Børnetandplejerne må stramme sig an

44924_TNT1203 20/11/03 11:32 Side 6 Ny forskningsformidling Interviewet på disse sider er det niende i TNL s projekt om forskningsformidling. Den første artikel bragte vi i nr. 5 2002. Serien fortsætter. 6 Børnetandplejerne må stramme sig an Foto: Mikal Schlosser

44924_TNT1203 20/11/03 11:32 Side 7 - På bare 20 år er antallet af forskningsprojekter inden for traumatologien halveret. Det er stærkt bekymrende, mener afdelingstandlæge Jens Ove Andreasen, der opfordrer flere tandlæger til at fordybe sig i området. AF MAJA PLESNER, Journalist, LISELOTTE HARILD, SOUSCHEF, Tårnby Kommunale Tandpleje og JENS OVE ANDREASEN, afdelingstandlæge, Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet På en måde skal vi være glade for, at dette trepartsinterview er endt med at fylde de næste seks sider i TNT. Jens Ove Andreasen, afdelingstandlæge på Rigshospitalet, har ganske vist indvilliget i at stille op til interview og øse ud af sin store viden på sit felt - men ikke helt uden modstand. For ved at gøre netop det, undsiger han faktisk en af sine egne kæpheste. Jens Ove Andreasen er nemlig dybest set træt af, at underholdende forelæsninger og letfordøjelige artikler om traumatologi efterhånden synes at være mange tandlægers eneste kilde til ny viden på området. Han efterlyser, at flere tandlæger får lyst til at kaste sig over og fordybe sig i det kæmpe speciale, som traumatologien præsenterer. - Der har været nogle få pionerer på området, siger Jens Ove Andreasen, og nævner en række navne. - Men der mangler nogle efterfølgere. Der må da være nogle, der brænder for det? Jeg har sagt til hver eneste forelæsning i 30 år: I kommer bare og beder mig om at ryste hovedet og komme ud med noget. Men det er jer selv, der skal skabe det, I har jo alle patienterne. Halvdelen af befolkningen har været ude for et traume, siger Jens Ove Andreasen, der med bekymring erkender, at man skal bladre i både 10 og 20 år gamle tidsskrifter for at finde de store forskningsmæssige landvindinger inden for behandling af eksempelvis mælketandstraumer og luxation af permanente tænder. - Mette Borum beskrev for fem år siden i en flot ph.d.-afhandling med et stort mælketandsmateriale, hvordan det gik med tænderne på længere sigt. Og hun kom også ind på, om mælketandsskiftet var accelereret eller ej. Afhandlingen omfattede alle typer mælketandstraumer, og det var en af de første undersøgelser, hvor man havde givet sig tid til at være meget nøjagtig med registrering af ulykkens omfang og lave opfølgende kontroller. Hvem har ansvaret Ph.d.-afhandlingen blev ifølge Jens Ove Andreasen et meget skelsættende studie, fordi det var første gang, man havde så grundlæggende data på området. - Det var derfor første gang, man virkelig kunne diagnosticere skaden og dens umiddelbare omfang. Det, der mangler nu, er at følge resultaterne op. Hvordan gik det med den blivende dentition? Det håber vi meget, at vi kan engagere en børnetandlæge til at undersøge. Materialet ligger der, siger Jens Ove Andreasen, der gerne vil medgive, at et af problemerne i dentalt traumatologi er, at det kan være svært at gennemskue, hvor ansvaret for traumepatienterne egentlig hører hjemme. Selv er han dog ikke i tvivl: - Ansvaret for den akutte behandling af de alvorligste patienter er splittet. Det ligger dels på skadestuerne, hvor det er oralkirurgerne, der behandler dem. Og dels for nogle af komplikationernes vedkommende hos pædodonter og endodonter. På den måde ender mange patienter op i ingenmandsland, og det er meget beklageligt. De bliver skubbet rundt mellem specialerne, og der er ingen, der rigtig siger: Her hører du til. Men 70 procent af patienterne er børn - så er det ved pr. definition