger. Handskerne findes i forskellige kvaliteter og prisgrupper. Handsker fremstilles i enten naturlige eller syntetiske materialer. Eksempler på naturmaterialer er oksehud (fra hårsiden af huden), oksespalt (fra kødsiden af huden), svineskind, svinespalt, gede- og fåreskind, gummi (f.eks. latex) og bomuld. Eksempler på syntetiske materialer er butylgummi, neopren, nitrilgummi, PVA (polyvinylalkohol) og PVC (polyvinylchlorid). I det følgende gennemgås eksempler på forskellige typer handsker samt de arbejdsfunktioner, de er velegnede til. Handsker til håndtering af kemikalier Kemikaliehandsker fremstilles af gummimaterialer og syntetiske materialer, og de fås oftest som både engangshandsker og flergangshandsker. 41

Afgørende for valget af den rigtige handske til beskyttelse af huden mod påvirkninger fra kemikalier er handskematerialets modstandsdygtighed over for det kemikalie eller den påvirkning, man ønsker at beskytte sig imod. Et pejlemærke for handskens modstandsdygtighed over for kemikalier er handskematerialets såkaldte gennembrudstid. Gennembrudstiden er den tid, det tager i minutter, før et kemikalie bryder gennem handskematerialet. Oplysninger om, hvad handsken er testet for, og hvor lang tid den er resistent over for et givet kemikalie, fås hos leverandøren. Da der i dag findes tusindvis af kemikalier og kemikalieblandinger på markedet, omfatter de eksisterende handsketest ikke alle kendte kemikalier. Hver enkelt handsketype er ofte kun testet mod få stoffer eller stofblandinger, som kan indgå i et blandingsprodukt. De testede handsker kan være produceret i forskellige tykkelser. Da tykkelsen af det testede handskemateriale har afgørende indflydelse på gennembrudstiderne, bør man være opmærksom på, at der kan forekomme store afvigelser i resultaterne. Man bør således påregne kortere eller længere gennembrudstid alt efter handskematerialets tykkelse. Man bør samtidig være opmærksom på, at såfremt flere kemikalier blandes, kan disse ændre egenskaber og dermed også handskens gennembrudstid. Fysisk slid på handskerne kan også reducere gennembrudstiden. CE-test af kemikaliehandsker over for et givent stof i henhold til gældende standard EN 374 afbrydes ved gennembrud eller senest efter 480 minutter (8 timer). Arbejdshandsker Til beskyttelse af huden mod mekaniske påvirkninger anvendes typisk handsker fremstillet af skind. Materialet tilpasser sig medarbejderens hånd og anvendes som generelle arbejdshandsker. Handsker fremstillet af oksehud er meget slidstærke og rivfaste. Handsker fremstillet af oksespalt modstår varme bedre end oksehud og er derfor anvendelige som f.eks. svejsehandsker og varmebestandige handsker. Gedeog fåreskind er meget smidige skindtyper, der giver en høj grad af fingerføling under brug. Disse handsker benyttes f.eks. til montagearbejde. Handsker til vådt arbejde Til beskyttelse af huden mod vådt arbejde anvendes handsker fremstillet af naturgummi (latex), syntetisk gummi eller andre syntetiske plastmaterialer. Gummihandsker anvendes hyppigt i brancher med både vådt arbejde og høje krav til hygiejnen som f.eks. på hospitaler, i laboratorier, i fødevarebranchen og i rengøringsbranchen. I forhold til brugsegenskaber og komfort vil gummihandsker (latexhandsker) i de fleste tilfælde være at foretrække frem for handsker af syntetisk gummi. Størrelsen af handsken Pasformen af handskerne er vigtig, både for holdbarheden og arbejdssikkerheden. Dårlig pasform gør det svært at få et sikkert greb om produkter, laboratorieudstyr og værktøj m.m. med ulykker og arbejdsskader til følge. Er handsken for lille, nedsættes håndens funktionsmuligheder, og den trættes unødigt, mens for store handsker øger risikoen for uheld. Derfor er det vigtigt at vælge den rigtige størrelse på de handsker, der skal anvendes. Handsker fås i mange størrelser. Størrelserne varierer normalt fra str. 6-11. Derud over kan der forekomme større og mindre numre samt halve numre. Se afsnittet Handskestørrelser, side 45, hvor handskestørrelser er angivet i et skema, der også illustrerer, hvordan målene tages på hånden. CE-mærkning og klassificering af handsker Det er et krav, at handsker er CE-mærkede som bevis på, at de opfylder sundheds- og sikkerhedskrav i EU-direktiv 89/686 EEC. For alle CE-mærkede handsker skal der være udarbejdet et datablad med mere detaljerede oplysninger. Desuden stilles der krav til handskerne i en række europæiske standarder. European Norm (EN) er harmoniserede europæiske standarder, hvori der opstilles en række krav til forskellige 42

typer handsker. For at opfylde de pågældende normer skal handskerne gennemgå en række test. Af handskedatabladene vil det fremgå, hvilke test den pågældende handske har gennemgået, og hvilke resultater der er opnået. Det illustreres med et piktogram. Det kan f.eks. være test for mekanisk påvirkning (EN 388), gennemtrængning af kemikalier (EN 374) og modstandsdygtighed over for kulde (EN 511). Sidst i kapitlet er der et skema med eksempler på en række EN-normer (se Europæiske standarder, side 47). Standarden EN 420 fastsætter de generelle krav til handsker og omhandler blandt andet: Størrelser og længder Materialets ph-værdi Handskekonstruktion Mærkning af produkt og emballage, bl.a. piktogram, størrelse, navn Kromindhold i læderhandsker Dokumentation Handsker inddeles i tre kategorier alt efter, hvilken risiko eller fare de skal beskytte mod. Kategori I: Handsker i denne kategori certificeres af producenten/importøren selv og kræver ikke en særskilt test, men skal som minimum overholde EN 420. Disse handsker benyttes ved såkaldt lav risiko. Kategori II: Handsker i denne kategori skal afprøves og typegodkendes af et uafhængigt, godkendt testinstitut og testes i henhold til EN 420 samt en eller flere standarder, f.eks. EN 388 (mekaniske påvirkninger). Typisk er disse handsker beregnet til hårdere industriarbejde ved såkaldt mellemrisiko. Kategori III: Handsker i denne kategori skal afprøves og typegodkendes af et uafhængigt, godkendt testinstitut og skal samtidig underkastes løbende kvalitetskontrol. Til denne handskekategori hører arbejde ved såkaldt høj risiko, bl.a. kemikaliehandsker og brandhandsker. Generelle og specifikke krav til handsker og andre personlige værnemidler er beskrevet i Arbejdstilsynets bekendtgørelse om sikkerhedskrav mv. til personlige værnemidler og bekendtgørelse om brug af personlige værnemidler. I slutningen af kapitlet ses et eksempel på et handskedatablad (side 49). Irritation ved handskebrug En forudsætning for en god beskyttelse af huden er, at handsken giver den rette barriere for udefrakommende påvirkninger. Men netop handskens uigennemtrængelige barriere tillukker huden, ligesom det er belastende for huden at være lukket inde i et vandtæt materiale, hvor sveden ikke kan komme væk. Sammen med evt. påvirkninger fra selve handskematerialet kan det i nogle tilfælde give utilsigtede virkninger på huden i form af irritativt og allergisk eksem. Den mest almindelige reaktion hos handskebrugere er irritativt kontakteksem. Dette forårsages oftest af en kombination af mekanisk påvirkning fra handskerne, fugtig og svedig hud samt nedsat barrierefunktion af huden som følge af f.eks. hyppig håndvask, sæbe og desinfektionsmidler. Herud over kan handskematerialet udøve et slid på huden, især dér, hvor handsken sidder stramt og/eller tæt på hånden, f.eks. hen over knoerne. Den irritative påvirkning kan forebygges med brug af stofhandsker (f.eks. bomuldsinderhandsker) under handsken. Har man i forvejen en irriteret hud, er det specielt vigtigt, at der anvendes en stofhandske. Handsken opsuger sveden og beskytter hudbarrieren mod den mekaniske påvirkning. Stofhandsker skiftes, hvis de bliver fugtige eller våde. Brug af stofhandske kan samtidig være medvirkende til at øge pasformen af handsken. Bomuldsinderhandsker fås både med og uden fingre. Ved brug af bomuldsinderhandsker uden fingre har medarbejderen stadigvæk sin fingerføling og får samtidig beskyttelse af den sarte hud på håndryggen og nederst mellem fingrene. Handsker kan som ovenfor nævnt forårsage hudirritation eller forværre en eksisterende hudirritation. Undersøgelser af handskers irritative effekt viser, at kortvarig brug af handsker ikke giver skader på normal hud, men kan skade hud, der i forvejen er irriteret. Længerevarende brug af handsker kan skade normal hud. (se og- 43

så Kapitel 6: Risikofaktorer for hudproblemer ved vådt arbejde, side 37). Der skal derfor bruges både tid og resurser på virksomhederne til at udvælge de rigtige handsketyper og -størrelser til de forskellige arbejdsfunktioner og til at sikre, at medarbejderne vænner sig til at bruge beskyttelseshandsker som en naturlig del af arbejdet. Allergi ved handskebrug Der kan være risiko for at udvikle allergisk kontakteksem (cellemedieret allergi) ved brug af handsker. En del forarbejdede gummimaterialer indeholder allergifremkaldende gummitilsætningsstoffer, som kan forårsage allergi ved kontakt med huden. Gummitilsætningsstoffer er f.eks. svovlforbindelser som thiuramer, mercapto og karbamater, der tilsættes ved forarbejdning af gummi med henblik på at forbedre gummiets elastiske egenskaber. Læderhandsker kan indeholde krom, som kan fremkalde allergi. Krom stammer fra garvningen af læderet. Der kan også udvikles allergi af straks -typen (IgE-medieret allergi) ved brug af latexhandsker. Symptomerne kan være høfeber (rhinitis), rindende øjne (konjunktivitis) eller astma. Årsagen er latexproteiner i handskematerialet, og disse kan føre til sensibilisering ved indånding. Da latexproteiner bindes til partikler fra handskepudder, som kan hvirvles op i luften, vil anvendelse af pudderfri latex-handsker med lavt indhold af allergener reducere udsættelsen for latexallergener og dermed risikoen for sensibilisering og/eller reaktioner hos personer, der allerede har latexallergi. Rigtig handskebrug kræver både tid og resurser Det kræver ofte en vis tilvænningsperiode at lære at bruge handsker til forskellige arbejdsfunktioner. På mange virksomheder er der ikke tradition for at bruge handsker. På andre virksomheder klager medarbejderne f.eks. over, at det er for varmt at arbejde med handsker, og at det er svært at udføre arbejdet. Nogle medarbejdere har brug for høj grad af fingerføling og oplever ikke umidde lbart, at det kan opnås ved brug af handsker. En typisk bemærkning kan være: At bruge handsker her er som at lege med Legoklodser med boksehandsker på! Rigtig brug af handsker På baggrund af gennemgangen kan man opstille følgende anbefalinger om rigtig brug af handsker: Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser. Læs altid handskedatabladet. Vælg den rigtige handskestørrelse. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud. Beskyttelseshandsker skal anvendes så lang tid som nødvendigt, men så kort tid som muligt. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske under beskyttelseshandsker. Hvis huden i forvejen er irriteret, er det specielt vigtigt at anvende en stofhandske under beskyttelseshandsken og pleje huden med en fed creme. Skift stofhandsken, hvis den er fugtig eller våd. Referencer og supplerende litteratur Baagø, H. Så handsken passer: Om gu mmihandsker i arbejdsmiljøet. København: Arbejdsmiljørådets Service Center. 2001. Knudsen, B et al. Gu mmihandskeallergi. Frig ivelse af thiuramer og carbamater fra gummihandsker. København: Arbejdsmiljøfondet. 1991. Mygind, K, Held, E, Wolff, C. Sund hud på arbejde. Forebyggelse af håndeksem og hudproblemer i forbindelse med vådt arbejde på plejehjem og i hjemmeplejen. s. 1-22. København: Arbejdsmiljørådets Service Center. 2001. Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af latexallergi. Redegørelse og vejledning. s. 1-64. København: Sundhedsstyrelsen. 2003. 44

Handskestørrelser l henhold til europæisk standard EN 420, som omfatter generelle krav til arbejdshandsker, skal størrelser angives ud fra følgende håndmål. Målene er angivet i mm. Omkreds af hånd målt mellem tommel- og pegefinger. Længde af hånd målt fra spidsen af længste finger til håndled. Samtidig er der angivet minimumslængder for handskerne. CE-størrelse Omkreds af hånd Længde af hånd Minimum handskelængde 6 152 160 220 7 178 171 230 8 203 182 240 9 229 192 250 10 254 204 260 11 279 215 270 (Gengivet med tilladelse af Otto Schachner) 45

Find selv den korrekte handskestørrelse: Placér hånden på nedenstående skabelon og aflæs CE-handskemarkeringerne. (Gengivet med tilladelse af Otto Schachner) 46

Europæiske standarder Piktogrammerne viser handskens modstandsdygtighed over for følgende påvirkninger: Piktogram Mekanisk påvirkning Piktogram Gennemskæring (-hulning) Standard EN 388 Mekanisk påvirkning Modstandsdygtighed over for mekanisk belastning vises af dette piktogram fulgt af fire cifre (ydelses værdi). Hvert enkelt repræsenterer grader af beskyttelse vedrørende: a: Slitage b: Skærefasthed c: Rivstyrke d: Punktering Standard EN 388 Gennemskæring (-hulning) Dette piktogram viser, at handsken er testet og godkendt som modstandsdygtig over for et knivsblad, som falder fra en højde af 150 mm. Test/værdi 0 1 2 3 4 5 a <100 100 500 2000 8000 - b <1,2 1,2 2,5 5,0 10,0 20,0 c <10 10 25 50 75 - d <20 20 60 100 150-0=laveste værdi, 5= højeste værdi Hvis denne mærkning findes i eller på handsken, har handsken som minimum modstået kravene i testen og er blevet godkendt. Piktogram for Statisk elektricitet Standard EN 388 Statisk elektricitet Dette piktogram viser, at handsken er testet og godkendt som modstandsdygtig overfor elektriske udledninger. Hvis denne mærkning findes i eller på handsken, har handsken som minimum modstået kravene i testen og er blevet godkendt. Piktogram for Kemikalier Standard EN 374 Kemikalier Piktogrammet viser, at handsken er testet og godkendt som modstandsdygtig over for gennemtrængning* af kemikalier. *) Gennemtrængning: Kemikaliers og/eller mikroorganismers gennemtrængning af porøst materiale, sømme, huller eller anden svaghed i handskematerialet. **) Gennemtrængningstid: Den tid, det tager for et kemikalie at trænge igennem fra yderside til inderside af handskematerialet og dermed komme i kontakt med huden. Gennemtrængningstid Beskyttelse sgrad >10 min. 1 >30 min. 2 >60 min. 3 >120 min. 4 >240 min. 5 >480 min. 6 47

