Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme

Transkript

1 Akut diagnostik og terapi & Monitorering af den kritiske patient Del I MK januar 2011 Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme

2 Indledende diagnostik og terapi IV adgang(minimumdatabase + terapi) Hæmatologisk og biokemiske profil Urinprøve(hvisden kanfåslet) Koagulationsprofil eller TEG (hvis blødning) Blodtryk Røntgen oversigtsbilleder Pulsoximetri(iltmætning) EKG (hvis rytmeforstyrrelser eller elektrolytforstyrrelser)

3 Intravenøs adgang 2 V. cephalica 2 V. jugularis 2 laterale V. saphena 2 mediale V. saphena

4 Venflon 22G 20G 18G

5 IV adgang Fritlæggelse af vene(cut down) Ofte uden lokalanalgesi Andre muligheder for væsketerapi Intravenøst (IV) Intraperitonelt (IP) Subcutant (SC) Intraosseøst (IO)

6 Væskefaser Væskerum Kapillærmembran Cellemembran Intravaskulær Ca8% BW (Hund) Ca5-6% BW (Kat) Interstitiel 10-15% BW Intracellulær 25-40%BW Hypovolæmisk Shock Hurtig Dehydrering Langsom Dehydrering 1/3 2/3

7 HypovolæmiskShock Væskerum Kapillærmembran Cellemembran Intravaskulær Ca8% lgv(hund) Ca5-6% lgv(kat) Hypovolæmisk Shock Interstitiel 10-15% lgv Intracellulær 25-40%lgv Plasma/blod Symptomer ved 2% lgv. tab Causa Aktiv blødning, brandsår, inflammation (utætte kapilærer) oa.

8 Hurtig dehydrering Væskerum Kapillærmembran Cellemembran Intravaskulær Ca8% lgv(hund) Ca5-6% lgv(kat) Interstitiel 10-15% lgv Intracellulær 25-40%lgv Hurtig Dehydrering Isoton Symptomer ved 4-5% lgv. tab Causa: diarre, vomitus, hydrothorax, ascitesoa.

9 Langsom dehydrering Væskerum Kapilærmembran Cellemembran Intravaskulær Ca8% lgv(hund) Ca5-6% lgv(kat) Interstitiel 10-15% lgv Langsom Dehydrering Intracellulær 25-40%lgv Hypoton Syptomerved 10-15% lgv. tab Causa: polyuri, tørst, perspirationoa.

10 Indikationer for væsketerapi Opretholde oxygen-perfusion i vævet! Korrigere hypovolæmi = shock (akut akut) Opretholde cardiac output = perfusion (akut akut/subakut) Genetablere elektrolyt & væske balance = dehydrering Opretholde urin output Identificer formålet Vælge den mest optimale væske til formålet

11 Indikationer for væsketerapi Hypoperfusion vs. Dehydrering Hypoperfusion Nedsat blodflow til vævet Utilstrækkelig O2 og næringsstoffer Ophobning af affaldsstoffer primær årsag hypovolæmi Nedat hjertefunktion (svigt) Hurtig volumen expansion redder liv

12 Indikationer for væsketerapi Hypoperfusion vs. Dehydrering Dehydrering netto tab af frit vand i kroppen Kan medføre hypovolemi and hypoperfusion Men.. Kan korrigeres langsommere dehydrering hypoperfusion

13 Indikationer for væsketerapi Hypoperfusion vs. Dehydrering Påkørt hund Ruptur af milt ½ af blodvolumen frit i abdomen Er der ændringer i total vandindhold i kroppen? Hypoperfusion eller dehydrering? Nyresvigt kat hypodipsi, anorexi, polyuri, opkast Er der ændringer i total vandindhold i kroppen? Hypoperfusion eller dehydrering?

14 Indikationer for væsketerapi Hypoperfusion vs. Dehydrering Estimer dehydreringsgrad 0-5%: ikke klinisk detekterbar 6-8%: Nedsat hudturgor, tørre slimhinder, CRT let forlænget 8-10%: Markant nedsat hudturgor, meget forlænget CRT, tørre slimhinder, indsunkne øjne, ± svag puls

15 Anamnese Klinisk undersøgelse Hudelasticitet Slimhinder Klinisk undersøgelse Tegn på dehydrering? Øjnenes position CRT Puls

16 Klinisk undersøgelse Estimeret Procent Dehydrering < 5% 5% 7% 10% 12% Klinisk undersøgelse Anamnese om væsketab, men upåfaldende klinisk undersøgelse Tørre orale slimhinder uden tachypnoe/halse og ingen pathologisk tachycardi Mild til moderat nedsat hudelasticitet, tør oral slimhinde, let tachycardi, normal puls. Moderat to svær nedsat hudelasticitet, tør oral slimhinde, tachycardi, trådformig svag puls. Indsunkne øjne Markant nedsat hudelasticitet, tør oral slimhinde, tegn på hypovolæmisk shock.