jeres patienter, siger Jens Ove Andreasen med direkte adresse til den kommunale tandpleje. - Jeg synes derfor også, at børnetandplejen bør tage ansvaret for at tage traumatologien højtideligt. Det er fortvivlende og beskæmmende, at man for 20 år siden var oppe på, at fire procent af forskningen beskæftigede sig med traumer, og i dag er man nået ned på to procent! Det kan faget ikke være bekendt. Jens Ove Andreasen fortæller, at han har mindst 20 uafsluttede projekter stående på hylden. - Vi mangler desperat personer, der vil gå ind i det. Der er lavet mange dyreforsøg, der aldrig er analyseret. De står der bare og venter. Norden har en forpligtelse Den sædvanlige undskyldning om, at ressourcerne er for knappe, køber Jens Ove Andreasen ikke: - Så må man have fastslået, at hvis vi skal udvikle os, må der sættes 10-15 procent af vores ressourcer af til at evaluere, hvad det er, vi gør. Ellers står vi om 30 år og laver det samme, som i dag. Og det er jo fortvivlende at være i et fag, som bare stagnerer, fordi vi ikke har tid til at finde ud af, hvad det egentlig er, vi gør. Ved at lave en opfølgning kan vi for eksempel afsløre de håbløse behandlinger. Det er det, vi lige nu sidder og slås med i forhold til intrusioner. I nogle tilfælde finder vi ud af, at vi bruger 17-18 behandlingsseancer på noget, der mislykkes. Prøv at lægge dem sammen - for patienten, for børnetandplejen... Det er syv-otte timer - og så rækker ressourcerne måske ikke til at lave et implantat! Jens Ove Andreasen mener, at en del af forklaringen på, at det er gået, som det er gået, er, at man har hvilet for længe på laurbærrene i den kommunale tandpleje. - Man kan også sige, at Danmark, Sverige og Norge har en kæmpeforpligtelse over for resten af verden. Derude har man ikke brøkdelen af de muligheder, vi har. Tænk, I kan kalde børnene ind fra klasserne hvert øjeblik, I vil. I har alle de muligheder. Mette Borums ph.d.-afhandling har titlen: Traumer i det primære tandsæt: Komplikationer i det primære tandsæt og i blandingstandsættet. Mette Borum er overtandlæge i Høje Tåstrup Kommunale Tandpleje. 7

44924_TNT1203 20/11/03 11:33 Side 8 En ny endodontibehandling 8 Selv om det skorter på banebrydende forskning inden for endodontien, finder der nye opdagelser og afprøvninger sted inden for behandlingsprincipper. En af de nyeste er, at calciumhydroxid kombineret med MTA måske er bedre end calciumhydroxid alene. I mange år har calciumhydroxid været et populært tempereret rodfyldningsmateriale. Men ifølge Jens Ove Andreasen er man ved at gå væk fra at bruge materialet alene. Det skyldes, at der er begrundet mistanke om, at calciumhydroxid svækker unge permanente tænder. Foto: Mikal Schlosser - Der er tre væsentlige årsager til, at calciumhydroxid blev så populært, da det kom på markedet. Den ene er, at det har en langtidssteriliserende effekt på rodkanalen. Den anden grund er, at det er så basisk, at det reducerer osteoclastaktiviteten - i hvert fald i nogen tid - for osteoclasten skal bruge syre til at opløse hårdt væv. Calciumhydroxiden har også vist sig at være en god hårdtvævsinitiator. Forstået på den måde, at den inviterer til, at der bliver dannet nyt hårdt væv - det kan være cement eller dentin. Med hensyn til calciumhydroxid kan man sige, at det har tjent os fantastisk godt gennem årene. Det er først inden for de seneste 10-15 år, at man er blevet klar over, at der måske er nogle sideeffekter, der gør, at unge permanente tænder bliver skrøbelige, så der kan opstå spontane frakturer. Det ser ikke ud til at være det store problem i de voksne blivende tænder. Hvad er det i calciumhydroxiden, der gør, at det sker? - Det har man kun nogle teorier om endnu. Men vi arbejder sammen med et