Piktogram for Mikroorganismer Piktogram for Varme og/eller ild Standard EN 374 Mikroorganismer Piktogrammet viser, at handsken er testet og godkendt som modstandsdygtig over for gennemtrængning* af mikroorganismer. *) Gennemtrængning: Kemikaliers og/eller mikroorganismers gennemtrængning af porøst materiale, sømme, huller eller anden svaghed i handskematerialet. **) Gennemtrængningstid: Den tid, det tager for et kemikalie at trænge igennem fra yderside til inderside af handskematerialet og dermed komme i kontakt med huden. Standard EN 407 Varme og/eller ild Modstandsdygtighed over for varme og/eller ild udtrykkes af dette piktogram efterfulgt af seks cifre (ydelsesværdi). Hver enkelt repræsenterer graden af beskyttelse overfor: Gennemtrængningstid Beskyttelse sgrad >10 min. 1 >30 min. 2 >60 min. 3 >120 min. 4 >240 min. 5 >480 min. 6 a:ild (antændelighed) b:varme (kontakt) c:varme (isolering) d:strålevarme e:smeltet metal (varmepåvirkning ved mindre stænk) f: Smeltet metal (varmepåvirkning ved større mængde) Piktogram for Stråling Standard EN 421 Stråling Dette piktogram viser, at handsken er testet og godkendt som modstandsdygtig over for ioniserende stråling og radioaktiv forurening. Hvis denne mærkning findes i eller på handsken, har handsken som minimum modstået kravene i testen og er blevet godkendt. Piktogram for Kulde Standard EN 511 Kulde Modstandsdygtighed over for kuldebelastning vises af dette piktogram fulgt af 3 cifre (ydelses værdi). Hvert enkelt repræsenterer graden af beskyttelse over for: a:kulde (strømninger) b:kulde (kontakt) c:vand: 0 = Vandgennemtrængning inden 30. min. 1 = Ingen vandgennemtræ ngning efter 30 min. (Gengivet med tilladelse af Otto Schachner) 48

Eksempel på et handskedatablad PRODUKTINFORMATION VAREMÆRKE BEST.NR. LEVERANDØR BESKRIVELSE PURA 144 OS-SAFETYCENTER, DK MODEL: FARVE: LÆNGDE: STØRRELSER: MATERIALETYKKELSE: OVERFLADE: HANDSKEMATERIA LE: INDVENDIG BEHANDLING: 5-fingret handske. Blå. 31 cm. 7-8 - 9-10 0,55 mm. Præget Anti-slip mønster i håndflade og på fingre. Vinyl (pvc). Velourisering. ØVRIGE INFORMATIONER TESTDATA: Slidstyrke: Niveau 3 Gennemskæring: Niveau 0 Iturivningsstyrke: Niveau 0 Stikmodstand: Niveau 0 Handsken er certificeret i kategori III i overensstemmelse med EU direktiv 89/ 686 EEC o m sikkerhedskrav til personlige værnemid ler. Handsken er testet i henhold til standarderne EN 420 (generelle krav), EN 388 (mekaniske) og EN 374 (kemikalier). Meget smidig og hudvenlig handske som er fremstillet uden indhold af latexproteiner eller andre kendte allergifremkaldende stoffer. Slidstærk kemikaliehandske. Certificeret af SATRA, Kettering, Northants UK, (0321) 3000 God kendt til håndtering af fødevarer. ANVENDELS E BEHANDLING/ OPBEVARING EMB ALLAGE Håndtering af fødevarer, kemisk industri, sundhedsmyndigheder, fiskeindustri, husholdning og rengøring. Levetid (brugstid) kan ikke angives og er afhængig af anvendelses -område og i hvilken grad brugeren sikrer sig, at handskerne er egnede til den påtænkte brug. Snavsede handsker kan rengøres i lunkent sæbevand. Har handsken været brugt til kemikalier, skal den kasseres, når gennembrudstidspunktet er nået. Opbevares bedst mørkt og kø ligt i den originale indpakning. 1 par i PE-pose. 12 par i PE-pose. 144 par i karton. (Gengivet med tilladelse af Otto Schachner) 49

KAPITEL 8 AT VÆLGE DE BEDSTE HUDPLEJEMIDLER Karen Mygind Formålet med et godt hudplejemiddel er at supplere hudens egen beskyttelse på forskellig vis. Hvid vaseline er både det bedste til at beskytte huden mod milde irritanter og det bedste til at pleje ru og udtørret hud. Et hudplejemiddel med højt indhold af Hvid vaseline i kosmetikdeklarationen kaldet petrolatum og lavt indhold af vand er derfor det bedste, man kan bruge i forbindelse med vådt arbejde. Indkøb af gode hudplejemidler til brug på arbejdspladsen bør være en lige så prioriteret arbejdsmiljøopgave som indkøb af andre personlige beskyttelsesmidler. Gode hudplejemidler kan forebygge hudproblemer Det er dokumenteret ved eksperimentelle og praktiske forsøg, at brug af hudplejemidler kan forebygge og afhjælpe tør og irriteret hud. Desværre er der mange dårlige hudplejemidler på markedet med for stort indhold af kemiske stoffer uden effekt eller i værste fald skadelig effekt. Selv de bedste hudplejemidler kan dog aldrig erstatte velegnede beskyttelseshandsker over for stærke kemikalier. Benævnelser som beskyttelsescremer og barrierecremer er derfor misvisende og bliver normalt ikke anvendt i Danmark. På den anden side er gode hudplejemidler brugt med omtanke bedre end som så. Hvid vaseline, som er handelsnavnet for oprenset petrolatum, har f.eks. en betydelig beskyttelseseffekt over for vand og sæbestoffer, ligesom Hvid vaseline er noget af det mest effektive til at fremskynde ophelingen af en beskadiget hudbarriere. Desværre er Hvid vaseline ikke praktisk anvendelig til daglig brug. At finde frem til hudplejemidler med den rette sammensætning af indholdsstoffer, og som både er effektive og behagelige at anvende i forbindelse med hudbelastende arbejde, er en vigtig opgave for virksomheders og institutioners arbejdsmiljørådgivere. I det følgende opstilles og begrundes en række krav til et godt hudplejemiddel. Definition af et hudplejemiddel En smidig og velhydreret hudbarriere uden revner og udtørrede områder, er menneskets unikke beskyttelse mod udefrakommende påvirkninger. Hvis hudbarrieren ikke kan modstå specielle påvirkninger fra omgivelserne og bliver beskadiget, stiger vandtabet fra huden, det transepidermale vandtab (TEWL). Stigningen er samtidig et signal til hudens egen reparationsmekanisme, hvorved de levende hornceller i overhuden accelererer syntese og udskillelse af fedtstoffer til hudbarrieren. Hvis den hudbelastende påvirkning også er ophørt, vil hudbarrieren efter et vist tidsrum genvinde sin beskyttelsesevne eller barrierefunktion (se også Kapitel 5: Den sunde hud og den syge hud, side 33). Et godt hudplejemiddel skal således supplere hudens egen beskyttelses- og reparationsmekanisme og desuden sikre, at der ikke sker yderligere skade på hudbarrieren, mens hudens egen reparation af skaden finder sted. Man kan derfor definere et hudplejemiddel som en mere eller mindre fedtet substans, der skal smøres eller gnubbes ind i huden for at genetablere og vedligeholde hudens barrierefunktion. I denne definition skelnes der ikke mellem beskyttende cremer til brug før arbejdet og plejende cremer til brug efter arbejdet. En cremes beskyttende og plejende egenskaber er i virkeligheden også to sider af samme sag. Hvad er et hudplejemiddel rent kemisk? Kemisk set er et hudplejemiddel først og fremmest en blanding af vand og fedt, tilsat en række andre kemiske stoffer med forskellige funktioner. Nogle af indholdsstofferne skal efterligne eller erstatte stoffer, som er i huden. 51

Ordet fedtstoffer eller bare fedt anvendes i daglig tale både om rigtige fedtstoffer, som kemisk set er forestrede fedtsyrer (glycerider), og stoffer, som kemisk set kan være fedtsyrer, olier, steroider, ceramider, kulbrinter m.m. Denne anvendelse af ordet fedtstoffer svarer stort set til definitionen af det engelske begreb lipids, eller på dansk lipider. I det følgende vil ordene fedtstoffer, fedt eller lipider blive brugt i flæng, alt efter hvordan det bedst passer ind i sammenhængen. For at hudplejemidlet kan fremstå som en ensartet og stabil substans, skal indholdsstofferne, som hver især vil være mere eller mindre vandopløselige eller fedtopløselige, bindes sammen. Det sker ved hjælp af overfladeaktive stoffer, såkaldte emulgatorer. Hvis de fedtopløselige stoffer er fordelt som små dråber i en dominerende vandfase, er hudplejemidlet formuleret som en olie i vand - emulsion (eng. o/w-emulsion). Hvis omvendt vand og vandopløselige stoffer er fordelt i en dominerende og sammenhængende fedt- eller oliefase, er hudplejemidlet formuleret som en vand i olie - emulsion. Den første type kaldes ofte en lotion, den sidste en fed creme eller salve. For at sikre hudplejemidlets stabilitet og holdbarhed tilsættes en række stoffer konserveringsmidler, fortykningsmidler, antioxidanter m.m. Derud over tilsættes ofte parfume og farvestoffer i den tro, at de gør midlet mere forbrugervenligt. Disse forskellige tilsætningsstoffer har ingen indflydelse på hudplejemidlets plejende eller beskyttende egenskaber. Tværtimod kan de medføre uønskede bivirkninger i form af irritation eller allergi. Når man anvender et hudplejemiddel, påfører man således huden adskillige kemiske stoffer. Hudplejemidlets indhold af vand og andre let afdampelige stoffer vil hurtigt forsvinde fra huden, mens de øvrige stoffer lægger sig uden på huden eller trænger ned i hudbarrieren. Visse stoffer vil også kunne trænge længere ind, f.eks. til blodbanen. Hvor effektivt det enkelte hudplejemiddel er til at forebygge hudproblemer set i relation til dets evt. sundhedsskadelige virkninger, er et resultat af de enkelte indholdsstoffers egenskaber og den måde, de forskellige stoffer virker sammen på. Hvordan undersøges hudplejemidler? For at undersøge, hvilken effekt hudplejemidler har på huden, er der udviklet en række eksperimentelle testmetoder, som forsøger at efterligne hudbelastende situationer. Man tester dels for beskyttelseseffekt og dels for den terapeutiske dvs. barriereophelende effekt. Når man tester for beskyttelseseffekt, vurderer man, hvor meget en behandling med et hudplejemiddel eller et testpræparat før en påført irritation reducerer beskadigelsen af hudbarrieren. Den påførte irritation kan være en påvirkning af huden med syre eller base i lav koncentration, en sæbeopløsning (detergentopløsning) eller et organisk opløsningsmiddel. Barrierebeskadigelsen på et behandlet område sammenlignes med barrierebeskadigelsen på et ubehandlet område. Hvis barrierebeskadigelsen er mindre på det behandlede område, kan man sige, at hudplejemidlet eller testpræparatet har haft en vis beskyttelseseffekt. Når man tester for terapeutisk effekt, påfører man hudplejemiddel eller testpræparat efter en irritation af huden. Dernæst undersøger man, om midlet medfører en hurtigere normalisering af huden sammenlignet med et ubehandlet område. Hvis dette er tilfældet, siger man, at hudplejemidlet eller testpræparatet har fremskyndet barriereophelingen. De fleste hudplejemidler vil fremskynde barriereophelingen i større eller mindre grad. Da irritativt betinget kontakteksem ofte opstår ved gentagne hudbelastende påvirkninger, hvor hudbarrieren ikke når at hele op, før der kommer en yderligere påvirkning, er det dog afgørende at anvende et hudplejemiddel, der kan fremskynde barriereophelingen mest muligt. Ved begge former for undersøgelser anvendes forskellige undersøgelsesmetoder til at vurdere hudens tilstand. Kliniske undersøgelser, hvor hudens tilstand bliver vurderet af en hudlæge eller en sygeplejerske, er én metode. Objektive målinger med fintfølende instrumenter er en anden. En af de mest anvendte metoder er måling af det transepidermale vandtab, dvs. måling af den meget lille vandmængde, der trænger gennem huden ved passiv diffusion, og som ikke er 52

