15. marts 2010 J.nr. 1109/8505-0005 Side 1/8 Rapport angående arbejdsulykke med én omkommen person om bord på boreplatformen Mærsk Resolute den 15. november 2009 Resumé Under udførelse af tryktest ved de afsluttende arbejder på brønden NB-03 om bord på boreplatformen Mærsk Resolute med nitrogen blev en person fra entreprenørfirmaet Schlumberger ramt i hovedet af et stigrør påmonteret en sikkerhedsventil med døden til følge. Ulykken var forårsaget af en utilsigtet udblæsning af nitrogen gas fra sikkerhedsventilen, som fik stigrøret til at vælte. De faktuelle oplysninger Ulykkens art Arbejdsulykke person ramt af stigrør fra trykbærende udstyr Ulykkens karakter Ulykke med døden til følge Ulykkesstedet Mærsk Resolute beliggende i Nordsøen ved Nini B feltet, på positionen 56 o 40,525 N 5 o 24,480 Ø Ulykkesdato og tidspunkt Den 15. november 2009 kl. 22.10 Baggrund for Energistyrelsens vurdering Grundlaget for Energistyrelsens vurderinger og konklusion i nærværende rapport er informationer indhentet hos selskaberne DONG Energy, Maersk Drilling og Schlumberger. Energistyrelsen har desuden umiddelbart efter ulykken foretaget et straks tilsyn den 16. november 2009 sammen med Syd- og Sønderjyllands Politi samt embedslægen i Esbjerg for nærmere klarlægning af omstændighederne ved ulykken. Endvidere foreligger en teknisk undersøgelse af dele af det anvendte udstyr fra FORCE Technology instituttet. 1. Generelt om operatøren og den driftsansvarlige virksomhed ansvarsfordeling I november måned 2008 indgik operatøren DONG Energy en kontrakt på 3 år med Maersk Drilling om anvendelsen af boreplatformen Mærsk Resolute på dansk område. Mærsk Resolute er en boreplatform af jack-up typen og blev i 2008 leveret direkte fra værftet i Singapore til sin første operation på dansk sokkel. En driftstilladelse for enheden for udførelse af boreoperationer blev af Energistyrelsen - i medfør af 28 i lov nr. 1424 af 21. december 2005 om sikkerhed m.v. for offshoreanlæg til efter-
forskning, produktion og transport af kulbrinter (offshoresikkerhedsloven) - meddelt til den driftsansvarlige virksomhed Maersk Drilling i brev af 28. november 2008. Den 22. januar 2009 blev meddelt en såkaldt 29 tilladelse i medfør af offshoresikkerhedsloven for drift af Mærsk Resolute i kombination med Nini platformen. Ifølge offshoresikkerhedsloven har operatøren, såvel som den driftsansvarlige virksomhed og eventuelle kontraherede entreprenører om bord på boreplatformen, ansvar for de sikkerheds- og sundhedsmæssige forhold inden for hvert sit område. Det er den driftsansvarlige virksomhed, der har det overordnede ansvar for alle aktiviteter på boreplatformen, inklusive aktiviteterne fra ombordværende entreprenørselskaber, uanset om disse er kontraheret af operatøren. Operatøren skal blandt andet sørge for, at der gives de nødvendige instruktioner af sikkerhedsog sundhedsmæssig betydning til de kontraherede entreprenører og føre tilsyn med, at disse virksomheder og den driftsansvarlige virksomhed overholder deres forpligtigelser. Tilsvarende skal den enkelte entreprenør sørge for, at der gives de nødvendige instruktioner af sikkerheds- og sundhedsmæssig betydning for de ansatte, som udfører arbejde for denne. Endvidere skal såvel operatøren, den driftsansvarlige virksomhed og entreprenøren hver især inden for hvert sit område føre tilsyn med de planlagte aktiviteter, ligesom alle sikkerheds- og sundhedsmæssige risici forudsættes at være vurderet og nedbragt så meget, som det er rimeligt praktisk muligt (ALARP princippet As Low As Reasonably Practicable), inden arbejdet iværksættes. 