forskerhold i Canada om at finde ud af, hvad der egentlig sker inden i dentinkanalerne. I de laboratorieforsøg, vi har lavet, ser det ud som om, at calciumhydroxid har en bløddelsopløsende effekt. Og da en tand består af næsten lige dele blødt og hårdt væv, bliver den som et stykke kridt, hvis man piller bløddelskomponenten ud, siger Jens Ove Andreasen. Hvor stor risikoen er for, at tænderne bliver sprøde, afhænger af, hvor ung tanden er, og om dens rodoverflade er resorberet. - I nogle scenarier er det oppe på 80 procent, men hvis man bare siger 50 procent i en ung population, så er det jo mange. For der er lagt utroligt store ressourcer i de tænder. Og nogle gange har man måske forpasset nogle andre behandlingsmuligheder, hvor man måske hellere skulle have ekstraheret og ortodontisk lukket et mellemrum. Kombinationsbehandling Men heldigvis ser det ud til, at man har fundet frem til en rimelig løsning på problemet. - For to-tre år siden var vi i desperat nød for andre muligheder end calciumhydroxid, så vi allierede os med professor L.K. Bakland og professor M. Torabinejad, som har arbejdet i et forskningsteam, der har udviklet et nyt rodfyldningskoncept. Det er et meget simpelt princip baseret på Portland Cement. Også kaldet MTA - Mineral Trioxide Aggregate. Forskellen på Cement og MTA er meget lille. Der er tilsat nogle pigmenter i MTA, og man har kontrolleret kornstørrelsen. Det er så meningen, at det skal erstatte calciumhydroxid. Ikke totalt - vi arbejder med en model, hvor vi anvender calciumhydroxid i kort tid - op til 10 dage eller lign., og bagefter placeres MTA i rodkanalen som en kombineret rodfyldnings- og hårdtvævsstimulator. Det, der er unikt ved præparatet, er, at det lige som calciumhydroxid kan stimulere til hårdt væv, siger Jens Ove Andreasen. Ved at bruge MTA som en fysisk barriere apikalt kan man altså rodfylde med det samme uden at vente på en biologisk heling. Dentinen udsættes ikke for calciumhydroxid i så lang tid, hvilket indebærer en mindre udtørring (Fig 1). - Det er det nyeste, der er på markedet, og det er desværre kommet så akut, at vi ikke som med calciumhydroxiden kan fremvise grundige undersøgelser med hundredevis af patienter. Man er kun nået til at have case reports i øjeblikket. På den anden side står vi med det problem, at vi ved, at 50 eller 80 procent af tænderne knækker, når calciumhydroxid placeres over lang tid i rodkanalen, så... Det vil sige, at man nu anbefaler calciumhydroxid kombineret med MTA frem for calciumhydroxid suppleret med guttaperka til unge tænder med ufuldstændig rodudvikling? - I øjeblikket, ja.

44924_TNT1203 20/11/03 11:33 Side 9 9 Figur 1: Teknikken i kombinationsbehandlingen er: A. Tanden isoleres med kofferdam, kronen desinficeres, og der præpareres en adgangskavitet til rodkanalen. B. Der ekstirperes nekrotisk pulpavæv apikalt, indtil frisk blødning fra sundt væv opnås. C. Præparation af rodkanalen i rodåbne tænder kræver en konservativ teknik, det vil sige, der skal bevares så meget roddentin som muligt. Derfor anbefales minimal kanaltilpasning med file. D. Rodkanalen renses med natrium hypoklorit, og der indlægges kortvarigt calciumhydroxid (sædvanligvis to-fire uger). Ved at bruge calciumhydroxid fås en acceptabel desinfektion af rodkanalen, og der opnås en tør rodkanal - fri for udsivning af apikalt eksudat. Den koronale åbning lukkes med en tæt temporær fyldning. E. Ved det næste besøg fjernes calciumhydroxiden, og rodkanalen skylles grundigt med saltvand eller natrium hypoklorit. MTA blandet med sterilt vand appliceres i kanalen, og der kondenseres blidt. Der sker ingen skade ved en let overfyldning. F. Når kondenseringen er færdig, skal den apikale MTA-forsegling være mindst fire