svedafsondring. Herved fremkommer en række såkaldte TEWL-værdier. Forskellen mellem TEWL-værdierne før og efter en given påvirkning af huden er et anerkendt mål for graden af barrierebeskadigelse eller barriereopheling. Jo større forskel i TEWL-værdierne mellem to målinger, jo mere er hudbarrierens egenskaber blevet ændret i mellemtiden. Lipider Petrolatum (handelsnavn: Hvid vaseline) indgår ofte i hudplejemidler. Petrolatum består af en blanding af alifatiske kulbrinter med en kædelængde på mellem 22 og 40 kulstof atomer. Det udvindes gennem destillation af jordolie og oprenses. Den uoprensede petrolatum kan indeholde kræftfremkaldende aromatiske kulbrinter og må ikke anvendes til kosmetiske formål, herunder hudplejemidler. Mennesket producerer ikke selv disse kemiske forbinde lser, men de findes hos mange planter og dyr, hvor de bl.a. kan danne et beskyttende lag, der forhindrer overdreven vandafdampning fra blade og insektskjolde. En undersøgelse af terapeutisk effekt viste, at ren petrolatum fremskynder barriereophelingen af irriteret hud, især de første 6 timer efter irritationen (Ghadially et al., 1992). En tilsvarende undersøgelse viste, at cremer med højt indhold af petrolatum og andre mineralske fedtstoffer er bedre til at fremskynde barriereophelingen end cremer med lavt indhold, og at ren petrolatum er det bedste (Held et al., 2001a). Petrolatum har også en betydelig beskyttende effekt på huden. En undersøgelse af beskyttelseseffekten over for en 10% detergentopløsning viste, at petrolatum kunne formindske stigningen i det transepidermale vandtab med ca. 40% i forhold til den ubehandlede kontrol (Wigger- Alberti & Elsner, 1997). Lanolin har været anvendt i århundreder til hudpleje og indgår stadig i mange hudplejemidler. Lanolin er hovedsagelig en blanding af lanolinalkoholer og lanolinfedtsyrer udvundet af lanolinvoks, som udskilles til ulden fra fårenes talgkirtler. Siden 1950 erne har man været opmærksom på, at lanolin kan fremkalde kontaktallergi, og lanolin blev derfor inkluderet i den europæiske standardserie over kontaktallergener i 1969. Også planteolier indgår hyppigt i hudplejemidler. De har dog en ringe beskyttelseseffekt sammenlignet med petrolatum. Vindruekerneolie og en række palmeolier reducerede dog beskadigelsen af huden fremkaldt af en 0,1% detergent-opløsning i forhold til den ubehandlede kontrol med 60%. Både et middel med 50% petrolatum og ren petrolatum kunne til sammenligning forhindre en beskadigelse af hudbarrieren fuldstændigt (Schliemann-Willers et al., 2002). I de senere år er man også begyndt at tilsætte forskellige syntetisk fremstillede ceramider til hudplejemidler. Ceramider produceres af de levende hornceller og indgår derfor i de fysiologiske lipider. Flere undersøgelser viser dog, at ceramider ikke har en bedre barriereophelende effekt end petrolatum. Fugtighedsgivende stoffer Mange hudplejemidler indeholder såkaldte fugtighedsgivende stoffer (natural moisturizing factors, NMF). Det er stoffer som glycerin, sorbitol, urinstof (carbamid), propylenglycol og mælkesyre, som er kendetegnet ved at være små vandopløselige, vandsugende (hygroskopiske) molekyler, dvs. de har evnen til at tiltrække og fastholde vand. Når fugtighedsgivende stoffer trænger ind i hudbarrieren, fastholder de vandmolekyler, der ellers ville gå igennem hudbarrieren som det transepidermale vandtab. Vandmolekylerne får i stedet mulighed for at binde sig til hudbarrierens hornstof. Hornstof (keratin) er et hårdt, ubøjeligt protein, som, når det bliver hydreret, bliver blødt og bøje ligt. Vand fungerer således som en slags blødgører af hudbarrieren. En velhydreret, blød hudbarriere er mere modstandsdygtig over for f.eks. mekanisk slid og har derfor bedre barriereegenskaber. Glycerin er et af de mest benyttede fugtighedsgivende stoffer. En undersøgelse sammenlignede f.eks. en creme, der indeholdt glycerin, med en creme uden glycerin. Den glycerinholdige creme var bedst til at nedsætte det transepidermale vandtab og øge hudens fugtighed (Fluhr et al., 1999). Sammenligner man en creme med en 53

høj fedtprocent (70%) med en creme med et mindre fedtindhold (40%), men tilsat glycerin, er det den fede creme uden glycerin, der har den bedste barriereophelende virkning. Silikoner Silikone, f.eks. dimethicone eller cyclomethicone, tilsættes ofte for at øge et hudplejemiddels beskyttende egenskaber. Silikoner er vandafvisende, samtidig med at de kan indgå i meget vandholdige hudplejemidler. En lotion, der indeholdt 2% dimethicone, havde dog ikke højere beskyttelseseffekt end den samme lotion uden, men den var hurtigere til at ophele hudbarrieren, så huden derved hurtigere genvandt sine egne barriereegenskaber. Emulgatorer Emulgatorer er overfladeaktive stoffer, der nedsætter spændingen mellem vand- og fedtopløselige stoffer og derved gør dem blandbare. Det er den samme type stoffer, som anvendes til syntetiske sæbestoffer (detergenter), og de har detergenternes irritative egenskaber. Irritationstest med opløsninger af forskellige emulgatorer viser dog, at der er stor forskel på, hvor meget emulgatorer irriterer huden. Anioniske emulgatorer med kort kulstof-kædelængde (C=12) er typisk de mest irriterende. Konserveringsmidler Konserveringsmidler tilsættes hudplejeprodukter for at mindske vækst af mikroorganismer under lagring og brug. Hvis et hudplejemiddel bliver forurenet med mikroorganismer, kan der både ske en nedbrydning af produktet og overførsel af bakterier til brugerens hud. Da hudplejemidler ofte anvendes på irriteret hud med nedsat barrierefunktion, er det særligt vigtigt, at der ikke er risiko for overførsel af sygdomsfremkaldende bakterier. Det kan medføre alvorlige betændelsesreaktioner i huden. Konserveringsmidler er især nødvendige i hudplejemidler med højt vandindhold. I vandfri eller næsten vandfri petrolatum-baserede produkter kan man undgå konserveringsmidler, hvis produktionshygiejnen samtidig er høj, så der ikke opstår forureninger af produktet undervejs. Konserveringsmidler er biologisk aktive stoffer, som kan eliminere levende mikroorganismer. De er dermed ofte allergifremkaldende. Der er mange tilfælde af konserveringsmidler, som er blevet introduceret på markedet i den tro, at de ikke kunne fremkalde allergi. Efter et vist tidsrum har de efterladt en sand epidemi af overfølsomhedsreaktioner bag sig. Ofte fordi de har været anvendt i unødvendigt store koncentrationer i produktet. Efterfølgende er der typisk sket en regulering, og i bilag til kosmetikbekendtgørelsen findes en liste over tilladte konserveringsmidler med angivelser af tilladte koncentrationer. Man skal således altid være opmærksom på nye konserveringsmidler. Det er som regel først efter nogle år, at stoffets reelle allergifremkaldende egenskaber bliver afsløret. Konserveringsmidlers allergifremkaldende egenskaber Et mål for, hvor udbredt det enkelte konserveringsmiddel er med hensyn til at fremkalde allergi, kan fås ved at indsamle data fra dermatologiske afdelinger eller hudklinikker. Her bliver eksempatienter lappetestet med en række kontaktallergener, og de stoffer, som patienterne reagerer positivt over for, bliver registreret. Den procentvise andel af eksempatienter, der har positiv lappetest over for et givet stof i et givet tidsrum på de pågældende hudklinikker, registreres. Medlemmer af Den Danske Kontaktdermatitisgruppe, det nationale allerginetværk, har startet en fælles dataindsamling efter ovenstående principper. Resultaterne offentliggøres af Videnscenter for Allergi, Københavns Amtssygehus i Gentofte på webadressen: www.videncenterforallergi.dk. De følgende oplysninger stammer fra denne hjemmeside. Formaldehyd har i mange år været anvendt til konservering og desinfektion (formalin). Når formaldehyd forekommer i hudplejemidler, er det som regel i form af de såkaldte formaldehyd-frigørere (eng. formaldehyde releasers). 54

Det er kemiske stoffer, der løbende kan fraspalte formaldehyd i små mængder i produktet. Det er muligt både at udvikle allergi over for selve formaldehyd-frigøreren og over for det fraspaltede formaldehyd. Eksempler på formaldehydfrigørere er konserveringsmidlerne Bronopol og Quaternium-15. I første halvdel af 2003 blev der i netværket registreret ca. 2% eksempatienter, der havde en positiv lappetest over for formaldehyd, og derud over ca. 1%, der reagerede positivt over for Quaternium-15. Methyldibromo glutaronitrile er et relativt nyt konserveringsmiddel, som muligvis hidtil er blevet anvendt i unødvendigt høje koncentrationer. Det har medført en stor stigning i allergitilfælde overalt i Europa. 5% af eksempatienter har ifølge netværket positiv lappetest over for stoffet. EU-kommissionen har på denne baggrund forbudt brugen af methyldibromo glutaronitrile i hudplejeprodukter fra 2005. Parabener omfatter stofferne methyl-, ethyl-, propyl- og butylparaben. For at nedsætte risikoen for sensibilisering anvendes de ofte i blandinger med lave koncentrationer af de enkelte parabener. Det er svage konserveringsmidler, og de anvendes enten i produkter, der fremstilles under meget rene produktionsforhold, eller sammen med kraftigere virkende konserveringsmidler. Allergi over for parabener er relativt sjældent. Hvis det forekommer, er der typisk tale om en eksponering på defekt hud, f.eks. i forbindelse med skinnebenssår. I netværkets oversigt fremgår det, at ca. 0,3% af eksempatienter har positiv lappetest over for parabener. En blanding af parabener i lave koncentrationer må således anses for at være et konserveringsmiddel med ringe risiko for at give allergi på normal hud. Parfumestoffer Parfumer er en blanding af forskellige duftstoffer, syntetisk fremstillet eller naturekstrakter. Parfumer tilsættes typisk for at maskere dårlig lugt og give produktet en særlig karakter. Nogle anbefaler tilsætning af parfumestoffer ved at henvise til, at det sikrer en større compliance, dvs. større efterlevelse af brugen af et nyttigt produkt, f.eks. et hudplejemiddel. Det er dog en tvivlsom påstand. Parfumestoffer er ofte allergifremkaldende, og især i arbejdssammenhænge anvendes hudplejemidler på hud med nedsat barrierefunktion og dermed større risiko for, at allergifremkaldende stoffer kan trænge ind og give varige sundhedsskader. I forvejen har det stigende forbrug af parfumestoffer til personlig pleje medført en øget hyppighed af parfumeallergi generelt i befolkningen. I en dansk opgørelse af lappetestdata for ca. 1.200 danske eksempatienter i årene 1985-86 og igen 1997-98 steg hyppigheden af positive lappe testreaktioner over for parfumestoffer fra 4,1% til 9,9%. Videnscenter for allergi angiver, at der i dag påvises allergi over for parfume hos ca. 7% af eksempatienterne. Farvestoffer Farvestoffer tilsættes et hudplejemiddel for at give produktet et mere attraktivt udseende. Et kendt hudplejemiddel indeholder stadig et lyserødt farvestof for at give illusionen af en usynlig handske, som har været produktets varemærke. Det er ganske unødvendigt og reelt en måde at tale ned til brugerne på. Det er ikke farvestoffet, men helt andre indholdsstoffer, der giver hudplejemidlet en mulig god effekt. Dokumentation af fede cremers effekt Der er gennemført en række eksperimentelle forsøg med et andet kendt hudplejemiddel, Locobase, med et fedtindhold på ca. 70%, heraf petrolatum i størst mængde. Hudplejemidlet kunne gendanne hudbarrieren fuldstændigt på 5 dage efter irritation af huden med en svag detergentopløsning, svarende til koncentrationer anvendt i hjemmet eller ved vådt arbejde. Tilsvarende forhindrede eller forebyggede samme fede creme en beskadigelse af huden, selvom hånden blev neddyppet i detergentopløsning i 10 minutter 2 gange om dagen i 2 dage. Hudbarrieren på den ubehandlede hånd blev beskadiget (Ramsing & Agner, 1997). Også under praktiske omstændigheder virker en fed creme godt. Det viste en undersøgelse af rengørings- og køkkenassistenter med daglig 55

udsættelse for vand og rengøringsmidler. Halvdelen af deltagerne skulle anvende Locobase i forbindelse med arbejdet i to uger, mens den anden halvdel skulle forsøge at undgå anvendelsen af hudplejemidler. Efter to uger byttede grupperne om. 1/3 af deltagerne fik flere og flere hudproblemer i de uger, hvor de ikke måtte anvende hudplejemiddel, og mange måtte udgå af forsøget. Samtidig viste de kliniske undersøgelser, at brugen af det meget fedtholdige hudplejemiddel reducerede synlige hudproblemer hos deltagerne (Halkier-Sørensen & Thestrup-Pedersen, 1993). Der findes andre hudplejemidler i handelen med tilsvarende fedtindhold som Locobase, f.eks. Neutral Intensiv Creme og Dermalog fedtcreme. Hudplejemidlet Kerodex 71 har også et højt indhold af lipider, herunder petrolatum. Hvorfor virker en fed creme så godt? En mulig forklaring på, at det er indholdet af lipider i hudplejemidler, der giver de gode barriereophelende og beskyttende egenskaber, kan ligge i den nære sammenhæng, der er mellem et hudplejemiddels barriereophelende effekt og hudens egen reparationsmekanisme. I begge tilfælde tilføres hudbarrieren fedt, enten ved at de levende hornceller udskiller forskellige lipider nedefra, eller ved at hudplejemidlets indhold af lipider trænger ned i hudbarrierens fedtholdige områder ovenfra. Resultatet er i begge tilfælde, at hudbarrieren tætnes, og det transepidermale vandtab normaliseres. Hudens vandindhold stiger, og det udtørrede hornstof (keratin) bliver igen hydreret, blødt og fleksibelt. Kort sagt, hudens barriereegenskaber er genoprettet. Når petrolatum har vist sig at være lige så effektivt som fysiologiske lipider, kan det skyldes, at petrolatum består af lange kulbrintekæder, svarende til de fysiologiske lipiders lange sidekæder. De blander sig eller opløser sig således let i hudbarrierens fedtområder. Derud over har petrolatum også gode beskyttende egenskaber. De langkædede kulbrinter er stærkt vandafvisende (hydrofobe). Et hudplejemiddel med højt indhold af petrolatum vil, når vandet er fordampet fra hudens overflade, efterlade det fedt, der endnu ikke er trængt ned i hudbarrieren, på hudens overflade. Her vil det danne et beskyttende, hydrofobt lag, der i det mindste for en tid kan forstærke hudbarrierens egne beskyttende egenskaber og forhindre indtrængning af detergenter og andre vandopløselige irritanter. Når man anvender et hudplejemiddel med højt indhold af petrolatum eller et tilsvarende fedtstof, får hudbarrieren således både en ydre og en indre forstærkning. En forstærkning, der på den ene side øger hudbarrierens aktuelle beskyttende egenskaber og på den anden side supplerer hudens egen reparationsmekanisme, indtil hudens barrierefunktion er blevet genetableret. Det er dog ikke muligt at anbefale ren petrolatum (Hvid vaseline) til daglig brug. Det vil de fleste anse for at være for fedtet og uhåndterligt. På samme måde kan man heller ikke anbefale en bestemt koncentration af petrolatum eller tilsvarende fedtstoffer. Nogle personer har behov for mere fedt end andre, enten fordi deres hornceller ikke producerer nok selv, eller fordi de er massivt eksponerede for vand eller andre hudbelastende påvirkninger. For særligt udsatte medarbejdere skal indholdet af petrolatum eller tilsvarende fedtstoffer være mindst 70%, svarende til den dokumenterede effekt af Locobase. Krav til dokumentation af effekt Miljø- og Energiministeriets bekendtgørelse om kosmetiske produkter fastslår, at kosmetiske produkter ikke må være til skade for menneskers sundhed, når de anvendes under normale betingelser. Det er således et krav til producenterne, at Miljøstyrelsen i Danmark, ligesom andre tilsvarende kompetente myndigheder i de øvrige EU-lande, skal have nem adgang til en række nærmere bestemte oplysninger om det kosmetiske produkt. Oplysningerne skal foreligge samlet i et såkaldt dossier. Heri skal indgå oplysninger om produktets sammensætning med angivelse af den enkelte råvares handelsnavn, vægtprocent samt éntydige identifikation, f.eks. med CAS-nummer og kemisk navn. Der skal ligeledes foreligge en sikkerhedsmæssig vurdering af stoffernes toksiske effekter, herunder hudabsorption, hudirritation og hudsensibilisering. 56