2. Bemandingen om bord samt mobilisering af Schlumberger mandskabet Ifølge bemandingslisten (POB-listen) var der den 15. november 2009 kl. 18:22 i alt 103 personer om bord på Mærsk Resolute fordelt med 49 personer fra Maersk Drilling, 9 fra DONG Energy, 15 fra Schlumberger Offshore Services og 30 personer fra 11 andre selskaber (entreprenører). Til udførelse af det pågældende brøndarbejde havde operatøren kontraheret firmaet Schlumberger som entreprenør. Personalet fra Schlumberger var inddelt i 2 holds skift (dag/nat hold), som arbejdede 12 timer hver. Oprindeligt var arbejdet, der førte til ulykken, af Schlumberger planlagt til udførelse i de første to uger i december måned 2009, men arbejdet blev af DONG Energy på grund af ændringer i boretidsplanen fremrykket til start omkring medio november 2009. På grund af andre igangværende operationer i Schlumberger Well Service var der ikke eget personale ledigt til opgaven for DONG Energy. Det betød, at Schlumberger måtte indleje folk fra andre etablerede entreprenør firmaer (såkaldte agency hands ) til arbejdet. Mandskabet på 6 personer blev sendt ud i 3 grupper hver på 2 personer. Første gruppe bestående af Supervisor 1 og Tekniker 3 blev sendt ud den 10. november 2009, og anden gruppe bestående af Supervisor 2 og Tekniker 2 den 13. november 2009. Sidste gruppe bestående af Tekniker 1 og Tekniker 4, hvor den omkomne var i blandt, ankom til boreplatformen den 14. november 2009. Side 2/8
Af de 6 udsendte var 2 ansat i Schlumberger, medens 2 kom fra Tristar Oilfield Services og 2 fra Oil-Consultans. Ingen af de udsendte fra Schlumberger fungerede under nitrogentrykarbejdet som supervisors. Schlumbergers praksis med indlejet mandskab er, at de skal møde på Schlumbergers kontor i Esbjerg, før de sendes offshore for at gennemgå procedurerne og for at få de nødvendige instrukser. Imidlertid har Schlumberger ikke gennemført dette forløb på en tilfredsstillende måde. Endvidere har forløbet med Management of Change (MOC), som skal godkende agency hands, ikke været i henhold til Schlumbergers egen praksis, som kræver en elektronisk godkendelse i QUEST systemet (Schlumbergers interne system til styring af forandringer m.v.). Det er Energistyrelsens vurdering, at Schlumbergers kontrol med det udsendte mandskab og deres kvalifikationer i forhold til selskabets egen praksis har været mangelfuld. Desuden har mandskabet tilsyneladende ikke modtaget de fornødne instruktioner af sikkerhedsog sundhedsmæssig betydning for opgavens udførelse. Tilsvarende har operatøren DONG Energy ikke i tilstrækkelig grad ført tilsyn med leverandørens system for at kvalitetssikre udsendt personel. Det øvrige nøglepersonale, som var involveret i tryktest arbejdet, var blandt andet Maersk Drilling borepersonel og DONG Energy s Supervisor. 3. Opstillingen af nitrogenpumpeudstyret på boreplatformen Nitrogenpumpeudstyret var opstillet på hoved dækket agter og bestod af 3 container units med nitrogentanke, en unit indeholdende en pumpeenhed med kontrolrum for overvågning samt en unit med en reserve pumpe. En ventil rørledning mellem to af containerne forbinder udstyret til brøndhovedet. Rørledningen var fastgjort med stålwirer og surringstropper til det omkringværende dæk eller container units. Opstillingen af overflade brøndtest- og nitrogenudstyret skulle være sket i henhold til Schlumberger QHSE Standarder 5 og 11 samt i henhold til programbeskrivelse fra DONG Energy og Schlumberger. Efterfølgende har det vist sig, at udstyret på flere punkter ikke har været opstillet og anvendt korrekt, jf. nærmere nedenfor under punkt 7. Det er Energistyrelsens vurdering, at selskaberne ikke har ført det nødvendige tilsyn med opstillingen af udstyret, herunder om forholdene var i overensstemmelse med Schlumbergers Standard 5 og eventuelle andre sikkerhedsmæssige forhold, fx anført i risikovurderingen og i programbeskrivelsen. Efter opstillingen af udstyret af dagholdet var systemet omkring kl. 16.00 den 15. november 2009 blevet tryktestet med vand op til 5.000 psi (345 bar). Dette var blevet udført af et andet entreprenørselskab Halliburton, som havde anvendt den ombordværende cementpumpeenhed til tryktesten samt en Schlumberger Martin Decker måler (recorder) for eftervisning af testen. Side 3/8