millimeter tyk. G. For at materialet skal afbinde, anbringes en fugtig vatpellet i adgangskaviteten, som herefter forsegles med en temporær fyldning. Når materialet er afbundet (sædvanligvis inden for fire-seks timer), kan rodkanalen fyldes konventionelt. H. Den temporære fyldning og vatpellet fjernes. Herefter sikres, at den apikale forsegling er afbundet - med en ikke for kraftig sondering, da materialet kan knække. I. Kanalen er nu udrenset, tør og fyldt - efterfulgt af en koronal kompositrestaurering. (Illustrationer fra bogen Traumatic Dental Injuries, A manual 2003)

44924_TNT1203 20/11/03 11:33 Side 10 10 De værste traumer i det primære tandsæt Intrusion: Pulpanekrose er hyppigt forekommende ligesom komplikationer i det permanente tandsæt. (Fotos fra bogen Traumatic Dental Injuries, A manual 2003) Hvad er de værste traumer i forhold til skader på de blivende tænder? - Ved Intrusioner og processus alveolaris frakturer er der størst risiko for at få skade på de blivende tænder. Det skal man være opmærksom, og det vil være hensigtsmæssigt, at man tager et røntgenbillede cirka et år efter uheldet og måske ved tandskiftet for at konstatere skadens omfang. Når det gælder intrusioner, har vi lavet dyrestudier, der viser, at det er lige meget, om vi trækker tanden ud eller lader være. Skaden er sket på ulykkestidspunktet. Men er der ikke forskel på, om intrusionen foregår facialt eller kommer direkte på det permanente tandanlæg. - Jo, hvis intrusionsretningen er axial. Så skubber den til tandkimet længere oppe, og så må man fjerne mælketanden. Pulpanekrose Hvad forårsager en pulpanekrose? Og hvornår kan man stille en diagnose? - Det er formentlig det samme som med de permanente tænder. Vi ved, at hvis pulpakanalen er meget åben, er der en chance for, at der kan vokse nyt væv nede i den. Er den derimod meget lille og lukket, er der stor risiko for, at det ikke lykkes. Og hvis det ikke lykkes, er der to muligheder: Enten, at pulpa bliver liggende som sterilt nekrotisk væv, og den fungerer som en næsten perfekt rodfyldning, fordi den er resorberbar. Det er typisk i de tilfælde, man ser de grå tænder uden opklaring. Det skyldes, at det nekrotiske væv er minimalt irriterende. Og sådan noget sterilt nekrotisk væv - kan lejlighedsvis blive tilbudt bakterier fra blodbanen. Og det giver så en apikal parodontit? - Ja, det kan give en kronisk - og meget sjældent en akut infektion. Hvilke kriterier anvendes for diagnosen pulpanekrose? Og hvor valide er de? - De er ikke særlig valide. Men en grålig misfarvet tand med en apikal opklaring - så er den gal. En misfarvning i sig selv? - Ja, det er et advarselstegn. Og hvis der kommer en fistel? - En fistel, så er der en sikker pulpanekrose. Og en opklaring på et røntgenbillede? - Ja, det er også et relativt sikkert tegn. Men opklaringen kan være lidt lusket forstået på den måde, at når den blivende tand skal til at eruptere i den sidste fase af odontogenesen, så udvikler folliklen sig, og så kan man komme til at fejlfortolke det, så man tillægger mælketanden den udvidelse af folliklen, der sker. Hvordan undgår man at fejlfortolke den - Jamen der skal man se efter folliklen - om den afrundede proces, der ligger deroppe, med rimelighed er udgået fra rodspidsen eller fra kronen på den permanente tand. Der er nogle overgangsstadier der, hvor de to processer ligesom kører sammen - og der er det ikke altid, man kan afklare det helt præcist, siger Jens Ove Andreasen. Vil du gå ind og lave en konservativ behandling på en pulpanekrose i det primære tandsæt? - Vi gør det ikke herhjemme, men jeg vil ikke sige, det er forkert, for vi har ikke undersøgelsen, der viser, hvilke risici det kan medføre for den permanente efterfølger.

