Lokalanalgesi i odontologisk praksis Jan Tagesen Specialtandlæge, afdelingstandlæge Afd. for Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Århus Universitet Definition Lokalanalgesi er en forbigående ophævelse af den normale sensoriske impulsoverførelse Udtrykket lokalanalgesi bruges i stedet for lokalanæstesi Analgesi = uden smerter Anæstesi = uden følelse Definition Smerter er en ubehagelig sensorisk og/eller emotionel oplevelse forbundet med vævsskade eller truende vævsskade eller beskrevet med udtryk af en sådan skade. Smerte er altid subjektiv og kan optræde i fravær af vævsskade (psykogen smerte) 1
Esterforbindelser: COOH + OH - C O - Amidforbindelser: NH 2 + COOH - NH C - Esterforbindelser Generisk (kemisk navn) Handelsnavn Cocain Prokain Tetracain Benzocain Novocain Hurricaine Amidforbindelser Generisk (kemisk) navn Handelsnavn Lidocain Xyloplyin Mepivacain Carbocain, Scandonest Prilocain Citanest Articain* Septanest, Septocaine Bupivacain Marcain * Articain er både en amid- og en esterforbindelse 2
Artikain er både en amid- og en esterforbindelse S-atomet gør articain mere lipidopløselig amid ester Obs! Effekt af pseudocholinesterase Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion B + HCl BH + + Cl - B + H + cellemembranen ph 4,0 ph 7,4 BH + H + + B ph 7,0 BH + er lokalanalgetisk aktiv, idet den kan forbinde sig med en intracellulær receptor i Na-ionkanalen Dissociation af lokalanalgetika 3
Virkningsmekanismen af LA: Membranstabilisering, som hindrer Na + i at penetrere cellemembranen Membranstabilisering Blokering af Na-ionens transport over cellemembranen Normal Na + passage ved stimulation Blokeret af lidocain Kodeord: Membranstabilisering Ophør af lokalanalgesi Lokalanalgetikas effekt i vævet aftager efterhånden som la absorberes over i blodbanen: la-depot nerve blodkar 4
Metabolisme af lokalanalgetika: Ester- og amidderivater Esterderivater nedbrydes primært i vævet og i plasma af pseudoplasmakolinesterase, mens amidderivater skal omkring leveren mhp. enzymatisk nedbrydning Halveringstid for la Præparat (Procain Lidocain Prilocain Mepivacain Articain Bupivacain Halveringstid 10-20 min.) 1,6 timer 1,6 timer 1,9 timer 20-30 min. 3,5 timer Lokalanalgetika Potenserende effekt (forlænget duration) ved lednings-analgesi hos gravide (progesteron) 5
Vasodilatation Lokaslanalgetika er vasodilaterende Maskeres ved tilsætning af vasokonstriktorer Vasokonstriktorer En vasokonstriktor er et karsammensnørende lægemiddel, som tilsættes la for at opnå følgende: 1. Længerevarende virkning pga. nedsat absorption over i blodbanen Duration forlænges 2-3 gange. 2. Mindre almen toksisk påvirkning (afhænger altid af den aktuelle la-koncentration i blodplasma). Reduceres med en faktor på 2½ gange. 3. Lokal ischæmi = blodtomhed. Letter oversigten ved kirurgiske indgreb Vasokonstriktorer depot af la vasokonstriktor nerve kontraheret blodkar Effekt af vasokonstriktor betyder langsommere absorption 6
Vasokonstriktorer På det danske marked findes to former for vasokonstriktorer: 1. Adrenalin (arteriolesiden) 2. Felypressin (Octapressin ) (venolesiden) Adrenalin Adrenalin er et naturligt forekommende sympatikomimetikum (katekolamin), som produceres i binyremarven. Det er et stress-hormon, som frigøres under stress: Produktion: µg/min. Adrenalin Noradrenalin Hvile 7,0 1,5 Stress 280 56 Adrenalin Adrenalin virker både på α- og β-receptorer (noradrenalin påvirker primært β-receptorer) Organ α-receptor β-receptor Hjerte 0 ++ Kar i hud ++ + Kar i slimhinder ++ + Kar i nyrer ++ 0 Kar i muskulatur + ++ Bronkier 0 ++ 7
Adrenalin Adrenalin har en ca. 10 gange kraftigere virkning på α-receptorer end noradrenalin Adrenalin nedbrydes hurtigt lokalt i vævet af enzymer (MAO og COMT), men den vasokonstriktoriske virkning holder i 30-60 min. Når adrenalinvirkningen ophører, kommer der en sekundær hyperæmi ( rebound fænomen ) med risiko for efterblødning Reelle kontraindikationer for adrenalin (ASA gr. IV) Myokardieinfarkt inden for 6 mdr. Hjerneblødning inden for 6 mdr. Ustabil angina pectoris (smerter i hvile) Blodtryk systolisk > 200 mm Hg Blodtryk diastolisk > 115 mm Hg Svært kompromiteret hjertefunktion med udtalt lungeødem (Mb. cordis incompensatus) For adrenalin gælder: (Lægemiddelstyrelsen) Til patienter med hypertension, hjertearytmier, angina pectoris skal adrenalin anvendes med forsigtighed Pt. med TCA, MAO-hæmmere, hyperthyreoidisme og fæokromocytom bør adrenalin ikke anvendes Ønskes vasokonstriktor kan der anvendes LA m. ringe indhold af adrenalin, f. eks. 5 mikrogr./ml, eks. Septanest eller felypressin som vasokonstriktor Obs for antagonistisk effekt på insulin (type 1 diabetes pt.) 8