4. Hændelsesforløbet Om søndagen den 15. november 2009 kl. 19.00 overdrog Schlumberger dagholdet operationen til natholdet, som nu bestod af Supervisor 2, Tekniker 2 og Tekniker 4. Til at begynde med forventede natholdet ikke at skulle arbejde på grund af andre igangværende aktiviteter på boreplatformen. Men kl. 19.30 blev Supervisor 2 af rig ledelsen informeret om, at der var en ændring i planerne, og at nitrogenpumpearbejdet skulle iværksættes i løbet af aftenen. Forberedelse til tryktesten og start på nedkøling og pumpning af nitrogen startede omkring kl. 21.30. Forud var indhentet en arbejdstilladelse (Work Permit) og afholdt Toolbox Talk (et møde inden arbejdet starter, hvor arbejdets sikkerhedsmæssige forhold gennemgås, typisk af en supervisor og efter en tjekliste). DONG Energy Supervisor og Supervisor 2 går herefter over til Nini platformen, medens Tekniker 2 og Tekniker 4 klargør udstyret ved container units. Tekniker 4 (den omkomne) havde til opgave at starte en Martin Decker måler (recorder) og klargøre denne ved isætning af skalapapir. Der var tale om et forløb, som havde voldt vanskeligheder, idet han til at begynde med ikke kunne finde skalapapiret, men efter radiokommunikation med Tekniker 2 bekræftede han, at have fundet det. Opbygningen af trykket i systemet med nitrogen styres fra et kontrolrum af Tekniker 2 i en container unit og var planlagt til et tryk på 5.000 psi (345 bar). Omkring kl. 22.10 var trykket ifølge det som Tekniker 2 troede, jf. nedenfor - nået til ca. 4.500 psi (310 bar), da ulykken indtraf. På dette tidspunkt befandt Tekniker 4 sig mellem to container units for check af Martin Decker måleren, som var placeret dér efter testen med vand. Idet belysningen i området flere steder var mangelfuld, var han udstyret med en lommelygte samt en håndholdt radio foruden handsker og hjelm påmonteret høreværn. I nærheden var et stigrør, ca. 0,75 meter højt, med en sikkerhedsventil (Pressure Relief Valve) placeret på rørledningen, som pludselig udløstes med et højt brag. På grund af trykket væltede stigrøret og ramte omkomne på højre side af hovedet. Der er ingen personer, som har set uheldet, men det høje brag blev hørt af flere samt lyden af udsivende nitrogen gas. Efterfølgende har selskabernes undersøgelse af ulykken påvist, at der i Martin Decker måleren (recorder) var isat et skriverpapir med forkert skala. Det medførte det resultat ved aflæsningen, at trykket faktisk var højere, end det mandskabet var klar over. Samtidig blev måleren (recorderen) fejlagtigt anvendt som den primære aflæsningsmåler af trykket. Der sidder på pumpepanelet en trykmåler, men på grund af at opmærksomheden var rettet mod Martin Decker måleren, blev trykmåleren i pumpepanelet ikke anvendt. Som yderligere forklaring på den manglende anvendelse af trykmåleren i pumpepanelet er det oplyst, at Tekniker 2 ikke havde tillid til denne måler. På siden af Martin Decker måleren (recorder) er der også en trykmåler til kontrol af trykket i forhold til det som skrives på skriverpapiret. Denne trykmåler blev ikke anvendt. Det, som den omkomne troede var et tryk på omkring 4.500 psi (310 bar) aflæst på Martin Decker måleren (recorderen), var i virkeligheden et tryk på ca. 6.900 psi (475 bar). I betragtning af, at Tekniker 4 ikke havde tilstrækkelig erfaring med nitrogenpumpeudstyret, selvom hans kompetencer indikerer, at han var velkvalificeret til de opgaver, som han skulle udføre, er det Energistyrelsens opfattelse, at der ikke har været taget tilstrækkeligt hensyn hertil eller ført tilstrækkeligt kontrol med hans aktiviteter. Det forhold, at Martin Decker måleren Side 4/8