Særligt interessant i denne sammenhæng er kravet om, at dossieret skal indeholde dokumentation for påståede virkninger af det kosmetiske middel. Producenter, der således markedsfører hudplejemidler som barriereophelende og/e ller beskyttende, skal gennem videnskabeligt korrekt udførte forsøg dokumentere, at dette passer. Man kan derfor anbefale virksomhedernes arbejdsmiljørådgivere at bede om at få adgang til et hudplejemiddels dossier, således at deres evt. anbefaling af midlet kan finde sted på baggrund af en vurdering af den foreliggende dokumentation. Anbefalinger vedr. hudplejemidler På baggrund af ovenstående kan man opstille følgende anbefalinger i forbindelse med vurdering, indkøb og brug af hudplejemidler til vådt og snavset arbejde. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand. For særligt udsatte medarbejdere skal indholdet af petrolatum eller tilsvarende fedtstoffer i hudplejemidlet være ca. 70%. Der skal være hudplejemidler med forskellig fedtkoncentration til rådighed på arbejdspladsen. Hudplejemidlet skal derud over indeholde kendte og veldefinerede indholdsstoffer. Emulgatorer i hudplejemidler må ikke medføre unødvendig irritation. Hudplejemidlet må ikke indeholde parfumestoffer. Hudplejemidlet må ikke indeholde farvestoffer. Konserveringsmidler skal helst undgås, men hvis konservering er nødvendig, skal der anvendes et kendt middel med lille risiko for sensibilisering på normal hud. Øvrige stoffer skal være uden risiko for at fremkalde allergi. Læs bl.a. oplysninger om allergifremkaldende stoffer på hjemmesiden for Videnscenter for Allergi. Forsøg at få oplysninger hos producenter i det lovpligtige dossier for hudplejemidlet. Referencer og supplerende litteratur Forslind B. The structure of the human skin barrier. in: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Ma ibach HI, editors. Handbook of occupational dermatology. Heidelberg: Springer. 2000. p 56-63. Ghad ially R, Ha lkie r-sørensen L & Elias PM. Effects of petrolatum on stratum corneu m structure and function. J Am Acad Dermatol 1992: 26: 387-396. Halkier-Sørensen L & Thestrup-Pedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents. Contact Dermatitis 1993: 29: 266-271. Held E, Lund H & Agner T. Effect of different mo isturizers on SLS-irritated human skin. Contact Dermatit is 2001a : 44: 229-234. Miljøministeriet. Bekendtgørelse nr. 429 af 12. juni 2003 o m kosmet iske produkter. København: Miljø og Energiministeriet. 2003. Miljøstyrelsen. Vejledning til sikkerhedsvurdering af kosmetiske produkter nr. 9, 1-49. 2000. Mygind K. Hudplejemidler. In: Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. s. 83-112. København: Arbejdsmiljø instituttet. 2004. Ramsing DW. Hudpåvirkning og profylakse i våde erhverv. Ph.D.-afhandling. Københavns Universitet. 1996. Ramsing DW & Agner T. Preventive and therapeutic effects of a moisturizer. An experimental study of human skin. Acta Derm Venereol 1997: 77: 335-337. Schliemann-Willers S, Wigger-Alberti W, Kleesz P, Grieshaber R & Elsner P. Natural vegetable fats in the prevention of irritant contact dermatit is. Contact Dermat itis 2002: 46: 6-12. Wigger-Alberti W & Elsner P. Petro latum prevents irritation in a hu man cu mulative exposure model in vivo. Dermatology 1997: 194: 247-250. 57

KAPITEL 9 HÅNDVASK ELLER AFSPRITNING? Karen Mygind Der er høje krav til hygiejnen både i nærings- og nydelsesmiddelindustrien og i sundhedssektoren, ikke mindst på hospitaler. Desværre medfører hyppig håndvask ofte hudproblemer. Tidligere mente mange, at hånddesinfektion var en belastning for huden. Men nyere forskningsresultater viser, at man med fordel kan erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion, når der ikke er tale om synlig forurening på hænderne, eller man foretrækker håndvask med vand og sæbe af andre grunde. Høje krav til hygiejnen giver risiko for hudproblemer Det er især med hænderne, at der overføres uønskede mikroorganismer til personer eller overflader. En god håndhygiejne er derfor et uundgåeligt krav for ansatte i store dele af nærings- og nydelsesmiddelindustrien og i sundhedssektoren, ikke mindst på hospitaler. Desværre forårsager hyppig håndvask ofte hudproblemer, som i sig selv medfører risiko for dårlig håndhygiejne, f.eks. ved at sygdomsfremkaldende bakterier koloniserer huden. En ond cirkel, som bør brydes ved at finde frem til de mest skånsomme metoder til god håndhygiejne. Hvad er en håndrenseprocedure? En håndrenseprocedure defineres generelt som en metode, der fjerner eller destruerer mikroorganismer på hænderne. På hospitaler skelnes mellem den kirurgiske håndrenseprocedure og den hygiejniske håndrenseprocedure. Formålet med den kirurgiske håndrenseprocedure er at fjerne fremmede mikroorganismer samt reducere eller hæmme hudens permanente mikroorganismer, den såkaldte naturlige flora. I modsætning til dette er formålet med den hygiejniske håndrenseprocedure udelukkende at fjerne fremmede mikroorganismer med så få ændringer i den naturlige flora som muligt. Den hygiejniske håndrenseprocedure, som er den mest benyttede, kan udføres på to forskellige måder, som en håndvask eller som en hånddesinfektion. Håndvask Håndvask består af en kraftig og hurtig indgnidning af hændernes overflade med vand og skummende sæbe, efterfulgt af afskylning med rigeligt vand. Bakterierne dræbes ikke, men suspenderes af sæben og skylles bort. Temperaturen har ingen betydning for den hygiejniske effekt, da der først og fremmest er tale om en mekanisk fjernelse af uønskede mikroorganismer. Ved den aseptiske eller desinficerende håndvask anvendes en sæbe, der er tilsat et antimikrobielt stof, f.eks. klorhexidin-glukonat. Bakterierne fjernes som ved almindelig håndvask, men nogle af mikroorganismerne vil tillige blive dræbt eller hæmmet i deres vækst. Hånddesinfektion Ved en hånddesinfektion gnides de tørre hænder med en desinficerende opløsning uden brug af serviet eller håndklæde. Hånddesinfektion skyller ikke mikroorganismerne bort, men dræber dem på stedet. De mikroorganismer, der ikke kommer i kontakt med opløsningen, påvirkes ikke. Der må således ikke være synlig forurening på huden, hvis midlet skal være effektivt. Den desinficerende opløsning kan være en vandig opløsning tilsat et eller flere desinficerende stoffer, herunder evt. alkohol eller en ren alkohol-opløsning, bestående af én eller flere kort- 59

kædede alifatiske alkoholer (f.eks. ethanol, propanol, isopropanol), typisk i en koncentration på minimum 70% for at overholde den krævede hygiejniske standard i DS 2451. Den hygiejniske hånddesinfektion kan udføres på steder, hvor der ikke er adgang til håndvask med rindende vand. Derud over er det en hurtig procedure. En hånddesinfektion er afsluttet, når alkoholen er fordampet efter ca. 30 sek., mens en håndvask bør tage mellem 1 og 2 minutter, hvis den skal være effektiv. Hvordan opstår hudproblemerne? Sæbestoffer kan på grund af deres både vandog fedtopløsende egenskaber trænge ned gennem hudbarrieren og beskadige denne. Det er påvist i flere undersøgelser, at når hudbarrieren ikke når at hele op mellem de enkelte beskadigelser, er der risiko for udvikling af irritativt kontakteksem. Det er årsagen til, at hyppig håndvask kan give hudproblemer. Også hånddesinfektionsmidler kan irritere huden på hænderne. Der er dog stor forskel på de enkelte produkter. En 0,25% natriumhypoklorit-opløsning og en 70% ethanol-opløsning tilsat 1% iod gav kraftig eksemudvikling hos forsøgsdeltagerne efter kort tid i et eksperimentelt forsøg. Derimod svarede irritative reaktioner på en 70% ren ethanol-opløsning og opløsninger af henholdsvis 0,5% klorhexidin i 70% ethanol og 4% klorhexidin i vand samt 10% povidine-iodine i vand til reaktionerne ved irritation med rent vand (Tupker et al., 1997). Ud over risiko for irritation er desinfektionsmidler biologisk aktive stoffer og kan derfor være allergifremkaldende. Alkoholbaseret hånddesinfektion gav færre hudproblemer I en amerikansk undersøgelse på en neo-natal afdeling med strenge krav til hygiejnen har man sammenlignet håndvask og alkoholbaseret hånddesinfektion. Formålet var at finde ud af, hvad der var mindst hudbelastende i praksis og sammenligne deres mikrobielle effekt. 50 medarbejdere blev fordelt i to grupper. Den ene gruppe vaskede hænder med en 2% klorhexidin-sæbe, og den anden gruppe anvendte hånddesinfektion med en 61% ethanol-opløsning tilsat blødgørende stoffer. Den sidste gruppe fik desuden et stykke almindeligt håndsæbe, der altid skulle anvendes ved synlig forurening af hænderne. I løbet af undersøgelsens 4 uger var der en signifikant forbedring af hudens tilstand i den gruppe, der anvendte alkoholbaseret hånddesinfektion. Derimod blev huden mere irriteret i den gruppe, der kun anvendte håndvask, hvilket resulterede i et stigende forbrug af hudplejemiddel. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i anti-mikrobiel effekt på de to hygiejneprocedurer. Disse resultater er i overensstemmelse med en række andre studier. Forfatterne konkluderer, at alkoholbaseret hånddesinfektion er et hudvenligt, tidsbesparende alternativ til håndvask og svarer i anti-mikrobiel effekt til håndvask med desinficerende sæbe (Larson et al., 2001). Husk at anvende creme også ved hånddesinfektion Når alkoholbaseret hånddesinfektion er mere skånsomt for hænderne end håndvask, skyldes det blandt andet, at hudens egne fedtstoffer ikke fjernes ved korrekt brug af midlet, men blot mobiliseres et øjeblik, indtil alkoholen igen er fordampet fra huden. Derud over tilsættes der ofte glycerin i hånddesinfektionsmidlet, som virker blødgørende på huden (se Kapitel 8: At vælge de bedste hudplejemidler, 51). Der er dog mange sandsynligvis især folk med lidt irriteret hud der oplever en stikkende smerte ved brug af alkoholbaseret hånddesinfektion. Det er derfor vigtigt at pleje huden med en fed creme efter behov, når der er høje krav til hygiejnen. Det er (heldigvis) dokumenteret, at hudplejemidler ikke nedsætter den antimikrobielle effekt af et hånddesinfektionsmiddel (Heeg, 2001). 60

Anbefalinger om god håndhygiejne Man kan på baggrund af ovenstående gennemgang opstille følgende anbefalinger i forbindelse med høje krav til håndhygiejnen: Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion. Vær omhyggelig med at pleje huden med en fed creme, også når der anvendes alkoholbaseret hånddesinfektion. Ved hånddesinfektion med opløsninger tilsat desinficerende stoffer skal disse være med mindst mulig risiko for at fremkalde allergi. Referencer og supplerende litteratur Heeg P. Does hand care ruin hand disinfection? J Hosp Infect 2001: 48 Suppl A: S37-S39. La rson EL, A iello A E, Bastyr J, Ly le C, Stahl J, Cronquist A, Lai L & Della-Latta P. Assessment of t wo hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001: 29: 944-951. Mygind K. Håndvask og hånddesinfektion. In: Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. s. 113-126. København: Arbejdsmiljøinstituttet. 2004. Statens Serum Institut. Værd at vide om håndhygiejne, under linket: www.ssi.dk/haandhygiejne Tupker RA, Schuur J & Coenraads PJ. Irritancy of antiseptics tested by repeated open exposures on the human skin, evaluated by non-invasive methods. Contact Dermatit is 1997: 37: 213-217. 61