Felypressin Syntetisk fremstillet analogt hypofyse baglapshormon (vasopressin og oxytocin) Oxytocin lignende effekt? Spontan abort risiko? Risiko for vé-stimulering? Anvend ikke felypressin ved gravide Obs ved methæmoglobinæmi ---> hypoxi risiko (relateret prilocain) Ved overdosering kan ses hypertension og konstriktion af koronar-karrene Definitionsparametre for lokalanalgetika Analgesifrekvensen = % antal vellykkede analgesier (ligger normal på 85-100%) Durationen = analgesivarigheden a) hårdt væv (tænder og knogle) b) blødt væv (alle bløddelene) Sikkerheden = manglende toksisk reaktion, såvel lokalt som alment Analgesifrekvensen afhænger af: Præparattype og koncentration Indhold af vasokonstriktor ( lokaliseringseffekt ) Kanyleplacering i forhold til nerve Vævets beskaffenhed (inflammation, ph, arvæv, fibrose, knoglesklerose) Patientens generelle fysiologiske og psykologiske smertetærskel 9
Durationen afhænger af: Injektionsstedet (især vaskularisering) Kemisk nedbrydning på stedet (estere) Indhold af vasokonstriktor (generelt forlænges virkningstiden 2-3 gange) Valg af præparat og koncentration Injiceret volumen Sikkerheden afhænger af: Præparat Indhold af vasokonstriktor (maksimaldosis øges 2,5 gange med vasokonstriktor) Aspiration før injektion for at undgå intravaskulær injektion Metabolisme, herunder halveringstid (t/2) Overholdelse af vejledende maksimaldoser % positiv aspiration før injektion Injektion n + asp. % Infiltration 1040 49 5 Mandibular 507 76 15 Tuber 249 44 18 Total 1796 169 9,5 Evers, H 1971 10
Toksikologi Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas farlighed, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulær inj./absorption) Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop! Plasmakoncentrationen af la afhænger af: Mængden (i ml) af injiceret la Koncentration (i %) af injiceret la Indhold af vasokonstriktor Injektionsområdets vaskularisering Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion Maksimaldosis for L.A.: Den højest tilladelige èngangsdosis indenfor 1,5 timer til en voksen person Efter 1,5 timer (som er t½ for de fleste la) må der gives en ny dosis på ½ maksimaldosis Maksimaldoser angives ofte som mg L.A. pr. kg legemsvægt 11
Maksimaldosis for børn (BD): BD = VD x alder i år alder i år + 12 Vejledende maksimaldoser af la og vasokonstriktorer i Danmark (hos raske pt. ca. 70 kg) La med vasokonstriktor: La uden vasokonstriktor 400-600 mg 300-400 mg Adrenalin 200 µg (3 µg/kg) Adrenalin ved hjerte-karsygdom ifølge American Heart Association 40 µg Felypressin 5,4 µg Maksimaldoser OBS ved:! Nedsat leverfunktion (v. amid L.A.): Ældre pt. Alkoholikere Stofmisbrugere Cytostatikabeh. Højdosis steroidbehandling Hypoproteinæmi (levercirrhose, anorexi, nefrotisk syndrom, mb Chron) 12
Eksempel 1 (person på 75 kg) 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml 2% lidocain: 2% opløsning = 20 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/20 mg/ml = 16,5 ml MD = 16,6 ml/1,8 ml/tubule = 9,2 tubuler Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke bør overskride 10 ml (ca. 5,5 tubuler) Eksempel 1 (person på 75 kg) 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml 2% lidocain: Adrenalin 12,5 µg/ml MD adrenalin = 3 µg/kg MD = 3 µg /kg x 75 kg = 225 µg MD = 225 µg/12,5µg/ml = 18 ml Sammenhold adrenalin max. dosis med la max. dosis og den mindste vælges Eksempel 2 (person på 75 kg) 3% Citanest m. Octapressin (Felypressin) 0,54 µg/ml 3% prilocain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 6,0 mg/kg legemsvægt MD = 6,0 mg/kg x 75 kg = 450 mg MD = 450 mg/30 mg/ml = 15 ml MD = 15 ml/1,8 ml/tubule = 8,3 tubule Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke bør overskride 20 ml (ca. 11 tubuler) 13