(recorderen) fejlagtigt blev anvendt som den primære aflæsningsmåler for tryktesten, samt var placeret i trykbærende område med en forkert skala, tyder på manglende kendskab til håndtering af udstyret samt manglende instruktion og tilsyn af det ledende personel på stedet. Det er endvidere Energistyrelsen opfattelse, at selvom de kontraherede supervisors havde en erfaring på mere end 15 år, og selvom de angiveligt fik information vedrørende Schlumbergers standarder (QHSE Standard 5 og 11) før mobiliseringen offshore som beskrevet under punkt 2, var der en manglende sikring af, at det kontraherede personale havde den fornødne træning og erfaring i selskabets praksis, herunder sikring af, at udstyr, pumper samt målere kunne blive betjent korrekt. Der har ikke været fejl ved sikkerhedsventilen eller ved Martin Decker måleren, jf. punkt 6 nedenfor af den tekniske undersøgelse på FORCE Technology instituttet. Derimod konstateres det, at overtryks-nød-nedlukningen (OPSD) på nitrogen container enheden, som var sat til at udløse ved 5.500 psi, ikke fungerede efter hensigten og i henhold til designet. 5. Vurdering af risici, arbejdstilladelsessystemet og Toolbox Talk Forud for arbejdet med tryktesten var der af den områdeansvarlige (Lead Driller) udstedt en arbejdstilladelse (Work Permit) dateret den 15. november 2009 for arbejdet gældende fra kl. 19.00 til kl. 7.00 næste dag. Ifølge Maersk Drillings ledelsessystem, og efter en konkret vurdering om behovet herfor, vedlægges arbejdstilladelsen normalt en såkaldt SJA (Safe Job Analysis). Det var ikke sket i dette tilfælde, hvor der i stedet var vedlagt Schlumbergers risikovurdering Hazard Analysis and Risk Control Record (HARC) dateret 27. maj 2009. Risikovurderingen var behæftet med fejlagtige oplysninger, jf. nærmere nedenfor under punkt 7, ligesom den ikke har været præsenteret for og gennemset af natholdet. En ny risikoanalyse, med de samme fejlagtige oplysninger, var med e-mail udsendt til Supervisor 1, men den har ikke været anvendt i forbindelse med arbejdet. Desuden havde der, inden arbejdet blev iværksat, været afholdt en Toolbox Talk med det relevante mandskab i henhold til Maersk Drillings procedure under ledelse af DONG Energy Supervisor og Supervisor 2. Kun få sikkerhedsmæssige forhold har været omtalt på mødet, som primært omhandlede procesforløbet. Planlægningsmøder (Toolbox talk) afholdt af natholdet har ikke været dokumenteret. Det er Energistyrelsens vurdering, at hverken entreprenøren, operatøren eller den driftsansvarlige virksomhed har ført det tilstrækkelige tilsyn med arbejdets risici, herunder sikret sig at alle procedurer og andre sikkerheds- og sundhedsmæssige forhold før og under nitrogen arbejdet har været på plads. Det etablerede system med arbejdstilladelser og Toolbox Talk har tilsyneladende været anvendt på en hastig og overfladisk måde, og den bagved liggende dokumentation i form af risikoanalyser (HARC) eller eventuelle SJA og tjeklister har ikke været anvendt korrekt eller er blevet ignoreret. 6. Tekniske undersøgelser Instituttet FORCE Technology har gennemført en række undersøgelser af såvel Martin Decker måleren samt af stigrør og sikkerhedsventilen (Pressure Relief Valve). I rapporten konkluderes, Side 5/8
at det undersøgte udstyr anvendt under nitrogentesten har fungeret normalt. Bortset fra forkert betjening af udstyret ved indsætning af skalakortet i Martin Decker måleren, har der således ikke kunne konstateres nogen fejl ved udstyret. Overtryks-nød-nedlukningen (OPSD) på nitrogen container enheden har ikke været undersøgt af FORCE Technology instituttet. Nitrogenenheden med OPSD er certificeret af DnV som værende ét stykke udstyr, herunder at overtryks-nød-nedlukningen fungerer. Driftsforhold i relation til den aktuelle anvendelse af overtryks-nød-nedlukningen (OPSD) er ikke dækket af certifikatet, og der har ikke været udført en egentlig kalibrering af nød-nedlukningen svarende til det tryk, hvor OPSD skulle aktiveres på. 7. Energistyrelsens vurdering og konklusion Ud fra de foreliggende oplysninger kan Energistyrelsen konkludere følgende: Årsagen til selve dødsulykken skyldtes en utilsigtet udblæsning fra en sikkerhedsventil (Pressure Relief Valve) på et tidspunkt i testforløbet, hvor mandskabet manglende klarhed over, hvilket tryk der var i systemet. På grund af denne uklarhed, som til dels skyldes, at visningen af trykket på trykmåleren i pumpepanelet blev ignoreret, dels at der var isat et forkert skalakort i Martin Decker måleren (recorderen), har Tekniker 4 bevæget sig ud i området for at kontrollere testtrykket på måleren. Denne måler (recorder) var fejlagtigt blevet placeret i området med trykbærende udstyr og fejlagtigt anvendt som den primære aflæsningsmåler af trykket, der var under opbygning. Det bemærkes, at Martin Decker måleren (recorder) ikke behøver at blive aflæst under tryktesten. Den skal blot efterfølgende dokumentere forløbet. Den omstændighed, at personer bevæger sig rundt i et område, hvor udstyret er under trykopbygning, er imod gældende praksis og leverandørens anvisninger. Check af rørsystemet er kun tilladt, når trykforholdene i systemet har stabiliseret sig, og under anvendelse af nødvendigt værneudstyr. Samtidig konstateres, at overtryks-nød-nedlukningen (OPSD) på nitrogen container enheden, som af operator var sat til at udløse ved 5.500 psi, ikke har fungeret efter hensigten. Med hensyn til Schlumbergers styring af sikkerheds- og sundhedsmæssige forhold kan følgende afvigelser konstateres: Manglende sikring af at Schlumbergers QHSE Standarder, herunder udarbejdede arbejdsprogrammer og risikovurderinger, var blevet implementeret og fulgt. Manglende styring og tilsyn offshore på supervisor niveau af såvel udstyr som aktiviteter. Manglende sikring af at kontraherede personale, som blev sendt offshore, havde den fornødne træning og erfaring samt kendskab til selskabets praksis og de forbundne risici med opgaven, herunder sikring af, at udstyr, pumper samt målere kunne blive betjent korrekt. Angående Schlumbergers opstilling af udstyret har dette ikke været monteret forsvarligt eller anvendt korrekt. Det konstateres, at: Sikkerhedsventilen ikke var monteret over hovedhøjde med udblæsning pegende væk fra udstyr og personel, som foreskrevet i Schlumbergers QHSE Standard 5. Stigrøret med sikkerhedsventilen ikke var forsvarligt fastgjort i henhold til Schlumbergers QHSE Standard 5. Side 6/8
Der var anvendt en forkert type sikkerhedsventil med en fjederanordning, som ifølge Schlumbergers QHSE Standard 5 ikke må anvendes i forbindelse med det pågældende arbejdet med nitrogen. Sikkerhedsventiler var af en type som udblæste horisontalt og ikke vertikalt, som illustreret på figur 5-4 i Schlumbergers QHSE Standard 5. Manglende kontrol med om den primære trykmåler i pumpeenheden blev anvendt efter hensigten. En Martin Decker måler (recorder) var fejlplaceret i trykområdet samt var udstyret med et skriverpapir til aflæsning af trykket med en forkert skala. Manglende kontrol med om overtryks-nød-nedlukningen (OPSD) på nitrogen container enheden fungerede efter hensigten og i henhold til designet. Angående Schlumbergers risikovurdering Hazard Analysis and Risk Control Record (HARC) konstateres følgende afvigende forhold: Den seneste risikovurdering, (HARC uden datoangivelse), fremsendt med e-mail til Schlumberger supervisor 1, blev ikke anvendt i forbindelse med arbejdet. Den til arbejdstilladelsen vedhæftede HARC, dateret 27. maj 2009, refererer til en anden brønd (NB-09) end den aktuelle NB-03. Trykket, hvor sikkerhedsventilen (Pressure Relief Valve) skal udløse, er anført til 3.000 psi og ikke 7.500 psi, som det forudsættes i programmet for oprensningsarbejdet ved NB-03 brønden. Den mulighed, at stigrøret kunne vælte, er ikke medtaget i risikovurderingen. Risikovurderingen, såvel som Schlumbergers QHSE Standarder for arbejdet, forudsætter anvendelsen af headset kommunikation (for at kunne arbejde frit med hænderne) samt hjelm med visir (et udstyr som den omkomne ikke var iført). Samlet set er det Energistyrelsens vurdering, at entreprenørselskabet Schlumberger på væsentlige sikkerhedskritiske områder, som arbejdsgiver, ikke har sikret sig, at alle risici er vurderet og reduceret, ligesom der ikke har været givet den fornødne oplæring og instruktion, eller fra selskabets side har været ført forsvarligt tilsyn med arbejdet samt med opstillingen af udstyret før og under tryktesten. Det er Energistyrelsens vurdering, at der er sket en afvigelse fra 10, stk. 1 og stk. 2, og 35, i lov nr. 1424 af 21. december 2005 om sikkerhed m.v. for offshoreanlæg til efterforskning, produktion