17 Hvor meget? % Dehydrering % Dehydrering mild moderat svær SHOCK Hudturgor, HCT, Hgb, TP Urea/Crea, Øjne Mentation

18 Simple regler for væsketerapi Erstatblodmed blod Erstat plasma med plasma (kolloid) Shock-behandling med kolloid(kryst.) Rehydrer med Ringer acetat

19 Simple regler for væsketerapi Væskebehov Kropsvægt(kg) x procent dehydreret(=mangel) + Estimeret fortsat tab + Vedligehold = Mængde der skal gives (over 4-24 timer)

20 Shock doser (hund) Isotonisk krystalloider ml/kg Kolloider ml/kg Hypertonisk NaCl 3-5 ml/kg Hastighed? til effekt - monitorering

21 Infussionsvæsker: Krystalloider eller Kolloider?

22 Krystalloider Elektrolyt opløsning bestående afsmåmolekylerderlet kan passere over cellemebraner Ekspansion af det intravaskulære rum varer kun få minutter og størstedelen af væsken lækker hurtigt til det ekstravakulære rum

23 Krystalloid egenskaber Volumen expansion varer 10 min 0,9 % NaCl 58 Da Meget stor volumen nødvendig(60-80ml/kg) Massiv natrium, chlorid og vand overload < 25% forbliver intravaskulært NaCl udskilles langsomt fra ECF ødem

24 Kolloider Elektrolyt opløsning med store molekyler, der ikke passerer let igennem cellemembraner Ekspansion af det intravaskulære rum varer mange timer og kun få % lækker til det ekstravaskulære rum

25 Kolloidegenskaber Voluven 130,000 Da (Kombineret med krystaloid) Volumen expansion varer 6-18 timer Lav volumen ~10ml/kg Krystaloid dosis kan reduceres ca. 50% Sammenlignet med krystalloid-alene eller plasma er der nedsat Na + Cl - and H 2 O Anti-inflammatorisk, nedsat kapillær leak

26 Hvordan opfører de sig så når vi gir dem?

27 Blod Blod Transfussion Intracellulær Interstitiel Intravaskulær

28 Krystalloid 0.9% NaCl el. Ringer Intracellulær Interstitiel Intravaskulær

29 Kolloid Kolloid Intracellulær Interstitiel Intravaskulær

30 Væske egenskaber opsummering Infusions volumen Intravaskulær volumen ml Ringers acetat 500ml Plasma 500ml Kolloid

31 Indikationer for væsketerapi - Hvilken væske er bedst egnet? Opretholde oxygen-perfusion i vævet Korrigere hypovolæmi = Shock Opretholde cardiac output = perfusion Genetablere elektrolyt& væske balance Opretholde urin output Kolloid Krystalloider Identificer formålet Vælge den mest optimale væske til formålet

32 Hypovolæmisk Shock (Hund) Basis perfusionsparametre (BT, HR, CRT, MM) Aktiv blødning i thorax/abdomen? Lunge traume? Hjerne traume? Hjertelidelse? Nyrelidelse med oliguri? Krystalloid 10-15ml/kg Kolloid 3-5ml/kg Titrer kolloid => BT > 80 (MAP) Evt blod/plasma Krystalloid 20-50ml/kg Kolloid 10-15ml/kg* (max 40ml/kg/24h) Titrer kolloid 5ml/kg =>BT 80 (MAP) Evt blod/plasma *Ved SIRS behandles med CRI kolloider: 10-20ml/kg/24h (~0,8ml/kg/h)

33 Hypovolæmisk Shock (Kat) Hypotension, Bradycardi, Hypothermi Hjertelidelse? Krystalloider 5-15ml/kg Kolloider 2-5ml/kg Krystalloider vedligehold BT > mmhg (SYS) BT > 80mmHg(MAP) Kolloider 2-5ml/kg Varm til 37 o C (Fortsæt krystalloid vedligehold) Kolloider 2-5ml/kg

34 Indledende terapi O 2 (maske, nasal, iltbur, tubus) Behandle mod shock/nedsat vævsperfusion IV væske +/-smertebehandling