Eksempel 3 (person på 75 kg) 3% Scandonest 3% mepivakain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/30 mg/ml = 11 ml MD = 11 ml/1,7 ml/tubule = ca. 6,5 tubuler Eksempel 4 (person på 75 kg) 4% Septanest/Septocaine 4% artikain: 4% opløsning = 40 mg/ml MD = 7,0 mg/kg legemsvægt MD = 7,0 mg/kg x 75 kg = 525 mg MD = 525 mg/40 mg/ml = 13 ml MD = 13 ml/1,7 ml/tubule = ca. 7,5 tubuler Eksempel 5 (person på 75 kg) 0,5% Marcain 0,5% bupivakain: 0,5% opløsning = 5 mg/ml MD = 1,3 mg/kg legemsvægt MD = 1,3 mg/kg x 75 kg = 97 mg MD = 97 mg/5 mg/ml = 19,5 ml 14
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Benzocain: Hurricaine og Benzocain Salve til overfladeanalgesi før injektion, halstabletter. Indeholder 20% benzocain Dolodent (smertefuldt tandfrembrud) indeholder 5% benzocain og 15% myrrha Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Procain: Anvendes som en 2% opløsning med adrenalin 10 µg/ml som alternativt lokalanalgetikum ved ægte allergi overfor amidforbindelser. Skal specialfremstilles på apotek Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Lidocain: Lidokain Viskøs 2%, Xylocain Gel 2% Xylocain -chlorhexidin 2% (0,5% chlorhexidin) alle til overfladeanalgesi 2% Xyloplyin -adrenalin 12,5 µg/ml til injektion 15
2% Xyloplyin-adrenalin Det klassiske lokalanalgetikum igennem lang tid. Er velegnet til kirurgi og endodonti Relativ lille maksimaldosis: 8-10 ml Duration: - bløddele: 1½-2 timer - hårdtvæv: 1-1½ time Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Prilocain: EMLA Creme 5% - indeholder 2,5% lidocain + 2,5% prilocain til overfladeog pocheanalgesi. God penetrationsevne. 3% Citanest m. Octapressin 0,54 µg/ml til injektion 3% Citanest med Octapressin Velegnet til alle procedurer i odontologisk praksis. Velegnet til patienter med hypertension, arytmier, hyperthyreoidisme, TCA. Stor maksimaldosis: 15-20 ml Lang duration: - bløddele: 2-3 timer - hårdtvæv: 1-1½ time 16
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Mepivacain: (3% Carboplyin Dental (uden vasokonstr.) 3% Scandonest (uden vasokonstriktor) 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml, alle tre til injektion 3% Carboplyin Dental eller 3% Scandonest Velegnet til alle kortvarige procedurer Velegnet til alle patienter Medium maksimaldosis: 11 ml Kort duration: - bløddele: 1-3 timer - hårdtvæv: ½ time 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml Velegnet til alle kirurgiske procedurer og endodonti Stor maksimaldosis: 16 ml Duration: - bløddele: 2-5 timer - hårdtvæv: 1-1½ time 17
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Articain: 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Relativ stor maksimaldosis: 12,5 ml Duration: -bløddele: 2-5 timer -hårdtvæv: 1½-2 timer/1 time (infilt.) 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Maksimaldosis: 10 ml Duration: - bløddele: 3-6 timer -hårdtvæv: 2-3 timer/1-1½ time (infilt.) 18
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Bupivacain: 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml Meget effektiv til smerteprofylakse og behandling af apikale neuritter, blokader Høj maksimaldosis: 20 ml Ulempe: Kommer ikke i tubuler men kun i hætteglas á 20 ml Duration: -bløddele: 6-8 timer -hårdtvæv: 3-4 timer Handelsnavn Carboplyin Scandonest Citanest-Octapressin Xyloplyin-adrenalin Scandonest-adrenalin Septanest-adrenalin Septocaine-adrenalin Tilsætningstoffer Ingen Ingen Ingen Natriummetabisulfit Kaliummetabisulfit Natriumedetat Natriummetabisulfit Natriumedetat Natriummetabisulfit Natriumedetat 19
Farmakologiske interaktioner Membranstabiliserende farmaka (eks, Fenytoin) potenseres af L.A. Antiarytmika og L.A. kan øge Atrie- Ventrikulær (AV) overledningen Sedativa (eks. Stesolid): LA øger sedationen/sedativa øger LA toxiciteten Sulfonamider påvirker metabolismen af prilocain (risiko for methæmoglobinæmi) Farmakologiske interaktioner H2 receptor-antagonister (eks. Cimetidin) nedsætter omsætningen af lidocain Beta-blokkere øger plasmakonc. af lidocain TCA kan potensere de kardio-vaskulære effekter af adrenalin MAO-hæmmere hæmmer nedbrydningen af adrenalin (obs for hypertensiv krise) Sympatomimetika: Næsedråber, kokain Antipsykotika blokerer alfa receptorer og adrenalin kan give kraftigt BT-fald 20