og transport af kulbrinter (offshoresikkerhedsloven) samt 3, stk. 3, 15, stk. 2, 22 og 23, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 729/2009 om styring af sikkerhed og sundhed på offshoreanlæg m.v. (styringsbekendtgørelsen). For operatøren DONG Energy s vedkommende ses følgende forhold for manglende styring og kontrol: Manglende kontrol med at nitrogentest- og pumpearbejdet blev iværksat og overvåget sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt. Manglende sikring af at Schlumbergers QHSE Standarder blev fulgt. Manglende kontrol med de udførte risikovurderinger og om de var forstået og implementeret. Manglende sikring og kontrol af om personale fra tredje parts selskaber, der ikke var ansat i Schlumberger, havde modtaget de fornødne sikkerheds- og sundhedsmæssige instruktioner og var tilstrækkeligt uddannede. Det er Energistyrelsens vurdering, at operatøren ikke har sikret sig, at Schlumberger, der som entreprenør udførte arbejde for DONG Energy, har fået behørig instruktion til at kunne vare- Side 7/8
tage arbejdet sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, samt ikke at have ført tilsyn med, at Schlumberger havde planlagt og udført arbejdet således, at krav fastsat i lovgivningen var overholdt, og at de sikkerheds- og sundhedsmæssige risici var identificeret, vurderet og nedbragt så meget, som det var rimeligt praktisk muligt. Det er Energistyrelsens vurdering, at der er sket en afvigelse fra 7 i lov nr. 1424 af 21. december 2005 om sikkerhed m.v. for offshoreanlæg til efterforskning, produktion og transport af kulbrinter (offshoresikkerhedsloven). For den driftsansvarlige virksomhed Maersk Drilling s vedkommende ses følgende forhold for manglende styring og kontrol: Manglende sikring af om den ansvarlige entreprenør supervisor har fået den nødvendige instruktion i forbindelse med udstedelse af arbejdstilladelsen (Work Permit), herunder information om de risici, som var anført i den vedlagte risikoanalyse (HARC). Manglende sikring af om entreprenør personalet har forstået og er trænet i anvendelsen af Maersk Drillings ledelsessystem, fx arbejdstilladelsessystemet og Toolbox talk. Det er Energistyrelsens vurdering, at den driftsansvarlige virksomhed ikke har haft kontrol med og vurderet, om arbejder i henhold til udstedte arbejdstilladelser (Work Permit) kan foregå sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt, ligesom der ikke er ført forsvarligt tilsyn med overholdelse af egne procedurer i forbindelse med arbejdet. Det er Energistyrelsens vurdering, at der er sket en afvigelse fra 20, stk. 3, i lov nr. 1424 af 21. december 2005 om sikkerhed m.v. for offshoreanlæg til efterforskning, produktion og transport af kulbrinter (offshore-sikkerhedsloven) samt 15, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 729/2009 om styring af sikkerhed og sundhed på offshoreanlæg m.v. (styringsbekendtgørelsen). 8. Opfølgning Efter arbejdsulykken har Schlumberger udsendt en såkaldt Safety Notice om hændelsen til den øvrige offshore industri. Endvidere har selskaberne iværksat en række initiativer omhandlende blandt andet: gennemgang og revision af Schlumbergers QHSE Standard 5. gennemgang af Schlumbergers management system, herunder den anvendte praksis med tilsyn, anvendelse af udstyret og kravene til ansættelse af agency hands. gennemgang af arbejdstilladelsessystemet og Toolbox Talk, herunder anvendte risikovurderinger. gennemgang af operatørens kontraktuelle krav stillet til entreprenører samt etablering af et system med henblik på sikring heraf. etablering af et system til sikring af, at tredje parts selskaber (entreprenører) har forstået og inddrages i den driftsansvarlige virksomheds ledelsessystem i det nødvendige omfang. Energistyrelsen har endvidere indledt en løbende dialog med selskaberne om de igangsatte tiltag, hvor en første afrapportering blev afholdt den 8. februar 2010. Desuden vil Energistyrelsen, som en del af sine planlagte tilsynsaktiviteter i 2010, også rette fokus på ovennævnte område. Side 8/8