44924_TNT1203 20/11/03 11:33 Side 11 Ankyloserede tænder Hvad er det, der betinger, om man får en tand, der vokser fast til kæben - en ankylose af en tand? - En ankylose skyldes, at der har været celledød i den inderste del af rodhinden i et markant omfang. Det er de celler, der giver besked til knoglen om, at den skal holde afstand, så når de dør, misforstår knoglen det og skaber en ankylose. Hvad er behandlingsovervejelserne ved en ankyloseret tand? - Det er at slippe af med ankylosen. Vi har forsøgt at brække den løs, og vi er vel heldige i ét ud af fire tilfælde. Men hvis det lykkes, kan cementoblasterceller komme ind fra siden og forhindre ny ankylose. Er det en behandling, du vil anbefale? - Ja, det synes jeg. Jeg har læst noget om, at man kan trække tænderne ud og reimplantere dem igen ved at behandle roden med Emdogain. - Ja, det har vi prøvet i et forsøg, men tænderne ankyloserede igen. Der er også nogle, der går ind for at skære kronen af - altså decoronesering. Er det en behandling, du kan anbefale? - Ja, den kan være indiceret hos individer i vækst. Den skal iværksættes, når tanden er cirka to-tre millimeter i infraposition. Hvis man ikke gør noget, går tanden måske fem millimeter i infraposition, og så ser det meget dårligt ud. Så det er en behandling, der skal overvejes ved enhver ankylose på et barn - særligt under puberteten. Fiksering Hvad er det sidste nye inden for fiksering - herunder rodbehandlinger og rodfrakturer? - Det seneste nye med hensyn til rodfrakturer er, at de ikke er følsomme over for kort eller lang fiksering. Det vil sige, at man får det samme helingsresultat, om man fikserer dem tre-fire uger eller tre-fire måneder, så der er selvfølgelig ikke grund til at fiksere så længe. I øjeblikket kører vi med en sikkerhedsmargen, så vi siger fire uger, medmindre det er cervikale frakturer, Rodhinden erstattes gradvist af knogle. (Fotos fra bogen Traumatic Dental Injuries, A manual 2003) hvor de er meget ustabile. Der vil vi godt udstrække fixationsperioden for at få den hårdtvævsheling lidt stærkere. Hvor rigid skal sådan en fixation være? - Vi har en antagelse om, at den godt må være lidt fleksibel lige som en protemp-skinne. Hvad med Luxatemp? - Det er stort set det samme som Protemp. Hvad med titanium? - Det kan man udmærket anvende. Der er kommet en ny skinne fra Schweiz, som man kan fæstne til tænderne. Og Everstick? - Det kan også bruges. Eksartikulationer Hvad med eksartikulationer - både de rodlukkede og de rodåbne? - Med hensyn til de rodåbne, er ideen at få dem på plads så hurtigt som muligt i en rengjort tilstand. Hvis der er mere end en times udtørring, skal man nok tænke sig om, før man sætter dem på plads, for det indebærer en meget stor risiko for ankylose, og at der derefter bliver væksthæmning, så der må laves en senere decoronisering - patienten får ikke meget gavn af en sådan tand. Hvis man så tager den rodåbne tand, hvor den ekstraorale tid er under 60 minutter? - Pulpanekrosen afslører meget hurtigt, om det er lykkedes eller ej, fordi der er så voldsomt meget inficeret væv. Er det rigtigt, at man er begyndt at skylle de rodåbne tænder i doxycyklin, hvis den ekstraorale tid har været under 60 minutter. - Ja, det er der nogle studier fra USA, der viser, at man godt kan. Vi mangler at vise i kliniske studier, at det fungerer, så vi gør det ikke selv. Det var ikke en total ændring fra mislykket behandling til succes, men der kom en anelse bedre heling. De rodlukkede: Hvis man tager dem, der har en ekstraoral tid på under 60 minutter - hvordan er behandlingsprincipperne for dem? - Som de hele tiden har været: At få dem reimplanteret, og så få dem rodbehandlet efter 7-10 dage. Og for dem, der har været ude over 60 minutter? - Der skal man igen overveje, om patienten er tjent med det. Er det et meget kariøst tandsæt? Er der meget marginal parodontit. Men man kan gå ind og anvende en fluorbehandling på rodoverfladen, så man potentielt forlænger tændernes