KAPITEL 10 ARBEJDSMILJØLEDELSE KONKRET OG UBUREAUKRATISK! Karen Mygind Mange anser et arbejdsmiljøledelsessystem for at være bureaukratisk og tidsrøve n- de. Men det behøver det ikke at være. Når man inddrager medarbejderne og opbygger systemet rundt om en konkret problemstilling, bliver systemet tilpasset de reelle behov og intet mere. Skriftligheden er blot en hjælp til hukommelsen og overvågningen et redskab til at sikre løbende forbedringer. Det systematiske og proaktive arbejdsmiljøarbejde Danmark har en forholdsvis stram regulering og myndighedskontrol af virksomheders og institutioners arbejdsmiljø i sammenligning med mange andre, også vestlige lande. Derfor er der mange lighedspunkter mellem det systematiske arbejdsmiljøarbejde, som lovgivningen pålægger danske virksomheder at gennemføre, og de krav, som indgår i internationale standarder og forberedte standarder for arbejdsmiljøledelsessystemer, f.eks. i den forberedte britiske standard OHSAS 18001:1999. Formålet med Arbejdspladsvurdering (APV) er som bekendt at sikre, at sikkerhedsorganisationen arbejder systematisk og forebyggende, proaktivt, med arbejdsmiljøet. Samme formål har etableringen af et arbejdsmiljøledelsessystem. Når en virksomhed beslutter at etablere et arbejdsmiljø ledelsessystem, er det et signal, internt og eksternt, fra virksomhedens ledelse om, at der i endnu højere grad skal arbejdes systematisk, dokumenteret og målrettet med at forbedre arbejdsmiljøet. Hvad er et ledelsessystem? Et ledelsessystem kan defineres som et givet aktivitetsområde i virksomheden, hvor ledelsen udstikker politikker og opstiller mål, og hvor der foregår en systematisk planlægning, dokumentation og kontrol. Et ledelsessystem for økonomi skal f.eks. sikre, at virksomheden bliver styret på en økonomisk forsvarlig måde, så virksomheden kan fastholde eller forbedre sin konkurrenceevne. Tilsvarende for kvalitets- og miljøledelsessystemer. Her er det henholdsvis kvaliteten af virksomhedens produkter eller serviceydelser og virksomhedens påvirkning af det eksterne miljø, der er fokus for ledelsessystemet. I et arbejdsmiljøledelsessystem er aktivitetsområdet virksomhedens arbejdsmiljø og det løbende arbejde med at forbedre arbejdsmiljøet. En standard for et ledelsessystem er en formaliseret beskrivelse af handlinger og aktiviteter, der skal finde sted i forbindelse med opbygningen og vedligeholdelsen af systemet, og som systemet i sidste ende kan vurderes og certificeres efter. Med et certifikat får virksomheden et officielt stempel på, at virksomheden har opbygget, anvender og vedligeholder et system, der tilfredsstiller kravene i det valgte kravgrundlag samt evt. andre supplerende krav. Princippet bag løbende forbedringer De første kvalitetsledelsessystemer havde først og fremmest det formål at sikre, at de fastsatte mål for kvaliteten blev opnået. Systemet bestod derfor af en række skriftlige procedurer for produktion og administration m.m., og kvalitetsstyringen omfattede først og fremmest kontrol og dokumentation af, at procedurerne blev overholdt. I 1986 introducerede Edward Deming kvalitetscirklen: planlæg udfør check korriger (se Figur 3). Cirklen giver i al sin enkelhed et styringsredskab til ikke kun at fastholde, men også forbedre kvaliteten. Princippet i cirklen er, at ved at identificere og styre de forhold, 63

der p.t. giver en utilfredsstillende kvalitet, er det muligt at opnå forbedringer, og ved at gøre det igen og igen (de følgende omgange i cirklen) opnår man fortsatte, løbende forbedringer. Et fuldt etableret arbejdsmiljøledelsessystem består af en række konkrete fremgangsmåder eller procedurer for, hvordan man arbejder for løbende at forbedre arbejdsmiljøet, og hvordan man dokumenterer, at det lykkes. Korriger Planlæg Kvalitetsudvikling Udfør Hvis systemet fungerer efter hensigten, kan man illustrere de fortløbende opgaver og det tidsmæssige forløb som en spiralbevægelse. Hvert nyt niveau af spiralen symboliserer et forbedret system til at håndtere arbejdsmiljøproblemer med. Check Figur 3. Kvalitetscirklen Dette fortsatte forbedringsprincip er indbygget i OHSAS 18001:1999, Arbejdsmiljølede lse, ISO 14001:1996, Miljøledelse og ISO 9001:1994 Kvalitetsledelse. De 3 systemer kan derfor integreres i hinanden. Hvad er OHSAS 18001:1999? OHSAS 18001:1999 er et britisk forslag til en standard for et arbejdsmiljøledelsessystem. OHSAS står for Occupational Health and Safety Assessment Series, mens 1999 er udgivelsesåret. OHSAS 18001:1999 er udarbejdet af en række internationale certificeringsorganer, men er endnu ikke anerkendt som en international standard. Man kan dog overalt i verden blive certificeret efter OHSAS 18001:1999. Man kan kort beskrive OHSAS 18001:1999 som en udvidet kvalitetscirkel med en række beskrivelser af krav (kravspecifikationer) om, hvordan systemet etableres, vedligeholdes og forbedres, hvordan de opstillede mål om forbedringer kan opfyldes, og hvordan man dokumenterer, at de er opfyldt (se Figur 4). OHSAS 18001:1999 beskriver en række krav under fem hovedafsnit, nemlig 1. Arbejdsmiljøpolitik 2. Planlægning 3. Iværksættelse og drift 4. Kontrol og korrigerende handlinger 5. Ledelsens gennemgang Figur 4. Arbejdsmiljøledelsescirklen Kan OHSAS 18001:1999 anvendes på en enkelt risikofaktor i arbejdsmiljøet? I forbindelse med selve den forberedte standard er der udgivet en vejledning til standarden, OHSAS 18002:2000. Af denne fremgår det, at en organisation har frihed og fleksibilitet til at definere, hvad systemet skal omfatte, og at man kan vælge at iværksætte systemet for hele organisationen, for bestemte driftsenheder eller for bestemte aktiviteter i organisationen. Man kan derfor godt anvende kravene i OH- SAS 18001:1999 på et enkelt indsatsområde, f.eks. som her forebyggelse af arbejdsbetingede hudproblemer. Det kan være lettere at opnå engagement og synlige forbedringer, når man sætter fokus på én problemstilling ad gangen. Efterhånden vil de forskellige problemstillinger kunne samles i et fuldt udbygget arbejdsmiljøledelsessystem, som så giver mulighed for certificering. 64

At opbygge et arbejdsmiljøledelsessystem med skriftlige dokumenter kan virke tungt og bureaukratisk. På den anden side er skriftlighed jo først og fremmest en hjælp for hukommelsen og dermed en hjælp til at sikre, at der sker en ensartet og kontinuerlig behandling af risici på arbejdspladsen. At opbygge systemet rundt om konkrete problemstillinger kan mindske antallet af skriftlig dokumentation, fordi det er lettere at begrænse sig, når man netop forholder sig til de konkrete behov og praktiske omstændigheder. I det følgende konkretiseres udvalgte kravspecifikationer i de enkelte hovedafsnit i OHSAS 18001:1999, så de kommer til at omhandle, hvordan arbejdspladsens konkrete forebyggelsesindsats over for arbejdsbetingede hudproblemer kan forme sig (se figur 5). Arbejdsmiljøpolitik Hudpolitik En arbejdsmiljøpolitik angiver rammer og principper for virksomhedens arbejdsmiljøarbejde. Arbejdsmiljøpolitikken er det synlige signal fra virksomhedens øverste ledelse om, at arbejdsmiljøarbejdet er et vigtigt aktivitetsområde, som man ønsker at forbedre løbende. Det skal indgå i politikken, at der er afsat de nødvendige økonomiske og tidsmæssige resurser til at gennemføre arbejdsmiljøpolitikken i praksis. Der skal også tages højde for en aktiv medarbejderinddragelse, og hvordan arbejdsmiljøpolitikken videreformidles til alle medarbejdere, hvor de end befinder sig i organisationen. Overført på hudområdet vil det sige, at den øverste ledelse skal udstikke og godkende en hudpolitik, enten som en del af den overordnede arbejdsmiljøpolitik eller som en selvstændig politik. Politiken skal opstille rammerne for det forebyggende arbejde med hudproblemer. Derudover skal der opstilles en konkret målsætning for reduktionen i forekomsten af hudproblemer hos medarbejderne. Den konkrete målsætning kan f.eks. være en reduktion på 20% det første år og derefter en årlig reduktion i størrelsesordenen 10%, indtil omfanget af arbejdsbetingede hudproblemer er reduceret til et acceptabelt niveau. Planlægning vedr. identifikation af farer, risikovurdering og risikostyring Hudens APV Formålet med denne kravspecifikation under hovedafsnittet Planlægning er at sikre, at virksomheden til enhver tid har en samlet, opdateret viden om alle betydelige arbejdsmiljøbelastninger, som de handler proaktivt på, dvs. styrer, så de kortlagte arbejdsmiljøbelastninger bliver nedbragt. Første gang en virksomhed udfører en kortlægning, taler man om den indledende kortlægning. Det er denne indledende kortlægning, der i princippet bør danne udgangspunkt for arbejdsmiljøpolitikken og de første målsætninger. Figur 5. Arbejdsmiljøledelsescirklen konkretiseret på indsatsen over for hudproblemer 65

Kravspecifikationen svarer stort set til det, vi kender fra den danske lovgivning om arbejdspladsvurdering (APV). Den adskiller sig dog fra de danske regler, ved at der yderligere kræves to ting, nemlig fremgangsmåder for, hvordan APV gennemføres på arbejdspladsen, og dokumentation for, at arbejdspladsvurderingens resultater anvendes af virksomhedens ledelse. Kravspecifikationen kan oversættes til Hudens APV, idet der skal udføres en indledende kortlægning af hudbelastende eksponeringer, foretages en vurdering af risikoen for hudproblemer i forbindelse med de forskellige arbejdsfunktioner eller arbejdsopgaver på stedet samt opstilles forslag til, hvordan hudproblemer kan fjernes eller reduceres på arbejdspladsen. Det evidensbaserede forebyggelsesprogram indgår i opstillingen af løsningsforslag. Der skal ligeledes udarbejdes et handlingsprogram, hvori der er fastsat en tidsramme, er udpeget de ansvarlige personer og afsat de nødvendige resurser til at forebygge hudproblemer i forbindelse med arbejdet. Iværksættelse og drift Implementering af metoder til forebyggelse af hudproblemer I hovedafsnit 4: Iværksættelse og drift indgår kravspecifikationen: Struktur og ansvar. Heri fremgår det, at opgaver, ansvar og beføjelser for de medarbejdere, der deltager i arbejdsmiljøarbejdet, skal defineres og nedfældes. Overført til forebyggelsen af hudproblemer kan vi definere følgende ansvarsopgaver for de forskellige niveauer i organisationen: Den øverste ledelse skal udvikle og vedligeholde hudpolitikken, stå for den løbende overvågning og gennemføre de nødvendige ændringer, hvis de opstillede mål ikke indfries. Afdelingsledere og sikkerhedsledere skal varetage deres normale funktioner i sikkerhedsarbejdet, men skal derud over udfylde en række funktioner i forbindelse med etablering af arbejdsmiljøledelsessystemet. De har f.eks. det konkrete ansvar for, at de nødvendige skriftlige fremgangsmåder bliver udarbejdet og vedligeholdt samt videreformidlet til de berørte medarbejdere. Sikkerhedsrepræsentanten skal varetage sine normale funktioner i forhold til stedets sikkerhedsarbejde, men derud over være med til at udforme og formidle de skriftlige fremgangsmåder for arbejdet sammen med afdelingsledere og evt. sikkerhedsledere. De menige medarbejdere, der er udvalgt til at deltage i arbejdet med at forebygge hudproblemer, skal fungere som resursepersoner for kollegerne. Det betyder, at de skal have en støttende og vejledende funktion i forhold til kollegerne og selv fungere som et godt eksempel på god hudbeskyttelsesadfærd over for kollegerne. I hovedafsnit 4 indgår også en kravspecifikation vedrørende Uddannelse, bevidsthed og færdigheder. Heri fremgår det, at medarbejderne skal have en hensigtsmæssig teoretisk og praktisk uddannelse og/eller erfaring til at udføre arbejdsopgaverne arbejdsmiljømæssigt hensigtsmæssigt, og at der skal udformes skriftlige fremgangsmåder for, hvordan dette kan ske i praksis. Overført på forebyggelse af hudproblemer kan det ske ved at sikre en relevant formidling af de evidensbaserede anbefalinger til alle medarbejdere. Der skal således udarbejdes og vedligeholdes fremgangsmåder for, hvordan henholdsvis mellemledere, sikkerhedsrepræsentanter og resursepersoner informerer og vejleder nye og gamle medarbejdere f.eks. i, hvordan de kan anvende de beskyttelsesmidler, der bliver stillet til rådighed, og hvilke konsekvenser det får, hvis de ikke anvender dem. Sidste kravspecifikation fra hovedafsnit 4, der skal omtales her, er Driftstyring. Heri fremgår det, at der skal udformes og vedligeholdes nedskrevne fremgangsmåder for de situationer, hvor det kan være svært at opfylde arbejdsmiljøpolitikken og de opstillede målsætninger. Overført på hudproblematikken retter dette krav sig mod de forskellige arbejdsfunktioner eller arbejdsopgaver, hvor der er risiko for at få hudproblemer, medmindre der f.eks. anvendes personlige beskyttelsesmidler. Der skal således med udgangspunkt i de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer udformes og vedligeholdes en række skriftlige retningslinjer for hudbelastende arbejde, personlig hygiejne og god hudpleje. Arbejdspladsen afgør selv, hvor detaljerede ret- 66