overlevelse i munden. Hvor lang tid skal man fiksere sådan en eksartikuleret tand? - Syv-10 dage, medmindre der er noget andet, der dikterer længere fixationsperiode, som for eksempel en processus alveolaris fraktur eller lignende. Det er jo heller ikke sådan, at det altid går helt galt, hvis fixationstiden bliver længere. Det er små procenter, det drejer sig om. Der er også noget med, at man kan behandle rodoverfladen med syre for at fjerne de sidste rester af parodontalmembranen og dernæst bruge Emdogain? - Det er der nogle, der gør. Vi gør det ikke. De hidtidige resultater med Emdogain har ikke været opmuntrende. 11

44924_TNT1203 20/11/03 11:33 Side 12 12 Displacerede tænder Hvad er behandlingsprincipperne for displacerede primære tænder? - Medmindre de er inde i tandkimet, lader vi dem sidde, og så lader vi naturen selv ordne det. Den eneste undtagelse er hvis den laterale luxation gør, at patienten ikke kan bide normalt sammen, så bliver man nødt til enten at ekstrahere tanden eller reponere den. Normalt sidder tanden så fast, når man har sat den på plads igen, at man ikke behøver at fiksere. Og fixation i det primære tandsæt, er det noget, I gør? - Nej, det gør vi ikke. Det er svært at få børnene til at kooperere. Informationen til forældrene ved skade i det primære tandsæt, hvordan bør den være? - Man skal jo berolige dem med at sige, at det normalt er selvhelende og ved de alvorligere ulykker - intrusioner, processus alveolaris frakturer, eksartikulationer - bør man nok sige til dem, at der kan blive skader i det blivende tandsæt. Men vi er jo nede i ganske få procent, hvor det er noget ud over en skønhedsplet. Hvornår bør Amtsspecialtandplejen kontaktes Der har gennem længere tid været rejst et spørgsmål i den kommunale tandpleje om, hvorvidt man bør replantere en eksartikuleret tand, efter den har været ude i 20 minutter, hvis man ved, at den har været udtørret og prognosen egentlig er lidt dubiøs. Er patienten så bedre tjent med at komme i amtstandplejeregi? - Alle udslåede tænder skal som hovedregel replanteres. Men enhver replantation er på grund af den generelt dårlige prognose at opfatte som en temporær behandling, indtil det modsatte er bevist. Helingen af disse tænder bør derfor følges nøje og senest ved udslusningen fra børne- og ungdomstandplejen bør Amtsspecialtandplejen kontaktes, hvis der er tegn på komplikationer, siger Jens Ove Andreasen. Pålimningsmaterialer Er der kommet nye materialer til pålimning af affrakturerede hjørner? - Ja og nej. Der mangler at blive fulgt op på hvordan sjette generation af dentinbindere fungerer i praksis. Ledermix -pasta - er det fuldstændig passé i rodbehandlingen? - Nej, det har været ved at være passé, men der er nogle kliniske forsøg i udlandet, der viser, at det måske kunne overtage nogle af calciumhydroxidens egenskaber, så det er ikke forsvundet. Er det noget, I anbefaler? - Vi bruger det ikke her i øjeblikket. Jeg vil godt lige afvente en stillingtagen til præparatet i den Internationale Traume- Forening. Litteratur 1. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3 rd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994 2. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic Dental Injuries A Manual. Second Edition. Blackwell/ Munksgaard 3. Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition. Dent Traumatol. 2002; 18: 287-298. Blackwell Munksgaard 2002. 4. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Dent. Traumatol. 2001; 17: 1-4. Blackwell/Munksgaard 2001 5. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Dent. Traumatol. 2001; 17: 49-52. Blackwell/Munksgaard 2001 6. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Dent. Traumatol. 2001; 17: 97-102, Blackwell/Munksgaard 2001 7. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Dent. Traumatol. 2001; 17: 145-148, Blackwell/Munksgaard 2001 8. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Dent. Traumatol. 2001; 17: 193-198, Blackwell/Munksgaard 2001