ningslinjerne skal være. Det afhænger f.eks. af, hvor mange forskellige typer beskyttelsesmidler der er til rådighed, og hvor mange forskellige arbejdsfunktioner der kræver brug af forskellige beskyttelsesmidler. Fremgangsmåderne kan evt. indarbejdes i allerede eksisterende arbejdsbeskrivelser eller vedlægges som et bilag til disse. Kontrol og korrigerende handlinger Er der færre hudproblemer? Hovedafsnit 5 omhandler generelt overvågning og kontrol. I kravspecifikationen Overvågning og måling af præstationer stilles der krav om regelmæssige kvalitative og kvantitative målinger af forebyggelsesindsatsen, så man kan overvåge, om de opstillede målsætninger opfyldes. I forbindelse med forebyggelse af hudproblemer betyder det, at man skal overvåge, om hudproblemer reduceres blandt medarbejderne, om alle har forstået, at de kan undgå at få hudproblemer i forbindelse med arbejdet, om der er tilstrækkelige beskyttelsesmidler og cremer til rådighed osv. Overvågningen kan ske ved at indhente kvalitative data, f.eks. i forbindelse med medarbejdersamtaler eller ved regelmæssigt at gennemføre små spørgeskemaundersøgelser. Kravspecifikationen Revision handler om den interne audit på arbejdspladsen. Der skal således udformes et revisionsprogram med fremgangsmåder for den periodevise revision af systemet, dvs. en eftervisning af, om arbejdsmiljølede lsessystemet er blevet rigtigt iværksat og vedligeholdt, og om det er effektivt til at opfylde den opstillede politik og målsætningerne. Ledelsens gennemgang Er der behov for nye tiltag mht. forebyggelse af hudproblemer? Et arbejdsmiljøledelsessystem er et ledelsessystem. Det er derfor i sidste ende også ledelsen der skal vurdere om systemet er egnet og effektivt til at styre arbejdsmiljøet. Det gælder også for indsatsen over for arbejdsbetingede hudproblemer. Det er således ledelsen, der efter at have modtaget den nødvendige dokumentation, f.eks. fra sikkerhedsledere, mellemledere og/eller sikkerhedsgruppen skal afgøre, om ledelsessystemet er godt nok til at sikre, at forekomsten af hudproblemer løbende reduceres. Dokumentationen kan f.eks. være resultater fra en spørgeskemaundersøgelse med Spørgeskema til overvågning af forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer (se Kapitel 14, Overvågning af forekomsten af hudproblemer på arbejdspladsen, side 89). Hvis resultaterne ikke er tilfredsstillende, er det lede lsen, der skal tage det nødvendige initiativ til ændringer og forbedringer af systemet. Referencer og supplerende litteratur Arbejdsmiljøledelse, DS-Håndbog 127: 2001 1. Udgave, 1. oplag. Dansk Standard. 2001. Torp S, Riise T & Moen BE. Systematic health, environment and safety activities: do they influence occupational environment, behaviour and health? Occup Med (Lond ) 2000: 50: 326-333. Overført på hudproblematikken betyder det, at man fastlægger, hvor tit man kontrollerer, om der er udarbejdet det tilstrækkelige antal fremgangsmåder, f.eks. for brug af beskyttelsesmidler, og at de bliver efterlevet af de berørte medarbejdere og ikke mindst medfører færre hudproblemer. 67

KAPITEL 11 HVORFOR RESURSEPERSONER? Karen Mygind At ændre vaner og holdninger på en arbejdsplads kan være en vanskelig proces. Der skal ofte både gøres op med de vaner, der er ord på, og de vaner der ikke er ord på, men som kroppen gør af sig selv. En resurseperson tilfører arbejdspladsen nye læringsresurser ved selv at være et godt eksempel på gode vaner og ved at støtte og vejlede kollegerne i hverdagen. Hvad er en resurseperson? En resurseperson kan defineres som en velanset medarbejder eller arbejdskollega, som ikke i forvejen har nogen egentlige tillidsposter, men som på baggrund af et uddannelses- og aktivitetsforløb har ændret en eller flere uhensigtsmæssige vaner i forbindelse med arbejdet og kan støtte og vejlede kollegerne i at gøre det samme. Resursepersonerne vil typisk blive udvalgt af sikkerhedsgruppen eller melde sig selv til at varetage funktionen på grund af deres personlige gennemslagskraft og interesse for området. De skal generelt være vellidte og accepterede af kollegerne og være gode til både at lytte og snakke med folk. Det er karakteristisk for resursepersonernes funktion, at de skal starte en række læreprocesser på arbejdspladsen op, som på mange måder minder om de læreprocesser, der finder sted, når en lærling bliver uddannet til sit fag i den gamle mesterlære-uddannelse. Læring gennem deltagelse i en social praksis En mesterlærling tilegner sig fagets praktiske færdigheder og fagets konventioner, sprog og værdier ved at deltage i det praktiske produktionsfællesskab. Den undervisning, der finder sted i værkstedet, sker gennem demonstrationer samt praktisk vejledning og feedback på gennemførte arbejdsopgaver. Denne form for læring kalder antropologerne Lave & Wenger læ- ring gennem deltagelse i en social praksis. Nye færdigheder indlæres gennem observation og imitation af de andre, især af de dygtige og de velanskrevne kolleger. Det, der først og fremmest får lærlingen til at lære sit håndværk, er simpe lthen ønsket om at blive lige så dygtig som de andre svende til at udføre fagets opgaver på arbejdspladsen. Dvs. at kunne lave det, som de laver, og på den måde, som de gør det på. Implicit kontra eksplicit viden Aristoteles definerede viden som noget, der er eksplicit, dvs. på sproglig form, og som er sandt, hvilket vil sige, at der kan gives en troværdig begrundelse for, at det er sandt. Hvis den troværdige begrundelse er baseret på videnskabelig dokumentation, kan man tale om videnskabelig viden. Modsætningen til eksplicit viden er implicit viden. Implicit viden refererer til den kendsgerning, at mennesker kan være i besiddelse af viden, selvom denne viden ikke er eksplicit, ikke har sproglig form. Det kaldes også tavs viden. Både intellektuel ekspertviden og praktiske færdigheder har elementer af tavs viden. Man kan ikke sætte ord på, hvad det er, der gør eksperten til ekspert, og der er ting, som kroppen simpelthen gør af sig selv, uden at det er bevidst for udøveren, hvad det er, der sker. Mange rutiner og vaner, også de dårlige vaner, overlever som implicit viden på en arbejdsplads. 69

Overførsel af implicit viden Ikke kun lærlinge i mesterlæren, men alle nye medarbejdere, der træder ind på en arbejdsplads, lærer de nye færdigheder, der er knyttet til jobbet, ved at deltage i arbejdsfællesskabet og den sociale praksis på stedet. Når en medarbejder begynder på en ny arbejdsplads, har arbejdsgiveren ifølge Arbejdsmiljøloven pligt til at instruere i, hvordan arbejdet skal udføres sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Alligevel er det som regel ikke denne instruktion, der har mest indflydelse på den fremtidige adfærd hos vedkommende. Det er snarere de uformelle arbejds- og samarbejdssituationer med de øvrige kolleger i forbindelse med arbejdet, der påvirker adfærd og arbejdsrutiner, herunder hvordan man beskytter sig mod evt. risici på arbejdet. Mange af disse påvirkninger er ikke på sproglig form og de bliver således tilegnet ved efterligning, uden at der tænkes nærmere over det. Resursepersonen indehaver af både implicit og eksplicit viden Resursepersonbegrebet tager udgangspunkt i, at der finder denne massive overførsel af implicit eller tavs viden sted på en arbejdsplads. En resursepersons funktion kan således kort karakteriseres som det at være med til at sætte en ændringsproces i gang, der i bedste fald erstatter uhensigtsmæssig implicit viden, indgroede dårlige vaner, med en mere hensigtsmæssig implicit viden, indgroede gode vaner. Processen startes, ved at resursepersonerne får tilført ny eksplicit viden, f.eks. viden om et evidensbaseret forebyggelsesprogram. Det sker i forbindelse med et uddannelses- og aktivitetsforløb, hvor der deltager repræsentanter fra andre niveauer af organisationen. Resursepersonerne får derved både tilført ny viden og får mulighed for at reflektere over den hidtidige praksis i lyset af denne viden sammen med andre personer, der repræsenterer forskellige niveauer og dermed indflydelsesmuligheder og beslutningskompetencer i organisationen. Den eksplicitte viden kan således udmøntes både i en ny forebyggelsesstrategi for hele organisationen og i en ny praksis på arbejdspladsen, som resursepersoner konkret kan tilføre arbejdsfællesskabet. Resursepersonen i praksis En resurseperson vil således i praksis være en veluddannet kollega, som de andre medarbejdere kan imitere og tage ved lære af som et godt eksempel, på samme måde som lærlingene i mesterlæren tog ved lære af de mere kyndige svende. Derud over skal resursepersonerne også bruge deres viden til at rådgive og vejlede kollegerne. Det kan ske i en uformel arbejdssituation eller f.eks. i pauserummet, og det kan ske i mere formelle situationer i forbindelse med supervision, on the job training, informationsmøder eller måske endda i deciderede små uddannelsesforløb på stedet for øvrige medarbejdere. Arbejdspladsen har med resursepersonerne fået tilført en række nye læringsresurser, som både i ord og i handling aktivt kan påvirke vaner og holdninger på stedet. Referencer og supplerende litteratur Nielsen K, Kvale S.ed. Mesterlære Læring som social praksis. København: Hans Reitzels Forlag A/S. 1999. Held E, Mygind K & Wolff C. Sund hud på arbejde et interventionsstudie. s. 1-31. København: Arbejdsmiljørådets Service Center. 2002. 70

DEL 3: REDSKABER 71

KAPITEL 12 START MED EN KULTURANALYSE! Karen Mygind, Gitte Lindhard og Anker Jensen Det kræver viden om virksomhedens kultur, og dernæst medspil og modspil fra arbejdsmiljørådgivernes side i forhold til virksomhedens beslutningstagere, når gode resultater fra et gennemført interventionsstudie skal overføres til en forebyggelsesindsats på en anden arbejdsplads. Hvordan overføres gode resultater i praksis? Interventionsprojektet i tarmafdelingerne viste, at det var muligt at reducere forekomsten af eksem hos de ansatte betydeligt ved hjælp af et samlet forebyggelseskoncept, der skulle sikre, at det evidensbaserede forebyggelsesprogram blev implementeret i hele organisationen. Når en ekstern eller intern arbejdsmiljørådgiver ønsker at anvende et forebyggelseskoncept, der har givet gode resultater tidligere, betyder det i praksis, at de har en form for opskrift, der skal anvendes i en konkret situation. Kan det overhovedet lade sig gøre? Er virkeligheden ikke så forskellig fra sted til sted, at et forsøg på at anvende et tidligere afprøvet koncept er dømt til at mislykkes på forhånd? Jo, forebyggelseskonceptet skal tilpasses, samtidig med at man holder fast ved væsentlige elementer. Et afprøvet koncept har jo netop den styrke, at det har virket, og det således er muligt at bygge videre på gode erfaringer og dermed spare tid og resurser. serviceydelser, samt medarbejdernes sprog og tiltaleformer, beklædning m.m. Det næste lidt mindre synlige niveau omfatter de officielt udtrykte normer, holdninger og værdier, som medarbejderne hævder, at de efterlever. De er opstået, ved at virksomheden eller institutionen i tidens løb har gennemført ting i fællesskab, og at der er opstået fælles overordnede betragtninger for, hvad der er rigtigt og forkert, muligt eller ikke muligt, tilladt eller ikke tilladt. Disse betragtninger kan diskuteres og er ofte nedskrevet som officielle politikker. De behøver ikke nødvendigvis at være efterlevet. Det sidste og mindst synlige niveau er det niveau, hvor den synlige adfærd bliver bestemt af de grundlæggende antagelser. Det karakteristiske ved de grundlæggende antagelser er, at de aldrig udfordres eller debatteres. De opstår, når en løsning på et problem virker i praksis. Hvis en grundlæggende antagelse er stærkt rodfæstet i en gruppe, vil medlemmer af gruppen opleve enhver adfærd, der er baseret på andre antagelser, som uforståelig. Det vil typisk udløse utryghed, modstand og forsvarsberedskab. Kulturen viser sig på flere niveauer Forbindelsesleddet mellem et veldokumenteret forebyggelseskoncept og den konkrete indsats på en given virksomhed eller institution er kulturanalysen. En organisations kultur har forskellige grader af synlighed. Det mest synlige niveau består af alle de ting, man kan se, høre og føle, når man træder ind i en ny gruppe eller virksomhed. Det er ting som virksomhedens indretning og arkitektur, produktionsudstyr, produkter og/eller Start med en kulturanalyse Ved en kulturanalyse forsøger man at få så meget som muligt at vide om disse tre niveauer. De to mest synlige niveauer er det relativt let at indhente information om. Det kræver først og fremmest, at man har mulighed for at besøge virksomheden eller institutionen og drøfte de observerede forhold og f.eks. virksomhedens officielt nedskrevne politikker. Det mindst synlige niveau åbenbarer sig typisk først, når der sættes en forandringsproces i gang, hvor der bliver sat spørgsmålstegn ved stedets grundlæggende antagelser. Det er her, arbejdsmiljørådgiveren kan møde modstand mod f.eks. at 73

ændre arbejdsgange og arbejdsrutiner, også selvom det betyder, at ændringerne medfører et sundere arbejdsmiljø. Kulturanalysens formål er at tilvejebringe tilstrækkelig viden om den eksisterende kultur, så de konkrete initiativer, som rådgiverne foreslår, er i bedst mulig harmoni med de positive aspekter af denne kultur. Samtidig vil kulturanalysen kunne bidrage til, at der kan opstilles nogle hypoteser om de mere implicitte grundlæggende antagelser og ikke mindst om den modstand, der kan opstå i forbindelse med de foreslåede ændringsprocesser. Eksempler på medspil og modspil i planlægning af forløbet En første forudsætning for en praktisk forebyggelsesindsats er en erkendelse hos virksomhedens beslutningstagere af, at der er et problem, og at der samtidig er en vilje til at løse problemet. Hvis disse to ting er til stede, vil der i denne fase som regel være en del mødeaktivitet mellem virksomhedens beslutningstagere på området og virksomhedens arbejdsmiljørådgivere. Disse møder vil typisk blive afsluttet med en aftale om de aktiviteter, der skal foregå, og hvor mange økonomiske og tidsmæssige resurser der skal bruges på indsatsen. I denne fase er der behov for både medspil og modspil. Hvis det f.eks. er normalt at sende medarbejdere fra forskellige niveauer i organisationen på skolebænken, er det let at tilpasse det uddannelses- og aktivitetsforløb, der foreslås i denne håndbog. Hvis det derimod ikke er normalt at anvende grundige uddannelsesforløb i forbindelse med arbejdsmiljøarbejdet, må arbejdsmiljørådgiverne give virksomheden modspil og fastholde, at uddannelse og vidensoverførsel er nødvendigt. Når der skal indføres ny viden i en virksomhed eller institution, sker det som regel bedst i forbindelse med et uddannelses- og aktivitetsfor- løb, hvor der kan stilles spørgsmål og reflekteres over, hvordan den ny viden kan omsættes til praksis. Hvor mange undervisningstimer der er behov for, vil afhænge af en konkret vurdering, men det er uomgængeligt, at forløbet skal strække sig over flere gange. Når der skal gøres op med uhensigtsmæssige vaner og holdninger, er den tidsmæssige faktor vigtig. Ny viden skal afprøves i forbindelse med arbejdet, og derefter skal der være mulighed for at drøfte, hvad den ny viden har af konsekvenser ikke alene for den aktuelle synlige adfærd, men også for de grundlæggende antagelser og holdninger, der styrer denne adfærd. Nogle virksomheder har også tradition for, at det kun er de valgte repræsentanter, f.eks. sikkerhedsorganisationens medlemmer, der bliver tilbudt uddannelse i forbindelse med arbejdsmiljøarbejdet. Et afgørende element i hudprojektets forebygge lseskoncept var, at der skulle uddannes repræsentanter fra alle niveauer af organisationen, dels for at inddrage andre medarbejdere fra produktionen end sikkerhedsrepræsentanterne, og dels for at sikre et synligt ledelsesengagement. Dette princip bør ikke ændres men hvor mange resursepersoner og ledelsesrepræsentanter, der skal deltage, og hvordan de udvælges, kan arbejdsmiljørådgiverne godt overlade til virksomheden selv at finde ud af. Jo større indblik i og forståelse for virksomhedens kultur arbejdsmiljørådgiverne har, jo lettere er det at være fleksibel, når der er behov for det, og stå fast på opskriften, når det er det, der er behov for. Referencer og supplerende litteratur Edgar H. Schein : Organisationskultur og ledelse. 2. udg. Fo rlaget Valmuen. 1994. 74

KAPITEL 13 UDDANNELSE OG AKTIVITETER I HUDPROJEKTET Karen Mygind, Gitte Lindhard og Anker Jensen Et uddannelses- og aktivitetsforløb for medarbejdere fra alle niveauer af organisationen kræver grundig planlægning og styring, netop for at sikre tid til kaos. Der skal både være tid til lærerstyrede oplæg og tid til deltagerstyret dialog. Dette kapitel giver forslag til undervisningsforløb og diverse pædagogiske redskaber. Implementering af ny viden kræver uddannelse og refleksion Et uddannelses- og aktivitetsforløb for en lokal projektgruppe med repræsentanter fra alle niveauer af organisationen var krumtappen i de planlagte interventioner over for arbejdsbetingede hudlidelser i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Antagelsen var, at hvis ny viden, i denne sammenhæng: det evidensbaserede forebyggelsesprogram, skal overføres til de personer, der kan ændre på forholdene, er det nødvendigt, at der skabes et rum, hvor den nye viden bliver præsenteret, og hvor man i fællesskab reflekterer over, hvordan denne viden kan omsættes til praksis. Det sker bedst i et undervisningslokale med kvalificerede undervisere/proceskonsulenter, der har planlagt et relevant undervisningsprogram. Sammensætningen af den lokale projektgruppe Når et arbejdsmiljøledelsessystem etableres, skal der foregå aktiviteter på alle niveauer af organisationen. Den lokale projektgruppe blev derfor sammensat af en række medarbejdere fra produktionen uden egentlige tillidshverv (organisationens nederste niveau), den lokale sikkerhedsgruppe (mellemniveauet) samt repræsentanter fra den øverste ledelse (organisationens øverste niveau). I de projektgrupper, hvor der ikke deltog repræsentanter fra den øverste ledelse, refererede underviserne fra de projektgrupper, hvor de deltog. Undervisningens form og indhold Uddannelses- og aktivitetsforløbet fandt sted på arbejdspladsen i den normale arbejdstid. Den bestod af to hele dage med en mellemliggende periode på typisk 4 uger. Forløbet blev afsluttet med et opfølgningsmøde 3 måneder efter sidste undervisningsgang. Formålet med uddannelses- og aktivitetsforløbet var at give den lokale projektgruppe relevant baggrundsviden om forebyggelse af hudproblemer at udvikle en række praktiske kompetencer hos projektgruppen med hensyn til at opbygge og vedligeholde et arbejdsmiljø ledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. Undervisningen var baseret på dialog og inddragelse af deltagernes egne erfaringer. De teoretiske oplæg om hudens funktion og struktur og udvikling af forskellige typer hudproblemer blev således suppleret med mange personlige erfaringer med vådt arbejde. Det typiske forløb bestod af korte underviseroplæg, gruppearbejde og til slut fælles opsamling og refleksion. Der var både plads til styring og kaos. Det er vigtigt at skabe en kreativ og tryg atmosfære, når viden skal omsættes til sjove formidlingsformer og aktiviteter på arbejdspladsen. Men den første præsentation af viden må ske med en høj grad af lærerstyring. Program for de to undervisningsdage i næringsog nydelsesmiddelindustrien findes på side 77 og 78. 75

Undervisningsmateriale Deltagerne fik udleveret en mappe med undervisningsmateriale. Det bestod af korte tekster om hudens opbygning, irritative og allergiske hudlidelser, risikofaktorer samt de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse. Derud over en kort beskrivelse af principperne i et arbejdsmiljøledelsessystem. De anvendte kravspecifikationer fra OHSAS 18001:1999 indgik i deres fulde ordlyd. Dette blev dog suppleret med en lettere omskrivning af den tunge tekst, indeholdende de vigtigste pointer i de gengivne krav. Gruppearbejder og hjemmeopgaver samt en række hjælpeskemaer indgik også i det udleverede undervisningsmateriale (se side 79). Opfølgningsbesøg på virksomheden Ca. 3 måneder efter sidste undervisningsgang gennemførte underviserne et opfølgningsmøde med alle eller udvalgte medlemmer af den lokale projektgruppe. Projektgruppen fortalte om de aktiviteter, de havde gennemført, og fremlagde evt. nye eller færdiggjorte dokumenter eller skriftlige fremgangsmåder. Hvis de havde udarbejdet andet materiale, f.eks. en informationspjece, blev dette også fremvist ved mødet. Underviserne gav alle projektgrupper en tilbagemelding i form af en kort skriftlig opsummering og vurdering af de gennemførte aktiviteter, samt et udfyldt afkrydsningsskema, hvoraf det fremgik, om arbejdspladsen havde gennemført de enkelte kravspecifikationer helt, delvist eller slet ikke. Slutprodukter I et vellykket uddannelses- og aktivitetsforløb bliver der udarbejdet en række fremgangsmåder, som umiddelbart kan indgå i den dokumentsamling, der danner grundstammen i arbejdsmiljøledelsessystemet. Referencer og supplerende litteratur Arbejdsmiljøledelse, DS-Håndbog 127: 2001 1. udgave, 1. oplag, Dansk Standard. 2001. Undervisningsforløbets slutprodukt kan bestå af følgende dokumenter: Virksomhedens officielle hudpolitik med tilhørende konkrete målsætninger for arbejdet Identifikation af hudbelastende aktiviteter samt vurdering og styring af disse ( Hudens APV ) En række fremgangsmåder for god hudbeskyttelse ved forskellige arbejdsopgaver/ arbejdsfunktioner Fremgangsmåder for håndhygiejne og hudpleje Fremgangsmåder for, hvordan de forskellige medlemmer af projektgruppen uddanner, informerer og rådgiver medarbejderne om virksomhedens hudpolitik. 76

Program for første undervisningsgang Præsentation Underviserne Deltagerne Projektet: Sund hud Problemet bl.a. belyst ved deltagernes egne erfaringer Vidensoverførsel Hudens opbygning og udvikling af eksem Risikofaktorer for hudproblemer Evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer Hudens APV Gruppearbejde om hudens APV Fælles opsamling og refleksion Udvikling af arbejdsmiljøarbejdet Principper for et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde Gruppearbejde vedr. deltagernes krav til virksomhedens hudpolitik Fælles opsamling og refleksion Præsentation af hjemmeopgaver Praktiske afprøvninger af løsningsforslag i forbindelse med Hudens APV Udarbejdelse af skriftlige fremgangsmåder for god hudbeskyttelse ved forskellige arbejdsopgaver/arbejdsfunktioner Udarbejdelse af skriftlige fremgangsmåder for hudpleje og håndhygiejne Udarbejdelse af skriftlige fremgangsmåder for uddannelse og information samt støtte og vejledning af medarbejderne i det daglige Evt. faglige spørgsmål, som underviserne skal afklare Evaluering af dagens forløb Mundtlig deltagerevaluering 77

Program for anden undervisningsgang Erfaringsrunde og fælles refleksion Afprøvede rådgivnings- og informationssituationer Nye ideer til problemløsninger Spørgsmål til det udleverede undervisningsmateriale Repetition af centrale emner Video: Pas godt på dine hænder Krav til handsker Krav til hudplejemidler til brug på arbejdet Afrapportering af hjemmeopgaver Virksomhedens hudpolitik Den samlede Hudens APV Nedskrevne fremgangsmåder Udvikling af arbejdsmiljøarbejdet Kontrol og dokumentation Gruppearbejde Fælles opsamling og refleksion Projektgruppens videre arbejde Struktur og ansvar Organisering af arbejdet Evaluering af dagen Skriftlig evaluering 78

Gruppearbejde og efterfølgende hjemmeopgave: Hudens APV Udfør en arbejdspladsvurdering (APV) af alle hudbelastende arbejdsfunktioner og aktiviteter i produktionen. De tre første punkter udføres i gruppearbejde, så vidt muligt afdelingsvis. Anvend det udleverede skema. Som hjemmeopgave til næste undervisningsgang skal en repræsentant for hver gruppe i fællesskab opstille en handlingsplan (punkt 4) for det videre arbejde med at styre risici ved hudbelastende arbejde. APV en skal indeholde nedenstående punkter: 1. Identifikation af farer, dvs. en kortlægning af samtlige hudbelastende aktiviteter på stedet. Hvor er der arbejdsfunktioner og arbejdsaktiviteter, som belaster huden? 2. Risikovurdering, dvs. en vurdering af, hvor sundhedsskadelig og hudbelastende arbejdsfunktionen er på kortere og længere sigt. Hvor længe er den eller de enkelte medarbejdere udsat for belastningen? Hvor belastende er det? Kender man til konkrete tilfælde af hudproblemer i forbindelse med denne arbejdsfunktion? Hvad er konsekvenserne nu og på længere sigt? 3. Risikostyring, dvs. en beskrivelse af løsninger, som kan nedsætte risikoen på kort og på lang sigt. Kan man løse problemet med tekniske foranstaltninger i det mindste på længere sigt? Kan man løse problemet ved at anvende personlige beskyttelsesmidler, sådan som det bliver anbefalet i det evidensbaserede forebyggelsesprogram? Er det muligt at få medarbejderne til at anvende personlige beskyttelsesmidler? 4. Udarbejdelse af handlingsplan, dvs. en plan, der gælder for hele virksomheden og som beskriver hvem der gør hvad, hvornår. 5. Opfølgning, dvs. en dokumentation af, at handlingsplanen fungerer, og hvis den ikke fungerer, opstilling af en ny handlingsplan. 79

Skema til brug ved Hudens APV Identifikation af risici Hvor er der hudbelastende arbejdsfunktioner/arbejdspladser? Vurdering af risici Er det sundhedsskadeligt? Styring af risici Hvordan kan man løse problemet? Dato: Udfyldt af. 80

Gruppearbejde: Forslag til virksomhedens hudpolitik 1. Udarbejd et forslag til en hudpolitik for hele virksomheden Hudpolitikken kan f.eks. signalere følgende til medarbejdere og eksterne interessenter: at ledelsen anser et godt arbejdsmiljø som vigtigt for virksomheden at ledelsen er opmærksom på, at arbejdet i produktionen kan være belastende for huden at ledelsen ønsker at forebygge arbejdsbetingede hudproblemer hos medarbejderne at ledelsen forpligter sig til løbende forbedringer og dermed løbende reduktion af de ansattes risiko for at få hudproblemer i forbindelse med arbejdet at ledelsen er indstillet på, at der skal sættes tilstrækkelige resurser af til at forebygge hudproblemer i forbindelse med arbejdet at ledelsen ønsker at inddrage medarbejderne 2. Opstil nogle mål for hudpolitikken, f.eks. nogle tal på, hvor meget man ved den ønskede forebyggelsesindsats kan: nedsætte antallet af medarbejdere, der jævnligt har hudproblemer nedsætte antallet af nye tilfælde af hudproblemer i forbindelse med arbejdet nedsætte antallet af tilfælde af hudproblemer, der bliver forværret f.eks. i løbet af vinteren nedsætte sygefraværet på grund af håndeksem eller andre problemer med huden nedsætte antallet af medarbejdere, der må holde op på grund af håndeksem eller andre problemer med huden 81

Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for uddannelse og information af medarbejderne Resursepersoner: Overvej, hvordan du vil formidle din viden om forebyggelse af arbejdsbetingede hudproblemer til dine kolleger: Hvor mange kolleger har du en naturlig kontakt med i løbet af arbejdsdagen? Hvordan vil du støtte og vejlede dine kolleger? Hvordan vil du selv arbejde? Hvordan vil du støtte op om sikkerhedsgruppens arbejde? Skriv dine overvejelser ned i et forslag til skriftlig fremgangsmåde for resursepersonens arbejde. Medlemmer af sikkerhedsorganisationen: Overvej, hvordan alle medarbejdere skal få kendskab til virksomhedens hudpolitik og nedskrevne fremgangsmåder: Skal man informere på møder eller informere hver enkelt medarbejder? Skal man udarbejde pjecer? Skal man informere med opslag? Overvej desuden, hvordan nye medarbejdere skal informeres om og instrueres i, hvordan de skal undgå at få hudproblemer i forbindelse med arbejdet. Udform jeres overvejelser i forslag til to skriftlige fremgangsmåder, dels en fremgangsmåde for information af gamle medarbejdere, og de ls en skriftlig fremgangsmåde for information og instruktion af nye medarbejdere. 82

Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for hudbeskyttelse, håndhygiejne og hudpleje På baggrund af jeres løsningsforslag i Hudens APV skal I udføre en række afprøvninger af forskellige kombinationer af personlige beskyttelsesmidler på forskellige arbejdspladser. I skal således tage udgangspunkt i det evidensbaserede forebyggelsesprogram og finde frem til, hvilke konkrete beskyttelsesmidler, f.eks. handsketyper, der virker bedst hos jer. I kan evt. bruge det udleverede skema. På baggrund af disse afprøvninger skal I udarbejde en række forslag til skriftlige fremgangsmåder for god hudbeskyttelse de pågældende steder. Der skal også udarbejdes skriftlige fremgangsmåder for god hudpleje og håndhygiejne i forbindelse med arbejdet. Evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt og snavset arbejde Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske, under beskyttelseshandsken. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter. Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer. 83

Skema til afprøvning af forskellige kombinationer af personlige beskyttelsesmidler Arbejdsfunktion/plads Kombination af midler Afprøvet hvornår? Hvad var godt? Hvad var dårligt? Samlet konklusion Udført af: 84

Gruppearbejde: Forslag til fremgangsmåde for kontrol og revision Udarbejd et forslag til, hvordan virksomheden fremover vil overvåge og måle og dermed dokumentere, at arbejdsmiljøledelsessystemet fungerer og er effektivt med hensyn til at opfylde hudpolitikken og målsætningerne. Forslaget skal indeholde en stillingtagen til: Hvordan skal man overvåge, måle og kontrollere og hvor ofte? Hvilke data er der behov for? Hvem skal gøre det (ansvarlig)? Hvordan skal resultaterne anvendes? 85

Tilbagemeldingsskema Hvor langt er I nået med at opbygge et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde? Kravbeskrivelser Hudpolitik Hudens APV Handlinger Udarbejdet overordnet hudpolitik for virksomheden Nedfældet hudpolitikken i den lokale handlingsplan Udført en kortlægning af hudbelastende aktiviteter Opstillet forslag til løsninger Opfyldt Delvis opfyldt Ikke opfyldt Struktur og ansvar Uddannelse og information Nedskrevne fremgangsmåder for arbejdet Kontrol og overvågning Gennemført løsninger Opstillet liste med navne og ansvarsopgaver for den lokale projektgruppe Givet information til alle medarbejdere om stedets hudpolitik og iværksatte forebyggelsestiltag Udarbejdet skriftlige fremgangsmåder for, hvordan alle medarbejdere skal informeres om stedets hudpolitik og iværksatte forebyggelsestiltag Givet nye medarbejdere instruktion i, hvordan de kan undgå at få hudproblemer Udarbejdet skriftlige fremgangsmåder for, hvordan nye medarbejdere skal instrueres i, hvordan de undgår at få hudproblemer Resursepersonerne fungerer som vejledere og gode eksempler for kollegerne Udarbejdet skriftlig fremgangsmåde (anbefaling) for god håndhygiejne og hudpleje Udført afprøvninger af forskellige kombinationer af personlige beskyttelsesmidler på forskellige pladser Udarbejdet skriftlige fremgangsmåder (anbefalinger) for brug af personlige beskyttelsesmidler på forskellige pladser (antal: ) Udført kontrol af, om hudpolitikken og de forskellige forebyggelsestiltag virker i praksis Udarbejdet skriftlige fremgangsmåder for kontrol af, om hudpolitikken og de forskellige forebyggelsestiltag virker i praksis 87

Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde 88

KAPITEL 14 OVERVÅGNING AF FOREKOMSTEN AF HUDPROBLEMER PÅ ARBEJDSPLADSEN Mari-Ann Flyvholm Hyppigheden af hudlidelser på arbejdspladserne kan overvåges med spørgeskemaer, men der bør så vidt muligt anvendes standardiserede spørgeskemaer. Dette kapitel giver en introduktion til Spørgeskema til overvågning af forekomsten af arbejdsbetingede hudproblem er og gennemgår nogle vigtige forhold omkring anvendelse af spørgeskemaet lokalt på arbejdspladsen. Overvågning af hudproblemer ved brug af spørgeskemaer Spørgeskemaer er velegnede til overvågning af udviklingen i hyppigheden af hudlidelser på arbejdspladser. Ved anvendelse af spørgeskemaer bør man så vidt muligt benytte standardiserede spørgeskemaer. Herved kan besvarelserne dels sammenlignes fra år til år, og dels sammenlignes med resultater fra andre undersøgelser. Disse spørgeskemaundersøgelser bør altid foregå på samme tid af året, så man kan sammenligne resultaterne fra år til år. Det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering NOSQ-2002 er et standardiseret spørgeskema udviklet på basis af erfaringer fra forskergrupper, som har arbejdet med spørgeskemaundersøgelser på hudområdet gennem mange år. NOSQ-2002 findes i en kort og en lang udgave, hvor den korte udgave er beregnet til screening og overvågning af arbejdsbetingede hudlidelser. Baggrunden for de enkelte spørgsmål/spørgsmålssæt er beskrevet i den rapport, der blev udgivet i forbindelse med udvikling og oversættelse af spørgeskemaerne (Flyvholm et al., 2002; Susitaival et al., 2003). Rapporten giver vejledning om tilpasning af spørgsmål om job og eksponering samt generel vejledning om anvendelse af spørgeskemaer til undersøgelse af hudlidelser. Både NOSQ-2002-rapporten og spørgeskemaerne kan hentes via www.ami.dk/nosq. På de næste sider er indsat et forslag til spørgeskema til opfølgning på interventionsaktiviteter over for arbejdsbetingede hudlidelser eller årlig overvågning af status for udbredelsen af arbejdsbetingede hudlidelser. Dette spørgeskema er en mellemlang udgave af NOSQ-2002, som er suppleret med spørgsmål om eksponering og forebyggelse, der blev anvendt i spørgeskemaerne til FØR- og EFTER-undersøgelserne i interventionsprojektet over for arbejdsbetingede hudlidelser i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Spørgeskemaet kan tilpasses de konkrete arbejdspladser. Det anbefales at bibeholde opdelingen af, hvornår svarpersonerne sidst havde eksem. Herved kan de årlige opgørelser både vise, hvor mange der har haft eksem inden for de seneste 3 måneder, og hvor mange der har haft eksem inden for det seneste år. Afhængigt af arbejdets art kan det være relevant at fokusere på hudproblemer på hænder og/eller underarme, hvilket også er muligt ved at bibeholde spørgeskemaets opdeling. Spørgsmål om urtikaria (nældefeber) er især relevante, hvor der anvendes latexhandsker eller håndteres fødevarer eller planter. Disse spørgsmål kan tages ud af spørgeskemaet, hvis de ikke er relevante. Det anbefales at opretholde spørgsmålsnummereringen, i det mindste i opgørelsen af resultaterne, af hensyn til sammenligning med andre undersøgelser baseret på NOSQ-2002. Bemærk at opgørelser i forbindelse med overvågning af f.eks. arbejdsbetingede hudlidelser bør respektere den enkelte medarbejders anonymitet; det kan således ikke anbefales at lave opgørelser, der underopdeles i grupper på mindre end 20 personer. 89

Referencer og supplerende litteratur Flyvholm M-A, Susitaival P, Meding B, Kanerva L, Lindberg M, Svensson Å, Ólafsson JH. Nordic occupational skin questionnaire NOSQ-2002. Nordic questionnaire for surveying workrelated skin d iseases on hands and forearms and relevant exposures. s. 1-186. København: Nordic Council of Ministers. 2002. Susitaival P, Flyvholm M-A, Meding B, Kanerva L, Lindberg M, Svensson Å, Ólafsson JH. Nordic occupational skin questionnaire (NOSQ-2002): a new tool for surveying occupational skin diseases and exposure. Contact Dermatitis 2003; 49: 70-76. www.ami.dk/nosq 90

NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire Spørgeskema til overvågning af forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer baseret på Nordisk spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser Vejledning til spørgeskemaet Indrammede spørgsmål skal besvares af alle. Hvis du svarer "nej" til et indrammet spørgsmål, kan du gå direkte til det næste indrammede spørgsmål, medmindre der står noget andet i vejledningen til spørgsmålet. Spring ikke nogen af de indrammede spørgsmål over. 1. Sæt kryds ved det svar, der passer for dig nej 1 ja 2 2. Sæt kun ét kryds, medmindre der står andet i spørgsmålet, for eksempel Hvornår havde du sidst eksem på hænder, håndled eller underarme? (højst et svar i hver kolonne) Eksem på Håndeksem håndled/underarme jeg har det i øjeblikket 3 3 ikke i øjeblikket, men inden for de sidste 3 måneder 4 4 mellem 3 og 12 måneder siden 5 5 mere end 12 måneder siden 6 6 Hvilket år var sidste gang? (årstal) (årstal) (giv dit bedste skøn) 3. Hvis der er et ekstra spørgsmål efter det svar, du vælger, skal du skrive dit svar på linien, for eksempel ja 2 Hvornår var sidste gang? (årstal) (giv dit bedste skøn) 4. Besvar spørgsmålene i rækkefølge, medmindre der står noget andet efter det svar, du vælger. Hvis der står (gå til spørgsmål ), skal du gå direkte til det angivne spørgsmål uden at svare på de mellemliggende spørgsmål, for eksempel nej 1 (gå til spørgsmål E1) ja 2 5. Du skal ikke tage dig af numrene efter afkrydsningsfelterne. "Nej" er altid 1, og "ja" er 2. Andre afkrydsningsfelter nummereres fra 3 og opefter. 2002 Nordic Council of Ministers 1 NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire Vejledning til udfyldelse af spørgeskemaet er skrevet med kursiv. Løbenummer: G1. Arbejdsplads: Afdeling: G2. Er du mand 1 kvinde 2 G3. Hvornår er du født: 19 (årstal) G5. Hvad er dit nuværende erhverv? Siden hvornår? (årstal) G6. Hvad er dine væsentligste arbejdsopgaver? Siden hvornår? (årstal) G7. Hvor mange timer om ugen arbejder du i dit hovedjob (i gennemsnit)? (timer/uge) 2002 Nordic Council of Ministers 2

NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire D1. Har du nogensinde haft håndeksem? nej 1 ja 2 D2. Har du nogensinde haft eksem på håndled eller underarme (bortset fra albuebøjningerne)? nej 1 (hvis du også svarede "nej" til spørgsmål D1, gå til spørgsmål U1, side 5) ja 2 D5. Hvornår havde du sidst eksem på hænder, håndled eller underarme? (højst ét svar i hver kolonne) Eksem på Håndeksem håndled/underarme jeg har det i øjeblikket 3 3 ikke i øjeblikket, men inden for de sidste 3 måneder 4 4 mellem 3 og 12 måneder siden 5 5 mere end 12 måneder siden 6 6 Hvilket år var sidste gang? (årstal) (årstal) (giv dit bedste skøn) D12. Hvordan vurderer du graden af dit eksem på en skala fra 0-10? (sæt et mærke på linien svarende til sværhedsgraden) I dag 0 10 Intet eksem Voldsomt eksem Når det er værst 0 10 Intet eksem Voldsomt eksem 2002 Nordic Council of Ministers 3 NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire F1. Har du bemærket, om kontakt med bestemte stoffer, kemikalier eller andet på dit arbejde forværrer dit eksem? (højst ét svar i hver kolonne) Eksem på Håndeksem håndled/underarme nej 1 1 ja 2 2 Hvad? ved ikke 0 0 F4. Bedres dit eksem, når du holder fri fra dit sædvanlige arbejde (f.eks. i weekender, ferier eller længere perioder)? (højst ét svar i hver kolonne) Eksem på Håndeksem håndled/underarme nej 1 1 ja, undertiden 2 2 ja, som regel 3 3 ved ikke 0 0 2002 Nordic Council of Ministers 4

NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire U1. Har du nogensinde haft nældefeber på hænder, håndled eller underarme? (nældefeber viser sig ved et forbigående kløende udslæt, som ligner det udslæt, man får ved kontakt med brændenælder eller efter et myggestik) nej 1 (gå til spørgsmål E1) ja 2 U2. Har nældefeber på dine hænder, håndled eller underarme været forårsaget af hudkontakt med frugt, grøntsager, gummihandsker, dyr, osv.? (udslæt, der optræder få minutter efter kontakten) nej 1 (gå til spørgsmål E1) ja 2 efter hudkontakt med hvad? ved ikke 0 (gå til spørgsmål E1) U4. Hvornår havde du sidst nældefeber på hænder, håndled eller underarme? (kun ét svar) inden for de sidste 7 dage 3 mellem 7 dage og 3 måneder siden 4 mellem 3 og 12 måneder siden 5 mere end et år siden 6 Hvilket år? (årstal) (giv dit bedste skøn) U9. Hvordan vurderer du graden af din nældefeber på en skala fra 0-10? (sæt et mærke på linien svarende til sværhedsgraden) I dag 0 10 Ingen nældefeber Voldsom nældefeber 0 10 Når det er værst Ingen nældefeber Voldsom nældefeber 2002 Nordic Council of Ministers 5 NOSQ-2002: Nordic Occupational Skin Questionnaire E1. Har du nogensinde brugt beskyttelseshandsker på arbejde? nej, aldrig 1 ja, i øjeblikket 2 Hvor mange timer pr. dag i gennemsnit? (timer) ja, men ikke i øjeblikket 3 X3. Anvender du creme eller lotion på hænderne, når du er på arbejde? nej 1 ja 2 Hvor ofte anvender du creme eller lotion i løbet af en arbejdsdag? én gang dagligt 3 2-5 gange dagligt 4 6-10 gange dagligt 5 mere end 10 gange dagligt 6 2002 Nordic Council of Ministers 6